лекциа патология пожилых людей. Особенности течения и лечения соматических заболеваний в пожилом и старческом возрасте
 Скачать 59.01 Kb.
|
|
Слайд 47 Нежелательные лекарственные реакции (НЛР) у пожилых пациентов проявляются более серьезными нарушениями, чем у молодых. Это связано с многочисленными сопутствующими заболеваниями, изменением фармакокинетических и фармакодинамических параметров и полипрагмазией. 10-17% госпитализаций пожилых пациентов связаны с НЛР, около 73% НЛР связаны с назначением необязательных или противопоказанных ЛС, а также с лекарственными взаимодействиями. Большинство больных в гериатрической практике страдают одновременно несколькими заболеваниями. Желание вылечить все сразу может привести к назначению большого количества лекарств, а это приводит обычно к отсутствию эффекта в лечении большинства заболеваний, к большому количеству побочных реакций, к возможным токсическим воздействиям и тем самым к несоблюдению главного правила медика: не навреди! Слайд 48 Рекомендации по назначению лекарств лицам пожилого возраста Общие принципы назначения лекарств пожилым больным не отличаются от таковых в других возрастных группах. Отличие состоит в том, что у пожилых пациентов одновременно встречается нескольких заболеваний, требующих применения нескольких лекарств, имеются изменения в лекарственном ответе, высока вероятность возникновения побочных реакций, и все это требует более тщательного мониторирования лекарственной терапии. Исходя из вышесказанного, у пожилых больных сложнее предсказать результаты лечения. Кроме того, нарушения в системе гомеостаза у них повышают риск возникновения токсических реакций. Основной целью при лечении пожилых пациентов является облегчение симптомов и улучшение качества жизни. Слайд 49 Основные принципы назначения лекарств у пожилых: 1. Определение необходимости назначения лекарств: • не все болезни пожилых требуют медикаментозного лечения; • по возможности избегать применения лекарств, но обязательно назначать их, если стоит вопрос о качестве жизни; • перед началом лечения должен быть поставлен точный диагноз. Слайд 50 2. Тщательное выявление характера уже проводимого лечения: • больной может получать рекомендации и лечение от нескольких врачей; склонность к самолечению у пожилых (особенно длительно болеющих) больных. Поэтому, прежде чем назначить какой-либо препарат, нужно тщательно собрать лекарственный анамнез и скорригировать назначения с ранее проведенной терапией; • сведения об уже получаемой терапии позволят избежать нежелательных лекарственных взаимодействий; • курение, алкоголь, употребление кофе могут привести к усилению действия лекарств. Слайд 51 3. Хорошее знание механизма действия назначаемого лекарства: • знание о возможности возрастных изменений в распределении лекарств и ответе на лечение; • назначать хорошо изученные лекарства. Слайд 52 4. Инициация терапии с небольших доз лекарств (правило «малых доз»): • стандартная доза часто велика для пожилых больных; • хотя влияние возраста на печеночный метаболизм не всегда предсказуем, известно, что почечная экскреция лекарств и их метаболитов снижается с возрастом; • пожилые больные более восприимчивы к препаратам, влияющим на ЦНС. Слайд 53 5. Необходимость титрования дозы до нужного эффекта: • определить достижимый терапевтический эффект; • доводить дозу до определенного терапевтического результата или возможного предела, после которого могут возникнуть побочные явления; • в отдельных случаях комбинированная терапия более адекватна и эффективна. Слайд 54 6. Как можно более простой режим применения, обеспечивающий комплаентность: • избегать сложных режимов дозирования, наиболее приемлем прием лекарств один-два раза в сутки; • тщательно инструктировать больных и их родственников по приему лекарств; • объяснить, для чего выписано лекарство; • предложить вести запись по приему лекарств; • за пожилым больным необходим постоянный контроль. Слайд 55 7. При оказании экстренной помощи вводить лекарства парентерально (особенно в/в), так как всасывание лекарств в желудочно-кишечном тракте с возрастом резкоухудшается, уменьшается и капиллярная проницаемость, что нарушает условия осмоса и диффузии при подкожном и внутримышечном введении. Слайд 56 8. Склонность к самолечению у пожилых (особенно длительно болеющих) больных. Поэтому, прежде чем назначить какой-либо препарат, нужно тщательно собрать лекарственный анамнез и скорригировать назначения с ранее проведенной терапией. 9. Медперсонал, обслуживающий пожилого человека, и родственники должны знать основные клинические признаки передозировки принимаемых лекарств и их побочное действие, чтобы своевременно распознать и отменить (лечащий врач). Это важно, так как сам больной не всегда может адекватно оценить свое состояние. Слайд 57 10. В процессе старения прогрессивно снижается толерантность организма к лекарствам. Поэтому для оптимизации лекарственного лечения важно использовать методы и средства, повышающие толерантность стареющего организма к лекарствам. Одним из видов такого лечения является использование в практике так называемых гериатрических препаратов. К ним относятся поливитаминно-минерально-аминокислотные препараты (ундевит, декамевит, центрум и др.). Длительное применение их (курсами по 2-3 нед., 3-4 курса в год) способствует улучшению общего состояния, нормализации белкового, углеводного, липидного обменов и повышению функций органов и систем. В нормализации функций органов и систем старших возрастных групп имеет значение не только заместительная терапия, направленная на ликвидацию эндогенного гиповитаминоза и дефицита минеральных веществ, но и неспецифическая, рассчитанная на фармакодинамическое действие как отдельных витаминов, так и их сочетания. Клинический опыт показывает, что витамины являются ценнейшей составной частью терапии стареющего организма. Диета. В пожилом возрасте диета направлена на снижение содержания холестерина в пище до 200-300 мг/сут, жира до 25-30% от общей энергетической ценности пищи. Соотношение полиненасыщенных и насыщенных жирных кислот должно составлять больше 0,5. Пищу необходимо обогащать липотропными веществами (холин, метионин, фосфолипиды, стерины, лецитин), пищевыми волокнами, а также продуктами моря. Содержание углеводов должно составлять 55-60% общей энергетической ценности пищи, при этом легкоусвояемые углеводы (сахар) снижаются до 30-35 г/сут. Не употреблять алкоголя, тонизирующих напитков - кофе и т.д.
Физическая активность. Наблюдения показывают, что регулярная физическая нагрузка замедляет снижение мышечной силы, сохраняет высокую толерантность к физическим нагрузкам, способствует снижению уровня холестерина, триглицеридов, улучшает функциональное состояние системы свертывания крови, кроме того, разумная физическая активность способствует улучшению психоэмоционального состояния пожилых людей (радость, бодрость и т.д.). Движения пожилых людей, как правило, замедленны и неловки, сложные упражнения не под силу, да и могут привести к обострению заболеваний, поэтому комплексы физических упражнений следует применять осторожно, постепенно расширяя и/или увеличивая нагрузку. Помимо физических упражнений рекомендуются дозированная ходьба, рыбная ловля, охота, туризм и др. Слайд 58 Лечение артериальной гипертонии у пожилых АГ регистрируется у 50-70% лиц пожилого возраста. У этой категории пациентов АГ нередко представлена особым вариантом, обозначаемым как изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ). Основной целью лечения АГ у больных пожилого возраста - это снижение сердечно-сосудистого риска, уменьшение риска развития ХСН и хронической почечной недостаточности. Благоприятные эффекты лечения должны быть соотнесены с риском, сопряженным с возможными осложнениями лечения. Слайд 59 Основные особенности артериальной гипертонии у пожилых Хотя причины, приводящие к развитию АГ, одинаковы у всех больных независимо от возраста, у пожилых в процессе старения появляются дополнительные предпосылки к развитию АГ, такие как гипоксическое повреждение и возрастная функциональная перестройка диэнцефальногипоталамических структур головного мозга, возрастные изменения симпатоадреналовой системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы; возрастное снижение эластичности, повышение ригидности, а также атеросклеротические изменения аорты и крупных артерий; усугубление дисфункции эндотелия сосудов и уменьшение его способности продуцировать вазодилатирующие субстанции, ишемические изменения почек и сердца, ухудшение реологии крови, микроциркуляции и тканевого метаболизма; увеличение массы тела, снижение физической активности, нарастание длительности вредных привычек. Отмечается низкая концентрация альдостерона плазмы, которая коррелирует с уровнем ангиотензина и активности ренина плазмы. Все это определяет особенности и формирование наиболее распространенного варианта АГ у лиц пожилого возраста - ИСАГ, для которой характерно увеличение жесткости аорты и крупных артерий, снижение демпфирирующей роли волны крови крупными и мелкими артериями, повышение систолического АД (САД) и снижение диастолического АД (ДАД). Слайд 60 Распространенность ИСАГ составляет 0,1% среди лиц в возрасте до 40 лет, 0,8% - в возрасте 40 - 49 лет, 5 % - в возрасте 50 – 59 лет, 12,6% - в возрасте 60 - 69 лет и 23,6% - в возрасте 70 - 80 лет. Это увеличение числа больных с ИСАГ связывают с тем, что повышение САД происходит, по меньшей мере, до 80-летнего возраста, в то время как ДАД после 50 лет либо остается на прежнем уровне, либо имеет тенденцию к снижению. У пожилых больных как систолическая, так и систолодиастолическая АГ остаются важным прогностическим фактором ССЗ и смертности от них. При этом частота сердечно-сосудистых осложнений у пожилых тесно связана только с САД. Слайд 61 Изолированная систолическая гипертония Выделяют первичную и вторичную ИСАГ. Первичная ИСАГ диагностируется при стабильном повышении САД выше 140 мм рт. ст. без явной причины. В некоторых случаях в ИСАГ может трансформироваться длительно текущая систолодиастолическая гипертония, когда с возрастом САД продолжает повышаться, в то время как ДАД снижается. Вторичные формы АГ в пожилом возрасте чаще всего являются лекарственно-индуцированными или имеют почечное происхождение. Реже вторичная АГ является следствием эндокринной патологии или заболеваний нервной системы. Слайд 62 Механизмы формирования АГ у пожилых гетерогенны, что приводит и к неоднородности клинических проявлений заболевания. Примерно у половины больных ИСАГ протекает практически бессимптомно, у другой части отмечаются различные субъективные расстройства. По мере старения организма происходит ряд структурно-функциональных изменений со стороны сосудов, которые лежат в основе патогенеза АГ у пожилых. Повышение ригидности стенки артерий у больных старшего возраста обусловливает высокую частоту псевдогипертонии или феномена Ослера: показатели АД, измеряемого неинвазивным методом, не соответствуют истинному уровню АД, измеренному интраартериально. Феномен обусловлен «несдавленностью» периферических сосудов вследствие их кальцификации, что приводит к гипердиагностике повышенного АД. Распознать наличие псевдогипертонии помогает маневр Ослера: если при нагнетании воздуха в манжетку до полного исчезновения пульса на лучевой артерии продолжает пальпироваться пульсирующая плечевая артерия, проба считается положительной. Частота Ослер-положительных случаев увеличивается от 2% у лиц моложе 70 лет до 20% у пациентов старше 80 лет. Слайд 63 Постуральная гипотония Следствием автономного дисбаланса является высокая частота ортостатической гипотонии. Величина снижения АД при переходе из горизонтального в вертикальное положение варьирует в значительных пределах: от нескольких мм рт.ст. до 40-50 мм рт.ст. У больных АГ, в том числе и ИСАГ, снижение АД при переходе из горизонтального в вертикальное положение в среднем ниже, чем у нормотоников. Большинство эпизодов постуральной гипотонии остаются «молчаливыми». Однако те немногие, которые регистрируются, проявляются в основном признаками церебральной и/или кардиальной ишемии. Отмечено также, что пациенты с выраженным атеросклеротическим процессом имеют больший риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем. Таким образом, постуральная гипотония у пожилых может объяснить часть эпизодов падения АД и его высокой вариабельности, играя роль провоцирующего фактора для развития осложнений. Слайд 64 Постпрандиальная гипотония У лиц пожилого и старческого возраста отмечается значительная частота постпрандиальной гипотонии. У большинства больных ИСАГ при суточном мониторировании через 2 часа после еды наблюдается четкое снижение САД и ДАД. Кроме того, в пожилом возрасте чаще встречается «гипертония белого халата». Метаболические нарушения Нередко повышение АД сочетается с метаболическими нарушениями (дислипидемией, сахарным диабетом, подагрой). Развитию гипертонии способствует частое применение НПВС. У пожилых людей помимо гипертонии нередко выявляют никтурию и повышение ночной экскреции натрия. Обсуждается связь никтурии и гипертонии у пожилых людей с дефектом обмена оксида азота и нарушением функции почек. Слайд 65 Признание ведущей роли систолического и пульсового АД в качестве факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе у пожилых людей, явилось основой для пересмотра взглядов на необходимость лечения АГ у этой категории больных. Цели лечения АГ у пожилых лиц Основная цель лечения АГ у больных пожилого возраста (как и у лиц с АГ в целом) - это снижение сердечно-сосудистого риска, уменьшение риска развития ХСН и ХПН. Благоприятные эффекты лечения должны быть соотнесены с риском, сопряженным с возможными осложнениями лечения; при этом следует принять во внимание, что пожилые в сравнении с лицами среднего возраста имеют более высокую вероятность развития побочных эффектов лекарственных препаратов, нежелательных взаимодействий лекарственных средств; у них чаще имеет место применение многокомпонентных лечебных программ (следует стремиться избежать полипрагмазии). Принципы антигипертензивной терапии у пожилых: • при подборе адекватных доз антигипертензивных препаратов обязателен контроль АД в положении как сидя, так и стоя; • следует избегать резкого снижения АД, особенно при появлении и/или усугублении сердечной недостаточности; • начинать лечение желательно с монотерапии каким-либо антигипер- тензивным препаратом в малой дозе, которую постепенно, с интервалом в несколько недель, увеличивают до достижения достаточного антигипертензивного эффекта, что позволяет избежать плохо переносимого пожилыми пациентами быстрого снижения АД и ортостатических нарушений, сопровождающихся усугублением мозговой и почечной недостаточности, с другой стороны, дает возможность постепенно найти минимальную эффективную дозу и далее продолжать лечение с низкой вероятностью побочных эффектов; Слайд 66 • индивидуальный выбор препаратов для начального лечения следует проводить с учетом сопутствующей патологии, индивидуальных патофизиологических особенностей АГ, показаний и ограничений для отдельных групп препаратов; • следует отдавать предпочтение длительно действующим препаратам, обладающим наиболее оптимальным метаболическим профилем; • не следует применять препараты, способные вызвать ортостатическую гипотонию (а-адреноблокаторы) и нарушение когнитивных функций (центральные а-2-адренергические агонисты). Слайд 67 Особое внимание в Европейских и национальных рекомендациях последнего пересмотра уделяется целевому уровню АД, который для пожилых больных с САД более 160 мм рт.ст. составляет 150-140 мм рт.ст. Для пожилых больных моложе 80 лет, ведущих активный образ жизни, при хорошей переносимости лечения целевой уровень САД может быть менее 140 мм рт.ст. В лечебной тактике важно предусмотреть меры, направленные на коррекцию выявленных у больного потенциально корригируемых факторов сердечно-сосудистого риска. Пожилым пациентам с АГ рекомендуются стандартные подходы к изменению образа жизни. Фармакологическое лечение требуется большинству пожилых больных с АГ, основная цель этого лечения – улучшение сердечно-сосудистого прогноза. Слайд 67 Адекватное фармакологическое лечение АГ не оказывает неблагоприятного действия на когнитивную функцию у пожилых больных, не повышает риск развития деменции, более того, оно, вероятно, может такой риск снижать. Лечение должно начинаться с малых доз, которые постепенно при необходимости можно повышать («Начни с малого, иди медленно»). Весьма желателен выбор препаратов с суточной продолжительностью действия. Наиболее часто для лечения АГ применяются 5 классов антигипертензивных препаратов (обозначаемых обычно как базисные): иАПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны), блокаторы кальциевых каналов (чаще - дигидропиридиновые), тиазидовые диуретики и в-блокаторы. БАБ не рассматриваются сейчас как антигипертензивные средства выбора для пожилых пациентов с неосложненной АГ, однако они должны быть назначены лицам, перенесшим инфаркт миокарда (особенно в течение ближайших 1-3 лет), а также тем, кто имеет сопутствующую хроническую сердечную недостаточность. При выборе в качестве начального подхода монотерапии антигипертензивным препаратом предпочтение обычно оказывают блокатору кальциевых каналов или тиазидовому диуретику, при необходимости к ним добавляют либо ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, либо сартан. Многим больным уже на начальном этапе лечения может быть назначена комби- нированная антигипертензивная терапия двумя препаратами. Слайд 68 При необходимости используют трехкомпонентную антигипертензивную терапию (обычно это блокатор кальциевых каналов + тиазидовый/тиазидоподобный диуретик + иАПФ/сартан). При наличии у больного высокого или очень высокого уровня дополнительного сердечно-сосудистого риска в лечебную стратегию должны быть включены статин и кишечнорастворимая форма ацетилсалициловой кислоты (75-100 мг/сут, после достижения контроля АД, после еды вечером) - при переносимости и отсутствии противопоказаний, для постоянного приема. Основная цель назначения статина и ацетилсалициловой кислоты в этом случае - уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений. Слайд 69 Лечение ХСН у пожилых Сложность диагностики и лечения ХСН у пожилых обусловлена наличием полиорганной недостаточности, более частыми осложнениями, включая нарушения сердечного ритма, полиморбидностью, в том числе сочетанием с сахарным диабетом 2-го типа, дисциркуляторной энцефалопатией, ХОБЛ. При ХСН у пожилых и престарелых нередко нет манифестных симптомов СН. Ее проявлениями могут быть ощущение нехватки воздуха, одышка при физической нагрузке и без нее, покашливание, тахикардия, нарушения ритма сердца. Нередки расстройств церебрального кровообращения - повышенная («беспричинная») утомляемость, снижение физической и умственной работоспособности, головокружения, шум в ушах, нарушение сна, возбуждение, сменяющееся длительной депрессией. Слайд 70 Периферические отеки у лиц старческого возраста - далеко не обязательно следствие ХСН. Они могут быть связаны с повышенной гидрофильностью тканей, снижением коллоидно - осмотического давления крови, замедлением кровотока, уменьшением фильтрационной способности почек, варикозным расширением вен, адинамией, хроническими болезнями почек, печени и др. Следует особо отметить так называемую хроническую левожелудочковую недостаточность с явлениями начинающегося отека легких. Эти состояния рецидивирующей кардиальной астмы могут самостоятельно прекращаться, а иногда требуют ургентной помощи. Представленные особенности СН у престарелых вызывают несомненные диагностические затруднения, требуют индивидуального лечения и двигательной реабилитации. Лечение ХСН у пожилых требует целого ряда дополнительных условий, учета немалых диагностических трудностей и побочных эффектов медикаментозной терапии. Следует учитывать, что имеются препараты, не рекомендуемые к назначению при ХСН у пожилых. К ним относятся:НПВС, кортикостероиды, антиаритмические препараты I класса (хинидин, дизопирамид, этацизин, этмозин и др.). Особенностями фармакокинетики у пожилых являются: • усиление всасывания сублингвальных форм из-за гипосаливации иксеростомии; • замедление всасывания накожных мазей, лекарственных средств из пластырей из-за снижения резорбтивных свойств кожи; • удлинение периода полувыведения для энтеральных форм из-за снижения активности печеночных ферментов; • большая выраженность гемодинамических реакций при введении лекарственного препарата. Изменение фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов у пожилых должно учитывать индивидуализацию дозы медикамента и его возможную смену. Нередко возникает необходимость лечения основного и сопутствующего заболевания с учетом частой полиморбидности. Требуется коррекция доз ЛС (чаще в сторону уменьшения!) с учетом возрастного снижения функций различных органов и систем. Необходимо иметь в виду частое развитие побочных реакций при медикаментозном лечении. Наконец, именно у пожилых пациентов с ХСН следует учитывать уменьшение приверженности к лечению, нередко за счет снижения памяти и/или интеллекта. Рекомендуемая литература: Поликлиническая терапия. - Сторожаков Г.И., Чукаева И.И., Александров А.А. – 2009 Пожилой больной. Под ред. Л.И. Дворецкого – 2001, Москва. |