Хайтимов Отабек. Особенности переломов костей у детей

• Название: Особенности переломов костей у детей
• Дата: 08.12.2021
• Размер: 104.27 Kb.
• Имя файла: Хайтимов Отабек.docx
• Тип: Документы; #296515
• страница: 3 из 4

Переломы костей кисти и пальцев
К повреждениям костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев следует относиться чрезвычайно серьезно, так как неправильное и несвоевременное лечение может привести к потере функции. Повреждения чаще всего возникают в результате прямого воздействия силы при ушибах и падении с упором на ладонь.

Переломы костей запястья. Среди костей запястья перелому подвергаются ладьевидная кость и реже полулунная.

Клиника и диагностика. Определяется болезненная припухлость, максимально выраженная по тыльной поверхности области лучезапястного сустава, движения ограничены, а боль усиливается при нагрузке по оси соответствующих выпрямленных пальцев. Рентгенограмма уточняет диагноз.

Лечение состоит в иммобилизации гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении кисти и предплечья сроком до 6 нед в связи с недостаточным кровоснабжением костей запястья.

Переломы пястных костей у детей встречаются нередко. Обычно наблюдаются переломы без смещения или с угловым смещением под действием травмы и тяги межкостных и червеобразных мышц с образованием угла, открытого в ладонную сторону.

Клиника и диагностика. Определяются травматическая припухлость, кровоподтек и боль при пальпации области перелома и при нагрузке по оси одноименного пальца.

Лечение. Показаны одномоментная закрытая репозиция под местной анестезией и иммобилизация сроком от 2 до 3 нед в зависимости от возраста ребенка. У детей встречается перелом Беннета (остеоэпифизеолиз или метафизарный перелом проксимального конца I пястной кости). При смещении костных отломков репозиция представляет определенные трудности. Вправление производят вытяжением за I палец при отведении и разгибании I пястной кости с одновременным давлением на сместившийся к тыльной поверхности проксимальный костный отломок. Срок фиксации 3 нед. При закрытых переломах фаланг, а также эпифизеолизах со смещением ручная репозиция сопряжена с определенными трудностями из-за небольшой величины костного отломка и сложности фиксации в гипсе. В некоторых случаях, когда происходит повторное смещение, а также при нестабильности костных отломков, можно применить вытяжение или внутрикостную фиксацию тонкой спицей. После 2 - 3 недель иммобилизации приступают к восстановительному лечению.
Переломы костей нижней конечности
Переломы бедренной кости и костей голени практически всегда требуют лечения в условиях стационара

Переломы бедренной кости у детей встречаются в 4% случаев переломов костей конечностей. По локализации различают:

перелом проксимального конца бедренной кости (эпифизеолиз головки бедренной кости, переломы в области шейки и вертелов);

перелом диафиза;

перелом в области дистального метаэпифиза бедренной кости.

Повреждения проксимального метаэпифиза бедренной кости, в частности травматические эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы головки и переломы шейки, в детском возрасте встречаются крайне редко. Лечение их представляет определенные трудности. Указанные повреждения возникают в результате падения с большой высоты на одноименный бок и при ударе непосредственно в область большого вертела.

Клиника и диагностика. Нога слегка ротирована кнаружи и приведена, ребенок не может оторвать пятку от горизонтальной плоскости. Боль в области тазобедренного сустава усиливается при пассивных и активных движениях. Большой вертел при переломе со смещением стоит выше линии Розера Нелатона.

Медиальный, или собственно шеечный, перелом бедренной кости и эпифизеолиз головки относятся к внутрисуставным повреждениям. Латеральный перелом является околосуставным, однако в некоторых случаях плоскость излома также проникает в полость сустава.

Лечение. При переломах шейки бедренной кости и травматических эпифизеолизах головки без смещения лечение состоит в длительной иммобилизации конечности на отводящей шине Белера или гипсовой повязке с тазовым поясом, наложенной в положении отведения и внутренней ротации. Срок иммобилизации от 2 до 3 мес с последующей разгрузкой в течение 4 - 6 нед.

При переломах со смещением костных отломков применяют скелетное вытяжение на функциональной шине Белера с максимальным отведением ноги. Спицу Киршнера проводят через дистальный метафиз бедренной кости. Применение лейкопластырного или клеолового вытяжения при переломах шейки бедренной кости недостаточно, так как не удается устранить смещение отломков и исправить шеечно-диафизарный угол.

Наиболее типичными осложнениями при указанных переломах являются образование посттравматической coxa vara, а также развитие асептического некроза головки бедренной кости.

При неудаче консервативного лечения показаны оперативное сопоставление отломков и остеосинтез компремирующим или метафизарным винтом.

Изолированный перелом большого вертела бедренной кости возникает в результате прямой травмы при падении или ударе. Отрыв происходит по апофизарной линии.

Клиника. Повреждение характеризуется травматической локальной припухлостью, ограниченной болью при движении и пальпации. Функция конечности обычно мало страдает.

Лечение состоит в иммобилизации конечности в средне- физиологическом положении в гипсовой лонгете или на функциональной шине Белера в течение 3 нед.

Изолированный перелом малого вертела бедренной кости относится к отрывным переломам и возникает в результате кратковременного и резкого напряжения подвздошно-поясничной мышцы. Наиболее типичным примером может служить повреждение, полученное при прыжке через спортивный снаряд с разведенными ногами. Отрыв малого вертела происходит по плоскости апофизарного хряща.

Клиника. Клинически определяются боль в области перелома, затруднение приведения ноги и сгибания в тазобедренном суставе.

Лечение состоит в иммобилизации конечности на функциональной шине или гипсовой лонгете сроком до 3 - 4 нед.

Перелом диафиза бедренной кости относится к наиболее частым повреждениям и локализуется в основном в средней трети. Повреждения данной локализации связаны как с прямой, так и с непрямой травмой. Чаще всего переломы возникают при падении с высоты или во время подвижных игр, катания на коньках, лыжах и с ледяной горки. Нередко перелом бедренной кости у детей происходит в результате уличной травмы.

В зависимости от уровня перелома различают высокие диафизарные переломы (проксимальной части, в том числе подвертельные), переломы в средней трети и низкие переломы (в дистальной части). Смещение костных отломков во многом зависит от степени действующей силы, уровня перелома и сокращения соответствующих групп мышц.

Клиника и диагностика. При переломах бедренной кости в проксимальной части центральный отломок находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации за счет сокращения ягодичных и подвздошно-поясничных мышц. Чем проксимальнее уровень перелома, тем более выражено отведение. Дистальный отломок смещается к верху, к заду и внутри.

При переломе бедренной кости в средней трети взаимоотношения отломков те же, но отведение и отклонение кпереди проксимального отломка менее выражены, в то время как смещение дистального отломка к заду и по длине может быть значительным. При переломе бедренной кости в дистальной части центральный отломок смещается внутри за счет приводящих мышц бедра, а периферический - кзади и кверху за счет сокращения икроножной мышцы.

У детей встречаются эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы дистального конца бедренной кости со смещением костных отломков к переду и в боковую сторону. Повреждение возникает при прямом механизме травмы и нередко сопровождается значительным смещением. У грудных детей, особенно страдающих рахитом, наблюдаются характерные переломы по типу "ивового прута" в нижней трети бедренной кости. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает установить диагноз.

Диагностика не представляет трудностей при наличии классических признаков: боль, нарушение функции, изменение контуров бедра, крепитация отломков, патологическая подвижность.

Лечение. Переломы бедренной кости у детей лечат вытяжением. Гипсовые повязки и шины не обеспечивают правильного положения отломков. Неудовлетворительные результаты лечения переломов со смещением в большинстве случаев связаны с применением гипсовых повязок, которые не гарантируют от вторичных угловых смещений с образованием варусных деформаций типа "галифе". У детей до 3-летнего возраста переломы лечат вертикальным вытяжением по Шеде. Ребенка укладывают на плотный матрац. Вытяжение осуществляют при помощи лейкопластырной полоски, которую приклеивают к наружной и внутренней поверхностям бедра и голени. Лейкопластырь не приклеивают к лодыжкам. Во избежание пролежня в петлю лейкопластыря вставляют дощечку- распорку. Ногу, разогнутую в коленном суставе, подвешивают на любой раме и фиксируют грузом, привязанным к бечевке, идущей через блок, к дощечке-распорке. Удобна дуга Назарова. Груз около 1,5 - 2,5 кг уравновешивает массы поврежденной конечности. При достаточном грузе ягодица на больной стороне приподнята над кроватью на 2 - 3 см. Бедро немного отводят кнаружи. Для удержания ребенка в правильном положении здоровую ногу фиксируют манжетой за голень в горизонтальном положении. У беспокойных детей, которых трудно удержать в правильном положении, применяют вертикальное вытяжение за обе ноги, что удобно для ухода за ребенком. В норме бедренная кость в этом возрасте срастается в среднем за 2 - 3 нед. Если при осмотре по истечении этого срока будет установлено, что болезненность исчезла, появилась мозоль и ребенок двигает ногой на вытяжении, груз снимают и, не удаляя пластыря, опускают ногу. Наблюдение за ребенком в ближайшие 1 - 2 ч покажет, образовалось ли прочное сращение отломков. При жалобах на боль в ноге вновь вешают груз на несколько дней до получения прочного сращения. Наличие консолидации проверяют рентгенограммой.

У детей старше 3 лет целесообразно скелетное вытяжение на функциональной шине Белера. Спицу Киршнера проводят через проксимальный метафиз большеберцовой кости ниже ее бугристости, реже через дистальный метафиз бедренной кости. Для правильного выполнения вытяжения больного укладывают на матрац, под который подкладывают щит из досок. Поврежденную конечность фиксируют на функциональной шине в положении физиологического покоя, которое создают сгибанием в тазобедренном суставе под углом 140° и в коленном под тем же углом. Величина отведения ноги зависит от высоты перелома: чем выше перелом, тем больше должно быть отведение. Вытяжение осуществляют при помощи груза за бедро от 3 до 6 кг и голень (лейкопластырное вытяжение) от 1 до 2 кг. Для противотяги ножной конец кровати приподнимают на 20-30 см и ставят на подставки. Ребенка фиксируют специальными лямками через паховую область здоровой стороны, что также предупреждает сползание его к ножному концу кровати.

При косых и винтообразных переломах бедренной кости у детей методом постоянного скелетного вытяжения удается добиться сопоставления костных отломков и при помощи корригирующих тяг устранить боковые смещения на весь период процесса консолидации перелома. При поперечной плоскости перелома диафиза бедренной кости после контрольной рентгенографии на 3 - 5-е сутки после травмы может потребоваться закрытая одномоментная репозиция на функциональной шине Белера под периодическим контролем рентгеновского экрана и с использованием наркоза. После сопоставления костных отломков продолжают начатое лечение.

Консолидация перелома бедренной кости наступает в различные сроки в зависимости от характера повреждения, стояния отломков, а также возраста и общего состояния ребенка к моменту повреждения. У детей моложе 3 лет срастание перелома наступает к концу 3-й недели, от 4 до 7 лет - к концу 4-5-й недели и у детей старшей возрастной группы - к концу 6-й недели. Однако не следует подходить к вопросу о снятии вытяжения только из расчета дней, прошедших с момента перелома. Клиническое исследование позволяет определить образование мозоли, исчезновение боли и патологической подвижности. При наличии всех этих положительных данных можно думать, что перелом сросся, но для окончательного решения вопроса необходима контрольная рентгенография.

При правильном лечении бедренная кость срастается без укорочения. Укорочение в пределах не более 2 см у маленьких детей не имеет практического значения, так как оно в процессе роста бедра всегда компенсируется. Укорочение у детей старшей возрастной группы более 2 см остается и может отразиться на функции ноги, изменить походку, правильное положение таза и вызвать компенсаторное искривление позвоночника.

Оставшиеся в процессе лечения недопустимые смещения костных отломков при диафизарных переломах бедренной кости вызывают значительные косметические и функциональные дефекты, которые с ростом ребенка не компенсируются и могут в будущем потребовать корригирующей остеотомии. Наиболее типичной деформацией при неправильно сросшихся переломах является варусное искривление оси бедра.

Наибольший процент неудовлетворительных результатов наблюдается при лечении осложненных открытых переломов.

После прекращения иммобилизации нагрузка на больную конечность разрешается через 2 - 3 нед. Применение лечебной физкультуры и теплых ванн способствует более быстрому восстановлению функции конечности.

Показания к оперативному вмешательству при переломах бедренной кости у детей ограничены и могут возникнуть при неэффективности консервативных методов лечения (если оставшееся смещение отломков угрожает возникновением стойких деформаций), интерпозиции мягких тканей между отломками, открытых переломах, сопровождающихся значительным повреждением мягких тканей бедра, а также при неправильно сросшихся переломах.

Открытую репозицию производят под наркозом с использованием накостного, интермедуллярного или внеочагового остеосинтеза.

Повреждения области коленного сустава у детей встречаются относительно часто, и ведущее место занимают ушибы, кровоизлияния (препателлярные гематомы и др.) и гемартрозы. Более сложные повреждения наблюдаются при внутри- и околосуставных переломах, таких, как перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, перелом или вывих надколенника, отрыв костно-хрящевого фрагмента мыщелка бедренной кости, эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз костей, образующих коленный сустав, повреждение менисков и связочно-капсульного аппарата коленного сустава.

Гемартроз является следствием повреждения внутренних структур коленного сустава и может быть проявлением травмы капсулы сустава, крестообразной связки, внутрисуставных переломов.

Клиника и диагностика. Картина гемартроза характерна: контуры сустава сглажены, движения ограничены и болезненны, определяется баллотирование надколенника.

Производят обзорную рентгенографию в двух проекциях. Пневмоартроскопия недостаточно информативна. Наиболее целесообразна артроскопия с визуальным осмотром всех внутренних структур коленного сустава. Артроскопия позволяет поставить топический диагноз и определить объем консервативного или оперативного лечения.

Лечение. Производят пункцию коленного сустава под местной анестезией с эвакуацией излившейся крови и иммобилизацию гипсовой лонгетой с давящей "повязкой-баранкой". При неосложненных формах гемартроза гипсовую повязку снимают через 2 - 3 нед и приступают к физиотерапевтическим процедурам и лечебной физкультуре.

Повреждения менисков коленного сустава встречаются редко, в основном у детей старшей возрастной группы и связаны чаще всего со спортивной травмой, прыжками, быстрым поворотом бедра при прочно фиксированной голени, ударе по мячу и т. п.

Клиника и диагностика. Установить повреждение мениска непосредственно после травмы (без артроскопии) не всегда возможно, так как симптомы маскируются ушибом, растяжением или гемартрозом коленного сустава. Основными симптомами являются локальная болезненность по внутренней или наружной поверхности сустава на уровне суставной щели, периодически возникающие блокады коленного сустава, рецидивирующий выпот в полости сустава, боль при ходьбе, особенно при подъеме и спуске по лестнице.

Лечение может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение состоит в повторных пункциях при асептическом реактивном синовите и травматическом менисците, физиотерапевтических процедурах (фонофорез с гидрокортизоном, парафиновые аппликации и др.), ношении наколенника, массаже мышц бедра и голени, лечебной физкультуре. Оперативное лечение показано во всех случаях посттравматического нарушения целостности мениска. В зависимости от характера повреждения выполняют пластику мениска или его частичную резекцию. Возможно проведение операции с применением артроскопической тактики.

Переломы костей голени составляют 8% от переломов костей конечностей, главным образом у детей старше 5 лет.

Переломы диафиза. В механизме их возникновения у детей основную роль играет непрямая травма, которая обычно связана с падением и обусловлена перегибом или вращением голени при фиксированной стопе. Подобный механизм вызывает винтообразные или косые переломы одной или двух берцовых костей. Прямое действие травмирующей силы приводит к поперечным переломам. Для косых и винтообразных переломов наиболее характерны смещения по длине, прогиб с углом, открытым кнутри, и ротация периферического отломка.

Клиника и диагностика. У детей моложе 5-6 лет наблюдаются поднадкостничные переломы берцовых костей, при которых клиническая картина бедна симптомами. Обычно отмечаются болезненность на уровне перелома и травматическая припухлость. Ребенок щадит больную ногу, хотя иногда и наступает на нее. Для диагностики перелома выполняют рентгенограмму.

При переломах диафизов костей голени со смещением клиническая картина характеризуется болью, отеком и нередко кровоизлиянием на уровне перелома, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией. Больной не может наступить на ногу и поднять ее.