Базовая наружная терапи1. Особенности кожи пациентов с АтД
 Скачать 383 Kb.
|
|
Таблица №2. Фторированные ТГКС
Таблица №3. ТГКС, содержащие антибиотики
Таблица №4. ТГКС, содержащие антисептик
Таблица №5. ТГКС, содержащие салициловую кислоту (СК)
Таблица №6. ТГКС, содержащие противогрибковые средства
ТГКС, содержащие как противомикробные, так и противогрибковые средства
Таблица №7. Побочные эффекты применения фторированных ТГКС
Практические рекомендации по применению ТГКС при лечении больных АтД
При выборе формы ТГКС следует иметь в виду, что мази назначают при очень сухой коже, а также в ветреную или морозную погоду. На лицо следует наносить только эмульсии или лосьоны. Основной же формой для наружной терапии АтД является крем. Препарат 4-ого класса активности («Дермовейт», «Хальцидерм») используется в исключительных случаях, поскольку уже после применения 20-30г отмечается супрессия функции коры надпочечников. Относительно безопасными зарекомендовали себя производные гидрокортизона («Локоид», «Латикорт», «Пимафукорт») и преднизолона («Элоком», «Адвантан», «Афлодерм»). Эти препараты существуют в 3-4х лекарственных формах, что значительно расширяет их применение. Локоид Липокрем является эмульсией, быстро впитывается в кожу, не оставляя пятен. Локоид крем может использоваться на обширных поверхностях кожи с явлениями экссудации и острого воспаления, а также на участки с волосяным покровом. В форме эмульсии выпускается также «Адвантан», а в форме лосьона производятся «Латикорт» и «Элоком». Данные препараты возможно применять относительное длительное время (до 4-х недель у детей и 6-ти недель у взрослых). Наиболее удобным является режим дозирования «Элокома» и «Адвантана» (1 раз в сутки), «Латикорт» и «Афлодерм» наносят на кожу 2 раза в сутки, а «Локоид» 1-3 раза, что способствует более гибкому подходу и режиму дозирования. Топические ингибиторы кальционеврина (ТИК) До настоящего времени в нашей стране разрешены к применению: «Элидел» (пимекролимус) крем 1%, «Протопик» (такролимус) мазь 0,03% для детей от 2 до 16 лет и 0,1% мазь для взрослых. Основные свойства ТИК:
Показанием к началу лечения ТИК являются самые разные симптомы АтД: появления покраснения и зуда кожи. Как «Элидел», так и «Протопик» назначаются 2 раза в день в течение 3-х недель, затем кратность снижается до 1 раза в день. Лечение продолжается до полного исчезновения симптомов (зуд значительно уменьшается уже через 3-7 дней). При легкой и средней степени тяжести АтД и у маленьких детей (начиная с 3-х месячного возраста) рекомендован препарат «Элидел». При среднетяжелом и тяжелом течении у детей от 2 до 16 лет применяют мазь «Протопик» 0,03%, а у взрослых мазь «Протопик» 0,1%. У детей и взрослых с частыми обострениями АтД (более 4-х раз в год) рекомендована поддерживающая терапия «Такролимусом» в виде нанесения препарата на участки кожи преимущественной локализации дерматоза 2 раза в неделю (например, во вторник и пятницу). Через 12 месяцев поддерживающей терапии решается вопрос о целесообразности ее продолжения. В случаях недостаточной эффективности ТИК основной причиной считают длительное предшествующее лечение ТГКС высокого класса активности. Терапевтическая эффективность 0,1% мази «Такролимуса» сопоставима с эффективностью ТГКС 3-его класса. Наружное применение антигистаминных средств Антигистаминные препараты не нашли широкого применения в наружной терапии АтД. Многие годы в составе прописей (чаще кремов) для наружной терапии используется димедрол. В настоящие годы, особенно в педиатрической практике, применяется препарат «Фенистил-гель» (диметиндена мамат), являющийся блокатором H1-гистаминных рецепторов. Его можно назначать уже со второго месяца жизни ребенка. Применение негормональных топических лекарственных препаратов, производимых различными фармакологическими фирмами Негормональные топические препараты созданы как для подмены ТГКС в качестве поддерживающей терапии после достижения выраженного клинического эффекта («Липокрем Локобейз» и «Локобейз Рипеа» после курса лечения «Локоидом»; крем «Дайвонекс» после проведения курса лечения кремом «Дайвобет»; «Пимафуцин» после лечения «Пимафукортом») так и применяемые самостоятельно: 0,05% крем «Тимоген», обладающий противовоспалительным, десенсибилизирующим, антиоксидантным, репаративным действием; крем «Драполен», оказывающий выраженный антимикробный эффект. Мази, применяющиеся при отсутствиее обострения на сухую кожу: «Пантодерм» (Бепантен, Д-пантенол, Дексапантенол-Хемофарм), «Видестим» (содержащий ретинола пальмитат), а также мази, обладающие антимикробной активностью: «Биопин» 5%, «Пиолизин», назначаемые 1-2 раза в сутки и другие. Хорошо зарекомендовали себя как противозудные препараты наружного применения настойка Сафуры, сок коланхое, бефунгин, настойка ландыша, валерианы, валокардин. Местное лечение АтД, осложненного вторичной инфекцией Пиогенные осложнения отмечаются у 35-80% больных АтД (Ю.В. Сергеев, 2006г). Список ТГКС с антимикробным и антигрибковым компонентом приведен выше. Из них особо следует отметить препараты «Фуцидин-Г» (I группа активности) и «Фуцикорт» (III группа активности). Действующее их начала фуцидиновая кислота, в отличие от антибиотиков, очень редко вызывает аллергическую реакцию, и в то же время действует на многие штаммы патогенных микробов, резистентных к антибиотикам. Детям рекомендуется чаще «Фуцикорт-Г», особенно на участки с тонкой кожей, лицо, складки. А взрослым и детям на участки с толстой кожей (например, кисти) – «Фуцикорт». Рост резистентности штаммов стафилококков к ряду антибиотиков вызвал необходимость создания комбинированных антибактериальных препаратов. Таковым является в частности нестероидный препарат «Банеоцин», содержащий два антибиотика: бацатрацин (ингибирует синтез антибактериальных оболочек) и неомицин (ингибирует синтез белков бактерий). Различный механизм и в то же время синергизм их действия обусловили хорошую терапевтическую эффективность препарата, который производится в двух лекарственных формах: в виде мази и пудры, которые используются поэтапно. Вначале применяют пудру, что способствует подсыханию кожи, уменьшению остроты воспаления, прекращению распространения инфекции, образованию корочек. После этого применяют мазь, вызывающую эпителизацию эрозий и заживление трещин. Переносимость «Банеоцина» характеризуется как отличная. Препарат рекомендован для лечения маленьких детей (даже новорожденных), а также при импетигизации АтД у беременных. Хороший противовоспалительный и дезинфицирующий эффект оказывает также крем «Тимоген». Местное лечение красной каймы губ и углов рта АтД, как правило, сопровождается хейлитом и заедами. Для лечения атопического хейлита рекомендуются нефторированные ТГКС. Однако, учитывая интенсивную абсорбцию при данной локализации (особенно у детей) предпочтительнее применять нестероидные средства. При выраженном воспалении следует отдать предпочтение крему «Афлодерм», возможно использовать крем «Элидел». После стихания остроты процесса переходят на средства поддерживающей терапии: крем «Цералин», бальзам для губ с колд-кремом, антибактериальный крем «Сикальфат», помаду «Липидиоз», защищающую, в частности, от инсоляции. Многие годы для лечения атопического хейлита применяются кремы «Ацемин», «Ируксол», «Солкосерил», «Актавегин». При лечении заед следует иметь в виду присутствие в очаге как микробной, так и грибковой флоры. Поэтому логично выбирать препарат с тройным действием, каковым является «Пимафукорт» (с переходом на «Пимафуцин»), «Акридерм ГК», «Тридерм». Из традиционных средств следует отметить фукорцин и борно-нафталановую мазь (2% борной кислоты и 5% нафталана). Наружная терапия АтД экстемпоральными препаратами Выбор той или иной лекарственной формы для наружной терапии АтД зависит от степени остроты воспалительного процесса. При обострениях с явлениями экзематизации быстрый положительный эффект может быть получен от применения примочек, обладающий подсушивающим, противовоспалительным, дезинфицирующим действиями. Применяют растворы танина в концентрации от 0,5 до 5%, 2% раствор резорцина, 2% раствор борной кислоты (старшим детям и взрослым), 5-10% раствор ихтиола (последний растворяют в теплой воде). Хорошо зарекомендовала себя жидкость Алибура, получаемая путем растворения в 2-3 литрах холодной кипяченой воды одного порошка, изготавливаемого по прописи: Rp: Cupri sulfurici 1,0 Zinci sulfuric 4,0 M.D.S. Наружное (для примочек). С большой осторожностью следует относиться к растворам этакридина лактата (риваноля) и фурациллина, проявляющим выраженные аллергенные свойства. При АтД мокнутие прекращается весьма быстро, однако указанные растворы (за исключение риваноли ии фурациллина) могут применяться в подогретом виде на сухую, инфильтрированную кожу в виде дерматологических компрессов (несколько слоев марли, поверх которой – вощаная бумага без ватной прокладки). Присыпки или пудры обладают подсушивающим, противовоспалительным, противозудным, охлаждающим действиями, абсорбируют пот. Применяются при остром воспалении без мокнутия. Пудры состоят из мельчайших порошков, которые могут быть растительными (органическими) и минеральными. К первым относится ликоподий (Lycopodium) и крахмал: пшеничный (Amylum tritici), рисовый (Amylum Oriseae), кукурузный (Amylum Maidis), картофельный (Amylum Solani); ко вторым: окись цинка (Zincum oxydum), тальк (Talc), мел (Creta), белая и красная глины (Bolus alba et rubra), уксуснокислая магнезия (Magnesium carbonicum). Обычно смешивают минеральные и органические порошки в равных частях (сухие пудры). При добавлении к этой смеси 3-5% растительного масла получается жирная пудра: Rp: Ol. Olivarum (seu Persicorum) 1,5 Zinci oxydi Talci Amyli tritici aa 10,0 Широко применяются при остром воспалении без мокнутия также и жидкие пудры или взвеси. Это суспензии или болтушки. Суспензия содержит 30-40% порошков и 60-70% жидкости. Масляные болтушки применяются чаще всего в виде цинкового масла: Rp: Zinci oxydi 15,0 Ol. Helianthi ad 50ml Маляная болтушка не дает быстрого противовоспалительного эффекта, но способствует эпителизации эрозированных участков кожи, восстановлению кератинового слоя. Водные болтушки снижают воспалительный потенциал значительно быстрее. При лечении АтД у взрослых в них может быть добавлен этиловый спирт (усиливает испарение, оказывает дезинфицирующее и противозудное действие). Известны оригинальные прописи водно-спиртовых болтушек: Rp: Zinci oxydi Talci Amyli tritici aa 30,0 Glycerini 40ml Spir. aethylici 50ml Aquae destillatae ad 250ml M.D.S. Наружное (болтушка Григорьева). Rp: Zinci oxydi Talci Glycerini Spir. aethylici Aquae destillatae аа ad 250ml M.D.S. Наружное (болтушка Кожевникова). Глицерин добавляется для лучшего удерживания порошкообразных веществ на коже. В индифферентные болтушки добавляют различные средства: дезинфицирующие (ксероформ, дерматол по 3-5%, борную кислоту 2-3%), противозудные (ментол 0,5-1%, анастезин 5-10%) и другие. В масляную болтушку можно добавить небольшое количество одного из ТГКС первого поколения (флуцинар, синафлан, фторокорт). Пасты при АтД применяется весьма ограниченно. Они состоят из смеси порошкообразных и жироподобных веществ в равных частях: Rp: Zinci oxydi Talci Lanolini Vaselini aa 10,0 Пасты обладают противовоспалительным, противозудным, высушивающим, рассасывающим и кератопластическим действием. В их состав можно вводить дезинфицирующие (дерматол 3-5%), противозудные (ментол до 1%), кератопластические (салициловая кислота 2%), разрешающие (ихтиол, деготь нафталан, АСД IIIфр. По 3-5%), а также небольшое количество ТГКС первого поколения. Пасты применяются при подостром воспалении, а при АтД обострения протекают на воне хронического воспаления (инфильтрация, лихенизация), к которому быстро возвращается. Применение псат поэтому чревато пересушиванием и растрескиванием кожи. Поэтому гораздо чаще применяют такие формы, как крем: Rp: Lanolini Ol. Olivarum Aquae destillatae аа ad 60ml M.D.S. Наружное (кольдкрем). и мазь, состоящую чаще всего из 10-20% порошков и 80-90% жировой основы. Мази плотно прилегают к коже, образуя жировую пленку, почти прекращающую перспирацию с поверхности кожи, слегка мацерируя ее и способствуя проникновению лекарственных веществ, чаще всего разрешающего (рассасывающего инфильтрат) действия, таких как ихтиол, нафталан, деготь, сера. С целью усиления противовоспалительного эффекта в состав некоторых лекарственных форм (масляная суспензия, крем, паста, мазь) могут быть добавлены ТГКС, но только I поколения (флуцинар, фторокорт, синафлан), не содержащие дополнительных ингредиентов (противомикробных или противогрибковых). Характеристики некоторых лекарственных средств традиционной наружной терапии Ихтиол антисептическое, местноанестезирующее, противовоспалительное и рассасывающее вещество, получаемое путем сухой перегонки горючих битуминозных сланцев, содержащих остатки ископаемых рыб. В его состав входят ароматические и содержащие серу соединения. Это густая темно-бурого цвета жидкость со специфическим запахом. В отличие от дегтя и нафталана растворима в теплой воде, поэтому может входить в состав водной и водно-спиртовой примочек. Чаще применяется в виде паст, мазей и ректальных свечей. Применяется в концентрации от 5 до 30%. Rp. Ichthyoli 10, 0 Rp. Ichthyoli 1,5 Amyli tritici Ung.Zinci 30,0 Zinci oxydi aa 25,0 MDS. Наружное. 5% цинк-ихтиоловая мазь Rp.:Ung.Naplthalani ad 100,0 Rp. Laevomycetini 0,6 MDS. Наружно Dermatoli 2,0 Ихтиоло-цинко-нафталанная паста. Ichthyoli 1,2 Pasta Zinci 30,0 Pastae Zinci 30,0 Наружное. Паста Григорьева Деготь - продукт сухой перегонки каменного угля, или древесины разных пород. Представляет собой смесь смолистых веществ, фенолов и ароматических углеводородов. Это густая черная или темно-бурая жидкость со специфическим запахом, нерастворимая в воде, но растворимая в спирте, эфире, жирных маслах. Оказывает мощное антисептическое, противовоспалительное, рассасывающее, противозудное и коратопластическое действия. Является также инсектицидным и фунгицидным средством. В дерматологической практике применяют дегти: каменноугольный (oleum Zitantrаcis), березовый (Ol,Rusci), сосновый (Pix liquida), можжевеловый (ol.cadini), буковый (ol.Fagi). Применяется чаще березовый деготь в составе мазей, паст, линиментов, дегтярного мыла, мыльно-дегтярного спирта в концентрации от 5 до 10%. Rp. Sulfuris pp Rp. Rivanoli 0,5 Ol.Rusci aa 2,5 Ol.Rusci 2,5 Vaselini ad 50,0 Naphthalani 5,0 MDS. Наружное: P.Lassari 50,0 5% серно-дегтярная мазь MDS.Наружное: При осложнении Rp.Ac.Salicylici 0,5 вторичной инфекцией Ol.Rasci 2,5 Ung.Naphthalani ad 50,0 MDS. Наружное Салицилово-дегтярная мазь, на кисти при выраженной лихенизации Дегтярные препараты не применяют длительно без перерыва, не наносят на кожу с выраженным волосяным покровом, а так же на большие участки В противном случае лечение может осложниться дегтярным фолликулитом, раздражением почек и обострением кожного процесса. Некоторые взрослые больные плохо переносят мази с дегтем, но чистый деготь переносят хорошо. В таких случаях его можно назначать на небольшие участки выраженной: инфильтрацией и лихенизацией. Деготь входит в состав ряда современных препаратов: мазь «Лоринден-тар», шампунь «Фридерм-тар» и др. Нафталан или нафталанская нефть представляет из себя сиропообразную жидкость черно-бурого цвета с зеленоватым оттенком. Обладает противовоспалительным, сосудосуживающим, противозудным, кератопластическим и рассасывающим свойствами. Действует мягче чем деготь. Содержит сложную смесь углеводородов и смол, а также фенол, серу, хлор, магний и ряд других веществ. Нерастворим в воде и в спирте, Хорошо растворим в хлороформе, бензоле и бензине. Хорошо смешивается с маслами, жирами, парафином и воском. Применяется как в чистом виде, так и (гораздо чаще) в форме линимента, пасты, мази, в концентрации от 5 до 10%. Rp.Naphthe Naphthalani 1,5 Rp.Ac.borici 0,8 Sol.Vit A ollosae 5ml Naphthalani 2,0 Sol. Vit E ollosae 3ml Pastае Lassari 40,0 Spiritus acthycici 50ml MDS. наружное MDS.наружное. Втирать в волосистую борно-нафталановая паста. |
