Билет 41 Особенности онкологии детского возраста. Организация выявления опухолей, методы диагностики, тактика педиатра. Принципы лечения. Маршрутизация. (Пк5) (пк6) (пк8). (Пк9)
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
2. Приобретенная кишечная непроходимость (паралетическая, механическая). Кишечная непроходимость (илеус, ileus) — клинический симптомо- комплекс, характеризующийся прекращением или нарушением прохождения содержимого по кишечнику, вызванным различными причинами (механиче- ским препятствием и/или изменением двигательной активности). Динамическая бывает: паралитическая и спастическая(удетей часто паралитическая, толь ее и будем видеть) Механическая 1. обтурационную (закупорка просвета кишки изнутри опухоли, каловыми камнями, аскаридами или сдавливание киш-ка извне Оп и пакетами увеличенных лимфоузлов; 2. странгуляционную — заворот, узлообразование и ущемления грыжы; 3. смешанные формы — инвагинация и некоторые формы спаечной непроходимости. Патогенез паралитической КН После операций – всегда снижение тонуса, либо у детей на фоне эксикоза – потеря электролитов (К), гиповолемия=↑ секреции АДГи альдостерона =↓ кол-ва отделяемой мочи. Клиника Осмотр: бледность, мб сухой язык, кожа, вздутие живота Жалобы: схваткообразные боли , задержка стула и газов, рвота Физикально: живот мягкий, тимпанит,перистальтика не прослушивается; ректально-пальц исседование ампула кишки пустая, раздута газом, сфинктер иногда расслаблен; Рентген: множественные чаши Клойбера Лечение: прямая стимуляция сократ активности: очистительные, сифонные, гипертонические клизмы; в/в солевые р-ры, разгрузка ЖКТ:желудочный зонд, интубация к-ка восполнить ОЦК Осложнения некроз ткани , перитонит , сепсис Заворот (volvulus) — поворот кишечника (более 270°) вокруг корня брыжейки. Чаще сигмовидной кишки — или на фоне долихосигмы (врожденное удлинение сигмы) + мб из-за рубцовых изменений в удлиненной брыжейке (сближение обоих колен сигмы). 3. Травматический шок. Травматический шок – это пат состояние, кот возникает вследствие кровопотери и болевого синдрома при травме и представляет серьезную угрозу для жизни пациента Клиника: В эректильной фазе пациент возбужден, жалуется на боль, может кричать или стонать. Он тревожен и испуган. Нередко наблюдается агрессия, сопротивление обследованию и лечению. Кожа бледная, артериальное давление немного повышено. Отмечается тахикардия, тахипноэ (учащение дыхания), дрожание конечностей или мелкие подергивания отдельных мышц. Глаза блестят, зрачки расширены, взгляд беспокойный. Кожа покрыта холодным липким потом. Пульс ритмичный, температура тела нормальная или немного повышенная. На этой стадии организм еще компенсирует возникшие нарушения. Грубые нарушения деятельности внутренних органов отсутствуют, ДВС-синдрома нет. Торпидная фаза: апатия, вялость, сонливость. Не сигнализирует о боли. Немного стонет, сб потеря сознания. АД постепенно ↓, ЧСС↑. Пульс на периферических артериях ослабевает- нитевидный, а затем перестает определяться. Глаза запавшие, взгляд неподвижный, зрачки расширены, бледность и акроцианоз. Кожа сухая и холодная, упругость тканей снижена. Черты лица заострены, носогубные складки сглажены. Температура тела нормальная или пониженная (возможно также повышение температуры из-за раневой инфекции). Пациента бьет озноб даже в теплом помещении. Нередко наблюдаются судороги, непроизвольное выделение кала и мочи. +Выявляются симптомы интоксикации. Больной мучается от жажды, язык обложен, губы запекшиеся, сухие. Может наблюдаться тошнота, а в тяжелых случаях даже рвота. Из-за прогрессирующего нарушения работы почек количество мочи уменьшается даже при обильном питье. Моча темная, концентрированная, при тяжелом шоке возможна анурия (полное отсутствие мочи). Диагностика: Оценка жизненно-важных функций (АД, ЧСС, ЧД), оценка шокового индекса альговера(отношение пульса к АД, норма – ментше 0,8, тяжелый шок больше 1,5)., показания гемотакрита, кос. Первая помощь: Устранить повреждающий фактор (если есть)
ЗАДАЧА 1.Перечислите имеющиеся синдромы, укажите ведущий синдром. (ПК-6). Синдром ДН, Сердечно-сосудистой нед, Диспепсический, синдром дегидротации. 2.Оцените результаты дополнительных методов исследования. (ПК-5). Лейкоцитоз со сдвигом влево, микропротеиноурия, бактериурия, лейкоцитоурия 3.Проведите дифференциальную диагностику. (ПК-6). Синдром мальабсобции, целиакия, экссудативная энтеропатия. 4.Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз в соответствии с современной классификацией. (ПК-6). На основании анамнеза, обьективного осмотра и тд екротизирующий энтероколит, стадия 3б . осл перворация.. перитонит? 5.Какое дополнительное лабораторно-инструментальное исследование необходимо провести данному ребенку? Консультация каких специалистов необходима? (ПК-5). Узи обп, конс хирурга. 6.Этиология и патогенез данного заболевания. (ПК-6). Основными патогенетическими факторами являются гипоксия и ишемия в перинатальном периоде, нерациональное питание новорожденного и заселение кишечника аномальными микроорганизмами. К способствующим факторам относятся преждевременные роды, эклампсия, травмы ЦНС при родах, иммунодефицитные состояния у ребенка, аномалии развития кишечника, отягощенный семейный анамнез. 7.Какие осложнения могут возникнуть при данном заболевании, исход? (ПК-5). Перитонит, сепсис, кахексия , нарушения водно электролитного баланса , кос. 8. Алгоритм лечения: тактика участкового педиатра, хирурга ЦРБ, РДКБ, выбор метода лечения. (ПК-5). (ПК-6). Направление в рдкб – резекция некротизирован участка 9.План диспансерного наблюдения и реабилитации. (ПК-9). Исход НЭК зависит от тяжести общего состояния ребенка и стадии заболевания. Так как данные показатели почти всегда отличаются нестабильностью, прогноз считается сомнительным даже на фоне полноценного лечения 10.Санаторно-курортное лечение в санаториях Башкортостана при данной патологии. (ПК-9). красноусольский Билет № 45 1. Опухоли и кисты брюшной полости. Этиология, диагностическая программа. Врачебная и хирургическая тактика. Маршрутизация. (ПК-5) (ПК-6) (ПК-8). (ПК-9). Гепатобластома – это злокачественная низкодифференцированная опухоль печени эмбрионального происхождения, развивающаяся в раннем детском возрасте. Клинически проявляется увеличением размера живота, пальпируемым объемным образованием в области правого подреберья, болями, тошнотой, снижением аппетита. В диагностике используют УЗИ печени, КТ и МРТ брюшной полости, сцинтиграфию, биопсию печени, определение уровня альфа-фетопротеина в крови. Гепатобластома может быть удалена путем резекции печени; лечение при необходимости дополняется химиотерапией; в редких случаях возможна пересадка печени. Рабдомиосаркома – редкое злокачественное новообразование из незрелой поперечно-полосатой мышечной ткани. Обычно локализуется в скелетных мышцах, но может располагаться и в других мягких тканях: в забрюшинной клетчатке, клетчатке средостения, в носоглотке, на лице, в области желчевыводящих или мочевыводящих путей и т. д. Проявляется деформацией пораженной области и симптомами сдавления близлежащих органов. При отдаленном метастазировании выявляются признаки нарушения функций соответствующих органов. Диагноз выставляется на основании клинических данных, результатов инструментальных и лабораторных исследований. Лечение комплексное: операции, радиотерапия, химиотерапия. при опухолях мочевыводящей системы – нефросцинтиграфию, УЗИ почек и УЗИ мочевого пузыря. Опухоль Вильмса – это высокозлокачественное новообразование, поражающее паренхиму почек. Развивается у детей раннего возраста. Нередко протекает бессимптомно и обнаруживается при проведении очередного осмотра. При прорастании в чашечную систему возникает макрогематурия, при прорастании в окружающие ткани – болевой синдром. Могут выявляться слабость, недомогание, гипертермия, повышение АД, тошнота, рвота и нарушения стула. Опухоль Вильмса диагностируют на основании данных рентгенографии, экскреторной урографии, УЗИ, КТ и МРТ. Лечение – оперативные вмешательства, химиотерапия, лучевая терапия. Лимфома Беркитта – опухоль высокой степени злокачественности, относящаяся к группе неходжкинских лимфом. Первичный очаг может локализоваться не только в лимфоузлах, но и в различных органах и тканях: в костях лицевого скелета, желудке, кишечнике, молочных железах и т. д. Характерен агрессивный местный рост и быстрое метастазирование. Лимфома Беркитта проявляется деформацией лица и костей скелета, лихорадкой, желтухой, диспепсией и неврологическими расстройствами. Диагноз выставляют на основании осмотра, данных биопсии и других исследований. Лечение – химиотерапия, лучевая терапия, хирургические операции. 2. Заболевания прямой кишки. Парапроктит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения. Виды лечения. Сроки и принципы оперативного лечения. Маршрутизация.(ПК-5) (ПК-6) (ПК-9). Парапроктит у детей — это острое или хроническое воспаление клетчатки вокруг прямой кишки, возникающее в ответ на проникновение болезнетворных микроорганизмов. Заболевание проявляется интоксикационным синдромом, болью в тазу, прямой кишке, усиливающейся при дефекации. Парапроктит – восп процесс в обл клетчатки прям к-ки, проявл резкой болезн в обл заднего прохода и промежности, высок темп, озноб, наруш дефек и мочеиспуск, местно – отёк, гиперемия, формир инфильтр и гнойника. Э — кишечная палочка,клебсиелла, протей, стафилококки и стрептококки. Иногда высеивается смешанная микрофлора. Патогенез: У детей инфицирование параректальной клетчатки через глубокие крипты и синусы, в которых скапливаются бактерии, поврежденную слизистую прямой кишки или кожу вокруг анального отверстия, как результат генерализованного септического процесса, что больше характерно для новорожденных. Острый парапроктит начинается с поражения анальных крипт и желез с дальнейшим распространением по жировой клетчатке, развиваются альтерация и экссудация, в тканях накапливается гной, формируется абсцесс. В дополнение к местным изменениям возникает эндогенная интоксикация организма, которая усугубляет состояние ребенка. Клиника: У новорожденных Родители замечают припухлость и сильное покраснение вокруг заднепроходного отверстия, кожа горячая на ощупь, деформация ануса, удается прощупать участки размягчения тканей. При этом ребенок становится вялым и сонливым, отказывается от груди или приема пищи, у него повышается температура. В старшем возрасте ребенок сообщает о боли внизу живота, в пояснице или области заднего прохода, при опорожнении кишечника, из-за чего дети могут подавлять позывы к дефекации. Возможны проявления интоксикационного синдрома: ломота в теле, головные боли, чувство жара или озноба. Температура повышается до фебрильных цифр. Диагностика: При обследовании ребенка не применяются пальцевое ректальное исследование и аноскопия ввиду их болезненности. Достаточно клин симптомов, визуального осмотра. УЗИ перианальной зоны, сонография. На УЗИ очаг парапроктита визуализируется как округлое образование неоднородной структуры с пониженной эхогенностью, кровоток в нем не определяется. Гемограмма - высокий лейкоцитоз со сдвигом влево и повышение СОЭ. Бактериологическое исследование, посев кала на дисбактериоз, а для целенаправленного подбора антибиотикотерапии исследуют образец гноя, полученного из абсцесса. Ослож – развит хронич парапроктита, свищей, сепсис. Леч – хир, вскрыт и дренир Перед хирургическим вмешательством и в послеоперационном периоде показана массивная антибиотикотерапия для профилактики генерализации инфекции. Важную роль в ведении ребенка после операции играет ликвидация дисбактериоза путем назначения пробиотиков и пребиотиков. Медикаментозные мероприятия нужны для предотвращения рецидива парапроктита. 3. Черепно-мозговая травма. Переломы костей черепа. Вдавленный перелом, открытый перелом. Клиника. Диагностика. Принципы консервативного и оперативного лечения. Исходы. Диспансеризация. (ПК-6). Че́репно-мозгова́я тра́вма (ЧМТ) — комплекс контактных повреждений (мягких тканей лица и головы, костей черепа и лицевого скелета) и внутричерепных повреждений (повреждений вещества головного мозга и его оболочек), имеющих единый механизм и давность образования. Перелом черепа – это нарушение целостности костей черепа. Патология сопровождается локальной болью в месте повреждения. Остальные симптомы зависят от тяжести травмы, поражения мозговых структур и развития осложнений. Вдавленный перелом черепа - локальный участок черепа вминается или вбивается внутрь, во внутричерепное пространство. Открытый перелом —повреждена кожа головы. Симптомы перелома черепа Перелом свода черепа - рана или гематома волосистой части головы. - могут иметься видимые или выявляемые при ощупывании вдавления, при линейных переломах такие вдавления отсутствуют. -Общие симптомы зависят от тяжести травмы. - любые нарушения сознания, от его кратковременной потери в момент травмы до комы. При поражении мозга и черепных нервов возникают нарушения чувствительности, парезы и параличи. -отек мозга, сопровождающийся тошнотой, рвотой, распирающими головными болями, нарушением сознания и появлением очаговой симптоматики. -сдавлении ствола мозга отмечаются нарушения дыхания и кровообращения, а также угнетение реакции зрачков. Перелом основания черепа О переломе передней черепной ямки свидетельствует симптом «очков» - кровоизлияния в клетчатку вокруг глаз и истечение спинномозговой жидкости с примесью крови из носа. Иногда наблюдается экзофтальм. При повреждении воздухоносных полостей может выявляться подкожная эмфизема. Перелом средней черепной ямки сопровождается истечением спинномозговой жидкости из слуховых проходов и образованием кровоподтека на задней стенке глотки. Для перелома задней черепной ямки характерны тяжелые расстройства дыхания и кровообращения (свидетельство повреждения ствола мозга) и кровоподтеки в области сосцевидного отростка (костного выступа за ухом). Следует учесть, что симптом «очков» и кровоподтеки в область сосцевидного отростка появляются не сразу, а через 12-24 часов после травмы. Диагностика Перелом черепа положено исключать у всех пациентов с черепно-мозговой травмой. Врач опрашивает больного, выясняя обстоятельства травмы, оценивает его общее состояние, проводит неврологическое обследование (оценивает чувствительность и силу мышц, проверяет рефлексы и т. д.). В ходе осмотра он проверяет состояние зрачков (реакция на свет, равномерность, ширина), наличие или отсутствие отклонения языка от средней линии и равномерность оскала зубов, а также измеряет пульс, чтобы выявить брадикардию, характерную для черепно-мозговой травмы. Обязательно выполняется обзорная рентгенограмма черепа в двух проекциях, компьютерная томография черепа и магнитно-резонансная томография (МРТ головного мозга). Лечение перелома черепа Всех пациентов с черепно-мозговой травмой необходимо немедленно доставлять в стационар. На этапе первой помощи больного укладывают в горизонтальное положение. Если пострадавший находится в сознании, его кладут на спину. Пациентов в бессознательном состоянии укладывают вполоборота. Голове создают покой, используя подручные средства: одежду, подушки или валики. Останавливают кровотечение, накладывая на рану давящую повязку. К месту травмы прикладывают холод. Проверяют проходимость дыхательных путей, при необходимости устраняют западение языка, освобождают дыхательные пути от рвотных масс и т. д. Консервативная терапия На этапе стационара лечение переломов черепа чаще консервативное, операции проводят по строгим показаниям. Всем больным показан постельный режим, длительность которого зависит от тяжести травмы, и гипотермия головы (используются пузыри со льдом). Проводится дегидратационная терапия, назначаются антибиотики и обезболивающие. При переломах основания черепа выполняются повторные люмбальные пункции либо накладывается люмбальный дренаж. Хирургическое лечение Хирургическое лечение может потребоваться при тяжелых переломах черепа, особенно – вдавленных. Под общим наркозом выполняется трепанация, удаляет из мозга внедрившиеся осколки, инородные тела и разрушенные ткани, кровотечения. Показанием к хирургическому вмешательству при переломах основания черепа в остром периоде может стать повреждение лицевого или зрительного нерва, а в отдаленном – продолжающееся истечение спинномозговой жидкости из ушных проходов или носовых ходов. Прогноз при переломах черепа зависит от тяжести черепно-мозговой травмы. Возможно как полное восстановление, так и тяжелые последствия, становящиеся причиной инвалидности больного. |