Особенности сестринских технологий и анализ
 Скачать 206.21 Kb.
|
|
Глава 2 ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ 15-ГО ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА БАЗЕ ГКБ №1 им. Н.И. ПИРОГОВА. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ В настоящее время отечественное здравоохранение находится на этапе сложного многогранного реформирования, которое охватывает как амбулаторно - поликлиническую, так и стационарную помощь (Хальфин Р. А., Сенцов В.Г. , 2000, Архипов В.В. , 2004) Применительно к последней первоочередным направлением реформирования является реструктуризация коечного фонда, его дифференциация по степени интенсивности лечения и ухода (Стародубов В. И. и соавт, 1999, Емельянов О. В. , 2006) В свою очередь, пересмотр функционального назначения тех или иных стационаров требует изменения структуры и организации их работы Особенно актуальна эта проблема для городских многопрофильных стационаров, предназначенных для оказания экстренной помощи и интенсивного лечения, где сконцентрированы наиболее тяжелые больные, госпитализированные по экстренным показаниям. Особую роль в таких стационарах играют отделения анестезиологии и реанимации, объем работы которых в новых условиях функционирования существенно увеличивается (Железняк Е.С. 29 и соавт , 2006, Попов А.С. , 2006). При этом важно отметить, что нормативно - правовая база функционирования этих отделений не менялась с 1986г, когда был издан Приказ МЗ СССР "О дальнейшем совершенствовании анестезиолого - реанимационной помощи населению". Указанное диктует необходимость пересмотра ряда положений, определяющих функционирование анестезиолого-реанимационной службы, которая должна соответствовать современным медицинским и организационным технологиям, обеспечивая, в первую очередь, безопасность и эффективность данного вида медицинской помощи (Неговский В. А., Мороз В. В. , 2000, Маневич А. В. , Плохой А. Д. , 2002, Baldock G е а , 2001, Henneman Е е а, 2001). Имеющиеся в настоящее время исследования преимущественно носят клинико-организационный характер и касаются таких аспектов проблем, как введение стандартов диагностики, оценки состояния, лечения больных, профилактики постреанимационных осложнений, введения новых методик обследования и лечения больных (Золотокрылина Е. С. , 2000, Гурьянов В. А., 2003, Звягин А.А. и соавт, 2003 и др.). Иностранные же исследования преимущественно посвящены вопросам экономичности и безопасности данного вида помощи (Marco В е а , 2001, Pedersen Tea, 2002, Zbinden A, 2002) Лишь единичные отечественные работы последних лет (Сливин О. А., 2006) посвящены вопросам анализа работы отделений анестезиологии и реанимации на современном этапе, что обусловливает актуальность темы данного исследования. 30 Основные вопросы оборудования БКРи ИТ Площадь пространства вокруг кровати больного должна быть достаточной, чтобы вмещать разнообразное оборудование (монитор, дозаторы лекарственных средств, аппарат для ИВЛ) и чтобы была возможность одновременной работы 4-5 человек персонала одновременно. Кровать для больного должна быть функциональной с возможностью поднимать и опускать головной и ножной конец, выполнять рентгенологическое исследование, проводить непрямой массаж сердца. В 12- коечной кардиореанимации должно быть по крайней мере 3 кровати с противопролежневыми матрасами. Основой для оборудования отделения кардиореанимации является система для мониторного наблюдения, состоящая из прикроватных мониторов и центрального монитора, на который выводятся все контролируемые показатели каждого больного. Центральный монитор продублирован в комнате дежурных врачей. Мониторная система должна быть снабжена и автоматическим контролем и выдавать сигнал тревоги при выходе контролируемых показателей за заданные пределы или при возникновении жизнеугрожающих нарушений ритма. В обязательном порядке должно быть также следующее оборудование: аппарат ЭКГ, электрические дефибрилляторы (по одному на 2-3 больных), ЭКС и наборы электродов для трансвенозной эндокардиальной и наружной (чрезкожной) стимуляции сердца, мобильный реанимационный набор, включающий в себя аппарат для ручной ИВЛ, оборудование для длительной ИВЛ, наборы для интубации трахеи, центральная система подводки кислорода и вакуума, инфузионные насосы, аппарат для вспомогательного 31 кровообращения (контрпульсации), передвижной аппарат ЭхоКГ, передвижной рентгеновский аппарат, каталки. Среднее количество пролеченных больных за месяц составляет 135-140 человек, 1620 - 1680 человек за год. 15 отделение реанимации и интенсивной терапии для больных инфарктом миокарда имеет: 4 палаты интенсивной терапии, где одновременно под круглосуточным мониторированием и динамическим наблюдением находятся 14 человек (максимально 18 человек), процедурный кабинет, комнаты для хранения расходных материалов, кабинеты отдыха врачей, среднего и младшего персонала, а также кабинеты заведующего и старшей медсестры. Отделение располагает современным медицинским оборудованием для лечения и наблюдения за больными. В отделении имеется 12 функциональных кроватей, 6 из которых - с противопролежневыми матрасами. Палаты оснащены: ● Монитор прикроватный BSM-6701R MU-671RK (12шт.) ● Монитор прикроватный Ultraview (2шт.) ● Аппарат для искусственной вентиляции легких Evita XL (5шт.) ● Аппарат для ИВЛ переносной Оксилог 3000 (1шт.) ● Аппарат для проведения интрааортальной контрпульсации AutoCAT (1шт.) ● Аппарат ультразвуковой доплеровской диагностики Dopplex (1шт.) ● Дефибриллятор ZOOL-M series, ZOOL-M series ССТ (3шт.) 32 ● Кардиостимулятор чрезпищеводный эндокардиальный "Эзотест" (2шт.) ● Отсос вакуумный New Asker 20 (4 шт.) ● Отсос медицинский Atmos C451 (1шт.) ● Электрокардиограф Shiller cardiovit AT 10 (2шт.) ● Электрокардиостимулятор двухкамерный наружный "Reocor" (3шт.) ● Для оксигенотерапии в палатах к каждой койке подведена централизованная подача увлажненного кислорода. Алгоритмы сестринских технологий: ● «Алгоритм катетеризации периферических вен»; ● «Алгоритм внутривенного введения лекарственных препаратов струйно и капельно, через катетер, установленный в центральной вене»; ● «Алгоритм выполнения ПМУ «Уход за сосудистым катетером»; ● «Алгоритм постинъекционного осложнения, связанного с нарушением техники введения; ● «Алгоритм проведения плевральной пункции»; Следует большое внимание уделить профилактике осложнений, в частности профилактике пролежней: в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни». Основные принципы ухода заключаются в следующем: 1. Правильное размещение пациента на кровати. Обязательное наличие противопролежневого матраца, а так же дополнительных валиков и подушек для комфортного 33 положения пациента и во избежание пролежней в наиболее уязвимых участках тела. 2. Наличие поперечной простыни на кровати. Важно не тащить пациента, а приподнимать над поверхностью кровати на простыне во избежание трения и сдвига тканей. 1. Постельное белье должно быть хлопчатобумажным, пропускающим воздух. Простыни не должны иметь складок и швов, их следует заправлять под матрас так, чтобы при малейшем движении пациента они не собирались в складки. 2. После каждого кормления необходимо осматривать кровать на наличие крошек. 3. Следует изменять положение тела пациента каждые два часа, независимо от того, какой у пациента матрас. Вечером нужно заранее обговорить с пациентом, какое положение он будет принимать в ночные часы. Наличие у пациента дренажей, промывочных систем, капельниц и т.д. не дает оснований не поворачивать пациента. 4. При каждом перемещении нужно осматривать участки риска возникновения пролежней. 5. Ни в коем случае не делать массаж на гиперемированных участках кожи, тем более в области костных выступов. 6. При проведении гигиенических процедур нужно пользоваться жидким или мягким мылом, махровым полотенцем или мягкой губкой. Кожу следует тщательно высушивать промокательными движениями. Если кожа слишком сухая и есть риск растрескивания, – пользоваться увлажняющим или питательным кремом. 34 7. Некоторые пациенты могут страдать непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. В таких случаях следует незамедлительно производить гигиенический уход и смену постельного белья. 8. Суточный рацион должен быть достаточно калорийным. В нем должен обязательно присутствовать белок, витамин «С», достаточное количество жидкости, если нет противопоказаний. 9. При поступлении в стационар начинается общение медсестры, как с пациентом, так и с его близкими и родственниками. Медсестра проводит обучение пациента и родственников технике перемещения, проведению гигиенических процедур, рассказывает об основных факторах риска возникновения пролежней и показывает области, в которых они чаще всего появляются. Обучая пациента и родственников, медсестра находит себе помощников. Сроки пребывания в БКР и ИТ обычно не должны превышать 2-3 дня, но каждый определяются индивидуально и зависят от диагноза , состояния больного и времени от начала заболевания. Например, у пациентов с неосложненным течением инфаркта миокарда средний срок нахождения 48 часов. Пациенты с любой формой ОКС при продолжающейся динамике и нарастания уровня тропонинов должны оставаться под мониторным наблюдением 24 час после последнего ангинозного приступа. Пациенты с ОКС высокого риска после проведения терапии антикоакулянтами должны находиться в отделении до стабилизации состояния. 2.2 МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ 35 ОСНОВНЫЕ ПРИКАЗЫ И САНИТАРНО- ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ ПРАВИЛА 1.Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Приказ № 72О от 1978г. МЗ СССР (№ 215 от 14.04.79г.) «Инструкция по организации и проведению санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в ЛПУ». 2.Приказ № 170 МЗ РФ от 16.08.1994 г. (№ 75 от22.04.1996 г. МЗ РК) «О мерах профилактики и лечения ВИЧ-инфекции». 3.СанПиН 2.1.3.2630-10 от 18.05.2010г."Санитарно- эпидимиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность"; 4. СанПиН 2.1.5.2790-10 "Санитарно-эпидимиологические требования к обращению с медицинскими отходами"; 5. СанПиН 3.1.1.2341-08 "Профилактика вирусного гепатита В" 6.СанПиН 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции" от 11 января 2011г.; 7. Приказ МЗРФ от 17.04.2002г. № 123 "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни."" 8.Руководство РЗ.5.1905-04 "Использование УФ излучения для обеззараживания воздуха в помещениях" 9.Минздравсоцразвития России от 23.08.2010г. №706н "Об утверждении правил хранения лекарственных средств". 36 10.Приказ № 330 от 12.11.1997 г. «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических лекарственных средств». 11.Приказ №2О5 от 16.05.2003 г. «О внесении изменений дополнений в приказ Минздрава России от 12.11.97г. № 330». 12.Приказ № 127 от 28.03.2003г. «Об утверждении инструкции по уничтожению наркотических средств и психотропных веществ, входящих в списки I и II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров подлежащих контролю в РФ, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным». 13. Приказ № 363 от 25.11.2002 г. «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови». 14.СП 3.12.1319-03 «Профилактика инфекционных заболеваний. Профилактика гриппа». 15.СП 3.1.2.1108-02 «Профилактика инфекционных заболеваний. Инфекции дыхательных путей. Профилактика дифтерии». 16.СП 3.1.1.1117-02 «Профилактика инфекционных заболеваний. Кишечные инфекции. Профилактика острых кишечных инфекций». 17.СП 3.1.295-03 «Профилактика инфекционных заболеваний. Профилактика туберкулеза». 18.СП 3.2.1379-03 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней» 37 19.СП 3.1.1086-02 «Профилактика холеры. Общие требования по эпидемиологическому надзору за холерой». 20.СП 3.1.1.1118-02 «Профилактика полиомиелита». 21.СП 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно- противоэпидемических(профилактических) мероприятий». 22.Руководство Р 3.5.1904-04 «Использование ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха в помещениях». 23.Приказ № 377 от 13.11.1996 «Об утверждении инструкции по организации хранения в аптечных учреждениях различных групп лекарственных средств и изделий медицинского назначения». 24.СП 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов» (с дополнениями и изменениями). 25.СП 3.1.24.85-09 от 13.02.09 «Профилактика ВБИ в стационарах (отделениях хирургического профиля лечебных организаций)». 26.СП 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Постановление № 58 от 18 мая 2010 года. 27.Федеральный закон РФ № 323-ФЗ от 21 ноября 2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 38 28.СП 3.1.2825-10 «Профилактика вирусного гепатита А». Постановление № 190 от 30 декабря 2010 г. 29.СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции» Постановление №1 от 11 января 2011 года. 30.СП 2.1.7.2790-10 №163 от 9 декабря 2010 года «Правила сбора, хранения и удаления отходов в ЛПУ». 31.Приказ №257 от 25 мая 2004 года «О порядке приобретения, перевозки, хранения, учета, отпуска, использования наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в список 2, и психотропных веществ, внесенных в список 3, в соответствии с федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» В ЛПУ. 32.Приказ №1148 от 31 декабря 2009 года «О порядке хранения наркотических средств и психотропных веществ». 33.Приказ №892 от 6 августа 1998 года (ред. от 30.10.2010) «Об утверждении правил допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, а также к деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ (с изменениями и дополнениями). 34.Приказ №681 от 30.06.1998 (ред. от 10.07.2013) «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ». 35.Приказ №78 от 4 февраля 2013 года «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации». 39 36.Приказ №110 от 12 февраля 2007 года «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания». Приказы и инструкции для организации работы в 15 ОРИТ 1.Распоряжение 144 от 04.08.2014г об организации лабораторной диагностики у пациентов, поступивших в ГКБ №1 2. Приказ 712 от 26. 07. 2012г. «О порядке направления больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями на каронографические исследования в медицинские организации г. Москвы (приложение№1- медицинские показания и противопоказания к проведению КТ) 3.Приказ №362 от 19.10.2012г. о Регионарном сосудистом центре на базе ГКБ №1 4.Приказ №445 от 20.12.2012г. «Об организации лечебного питания в филиале кардиологического санатория Лунево» 5.Приказ №454 от 26.12.2012г. «О создании резервного фонда лекарственных препаратов для реанимационных отделений на базе отделения №6 ОРИТ» для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи реанимационным больным в праздничные и в выходные дни. 6.Приказ № 427 от 04.12.2012г. «Об утверждении алгоритмов (стандартных схем нутритивной поддержки парентерального и энтерального питания) больных находящихся в критическом 40 состоянии при оказании анестезиолого-реанимационой помощи. 7. Приказ №315 н 0т 13.04.2011г. «Об утверждении порядка оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению\ Приказ департамента Здравоохранения №1144 от 24. 10.12г. при оказании анестезиолого-реанимационной помощи в ГКБ №1 На посту медицинской сестры находится следующая документация: ● Журнал учета этилового спирта на посту дежурной медсестры; ● Журнал учета операций связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения на посту (провайв, антибиотики, брилинта, трамал,фраксипарин) ● Журнал предметно-количественного учета медикаментов на посту; ● Журнал регистрации температуры в палате ● Журнал дежурной медсестры; ● Журнал регистрации больных; ● Журнал микротравм; ● Журнал учета работы бактерицидных ламп ● Журнал регистрации экстренных сообщений в Роспотребнадзор Приказ МЗ СССР от 13.12.89. №654; ● Журнал учёта технологических отходов класса «Б»; ● Журнал учёта расхода шприцов и систем на посту дежурной м/с; Также на посту нашего отделения находится инструктивно-методический материал, оформленный в папки 41 по разделам: ● Алгоритмы сестринской деятельности при неотложных состояниях; ● Инструктивный материал по профилактике ВБИ, вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции; ● Этический кодекс медицинской сестры ● Инструкции по действиям медперсонала при возникновении ЧС. Огромную помощь на рабочем месте медицинской сестре отделения анестезиологии и реанимации №15 оказывает информационно-методический материал, включающий все необходимые для работы сведения. Документация процедурного кабинета 1.Журнал для показания психрометра 2.Журнал учета получения полициклонов 3. Памятка при подготовке к переливанию крови и утилизации использованных систем 4.Журнал работы контроля стерилизаторов воздушного, парового автоклавов 5. Журнал регистрации температуры в холодильнике 6. Журнал проведения генеральных уборок в процедурном кабинете и в палатах интенсивной терапии 7. Журнал расхода учетных препаратов (резервный сейф) 8.Журнал учета перевязочного материала Журнал учета переливаний плазмы 9.Журнал учета переливаний крови и ее компонентов; 10.Журнал учета переливаний кровезаменителей; 42 2.3 СИНДРОМ ВЫГОРАНИЯ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПЕРСОНАЛА ОИТ и Р. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) особо выделена группа состояний (рубрика F 43.2), определяемых как расстройства адаптации. Специальные исследования, проведенные ВОЗ, посвященные проблеме психической дезадаптации субъектов социономических видов деятельности, позволили выделить синдром психического выгорания, или синдром Staff burnout. Несмотря на то, что синдром выгорания как значимая проблема современного общества и здравоохранения обозначен еще в 1974 году, он трактуется неоднозначно, и единого мнения о его содержании не существует. Недостаточно изучен этот синдром для различных врачебных специальностей, не определена система отбора врачей в ту или иную специальность, и практически не отработаны меры профилактики или сглаживания синдрома выгорания. На появление и степень выраженности СЭВ влияет множество факторов. Наиболее тесную связь с выгоранием имеет возраст и стаж работы в профессии. Показано, что средний медицинский персонал «выгорает» через 1,5 года после начала работы. Склонность более молодых по возрасту работников к выгоранию объясняется эмоциональным шоком, который они испытывают при столкновении с реальной действительностью, часто не соответствующей их ожиданиям. Установлено, что у мужчин более высокие баллы по деперсонализации, а женщины в большей степени подвержены эмоциональному истощению. Это связано с тем, что у мужчин 43 преобладают инструментальные ценности, женщины же более эмоционально отзывчивы и у них меньше чувство отчуждения от своих пациентов. Работающая женщина испытывает более высокие рабочие перегрузки (по сравнению с мужчинами) из- за дополнительных домашних и семейных обязанностей, но женщины продуктивнее, чем мужчины, используют стратегии избегания стрессовых ситуаций. Имеются исследования, свидетельствующие о наличии связи между семейным положением и выгоранием. В них отмечается более высокая степень предрасположенности к выгоранию лиц (особенно мужского пола), не состоящих в браке. Причем холостяки в большей степени предрасположены к выгоранию даже по сравнению с разведенными мужчинами. При изучении эмоционального дистресса у врачей психолог Кing (1992) сделал поражающий вывод: «Врачи, работающие в медицинском учреждении, подвержены значительному личностному дистрессу, им трудно раскрыться перед кем-нибудь за пределами своей непосредственной семьи и круга друзей. Преобладающая особенность врачебной профессии - отрицать проблемы, связанные с личным здоровьем». Выгорание - не просто результат стресса, а следствие неуправляемого стресса. По словам Grainger (1994): «Врачей много учат теории и практике медицины, но почти не учат тому, как заботиться о себе и справляться с неизбежными стрессами». Анализ ранее проведенных исследований показывает, что синдром выгорания неизбежно сопровождается эмоциональным истощением различной степени, деперсонализацией, редукцией личных достижений с проявлением причинно-следственной зависимости от 44 внутреннего психологического опыта субъекта, от психологически травмирующего содержания этого опыта (А.Ю. Ловчев, В.А. Корячкин, 2006). Не случайно профессия анестезиолога-реаниматолога является одной из самых рискованных. По данным Blikbern W.N. (2003), эмоциональное истощение у анестезиологов-реаниматологов встречается в 7 раз чаще, чем у других специалистов, а по числу суицидальных попыток анестезиологов-реаниматологов обошли только психиатры (Silverstein J.H., 1993). Очень ранимой у анестезиологов-реаниматологов оказывается не только эмоциональная и психологическая деятельность, но и сердечно-сосудистая. Так, у данных специалистов в 4 раза чаще и на 8 лет раньше, чем у дерматологов, возникает ишемическая болезнь (Зильбер А.П., 1998). Недостаточно изучен этот синдром для различных врачебных специальностей, не определена система отбора врачей в ту или иную специальность и практически не отработаны меры профилактики или сглаживания синдрома выгорания. Существуют различные определения выгорания. В соответствии с моделью Маслач и Джексон, оно рассматривается как ответная реакция на длительные профессиональные стрессы межличностных коммуникаций, включающая в себя три компонента: эмоциональное истощение, деперсонализацию и редукцию персональных достижений. 1 Эмоциональное истощение проявляется в ощущениях эмоционального перенапряжения и в чувстве опустошенности, исчерпанности собственных эмоциональных ресурсов. К настоящему времени проведено множество 1 45 исследований, посвященных разным аспектам изучения психического выгорания, таких, как понятие психического выгорания, структура психического выгорания, факторы, обусловливающие формирование, развитие и протекание данного синдрома. Выявлены связи между выгоранием и отдельными структурами личности, поведением представителей различных профессий. Большая часть исследований относится к проблеме психического выгорания в профессиях субъект - субъектного типа, где деструктивные изменения личности наиболее заметны. Теоретические и эмпирические исследования выгорания широко представлены как в отечественной, так и зарубежной науке А.К. Маркова, В.В. Бойко, М.А. Аминов, Л.М. Митина, В.Е. Орел, М.В. Борисова, М.Ю. Горохова, А.В. Козлова, О.Н. Доценко, И.А. Курапова, Т.А. Ушакова, В.Н. Феофанов, Е.В. Шеметкова, Т.В.Муращенко, М. Burisch, С. Maslach, S.E. Jackson, R. Burke, M. Leiter, A. Pines, W. Schaufeli, T. Marek, R. Schwarzer, A. Koustelios, R.P. Hastings, Bham, G. Naring et al., T. Unterbrink et al, M.-N. Vercambre et al. Вопросы психического выгорания и его проявления в организациях исследовали Водопьянова Н.Е., Гришина Н.В., Рукавишников А.А., Скугаревская М.М., Форманюк Т.В., К. Камерон, Р. Куинн, В. Кирокозова, Е.С. Старченкова, А. Тимо, R.T. Golembiewski, J. Winnubust, и др. Психоэмоциональное напряжение анестезиолога- реаниматолога, соприкасающегося с больными, находящимися в критических состояниях, очень высоко. Врач понимает, что даже небольшая его ошибка в отношении оперированного больного или, тем более, находящегося в тяжелом или терминальном состоянии, может стоить жизни его пациенту. И 46 это налагает огромную нагрузку на психику и другие физиологические функции анестезиолога-реаниматолога [Ловчев А.Ю., Корячкин В.А, Миронов П.И., Назаров И.П.]. Ни с чем нельзя сравнить тот психологический удар, который получает врач, когда, несмотря на все усилия анестезиологического коллектива, больной все же погибает. Многочасовые и многодневные переживания случившейся ситуации (а все ли я сделал правильно и в достаточной ли мере?) надолго выбивают врача из колеи. А если действительно была допущена врачебная ошибка, и от этого пострадал пациент, то чувство вины многие годы напоминает о себе, а в отдельных случаях не позволяет продолжить свою профессиональную деятельность [Назаров И.П.]. Большинство врачей анестезиологов-реаниматологов отмечают, что одной из самых травмирующих ситуаций для них является необходимость общения с родственниками умершего больного. Разговор с ними, сопереживание горю родственников, объяснение причин смерти их родного человека – это всегда тяжелый эмоциональный стресс для врача. Так складывается одна из составляющих профессии – социономический контакт (человек – человек). Но современная анестезиология и реаниматология это ещё и высоко технологический процесс. Высокие технологии, конечно, несут в себе новые возможности диагностики и лечения заболеваний, однако они предъявляют к врачу повышенные требования во владении сложной наркозно- дыхательной, мониторной и другой аппаратурой, а может быть главное – интенсификации мыслительных процессов для переваривания многочисленных данных о больном. Не зря 47 говорят: «Чем меньше я знаю, тем мне спокойнее». Так появляется ещё одна составляющая профессии анестезиолога реаниматолога технономическая (контакт человек – техника), так же способствующая выгоранию врача [Назаров И.П., Волошина Н.В]. Персонал отделений анестезиологии- реаниматологии в своей работе действует в трех направлениях: плановое, операционное, экстренная ситуации. Врач осознает, что от его действий зависит дальнейшая жизнь и здоровье данного пациента. Это и налагает огромную нагрузку на психическое и физическое состояние врача. СЭВ является комбинацией физического, эмоционального и когнетивного истощения или утомления, при этом главным фактором является эмоциональное истощение. Дополнительные компоненты "burnout" являются следствием поведения (купирование стресса), ведущего к деперсонализации или собственно когнитивно-эмоциональному выгоранию, которое выражается в редуцировании персональных достижений [Назаров И.П., Волошина Н.В , Орел В.Е., Ронгинская Т. И ]. В настоящее время нет единого взгляда на структуру СЭВ, но, несмотря на это, можно сказать, что он представляет собой личностную деформацию вследствие эмоционально затрудненных и напряженных отношений в системе человек – человек. Последствия выгорания могут проявляться как в психосоматических нарушениях, так и в сугубо психологических (когнитивных, эмоциональных, мотивационно – установочных) изменениях личности. То и другое имеет непосредственное значение для социального и психосоматического здоровья личности [Орел В.Е., Робертс 48 Г.А., Федоровский Н.М., Григорьева О.М..] Существует двухфакторный подход, согласно которому в СЭВ входят: 1. эмоциональное истощение – "аффективный фактор" (жалобы на плохое физическое самочувствие, нервное напряжение), 2. деперсонализация – "установочный" фактор, проявляется в изменении отношения к себе и к пациенту. Интересные данные приводят авторы [Ловчев А.Ю., Корячкин В.А.]. В их исследованиях анестезиологи- реаниматологи были разбиты на три группы в зависимости от стажа работы: первая – до 5 лет, вторая – до 10 лет и третья – более 10 лет. Обнаружено, что изменения ЧСС и АД у врачей зависят не только от стажа работы, но и от ожидания аварийной ситуации в дневное или ночное время. Конечно, в ответ на тяжелую психоэмоциональную и физическую нагрузку, сопровождающих работу врача анестезиолога, организмом и личностью врача вырабатывается определенная психологическая защита, которая получила название деперсонализация. 2.4 СОЦИАЛЬНО- ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ, ЛИЧНОСТНЫЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ПСИХИЧЕСКОГО ВЫГОРАНИЯ Синдром профессионального выгорания разворачивается во времени, протекает стадийно и проявляется на всех уровнях личностной организации. Шкала методики определения выгорания Maslach C. «деперсонализация (цинизм)» представляет собой межличностное измерение синдрома 49 выгорания. «Деперсонализация» проявляется в деформации отношений с другими людьми, повышении зависимости от других или, наоборот, развитии циничности, негативизма, что может проявляться как грубое или бездушное, отстраненное поведение, построенное на формальном следовании установленным правилам. Появляются личностная отстраненность, специфический юмор в отношении к пациентам, «ярлыки», пациенты воспринимаются скорее как неодушевленные предметы, чем как люди. Анализ данных по проблеме позволил отметить, что для врачей анестезиологов- реаниматологов существует высокий уровень риска возникновения и развития синдрома профессионального выгорания, что в нашем исследовании рассматривается как дезадаптивная реакция на факторы рабочего стресса, характерные для данной профессиональной группы. Не смотря на широкий интерес к проблеме профессионального выгорания, недостаточно изучены стратегии рабочего поведения и динамика развития синдрома выгорания в зависимости от стажа профессиональной деятельности в условиях стресса, изменения личностного смысла у врачей анестезиологов-реаниматологов. Синдром выгорания развивается как следствие комбинации организационных, профессиональных стрессов и личностных факторов. Вклад той или иной составляющей в динамику его развития различен. Специалисты в области стресс менеджмента полагают, что выгорание заразно, подобно инфекционной болезни. Иногда можно встретить «выгорающие» отделы и даже целые организации. 50 Выгорание наиболее опасно в начале своего развития. «Выгорающий» сотрудник, как правило, почти не осознает его симптомов, поэтому первыми замечают изменения в его поведении коллеги. Очень важно вовремя увидеть подобные проявления и правильно организовать систему поддержки таких работников. Известно, что болезнь легче предупредить, чем лечить, и эти слова справедливы также в отношении выгорания. Поэтому особое внимание следует обратить на идентификацию тех факторов, которые приводят к развитию данного синдрома, и учитывать их при разработке профилактических программ. Первоначально к лицам, потенциально подверженным выгоранию, относили социальных работников, врачей и адвокатов. Выгорание данных специалистов объяснялось специфическими особенностями так называемых «помогающих профессий». Специальные исследования, проведенные ВОЗ, посвященные проблеме психической дезадаптации субъектов социономических видов деятельности, позволили выделить синдром психического выгорания или синдром «Staff burnout». Несмотря на то, что синдром выгорания, как значимая проблема современного общества и здравоохранения, обозначен ещё в 1974 году, однако до сих пор он трактуется неоднозначно и единого мнения о его содержании не существует. Недостаточно изучен этот синдром для различных врачебных специальностей, не определена система отбора врачей в ту или иную специальность и практически не отработаны меры профилактики или сглаживания синдрома выгорания. Центральное место в развитии выгорания как научной концепции заняли работы К.Маслач и ее коллег (С.Джексон, 51 А.Пайнс). Разработанные ими модели выгорания послужили основой для проведения дальнейших исследований феномена. Само понятие феномена неоднократно изменялось. В 1976 году К.Маслач определила выгорание как реакцию на связный с работой стресс, приводящий к эмоциональному отдалению от клиента, негуманному отношению к нему, снижению эффективности в работе. В 1981 году К.Маслач и С.Джексон предложили следующее определение: выгорание – синдром эмоционального истощения и цинизма, который часто появляется у персонала, работающего с людьми, и приводит к развитию негативного отношения к своим клиентам. В своей работе 1986 года К.Маслач говорит о том, что люди, работающие в сфере услуг и образовательных учреждениях, по условиям профессии вынуждены проводить значительное время в интенсивном взаимодействии с другими людьми. Большой интерес для исследований выгорания представляет концепция А.Пайнса, который рассматривает феномен в другом ракурсе, а именно как результат постепенного процесса разочарования в неудачном поиске смысла жизни, проявляющегося в состоянии физического, эмоционального и психологического истощения. В.В.Бойко дает следующее определение эмоционального выгорания – это выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций в ответ на избранные психотравматические воздействия. Представляет собой приобретенный стереотип эмоционального, чаще – профессионального поведения. С одной стороны. Оно позволяет человеку дозировать и экономно использовать энергетические ресурсы, с другой – выгорание отрицательно 52 сказывается на выполнении работы и отношениях с людьми. Профессиональное выгорание – это синдром, развивающийся на фоне хронического стресса и ведущий к истощению эмоционально-энергетических и творческих ресурсов работающего человека. По определению Н.Е.Водопьяновой, эмоциональное выгорание – это долговременная стрессовая реакция, возникающая вследствие продолжительных профессиональных стрессов средней эффективности. Ее можно рассматривать в аспекте личностной деформации, происходящей под влиянием профессиональных стрессов. К.Маслач в 1978 году условно разделила симптомы эмоционального выгорания на: физические, поведенческие и психологические. К физическим относятся: · Чувство постоянной усталости не только по вечерам, но и по утрам, сразу после сна; · Ощущение эмоционального и физического истощения; · Отсутствие реакции любопытства на фактор новизны или реакции страха на опасную ситуацию; · Общая слабость, снижение активности и энергии; · Частые беспричинные головные боли, постоянные расстройства желудочно-кишечного тракта; · Резкая потеря или резкое увеличение веса; · Полная или частичная бессонница; 53 · Постоянное заторможенное, сонливое состояние и желание спать в течение дня; · Одышка или нарушение дыхания при физической или эмоциональной нагрузке; · Заметное снижение внешней и внутренней сенсорной чувствительности: ухудшение зрения, слуха, обоняния и осязания, потеря внутренних, телесных ощущений. Социально-психологические симптомы: · Безразличие, скука, пассивность и депрессия, чувство подавленности; · Повышенная раздражительность на незначительные, мелкие события; · Вспышки немотивированного раздражения или отказы от общения, уход в себя; · Постоянное переживание негативных эмоций, для которых во внешней ситуации причин нет; · Чувство неосознанного беспокойства и повышенной тревожности (ощущение, что «что-то не так, как надо»); · Чувство гиперответственности и постоянное чувство страха, что что-то не получиться или он не справиться; · Общая негативная установка на жизненные и профессиональные перспективы (по типу «как ни старайся, все равно ничего не получится»); 54 Поведенческие симптомы: · Ощущение, что работа становится все тяжелее и тяжелее, а выполнять ее – все труднее и труднее; · Сотрудник заметно меняет свой рабочий режим (увеличивает или сокращает время работы); · Постоянно, без необходимости, берет работу на дом, но и дома ее не делает; · Затрудняется в принятии решений; · Чувство бесполезности, неверие в улучшения, снижение энтузиазма по отношению к работе, безразличие к результатам: · Невыполнение важных, приоритетных задач и «застревание» на мелких деталях, не соответствующая служебным требованиям трата большей части рабочего времени на мало осознаваемое или неосознаваемое выполнение автоматических и элементарных действий; · Дистанцируемость от сотрудников и клиентов, повышение неадекватной критичности; В настоящее время существует несколько моделей выгорания, описывающих данный феномен. Однофакторная модель (Орел В. Е. Указ. соч. С. 45). Согласно ей, выгорание — это состояние физического, эмоционального и когнитивного истощения, вызванного длительным пребыванием в эмоционально перегруженных ситуациях. Авторы одномерного подхода рассматривают истощение в качестве главной 55 причины (компонента), а остальные проявления дисгармонии переживаний и поведения считают следствием. Риск выгорания угрожает не только представителям социальных профессий. Двухфакторная модель. Ее авторы — Д. Дирендонк, В. Шауфели, X. Сиксма(Столяренко А. М. Амаглобели Н. Д. Психология менеджмента. М.: Юнити-Дана, 2011г. С. 51) — голландские исследователи, которые проводили исследования среди медсестер. Синдром выгорания сводится к двухмерной конструкции, состоящей из эмоционального истощения и деперсонализации. Первый компонент, получивший название «аффективного», относится к сфере жалоб на свое здоровье, физическое самочувствие, нервное напряжение, эмоциональное истощение. Второй — деперсонализация — проявляется в изменении отношений либо к пациентам, либо к себе. Он получил название «установочного». Трехфакторная модель(Столяренко А. М. Амаглобели Н. Д. Психология менеджмента. М.: Юнити-Дана, 2011г. С. 51). Синдром психического выгорания представляет собой трехмерный конструкт, включающий в себя эмоциональное истощение, деперсонализацию и редукцию личных достижений. 56 |