Хирургия. темы семестр. Основные структурные подразделения хирургического отделения Основные структурные подразделения хирургического отделения
 Скачать 5.73 Mb.
|
Специальные операцииСпециальные операции Развитие хирургии привело к возникновению малоинвазивной хирургии. Здесь при операциях в отличие от традиционных вмеша- тельств нет типичного рассечения тканей, большой раневой поверхности, обнажения повреждённого органа; кроме того, используют специальный технический метод выполнения операции. Такие хирургические вмешательства называют специальными. К ним относят микрохирургические, эндоскопические и эндоваскулярные операции. Перечисленные виды в настоящее время считают основными, хотя существуют ещё криохирургия, лазерная хирургия и пр. В ближайшее время технический прогресс, без сомнения, приведёт к развитию новых видов специальных хирургических вмешательств.
Микрохирургические операции Операции выполняют под увеличением от 3 до 40 раз с помощью увеличительных очков или операционного микроскопа. Для их проведения используют особые микрохирургические инструменты и тончайшие нити (10/0-2/0). Вмешательства длятся достаточно долго (до 10-12 ч). Использование микрохирургического метода позволяет осуществить реплантацию пальцев, кисти, восстановить проходимость мельчайших сосудов, выполнять операции на лимфати- ческих сосудах и нервах. Эндоскопические операции Вмешательства выполняют с помощью оптических инструментов - эндоскопов. Так, при фиброэзофагогастродуоденоскопии можно удалить полип из желудка, рассечь фатеров сосок и извлечь конкремент из общего жёлчного протока при механической желтухе; при бронхоскопии - механически или с помощью лазера удалить мелкие опухоли трахеи и бронхов; при цистоскопии - удалить конкремент из мочевого пузыря или терминального отдела мочеточника, выполнить резекцию аденомы предстательной железы. В настоящее время широкое распространение получили вмешательства, выполняемые с помощью эндовидеотехники: лапароско- пические и торакоскопические операции. Они не сопровождаются нанесением больших операционных ран, пациенты быстро восстанавливаются после лечения, крайне редко отмечают послеоперационные осложнения как со стороны раны, так и общего характера. Используя видеокамеру и специальные инструменты, лапароскопическим способом можно выполнить холецистэктомию, резекцию участка кишки, удаление кисты яичника, зашивание перфоративной язвы желудка и многие другие операции. Отличительная черта эндоскопических операций - их малая травматичность. Эндоваскулярные операции Это внутрисосудистые операции, выполняемые под рентгеновским контролем. С помощью пункции обычно бедренной артерии в сосу- дистую систему водят специальные катетеры и инструменты, позволяющие при наличии точечной операционной раны выполнить эмболизацию определённой артерии, расширить стенозированный участок сосуда и даже выполнить пластику клапанов сердца. Как и эндоскопические, такие операции характеризуются меньшей травматичностью, чем традиционные хирургические вмешательства. Этапы хирургического вмешательстваЭтапы хирургического вмешательства Хирургическая операция состоит из трёх этапов: • Оперативный доступ. • Оперативный приём. • Завершение операции. Исключение составляют специальные малоинвазивные операции (эндоскопические и эндоваскулярные), которым не в полной мере свойственны обычные хирургические атрибуты. Оперативный доступ Назначение Оперативный доступ предназначен для обнажения поражённого органа и создания необходимых условий для выполнения планируемых манипуляций. Следует помнить о том, что значительно облегчить доступ к оп- ределённому органу можно, придав больному специальное положение на операционном столе (рис. 9-4). Этому необходимо уделять су- щественное внимание. Требования к оперативному доступу Доступ - важный момент операции. На его осуществление иногда уходит значительно больше времени, чем на оперативный приём. Основные требования, предъявляемые к оперативному доступу, следующие. Доступ должен быть настолько широким, чтобы обеспечить удобное выполнение оперативного приёма. Хирург должен в достаточной степени обнажить орган, чтобы под контролем зрения надёжно выполнить основные манипуляции. Уменьшения доступа ни в коем случае нельзя достигать за счёт снижения надёжности вмешательства. Это хорошо знают опытные хирурги, встречавшиеся с серьёзными осложнениями (принцип «большой хирург - большой разрез»). Доступ должен быть щадящим. При выполнении доступа хирург должен помнить о том, что наносимая при этом травма должна быть  Рис. 9-4. Различные положения больного на операционном столе: а - при операциях на промежности; б - при операциях на органах шеи; в - при операциях на почках и органах забрюшинного пространства  Рис. 9-5. Виды продольных, поперечных и косых лапаротомий: 1 - верхняя срединная; 2 - парамедиальная; 3 - трансректальная; 4 - параректальная; 5 - по полулунной линии; 6 - боковая трансмускулярная; 7 - нижняя средин- ная; 8 - паракостальная (подрё- берная); 9 - верхняя поперечная; 10 - верхний боковой разрез с переменным направлением; 11 - нижняя поперечная; 12 - срединнонижний боковой разрез с переменным направлением; 13 - разрез по Пфанненштилю
минимально возможной. В связи с необходимостью сочетания указанных положений существует достаточно большое разнообразие доступов для выполнения оперативных вмешательств. Особенно впечатляет количество предложенных доступов для выполнения операций на органах брюшной полости. Некоторые из них представлены на рис. 9-5. Щадящий доступ - одно из преимуществ эндовидеохирургических операций, когда введение в брюшную полость лапароскопа и инструментов осуществляют через проколы в брюшной стенке. В настоящее время количество возможных доступов сведено к минимуму. При каждой операции есть типичный доступ и один- два варианта на тот случай, если типичным доступом воспользо- ваться нельзя (грубые рубцы после предыдущих операций, деформации и др.). Доступ должен быть анатомичным. При выполнении доступа необходимо учитывать анатомические взаимоотношения и стараться повредить как можно меньше образований, сосудов и нервов. Это ускоряет выполнение доступа и снижает количество послеоперационных осложнений. Так, несмотря на то, что жёлчный пузырь значительно ближе при доступе в правом подреберье, его в настоящее время используют редко, так как при этом приходится пересекать все мышечные слои передней брюшной стенки, повреждая при этом сосуды и нервы. При выполнении верхней срединной лапаротомии рассекают лишь кожу, подкожную клетчатку и белую линию живота, практически лишённую нервов и сосудов, что делает этот до- ступ методом выбора при операциях на всех органах верхнего этажа брюшной полости, в том числе и на жёлчном пузыре. В части случаев имеет значение расположение доступа по отношению к линиям Лангера. Доступ должен быть физиологичным. При выполнении доступа хирург должен помнить о том, что сформирующийся впоследствии рубец не должен мешать движениям. Особенно это касается операций на конечностях и суставах.
Доступ должен быть косметичным. Это требование в настоящее время ещё не является общепринятым. Однако при прочих равных условиях разрез должен производиться в наименее заметных местах, по естественным складкам. Примером такого подхода является преимущественное использование поперечной лапаротомии по Пфаннен- штилю при операциях на органах малого таза. |