лекциа патология пожилых людей. Особенности течения и лечения соматических заболеваний в пожилом и старческом возрасте
 Скачать 59.01 Kb.
|
|
Слайд 25 В результате нередко развиваются такие нарушения, как тревожные cocтояния, депрессии, ипохондрический синдром. Указанные симптомы или синдромы могут исчезать после устранения неблагоприятных условий, однако в ряде случаев требуют врачебного вмешательства. В связи с этим очевидна необходимость приобретения врачом общей практики навыков и умений в области ведения данной категории пациентов, тем более что, как известно, различные соматические заболевания позднего возраста могут сопровождаться такими психопатологическими синдромами, как тревога, ажитация, депрессия, мания, бред, нарушение когнитивных функций. Слайд 26 Кто должен лечить пожилых? В России специальность врача-гериатра введена лишь в 1994 г. и место данного специалиста в системе первичного звена здравоохранения пока определено недостаточно четко, а его функциональные обязанности реализуются не в полной мере. К тому же все еще ограничены возможности последипломного образования по геронтологии и гериатрии. Поэтому большинство проблем, связанных с диагностикой, лечением и реабилитацией пожилых больных, по-прежнему приходится решать врачу-терапевту, от которого в связи с этим требуются широкая общеклиническая подготовка, умение решать многие смежные, междисциплинарные вопросы. Между тем, как показывает опыт, врач-терапевт при ведении пожилого больного практически постоянно обращается за помощью к узким специалистам, возлагая на них большие надежды как в диагностическом, так и лечебном процессе. Происходит своеобразное перераспределение врачебных обязанностей, в результате чего пожилой больной в зависимости от характера и числа болезней (или синдромов) становится объектом внимания врачей различных специальностей, каждый из которых, как правило, занимается лечением “своей” патологии, утрачивая видение пожилого больного в целом с его особенными гериатрическими проблемами. Нередко больным пожилого и старческого возраста консультанты-специалисты назначают малоинформативные, обременительные для их возраста и состояния, а порой и дорогостоящие диагностические исследования. В то же время оказывается, что участие смежных специалистов в диагностическом процессе и проведение специальных исследований не снижает частоту запоздалой и ошибочной диагностики в позднем возрасте таких заболеваний, как туберкулез, сепсис, легочные эмболии, инфекции мочевыводящих путей, злокачественные опухоли. Слайд 27 Необходимость интегрального подхода к пожилому больному на основе широкой клинической подготовки врача может быть наиболее ярко проиллюстрирована на примере ведения больного сахарным диабетом. Характер течения и специфика осложнений данного заболевания наряду с частой сопутствующей патологией требуют от врача соответствующих знаний и умений не только в эндокринологии (своевременная диагностика и подбор адекватной терапии), но и в таких клинических областях, как кардиология (артериальная гипертония, диабетическая кардиомиопатия, сердечная недостаточность), нефрология (диабетическая нефропатия), урология (инфекция мочевыводящей системы, нейрогенный мочевой пузырь), неврология (полинейропатия), офтальмология (диабетическая ретинопатия, катаракта), ортопедия и хирургия (диабетическая стопа). Нетрудно себе представить, что одни только визиты (нередко повторные) к соответствующим специалистам с целью cвoeвpeмeннoгo распознавания осложнений и назначения терапии не всегда под силу пожилому пациенту. Слайд 28 Реальность клинической интердисциплинарности гериатрии ощущается, в частности, при ведении пожилых больных с различными психическими нарушениями, особенно депрессиями и “мягкими” деменциями (начальными проявлениями), которые часто не распознаются интернистами в силу их недостаточного знакомства с этой патологией. Кроме того, довольно высока частота психических нарушений, маскирующихся различными проявлениями со стороны внутренних органов (соматоформные расстройства). Наиболее типичны разнообразные кардиалгии, имитирующие ИБС, гипервентиляционный синдром, нарушения функции кишечника и др. Слайд 29 Недостаточное знакомство врачей с подобными проявлениями или просто незнание таковых (только 40% интернистов обнаруживают осведомленность в этой области) приводят к настойчивому поиску патологии со стороны внутренних органов, проведению ряда неоправданных обследований, усугубляющих депрессивные и фобические расстройства, не говоря уж о назначении медикаментозного лечения, обычно не только малоэффективного, но и способного вызвать у пожилых различные побочные реакции, в том числе и депрессии (глюкокортикоиды, пропранолол, индометацин). В гериатрической практике встречаются различные взаимосвязи между депрессиями и соматической патологией: депрессия может сопутствовать соматической патологии; ассоциироваться с госпитализацией больного или быть патогенетически связанной с соматическими заболеваниями (соматогенные депрессии), чаще всего с онкологическими, сердечно-сосудистыми, патологией органов дыхания, костно-суставного аппарата; депрессия является симптомом некоторых соматических заболеваний (гипотиреоз, болезнь Кушинга, онкологические заболевания, левополушарный инсульт и др.), существуют психогенные, медикаментозные депрессии. Установлено, что в пожилом возрасте депрессии встречаются у 60% больных с тяжелыми и у 20% больных с легкими соматическими расстройствами. В последнее время наметилась отчетливая тенденция к слиянию психиатрии с другими разделами клинической медицины, в связи с чем особое значение приобретает обучение врачей-терапевтов вопросам геронтопсихиатрии. Подобный подход в последипломной подготовке врачей за рубежом уже положительно сказался на уровне диагностики психических нарушений у пожилых пациентов, особенно выявления депрессий. Разумеется, не исключаются постоянный профессиональный контакт и конструктивное взаимодействие общепрактикующего врача (врача-терапевта) с психиатром, поскольку ухудшение соматического и психического статуса у больных позднего возраста не может и не должно рассматриваться изолированно. Такие совместные конструктивные обсуждения конкретных ситуаций должны способствовать профессиональному обогащению каждого врача и приносить максимальную пользу пациенту. Слайд 30 Основы гериатрической фармакотерапии Современные достижения в области возрастной физиологии стареющего организма, а также многочисленные клинические наблюдения о действии медикаментозных средств в гериатрической практике привели к необходимости изучения и научного развития фармакологии пожилого возраста. Ошибки при лечении в гериатрии далеко не всегда являются результатом только неправильной диагностики заболевания, а могут быть результатом фармакотерапии, если она ведется без учета особенностей возрастной физиологии. Поэтому при составлении программы лечения любого заболевания нужно учитывать особенности стареющего организма. При лечении пациентов пожилого и старческого возраста необходимо учитывать следующие возрастные особенности: 1. Снижение адаптационных возможностей организма. 2. Изменение процесса всасывания лекарств. 3. Замедление выведения лекарств из организма. 4. Ослабление активности ферментных систем. 5. Увеличение длительности циркуляции лекарств в организме. 6. Изменение способности белков крови и органов связывать лекарства. 7. Повышение чувствительности к лекарствам. 8. Множественность заболеваний. Слайд 31 Особенности фармакокинетики лекарственных средств у лиц пожилого возраста
Слайд 32 Абсорбция лекарств у пожилых С возрастом наблюдается функциональная перестройка ЖКТ, что приводит к нарушению или задержке лекарственной абсорбции. Пожилым больным наиболее часто лекарственные препараты назначаются внутрь. Всасывание в ЖКТ отличается уменьшением всасывающей поверхности, ослаблением моторики, замедлением эвакуации, сниженной секреторной активностью, уменьшением кровотока в мезентериальных сосудах. Слайд 33 Слизистая желудка претерпевает атрофические изменения, снижается кислотосекретирующая способность. Так, возрастание рН желудочного содержимого способствует повышению растворимости липидов, изменению степени ионизации некоторых лекарств и снижению абсорбции. Опорожнение желудка и его подвижность определяют скорость доставки лекарства в тонкую кишку, где происходит абсорбция большинства ЛС. Наибольшее значение имеет замедление эвакуаторной способности желудка и ослабление моторики кишечника. Это замедляет скорость всасывания лекарственных средств, при этом увеличивается время наступления терапевтического действия. Слайд 34 Вместе с тем запоры у пожилых, характеризующиеся гипомоторикой кишечника, могут способствовать увеличению полноты всасывания лекарственных средств вследствие длительного пребывания препаратов в ЖКТ. В результате может наблюдаться усиление и пролонгирование терапевтического действия лекарственных средств, что в сочетании с замедлением их элиминации требует коррекции доз и режимов назначения. Лекарства, снижающие моторику ЖКТ, такие как наркотические анальгетики и антидепрессанты, также могут влиять на абсорбцию у пожилых. Слайд 35 Активный транспорт кальция, железа, тиамина и витамина В12 с возрастом однозначно снижается. При подкожном и внутримышечном введении лекарств у пожилых также наблюдается замедление их всасывания вследствие снижения сердечного выброса, уменьшения скорости кровотока и изменения проницаемости стенок сосудов Слайд 36 Распределение лекарств у пожилых Распределение ЛС зависит от состояния и количества белков плазмы крови, водно-электролитного состава и массы тела, состояния сердечно-сосудистой системы. У пожилых больных скорость и степень распределения ЛС могут нарушаться как вследствие снижения клеточной массы, нарушении тканевой архитектоники, также из-за циркуляторных расстройств. Слайд 37 Свободная плазменная концентрация является важным показателем распределения и выведения медикаментов; изменения в связывании лекарств с белками плазмы, эритроцитами и другими тканями - важные факторы изменения фармакокинетики. Концентрация альбуминов в крови с возрастом уменьшается на 10-15%, причем хронические заболевания и обездвиженность, возможно, имеют важнейшее значение для синтеза альбуминов. Снижение альбуминов приводит к уменьшению связанной фракции препарата, что повышает эффективность ЛС, увеличивает возможность передозировки, появления токсических и побочных реакций. Слайд 38 Это имеет значение для лекарств, обладающих высокой степенью связывания с белками плазмы (более 80%): ББ, сульфаниламидов, СГ (дигоксин), бензодиазепиновых транквилизаторов, антикоагулянтов непрямого действия, противодиабетических средств, наркотических анальгетиков, противосудорожных препаратов. Следует учитывать, что с возрастом концентрация кислых a1-гликопротеинов увеличивается, поэтому связывание некоторых щелочных лекарств, таких как лидокаин, с годами возрастает. Слайд 39 Водорастворимые лекарства, имеют более высокую концентрацию в крови, если доза рассчитывается по общему весу или общей поверхности, объем распределения водорастворимых лекарств у пожилых меньше, при этом начальная концентрация в плазме повышена, поэтому возрастает опасность передозировки и лекарственной интоксикации аминогликозидных антибиотиков, СГ, гидрофильных в-блокаторов. Слайд 40 Противоположная картина в случае с липофильными лекарствами, объем их распределения возрастает из-за увеличения пропорции жира в общей массе тела. С этим связано возрастное увеличение объема распределения некоторых бензодиазепиновых транквилизаторов, фенотиазиновых нейролептиков, барбитуратов. Слайд 41 Метаболизм лекарств у пожилых Наблюдается замедление биотрансформации ЛС, вследствие атрофии паренхимы печени, уменьшение количества активных гепатоцитов, снижение активности микросомальных ферментов и извращение метаболизма. Печеночный клиренс лекарственных средств зависит от активности ферментов, ответственных за биотрансформацию, и печеночного кровотока, определяющего транспорт лекарств в печень. У препаратов с низким печеночным клиренсом (при относительно медленном метаболизме в печени) клиренс пропорционален печеночному метаболизму. Соответственно, биодоступность этих препаратов с возрастом увеличивается. Слайд 42 Лекарства с высокой скоростью выведения из печени (например, БКК, трициклические антидепрессанты, большинство важнейших транквилизаторов) следует назначать пожилым с большой осторожностью, т. к. и их низкие дозы могут быть достаточны и для достижения терапевтического эффекта, и для проявления токсичности. Возрастные изменения печени приводят к увеличению биодоступности лекарственных средств и повышению их концентрации в плазме. Слайд 43 Следует учитывать способность отдельных лекарственных препаратов стимулировать или угнетать метаболизм других лекарственных средств в старческом организме. Так, длительный (более двух недель) прием барбитуратов, галоперидола, аминазина, амитриптилина, диазепама - индукторов печеночного метаболизма, снижает эффективность непрямых антикоагулянтов, создавая предпосылки для их использования в повышенных дозах. При отмене средств, ускоряющих метаболизм, требуется обязательное снижение доз антикоагулянтов во избежание геморрагических осложнений. При одновременном назначении антикоагулянтов и снотворных средств наименьшее влияние на печеночный метаболизм оказывает нитразепам. Нарушения метаболизма могут сопровождаться образованием атипичных метаболитов ЛС (например, парацетамола, спиронолактона), порой более токсичных, чем сами лекарственные препараты. Слайд 44 Выведение лекарственных средств Самым постоянным возрастным изменением фармакокинетики является снижение элиминации лекарств через почки. Страдает как клубочковая, так и канальциевая фильтрация. Скорость клубочковой фильтрации, измеряемая клиренсом креатинина, может снижаться у пожилых лиц на 35-50%. С возрастом развивается артериолонефросклероз почечных артерий, приводящий к ежегодному уменьшению функции в среднем на 1% после 50-летнего возраста. Таким образом, пожилых пациентов следует относить к больным с легкой степенью почечной недостаточности. При этом уровень креатинина в сыворотке не повышается, так как его продукция снижается пропорционально уменьшению мышечной массы. Слайд 45 Отмечено, что параллельно снижению скорости клубочковой фильтрации происходит частичное падение канальциевой секреции и реабсорбции. Снижение почечной функции приводит к повышению концентрации препаратов, экскретирующихся в неизменном виде, и активных или токсических метаболитов, что повышает риск кумуляции лекарственных средств, передозировке и побочным эффектам. К числу лекарственных средств, требующих коррекции доз у пожилых лиц, относятся препараты с узкой широтой терапевтического действия: СГ (дигоксин), противодиабетические, антиаритмические, урикозурические средства, НПВС. Слайд 46 Особенности фармакодинамики лекарств у пожилых Возрастные изменения фармакодинамики обусловлены тем, что при ухудшении условий доставки ЛС к тканям, число специфических рецепторов уменьшается, однако их чувствительность к лекарственным воздействиям увеличивается и извращается. Этим объясняется разнонаправленный и трудно прогнозируемый характер ответа старческого организма на ЛС. Возникновению извращенных реакций на препараты способствуют сниженная физическая активность, меньшее потребление пищи и воды, склонность к запорам, витаминная недостаточность, ухудшение кровоснабжения тканей и относительное преобладание возбудительных процессов в нервной системе старых людей. |