Течение гнойно-септического процесса у наркозависимых. Течение гнойного-септического процесса среди наркоманов. Особенности течения гнойносептического процесса среди наркозависимых 1 слайд
 Скачать 24.68 Kb.
|
|
Особенности течения гнойно-септического процесса среди наркозависимых 1 слайд. Среди пациентов с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей отдельную клиническую группу представляют больные с постинъекционными осложнениями парентеральной наркомании. По данным ВОЗ, за последние годы число больных, страдающих наркотической зависимостью, возросло в 8–13 раз и в настоящий момент достигает 6 млн. 2 слайд. На основании исследований Оноприева А.В. и Шапошникова В.И., профессоров кафедры госпитальной хирургии Кубанского государственного медицинского университета, растёт и количество смертей в результате употребления наркотиков: в последнее десятилетие оно увеличилось в 12 раз. Частота летальных исходов составляет 5,2-26%, а при развитии тяжелого сепсиса в 9% наблюдений возрастает до 67%. Число случаев ампутации конечностей достигает 5,8-27,3%. Данная тема является актуальной, поскольку наркомания одна из важных проблем социальной сферы жизни общества. 3 слайд. Причинами гнойных процессов у наркозависимых является инфицированная поверхность кожи в месте инъекции, повторное использование шприцев для инъекций, использование инфицированных шприцов, нахождение возбудителя в самом наркотическом веществе, прокалывание иглой кровеносного сосуда и инфицирование образовавшейся гематомы, введение в подкожную клетчатку плохо очищенного раствора наркотика с «инородными добавками» (нерастворимые остатки таблеток, примеси других лекарств, пепел, сода, пыль, мел и т.п.). В случае внутримышечного введения гнойно-воспалительные процессы имели обширный объем поражения тканей за счет распространенности по фасциальным футлярам мышц. У наркоманов со стажем более 10 лет основным методом введения наркотиков является внутримышечный. Из-за частой травматизации тканей образуются рубцовая ткань, которая периодически инфицируется, что приводит к развитию гнойных очагов заболевания мягких тканей. 4 слайд. При микробиологическом изучении состава микрофлоры гнойных очагов у наркозависимых с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей выявляется, что при поступлении у этой группы пациентов преобладает грамположительная флора. Для наркоманов наиболее патогенным микроорганизмом является Staphylococcus aureus, который был выделяется у 25% больных. В 11% в посевах при поступлении были получены ассоциации микроорганизмов. Степень обсемененности раны микроорганизмами равна или выше «критического уровня», что свидетельствует об остром инфекционном процессе. В процессе лечения отмечается изменение не только качественного, но и количественного состава микрофлоры раны. К 7-10-м суткам в ранах преобладает грамотрицательная флора, что обусловлено присоединением госпитальной флоры на фоне неадекватного поведения больных (отказ от перевязок, самостоятельное снятие повязок). Тем не менее, эффективно проведенные лечебные мероприятия позволяют добиться купирования острого инфекционного процесса и снижения уровня микробной обсемененности. 5 слайд. Клеточный состав, также свидетельствует об остром воспалении. В цитограммах преобладают полиморфноядерные нейтрофилы, в большей части с деструктивными изменениями клетки, кокковая флора. После проведенной хирургической обработки гнойно-воспалительных очагов мягких тканей в раневых отпечатках отмечается появление клеточных элементов (макрофагов, полибластов, фибробластов), характеризующих процессы активного очищения и репарации. В биоптатах тканей у наркоманов преобладают явления диффузного гнойного воспаления с очагами некроза в подкожной клетчатке и в мышечной ткани. У наркоманов, длительно употребляющих наркотические препараты, гнойные очаги зачастую располагаются в рубцово-измененных тканях с наличием в них дополнительных микроабсцессов, что учитывается при обосновании объема оперативного вмешательства. Сосудистая стенка мелких артерий мягких тканей у пациентов, употребляющих наркотики, характеризуется выраженным отеком, фибриноидным некрозом и лизисом. Злоупотребление наркотическими препаратами на фоне закупорки сосудистых стенок тромбами может привести к гангрене. В некоторых психоактивных веществах содержатся компоненты, провоцирующие быстрое возникновение тромбов и непроходимость сосудистых путей. Присутствуют обширные кровоизлияния в тканях, что способствует нарушению трофики тканей и прогрессированию некроза. Рассмотрим основные гнойные процессы у наркозависимых. Особеностью является, что после хирургического вмешательства отмечается длительное заживление ран, либо развивается генерализованный сепсис. Также, внутривенные наркоманы подвержены широкому спектру потенциально опасных для жизни инфекций, включая редкие инфекции, такие как: раневой ботулизм, кожная форма сибирской язвы. 6 слайд Абсцесс - ограниченное гнойное воспаление, формирующееся вследствие расплавления тканей и образования пиогенной капсулы. Как уже говорилось выше у наркоманов со стажем более 10 лет основным методом введения наркотиков является внутримышечный. Поэтому частым осложнением является постинъекционный абсцесс мягких тканей. Через несколько дней после инъекции (обычно 4–6) появляются нарастающая боль в области инъекции, повышение температуры, местно определяется инфильтрат, болезненный при пальпации, гиперемия кожи, отек, еще через 2–3 дня появляется флюктуация. Для диагностики глубокого абсцесса используют диагностическую пункцию или прибегают к методу ультразвуковой диагностики. В стадию инфильтрации прибегают к консервативным методам лечения. К ним относят физиотерапевтические методы, воздействие токов УВЧ, применение противовоспалительных препаратов, в ряде случаев антибиотиков, спиртовые компрессы с 25% MgSO4. В стадию абсцедирования применяют хирургические методы лечения. Хирургическое лечение может проводиться двумя способами: закрытым и открытым. Закрытый способ предполагает небольшой разрез, через который выполняется выскабливание стенок и аспирация содержимого полости. Открытый хирургический способ лечения включает следующие этапы: широкое рассечение тканей над полостью, опорожнение и промывание полости антисептиком, дренирование широкими полосками, ежедневная обработка полости и перевязки. Назначается антибактериальная терапия в зависимости от возбудителя. 7 слайд. Флегмона - острое разлитое неограниченное гнойное воспаление клетчатки. Общие проявления определяются интоксикацией. Учитывая обширность процесса, она обычно сильно выражена. Местные признаки флегмоны зависят от локализации и распространенности процесса. При подкожной флегмоне появляется припухлость без четких границ. Кожа над ней гиперемирована, блестит. Больные жалуются на боли, усиливающиеся при изменении положения тела, ограничение функции пораженного сегмента. Пальпаторно отмечается локальное повышение температуры, очаги размягчения в инфильтрированной ткани. Часто появляются признаки лимфангиита. Увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы. Могут развиваться тромбофлебиты. Постепенно размеры воспалительного очага увеличиваются. При глубоких межмышечных флегмонах кожа обычно не изменена. Сегмент конечности увеличивается в размере, резко нарушается функция. Боли усиливаются при активных и пассивных движениях. Выявляется защитная контрактура мышц, конечность принимает вынужденное положение. Пальпаторно определяется резко болезненный инфильтрат. Может в поздние сроки выявляется выбухание тканей. 8 слайд. Тяжелый или быстро прогрессирующий целлюлит может привести к осложнениям, требующим немедленного лечения: Некротизирующий фасциит - более серьезная инфекция мягких тканей , проявляется сильной болью, бледностью кожи, потерей чувствительности, изъязвлением и некрозом. Газовая гангрена. Тяжелый сепсис (заражение крови). Инфекция других органов, например пневмония, остеомиелит, менингит Эндокардит (инфекция сердечного клапана). 9 слайд. На данном слайде можно посмотреть на одно из осложнений – газовую гангрену и этапы её лечения. 10 слайд. Единственное эффективное лечение флегмоны — хирургическое. Это вскрытие гнойного очага, эвакуация гноя, дренаж и санация. Хирургическое лечение флегмоны выполняется под местной анестезией или под общим наркозом в зависимости от конкретного случая. Гнойный очаг вскрывается широким разрезом мягких тканей. При этом рассекаются не только поверхностные, но также глубокие ткани, чтобы обеспечить полный выход гноя. После вскрытия гнойного очага и отхождения его содержимого устанавливается дренаж. Флегмозная полость хорошо промывается, обрабатывается антисептиками, после этого рана закрывается повязкой с наложением лекарственных препаратов. После операции проводится медикаментозная терапия иммуномодулирующими средствами для повышения иммунитета, назначаются обезболивающие препараты, антибиотики, общеукрепляющие средства. После удаления анаэробных флегмон делаются инъекции противогангренозных сывороток. Так же после хирургического удаления флегмоны применяются препараты для улучшения тонуса сосудистых стенок, нормализации кислотно-щелочного баланса крови, детоксикации организма (инъекции уротропина, хлорида кальция, других препаратов). 11 слайд. Постинъекционными ослажнениями у наркозависимых могут быть тромбофлебиты глубоких и поверхностных вен. Надо знать как проводить дифференциальную диагностику тромбофлебитов и флегмоны. Думаю многие слышали про «колодцы» у наркоманов. Колодцем называют сформировавшийся рубец воронкообразной формы с плотными стенками и каналом в центральной части, сообщающимся с бедренной веной. Образуется он когда воспаление от прежней колотой раны еще не прошло и в это место вновь делают укол, суммация этих повреждений и ведет к формированию такого рубца, так же происходит постоянное инфицирование, что в конечном итоге приводит к тромбофлибиту глубоких вен. 12 слайд. Тромбофлебит (тромбоз поверхностных вен) – состояние, при котором происходит формирование тромботических масс в поверхностных венах с развитием сопутствующей воспалительной реакции кожи и подкожной клетчатки. Тромбофлебит вен бедра встречается в 23 % случаев. Общее состояние при тромбофлебите глубоких вен бедра страдает значительно: состояние больных тяжелое, отмечаются лихоралка, адинамия, тахикардия. Боли возникают внезапно, локализуются в подколенной ямке, по холу сосудистого пучка бедра, в паховой складке и икроножных мышцах. Характерным проявлением острого тромбоза вен бедра является быстро прогрессирующий отек, который начинается от уровня облитерации и дистальнее ее. Отек держится 3- 4 дня, затем постепенно уменышается. В случае острого декомпенсированного тромбоза отмечается резкая распиращая боль в конечности с распространенным артериальным спазмом - «белая флегмазия». Кожа становится бледной, прохладной, движения пальцев стопы ограничены, пульс на артериях стопы отсутствует или ослаблен. Общее состояние тяжелое, часто соответствует клинической картине шока. Массивный тромбоз вен нижних конечностей, или «синяя Флегмазия» - одна из наиболее тяжелых форм острого венозного тромбоза нижних конечностей, при которой происходит блокирование тромбами всех путей венозного оттока из нижних конечностей. Инструментальная диагностика тромбофлебитов системы глубоких вен нижних конечностей включает ультразвуковое дуплексное (триплексное) сканирование, флебографию. При флотирующих формах в течение ближайших 2-х часов необходимо выполнить экстренную операцию, направленную на предупреждение отрыва тромба и развитию массивной тромбоэмболии легочной артерии. В первую очередь необходимо провести восстановление объема циркулирующей крови и добиться умеренной гемодилюции, так как, изменяя состав крови, снижая ее вязкость, можно активно влиять на тромбообразование. Комплексная консервативная терапия, кроме того, включает много компонентов: тромболитики, антикоагулянты прямого и непрямого действим. венотоники, дезагреганты и др. Перед проведением тромболитической терапии следует предусмотреть профилактические меры против тромбоэмболии легочной артерии (имплантацию кава-фильтра). При отсутствии эффекта от интенсивной консервативной терапии в течение 3-4 часов необходимо планировать оперативное лечение. Операцией выбора при «синей флегмазии» является тромбэктомия. К ампутации приходится прибегать для спасения жизни больного или при наличии некротических изменений. 13 слайд. Около 90 % инъекционных наркоманов сталкиваются с кожными инфекциями, которые приводят к образованию абсцессов, флегмон, остеомиелита, развитию сепсиса. Клинические проявления гнойно-септических постинъекционных осложнений мягких тканей у наркоманов имеют свои особенности, часто протекают без классических симптомом В комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у наркоманов применяют агрессивно-радикальную хирургическую обработку гнойного очага, иногда, с последующей кожной пластикой. Послеоперационные раны заживают у наркоманов долго, возможна хронизация процесса. Единственная разумная альтернатива – прекратить употребление инъекционных наркотиков и наркотиков вообще. |