ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ РОЖЕНИЦ С АНОМАЛИЯМИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. Особенности ведения рожениц с аномалиями родовой деятельности
 Скачать 119.17 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Рязанской области ОГБПОУ «Рязанский медицинский колледж» ДОПУСКАЮ К ЗАЩИТЕ Заместитель директора ______________ Т.П. Журавлева ______________ г. ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ РОЖЕНИЦ С АНОМАЛИЯМИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ программа подготовки специалистов среднего звена по специальности/профессии (шифр и наименование специальности/профессии) Выпускную квалификационную работу в форме дипломной работы выполнил обучающийся группы ___________ _____________________ _________ (номер группы) (Фамилия, имя, отчество) (подпись) _______________ г. (дата) Форма обучения - очная Руководитель ________________ ________________________ _______ (ученая степень, должность) (Фамилия И.О.) (подпись) _______________ г. (дата) Работа защищена на оценку ___________________ Сверено с оценочным листом секретарь ГЭК ________________ (подпись) Рязань, 2019 г. СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ Актуальность настоящего исследования заключается в том, что ежегодно повышается рост числа рожениц с аномалиями родовой деятельности, поэтому необходимо усиление роли акушерки в профилактике и лечении данной патологии. Являются распространенным патологическим состоянием, наблюдаются у 10−20% рожениц, становятся причиной каждого третьего кесарева сечения. В 80−85% возникают у первородящих. Вероятность развития данной патологии увеличивается при ранних или поздних первых родах. Из-за серьезной угрозы здоровью роженицы и плода аномалии родовой деятельности рассматриваются как одна из важнейших проблем современного акушерства. В числе возможных осложнений — гипоксия плода, родовые травмы, инфекции, массивные кровотечения и гибель плода. Диагностику данного патологического состояния и ведение родов осуществляют акушеры-гинекологи. Аномалии родовой деятельности — расстройства интенсивности, скоординированности, силы, ритма, продолжительности сократительной активности матки во время родов. Конец формы Аномалии родовой деятельности вызывают кровотечения и гипоксию плода, увеличивают вероятность развития инфекций и родовых травм. Могут становиться причиной гибели плода. Диагноз выставляется с учетом жалоб, данных осмотра и дополнительного обследования. При развитии аномалий родовой деятельности проводится консервативная терапия. При невозможности самостоятельных родов осуществляются акушерские операции. Патология сократительной деятельности матки продолжает оставаться одной из главных проблем акушерства и проявляется аномалиями родовой деятельности, маточными кровотечениями, перенашиванием и не вынашиванием беременности, различными осложнениями в родах и послеродовом периоде. Нарушения сократительной деятельности матки до настоящего времени являются основной причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, для снижения которых в последние годы стали чаще применять кесарево сечение, что характеризует несовершенство методов терапии и профилактики этой патологии. Среди осложнений родового акта на долю аномалий родовых сил приходится от 10 до 20%. К аномалиям относят варианты сократительной деятельности, при которых нарушен характер хотя бы одного из ее показателей (тонус, интенсивность, продолжительность, интервал, ритмичность, частота и координированность сокращений). Цель исследования: изучить особенности ведения рожениц с аномалиями родовой деятельности. Для реализации поставленной цели последовательно решались следующие задачи: 1.Проанализироватьпричины, виды аномалий родовой деятельности по данным зарубежных и отечественных авторов. 2.Провести эмпирические исследования по ведению рожениц с аномалиями родовой деятельности. 3.Провести анализ медицинской документации и выявить особенности ведения рожениц с аномалиями родовой деятельности. Объект исследования: роженицы с аномалиями родовой деятельности. Предмет исследования: особенности ведения рожениц с аномалиями родовой деятельности. Гипотеза исследования: знания особенностей ведения рожениц с аномалиями родовой деятельности в работе акушерки способствуют снижению риска осложнений в родах. Практическая значимость исследования: возможность использования данных исследования для снижения риска аномалий родовой деятельности в практической деятельности акушерки родовспомогательного учреждения. Теоретической и информационной базой работы послужили труды отечественных и зарубежных ученых в области ведения родов при аномалиях родовой деятельности. В качестве инструментария применялись методы анализа научной и информационной базы, синтеза полученных данных в теоретические выводы. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы и приложений. Во введении сформулирована основная цель и поставлены задачи работы, доказана актуальность выбранной темы. Первая глава посвящена теоретическим основам исследуемой проблемы. Вторая глава содержит аналитический материал по исследованию проблемы на предприятии. В третьей главе представлены рекомендации по решению проблем, выявленных в ходе исследования. В заключении подведены основные итоги исследования, сделаны выводы. ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ АНОМАЛЬНОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 1.1 Причины и классификация аномалий родовой деятельности Охрана здоровья матери и ребенка остается одной из важнейших задач медицины. Успехи в ее решении во многом связаны с разработкой теоретических основ профилактики, диагностики и лечения аномалий сократительной деятельности матки (СДМ), частота которых достаточно высока. Поэтому фундаментальное изучение физиологических основ СДМ, в том числе вопросов регуляции активности биохимических процессов в миоыетрии женщин представляет большой практический интерес. Разработка отдельных аспектов этой проблемы проводится на протяжении многих лет. Показано, что регуляция ВОДЫ - это сложный многозвеньевой процесс, который осуществляется за счет местных, гуморальных и рефлекторных механизмов. Однако и до настоящего времени не создана общая теория регуляции СДМ, отсутствует общепризнанная теория индукции родов, остается неясным вопрос о механизмах торр.кжения СДМ, о механизме родоиндуцирующего действия простаглавдинов, а также о роли в регуляции Сда, окситоцина, катехоламинов, антагонистов кальция. Изучение механизмов сократительной активности миометрия, начатое еще в 1907 r.S.Kebxer , проводится многими исследователями и до настоящего времени. родовой патология матка прелиминарный Обширный экспериментальный материал последних лет приводит к мысли о том, что необходимо придавать все более важное значение конформационным перестройкам в механизме сокращения, что позволит на молекулярном уровне выявить структурные изменения при патологии СДА. Аномалии родовой деятельности - это расстройства сократительной активности матки в процессе родов, которые приводят к нарушению процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу (в полости малого таза). Нарушения могут касаться любой составляющей родовой деятельности: тонуса матки (длительное напряжение мышц матки), характеристик схваток (интенсивность, частота, ритмичность, продолжительность), координированности всех происходящих при родах процессов. Патология сократительной деятельности матки продолжает оставаться одной из главных проблем акушерства и проявляется аномалиями родовой деятельности, маточными кровотечениями, перенашиванием и невынашиванием беременности, различными осложнениями в родах и послеродовом периоде. Нарушения сократительной деятельности матки до настоящего времени являются основной причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, для снижения которых в последние годы стали чаще применять кесарево сечение, что характеризует несовершенство методов терапии и профилактики этой патологии. К аномалиям родовой деятельности относятся: - Патологический прелиминарный период; - Первичная слабость родовой деятельности (первичная гипотоническая исфункция матки); - Вторичная слабость родовой деятельности (вторичная гипотоническая дисфункция матки); - Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки); - Гипертоническая дисфункция матки; - Дискоординация родовой деятельности; - Тетанус матки. Причины нарушения родовой деятельности многочисленны. Они затрагивают все звенья формирования родовой деятельности (центральная и периферическая нервная система; эндокринная система; матка; фето-плацентарный комплекс). В группу риска в отношении развития аномалий родовой деятельности входят пациентки: - В возрасте до 18 лет и старше 30лет; - С измененным нервно-психическим статусом (слабый тип нервной системы, отрицательные эмоции и т.д.); - С эндокринными заболеваниями (диэнцефальный синдром, нарушение менструальной функции и т.д.); - С изменением структуры миометрия (дистрофические изменения, послеоперационные рубцы на матке, пороки развития, чрезмерное перерастяжение при многоводии, многоплодии, крупном плоде). Аномалии родовой деятельности возникают при расстройстве синхронной работы целого ряда механизмов, регулирующих процесс родов. Развитию таких аномалий способствует ряд факторов, которые можно разделить на три группы: общие нарушения, определенные состояния репродуктивной системы и проблемы, возникшие в период беременности и родов. К группе общих нарушений относят эндокринные и соматические заболевания, курение, наркоманию, алкоголизм и некоторые особенности характера (повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность и низкую устойчивость к стрессам). В число состояний репродуктивной системы, провоцирующих аномалии родовой деятельности, включают возраст до 18 и после 30 лет, аборты, послеоперационные рубцы на матке, аномалии женских половых органов и хронические гинекологические заболевания. К факторам риска, возникшим в период гестации и родов, принадлежат гестозы, врожденные дефекты развития плода, нарушения положения плода, перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия и крупного плода, перенашивание, проблемы расположения и отделения плаценты, раннее излитие вод, затянувшийся подготовительный период и незрелость шейки матки. Все перечисленные факторы могут усугубляться необоснованным или чрезмерным назначением лекарственных препаратов. Существует несколько классификаций аномалий родовой деятельности (ACOG, МКБ-10). Российские специалисты в области гинекологии используют классификацию, составленную с учетом характера расстройств сократительной активности миометрия: - Патологический прелиминарный (подготовительный) период - Дискоординированная родовая деятельность (спастическая, тоническая, тотальная дистония) - Слабая родовая деятельность (первичная, вторичная, слабость потуг) - Чрезмерно сильная родовая деятельность. 1.2 Патологический прелиминарный период Патологический прелиминарный период характеризуется болезненными схватками, часто возникающими в ночное время, которые не способствуют созреванию и раскрытию шейки матки. Схваткообразные боли беспокоят беременную в течение 2-3 суток и днем, и ночью, нарушая общее состояние. При этом нередко происходит преждевременное излитие околоплодных вод, развитием гипоксии плода. Из-за бессонницы у женщины нередко развивается усталость. Патологический прелиминарный период – аномалия родовой деятельности, возникающая до начала активных родов. В норме сокращения матки в этом периоде чаще появляются по ночам, не нарушают сон, не влияют на общее состояние беременной, имеют координированный характер и продолжаются менее 6 часов. Результатом сокращений становится «зрелая» шейка – короткая, размягченная, расположенная по оси таза. При аномалии родовой деятельности подготовительный период продолжается более 6-8 часов (иногда – до нескольких суток). Сокращения дискоординированные, возникают не только ночью, но и днем, сопровождаются выраженными болями. Нарастает утомление, нарушается психологическое состояние беременной. Шейка длинная, плотная, расположена не по оси таза. Цервикальный канал не пропускает палец. Предлежащая часть плода может оставаться подвижной. Выявляется повышение тонуса матки. Возможно преждевременное отхождение околоплодных вод. Прогноз при раннем излитии вод определяется степенью зрелости шейки. При достаточно зрелой шейке может наблюдаться восстановление родовой деятельности. Раннее отхождение вод в сочетании с незрелой шейкой и другими отягощающими обстоятельствами указывает на высокую вероятность дальнейшего усугубления аномалии родовой деятельности и рассматривается в качестве показания к кесареву сечению. План лечения включает в себя мероприятия по стимуляции созревания шейки, устранению болевого синдрома, ликвидации патологического спазма миометрия, нормализации физического и психологического состояния пациентки. Применяют спазмолитики, наркотические анальгетики, успокоительные и седативные средства. При нарушениях психоэмоционального состояния роженице с аномалией родовой деятельности требуется медикаментозный сон-отдых. При необходимости лечебные мероприятия повторяют с интервалом 8-12 часов. Общая продолжительность консервативной терапии не должна превышать 2-3 суток. При отсутствии результата осуществляют кесарево сечение. Прогноз обычно благоприятный – своевременная терапия дает возможность восстановить сократительную активность матки и достичь зрелости шейки, необходимой для естественных родов, однако в дальнейшем у каждой третьей беременной с патологическим прелиминарным периодом в процессе родов возникают те или иные аномалии родовой деятельности. При наружном акушерском обследовании можно определить подвижную головку над входом в малый таз; при влагалищном исследовании - длинную и плотную шейку матки, наружный и внутренний зев которой может быть закрыт (до 3 баллов по шкале Бишопа). Тактика ведения родов при патологическом прелиминарном периоде определяется сроком беременности, состоянием плода, зрелостью шейки матки. Кесарево сечение у пациенток с патологическим прелиминарным периодом показано при сочетании перенашивания с незрелой шейкой матки и гипоксии плода. При зрелой шейке матки, сроках беременности 38-39 недель, удовлетворительном состоянии плода производят амниотомию и роды ведут через естественные родовые пути. При незрелой шейке матки, сроках беременности 38-39 недель, удовлетворительном состоянии плода проводится токолиз с использованием в-адреномиметиков (партусистен, бриканил, гинипрал). Дополнительно используют спазмолитики (но-шпа 2-4 мл, баралгин 5 мл, папаверин 2-4мл.), седативные препараты (седуксен 20 мг). Если лечение окажется эффективным и сокращения матки прекращаются, то в дальнейшем можно пролонгировать беременность до 40-41 недель. При сроке беременности более 40-41 недель и незрелой шейке матки (до 3-4 баллов по шкале Бишопа) для ее быстрого созревания применяют ламинарии, которые вводят интроцервикально. После достижения зрелости шейки матки при оценке в 4 балла и более используют простагландиновый гель (простенон, препидил-гель), который вводят в шеечный канал или задний свод влагалища. Просталгандиновый гель наиболее эффективен при зрелости шейки матки 4 балла и более. Введение геля возможно и при зрелости шейки матки 2-3 балла, но в этом случае его эффективность небольшая, препарат приходится вводить повторно, что повышает стоимость лечения. При достижении зрелости шейки матки в 5-8 баллов производят амниотомию и, если родовая деятельность не развивается, осуществляют возбуждение утеротониками. Роды целесообразно проводить под эпидуральной анастезией. Продолжительность лечения при патологическом прелиминарном периоде не должна превышать 1-2 дня. Лечение проводится под тщательным наблюдением за состоянием плода. 1.3 Дискоординированная родовая деятельность, причины развития Дискординация родовой деятельности – аномалия родовой деятельности, при которой водитель ритма (группа клеток, обеспечивающих сокращения матки в родах) смещается из угла матки в среднюю либо нижнюю часть органа. У некоторых пациенток появляется несколько водителей ритма. Синхронность сокращений миометрия нарушается. В норме волна сокращений распространяется сверху вниз, при дискоординации направление волн меняется на противоположное. Схватки становятся частыми, сильными, болезненными, неравномерными и неэффективными. Из-за спазмов ухудшается местный крово- и лимфоток. При этой аномалии родовой деятельности нередко наблюдается преждевременное отхождение вод. Шейка матки либо раскрывается очень медленно, либо «застывает» на этапе раскрытия до 4-5 см. Наблюдаются беспокойство, тошнота, рвота, затруднение мочеиспускания и уменьшение количества выделяемой мочи. Возможна гипоксия плода, отслойка плаценты и массивные кровотечения. Терапия – анестетики, успокоительные и спазмолитические средства. При отсутствии результата требуется кесарево сечение. Тетанус матки – редкая аномалия родовой деятельности, возникающая при дальнейшем усугублении дискоординации родовых процессов и сопровождающаяся тетаническими сокращениями матки. Выявляются частые, короткие, неритмичные, несогласованные между собой сокращения отдельных участков миометрия, напоминающие сокращения сердечной мышцы при фибрилляции или трепетании. Резкие болезненные схватки сменяются остановкой родовой деятельности. Отмечается ухудшение общего состояния, бледность кожи, тахикардия и прекращение самостоятельного мочеиспускания. Больным с данной аномалией родовой деятельности необходимо кесарево сечение. К дискоординации родовой деятельности (гипертоническая дисфункция матки) относят дискоординацию, гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент), судорожные схватки (тетания матки) и циркуляторную дистоцию (контракционное кольцо). Эта патология наблюдается редко (лишь в 1% случаев от общего колическтва родов). Причины возникновения дискоординированной родовой деятельности: · Нарушение формирования родовой доминанты и как следствие отсутствие "зрелости" шейки матки в начале родовой деятельности; · Дистоция шейки матки, обусловленная ее ригидностью, рубцовыми перерождениями; · Повышенная возбудимость роженицы, приводящая к нарушению формирования водителя ритма; · Нарушение иннервации матки; · Генитальный инфантилизм. Предрасполагающими факторами являются пороки развития матки, рубцовые изменения шейки матки, плоский плодный пузырь, дегенеративные изменения матки вследствие перенесенного воспалительного процесса или наличия миомы матки. При дискоординации родовой деятельности смещается зона генерации и распространения импульсов действия (водитель ритма) из трубного угла на середину тела или на нижний сегмент матки (смещение водителя ритма по вертикали). Могут возникать одновременно несколько активных зон генерации и распространения импульсов действия. Сокращения матки возникают то в дне, то в теле, то в нижнем сегменте матки (миграция водителя ритма). Миометрий теряет основное и крайне необходимое в родах свойство - синхронность сокращения и расслабления отдельных участков матки. Волны сокращения распространяются не сверху вниз с убывающей силой и продолжительностью, а снизу вверх с возрастающей силой. Исчезает период общей релаксации матки, нарушается принцип нисходящего тройного градиента. Развивается неадекватно высокий базальный тонус миометрия, сопряженный с повышенной частотой и ослаблением эффективности схваток. При кажущихся сильных сокращениях матки раскрытия не происходит. И как итог - тяжелое состояние: тетанус матки и прекращение родовой деятельности. Дискоординация маточных сокращений часто вызывает несвоевременное излитие околоплодных вод и дистоцию шейки матки, являющуюся функциональной патологией. К ней приводят некоординированные сокращения и недостаточное расслабление матки, которые нарушают крово- и лимфообращение. Шейка матки остается плотной, края маточного зева остаются толстыми, тугими, не поддающимися растяжению. При дискоординации родовой деятельности возможны серьезные последствия для плода (гипоксия, гибель) и матери. Изменение градиента давления в венах, амниотической полости и толще миометрия может привести к эмболии околоплодными водами или преждевременной отслойке плаценты. Особый риск при этой патологии представляют такие тяжелые осложнения, как разрыв матки, а также тяжелые кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, обусловленные патологией сократительной деятельности матки. При дискоординированной родовой деятельности обращает на себя внимание беспокойное поведение роженицы, жалующейся на болезненные схватки. Болевые ощущения локализуются преимущественно в области крестца, а не в низу живота, как при не осложненном течении родов. В связи с неадекватной сократительной деятельностью матки нередко наступает нарушение маточно-плацентарного кровообращения, являющегося причиной развития гипоксии плода. Одним из ведущих признаков дискоординированной родовой деятельности являются полное или почти полное отсутствие нарастания степени раскрытия шейки матки, несмотря на кажущиеся активные родовые схватки, появляющиеся на фоне повышенного тонуса матки. Это явление особо отчетливо выражено при тетании матки, дискоординации ее сократительной деятельности по вертикали и при дистоции шейки матки. Внутреннее акушерское исследование в подобных случаях дает возможность выявить изменения в шейке матки, характерные для начальных этапов первого периода (укорочение или сглаживание шейки и раскрытие ее зева в пределах 2-4 см). Обращает на себя внимание необычное состояние краев зева, которые представляются толстыми и малоподатливыми либо тонкими, но "натянутые в виде струны". При отсутствии должного лечения в дальнейшем присоединяется отек краев зева и увеличение степени его раскрытия наступает лишь после глубоких разрывов шейки. Лечение дискоординированной родовой деятельности проводится при мониторинге состояния плода. В первом периоде родов оптимальным методом лечения всех видов дискоординированной родовой деятельности остается региональная анестезия. При тетанусе матки одновременно возможно применение в-адреномиметиков: ингаляционных галогенсодержащих анестетиков (фторотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран); препаратов нитроглицерина (нитроглицерин, изокет). При невозможности проведения эпидуральной анестезии используют спазмолитические (но-шпа, баралгин, бускопан) и обезболивающие (промедол) препараты через каждые 3- 4 часа, седативные (седуксен). В соответствующих условиях при дискоординированной родовой деятельности целесообразно использование психотерапии, физиопроцедур (электроаналгезия). Положительный эффект дает ранняя амниотомия, которую производят при "зрелой" шейке матки. При неэффективности всех указанных мероприятий показано кесарево сечение. Во втором периоде родов или продолжают эпидуральную анестезию, или выполняют пудендальную анастезию, по показаниям - эпизиотомию. 1.4 Слабая родовая деятельность Слабость родовой деятельности — это патологическое состояние, которое характеризуется уменьшением и ослаблением схваток, а также медленным раскрытием шейки матки. При этом роженица сильно устает и теряет силы. Слабая родовая деятельность бывает первичной и вторичной. Первичная - это снижение активности матки, возникшее в самом начале родов. Частота возникновения составляет 5-7% от числа всех родов. Вторичная - это снижение продолжительности, интенсивности и частоты схваток после благоприятного начала течения родов. При этом также снижается скорость раскрытия и сглаживания шейки матки, и замедляется движение плода по родовому каналу. Встречается в 2-3% родов. К группе риска можно отнести беременных, у которых в анамнезе есть: детские инфекции (краснуха, ветряка, корь); позднее начало первой менструации (менархе), после 15-16 лет; нарушения менструального цикла; инфантилизм (маленькая матка); аномалии развития матки; воспалительные заболевания половой системы; рубец на матке (после кесарева сечения, удаления миомы, внематочной беременности и пр.); аборты; крупный плод; большое число родов; миома матки; заболевания с нарушением обмена веществ. Причиной слабости родового процесса могут послужить механические препятствия (узкий таз, тазовое предлежание плода, неэластичность шейки матки). Возраст беременной также играет роль - более подвержены аномалиям родовой деятельности женщины до 17 и старше 30 лет. К акушерским причинам можно отнести: дородовое излитие вод; многоводие, многоплодие; переношенная беременностьили, наоборот, преждевременные роды; крупные размеры плода; предлежание плаценты; поперечное или косое положение плода; тазовое предлежание плода; страх родов, большая потеря сил. Причины могут быть и со стороны плода: внутриутробная инфекция; пороки и аномалии развития; резус-конфликт; фетоплацентарная недостаточность. Чаще всего для развития слабой родовой деятельности нужно несколько причин или их совокупность. Первичная слабость родовой деятельности (первичная гипотоническая дисфункция матки) - патологическое состояние. При котором схватки с началом родовой деятельности слабые и малоэффективные, что приводит к замедлению процессов сглаживания, раскрытия шейки матки и продвижения плода. Эта патология чаще бывает у первородящих женщин. Первичная слабость родовой деятельности является результатом как недостаточности нервных и гуморальных механизмов, вызывающих и регулирующих родовую деятельность, так и неспособности нервно-мышечного аппарата матки воспринимать импульсы и отвечать на них адекватными сокращениями. Слабость родовой деятельности характеризуется длительностью родов, превышающей 12 - 18 часов ("затяжные роды"). Через 12 часов родовой деятельности наступает психическая и физическая усталость роженицы, через 16 часов исчерпываются энергетические ресурсы материнского организма, снижается толерантность плода к родовому стрессу. Первичная слабость при отсутствии лечения или при неправильном лечении может продолжаться весь период раскрытия и переходить в слабость потуг. Часто у рожениц с первичной слабостью родовых сил наблюдается осложненное течение последового и раннего послеродового периодов. Медленнее происходит инволюция матки в послеродовом периоде, нередко развиваются эндометрит и инфекционные процессы. Чаще наблюдаются неблагоприятные для плода исходы родов. Диагностика первичной слабости родовой деятельности осуществляется при токо- и партографии, влагалищном исследовании. При токографии о слабости родовой деятельности свидетельствует снижение интенсивности схваток (ниже 30 мм.рт.ст.), тонуса матки (менее 8 мм рт.ст.), частоты схваток (менее 2 за 10 мин), маточной активности (менее 100 Е.М). При партографии на первичную слабость родовой деятельности указывает удлинение латентной фазы родов до 8 ч и более у первородящих и 5 ч и более у повторнородящих, а активной фазы - до 5 ч и более у первородящих и до 4 ч и более у повторнородящих. Скорость раскрытия шейки матки во время активной фазы родов снижается до 1,2 см/ч у первородящих и до 1,5 см/ч у повторнородящих. Замедляется продвижение головки по родовым путям. При повторном влагалищном исследовании динамика раскрытия шейки матки не отмечается. Лечение первичной слабости родовой деятельности включает в себя два этапа. Первый этап - устранение явной причины слабости родовой деятельности и создание условий для использования утеротоников. На первом этапе необходимо опорожнить мочевой пузырь. При целом плодном пузыре, особенно при многоводии, производят амниотомию. Вскрытие плодного пузыря осуществляется при укороченной или сглаженной шейке матки. После амниотомии полость матки уменьшается, и родовая деятельность может нормализоваться в течение ближайших 2ч. Если этого не происходит, приступают к усилению родовой деятельности другими методами. При слабости родовой деятельности, особенно при ее поздней диагностики, роженица, как правило, утомлена, поэтому перед введением утеротоников ей представляют медикаментозный сон - отдых на 1,5 - 2 ч. Для этого внутримышечно вводят 2 мл промедола или 1 мл морадола, 20 мг димедрола, 20 мг седуксена. Под действием этих препаратов возможны нормализация родовой деятельности и достаточное раскрытие шейки матки. После медикаментозного сна - отдыха осуществляют влагалищное исследование. Наиболее важным и основным является второй этап лечения первичной слабости родовой деятельности - введение утеротоников с учетом следующего: · Дифференцированное их применение в зависимости от фазы родовой деятельности; · Осуществление на фоне введения утеротоников, мониторинга родовой деятельности (токография) и кардиомониторинга; · Одновременное применение обезболивания (наиболее актуально - эпидуральная анестезия); · Соблюдение продолжительности, скорости введения и доз сокращающих матку средств. Для активации родовой деятельности вводят внутривенно простагландин F2б (энзапрост, динапрост); окситоцин; совместно простагландин F2б и окситоцина. Простагландин F2б стимулирует сократительную активность матки, воздействуя на в-рецепторы мышечных клеток. Он проявляет свое действие в начале родовой деятельности, поэтому его целесообразно применять в латентной фазе родов в момент сглаживания шейки матки и раскрытии ее до 2-3 см. Если через 3-4 часа введения ПГ F2б происходит сглаживание шейки матки или ее раскрытие до 2-3 см, в дальнейшем приступают к использованию для родоактивации окситоцина. Окситоцин является основным утеротоником, применяемым при слабости родовой деятельности. Окситоцин воздействует на маточную мускулатуру через специфические рецепторы в миометрии, одновременно способствуя увеличению содержания кальция. В результате в миометрии, мышечных клетках повышаются тонус и сократительная активность мускулатуры матки. Чувствительность матки к окситоцину наиболее высока в активной фазе родов, во втором и третьем периодах. Окситоцин следует вводить только при вскрытом плодном пузыре.5 ЕД препарата разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Инфузию начинают со скоростью 10 капель в минуту, через каждые 15 минут скорость увеличивают на 10 капель. При этом максимальная скорость составляет 40 капель в минуту. При неэффективности от введения окситоцина в течение 2 ч или ухудшении состояния плода следует решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения. Комбинированное внутривенное введение простагландина F2б и окситоцина их действие потенцируется. Вторичная слабость родовой деятельности (вторичная гипотоническая дисфункция) - ослабление родовой деятельности при исходно ее нормальных показателях. Вторичная слабость чаще всего развивается в активную фазу родов или во втором периоде родов. Причины развития вторичной слабости родовой деятельности часто имеют общую природу с первичной, однако выраженность неблагоприятного действия их слабее и отрицательное влияние сказывается позднее. Кроме того, вторичная слабость схваток может быть следствием препятствия продвижению плода (несоответствие размеров плода и малого таза роженицы, неправильные положения плода, рубцовые изменения шейки матки, опухоли в малом тазу). Тазовое предлежание плода, запоздалое вскрытие плодного пузыря, эндометрит часто сопровождаются вторичной слабостью. Вторичная слабость родовой деятельности может иметь ятрогенное происхождение: беспорядочное назначение сокращающих, обезболивающих и спазмолитических препаратов. Недостаточность мускулатуры передней брюшной стенки у многорожавших, грыжи белой линии живота, пупочные и паховые грыжи, заболевания нервной системы (полиомиелит, миастения, травмы позвоночника), ожирение - все это может нарушать развитие потуг. Нередко слабость потуг зависит от характера предлежащей части: тазовый конец не оказывает должного давления на нервные окончания в малом тазу. Слабость потуг может наблюдаться в случае усталости роженицы и истощения энергетических возможностей мускулатуры матки. Вторичная слабость родовой деятельности проявляется ослаблением силы схваток, урежением и укорочением их, удлинением интервалов между схватками. Увеличивается продолжительность периода раскрытия, замедляется или приостанавливается продвижение предлежащей части. Длительное стояние головки в одной плоскости малого таза (более 2 ч) может привести к некрозу мягких тканей с последующим формированием мочевых и каловых свищей. Отмечается выраженное утомление роженицы. Могут появиться симптомы присоединившегося хорионамнионита и (или) гипоксии плода. При вторичной слабости родовой деятельности происходят: - Ослабление схваток (до 40 мм.рт.ст. и менее), снижение тонуса (до 7-10 мм.рт.ст. и менее), активности матки (250 Е.М. и менее); - Увеличение продолжительности паузы между схватками (3 и менее за 10 мин); - Замедление раскрытия шейки матки; - Замедление и приостановка продвижения плода по родовым путям. Диагностика осуществляется на протяжении 2 ч, когда на партограмме и при влагалищном исследовании отсутствует динамика в развитии родовой деятельности и раскрытии шейки матки. Лечение. При вторичной слабости родовой деятельности и нормальном состоянии плода делают эпидуральную анестезию, а затем внутривенно вводят окситоцин в тех же дозах, что и при первичной слабости родовой деятельности. При невозможности проведения эпидуральной анестезии роженице предоставляют медикаментозный сон-отдых. Если после отдыха родовая деятельность не усиливается, ее активизируют окситоцином. При отсутствии эффекта от окситоцина в течение 1-2 ч выполняют кесарево сечение. Во втором периоде родов при расположении головки большим сегментом в узкой части полости малого таза накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор. При тазовом предлежании, если упущены возможности для кесарева сечения, производится извлечение плода за тазовый конец. Есть несколько методов медицинской помощи. Врач принимает решение в зависимости от причин патологии и состояния роженицы и плода. Если роды затянулись и стали опасными для жизни, роды стимулируют или проводят экстренное кесарево сечение. Методы медицинской помощи: 1.Стимуляция родов без медикаментозных препаратов. Родовую деятельность может усилить процедура амниотомии (вскрытие плодного пузыря), которая позволяет не применять лекарственные препараты. Не стоит пугаться, амниотомия проводится совершенно безболезненно. 2.Лекарственная стимуляция. Проводится в случае неэффективности амниотомии. Она может быть проведена с помощью сильных анальгетиков, которые вызывают медикаментозный сон для расслабления и отдыха роженицы. Стимуляция окситоцином и простагландинами выполняется внутривенно. 3.Кесарево сечение. Экстренная операция проводится в случае неэффективности стимуляции и при угрозе жизни для роженицы или плода. Медикаментозный сон Для лечебного сна вводят оксибутират натрия и глюкозу, выполняется анестезиологом. При его отсутствии врач-акушер вводит промедол, реланиум, атропин и димедрол. Медикаментозный сон позволяет роженице отдохнуть 2-3 часа и набраться сил, а также способствует усилению схваток. Если есть показания к экстренному кесареву сечению, то нет необходимости в лечебном сне. После того, как женщина отдохнет, врачу необходимо оценить ее состояние и плода, а также степень раскрытия маточного зева. После чего создается гормонально-энергетический фон с помощью: АТФ, рибоксина, кокарбоксилазы; 40%-раствора глюкозы; препаратов кальция (для усиления сокращения матки); витаминов: В1, В6, Е, аскорбиновая кислота; пирацетама (для улучшения маточного кровообращения). Амниотомия Вскрытие плодного пузыря способствует выработке простагландинов, которые стимулируют схватки. Выполняется при раскрытии шейки матки на 3-4 см. Через 2-3 часа после процедуры врачу нужно оценить состояние динамики раскрытия шейки матки, а также решить вопрос об использовании сокращающих препаратов. Медикаментозная стимуляция При стимуляции лекарственными препаратами используют окситоцин и простагландины. Окситоцин вводится внутривенно через капельницу. Он провоцирует усиление схваток и выработку простагландинов. Окситоцин вводится при раскрытии маточного зева на 5–6 см и более, только после амниотомии или самостоятельного отхождения околоплодных вод. Простагландин Е2 способствуют развитию нормальных схваток. Препарат также ускоряет созревание шейки матки и ее раскрытие, при этом не нарушая маточно-плацентарное кровообращение. Препарат вводится аналогично окситоцину. Его применяют до раскрытия маточного зева на 2-3 см при недостаточно зрелой шейке матки. Простагландин F2a (энзапрост или динопрост) используется при раскрытии маточного зева на 5 и более см. Эффекты препарата: стимуляция схваток, сужение кровеносных сосудов, усиление свертываемости крови. Поэтому он противопоказан при гестозе и заболеваниях крови. Простагландин F2a вводится внутривенно с помощью капельной системы. Если все вышеперечисленные методы оказались неэффективны или есть дополнительные показания, то проводится операция кесарева сечения. Противопоказания к родостимуляции - узкий таз (анатомический и клинический); - наличие рубца на матке; - женщинам, имеющим в анамнезе более 5-6 родов; - неправильное положение и предлежание плода; - угроза жизни для родильницы и плода. 1.5 Чрезмерно сильная родовая деятельность Чрезмерно сильная родовая деятельность – клиническая форма родовой дисфункции, проявляющаяся гиперактивностью матки: схватками излишней интенсивности, их частым чередованием и повышенным тонусом миометрия. Чрезмерно сильная родовая деятельность характеризуется внезапным началом, бурным течением и стремительным окончанием родов; при этом возрастает опасность тяжелых осложнений со стороны роженицы и плода. Чрезмерно сильная родовая деятельность выявляется на основании наблюдения за динамикой родов, данных КТГ. Для купирования родовой дисфункции используются токолитические препараты, фторотановый или эфирный наркоз. Факторы, вызывающие чрезмерно сильную родовую деятельность, недостаточно изучены. Подобное нарушение родовых сил обычно развивается на фоне повышенной общей возбудимости нервной системы при неврастении, истерии, базедовой болезни и т. д. Предполагается, что чрезмерно сильная родовая деятельность обусловлена нарушениями кортико-висцеральной регуляции родового акта и связанным с этим избыточным образованием гормонов и медиаторов (окситоцина, адреналина, простагландинов, ацетилхолина и др.), стимулирующих сократительную активность мускулатуры матки. У некоторых рожениц бурная родовая деятельность может быть обусловлена врожденной патологией миоцитов – их повышенной возбудимостью. При данном нарушении для индукции сокращения мышц матки требуется меньший, чем обычно, потенциал. Обычно в таких случаях чрезмерно сильная родовая деятельность прослеживается в анамнезе у матери роженицы или ее близких родственниц. Способствовать развитию чрезмерно сильной родовой деятельности может отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: тяжелый гестоз, эндометриты, цервициты, дисфункция яичников, патологические предшествующие роды, юный (до 18 лет) либо поздний (старше 30 лет) возраст первородящей, гипертонус матки и угроза самопроизвольного прерывания беременности. Чрезмерно сильная родовая деятельность может наблюдаться при имеющихся анатомических препятствиях к изгнанию плода: поперечном положении плода, узком тазе матери и др. В своей практике акушерство и гинекология почти 50% случаев чрезмерно сильной родовой деятельности регистрируют при преждевременных родах. Одной из причин чрезмерно сильной родовой деятельности может служить необоснованная и излишняя родостимуляция. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки) наблюдается при стремительных родах. Гиперактивность матки бывает у женщин с возбудимой нервной системой, у которых особенности регуляции сокращения матки способствуют усилению образования утеротонических соединений (ацетилхолин, окситоцин и т.д.). Роды начинаются внезапно, сильные схватки следуют одна за другой через короткие промежутки, приводя к сглаживанию шейки матки и изгнанию плода за 1- 3 ч. Стремительными называют роды, которые у первородящих продолжаются менее 4ч., а у повторнородящих - менее 2ч. Быстрыми называют роды продолжительностью 6- 4 ч. У первородящих и 4- 2 ч у повторнородящих. С развитием бурной родовой деятельности роженица приходит в возбуждение. После излития околоплодных вод за 1- 2 потуги рождается плод, иногда вместе с плацентой. При чрезмерно сильной родовой деятельности возможны: - Глубокие разрывы мягких родовых путей; - Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (20%, Чернуха Е.А.); - Эмболия околоплодными водами; - Острая гипоксия плода; - Травмы головки плода, включая внутричерепные кровоизлияния. Тактика ведения родов. Для ослабления родовой деятельности показана эпидуральная анестезия или назначение одного из токолитиков: в-адреномиметиков (гинипрал, пертусистен); внутривенное введение 10% раствора сульфата магния; внутривенное введение 1 мл 2% раствора промедола. В первом и втором периодах женщина должна лежать на боку, противоположном позиции плода. Повторнородящих со стремительными родами в анамнезе госпитализируют до даты предполагаемых родов. Если предыдущие беременности заканчивались стремительными родами с патологией для плода (кровоизлияние в мозг), то решается вопрос об оперативном родоразрешении. При выявлении чрезмерно сильной родовой деятельности усилия акушеров-гинекологов направлены на снятие избыточной сократительной активности матки. С этой целью роженицу укладывают на бок, противоположный позиции плода. Медикаментозная терапия включает назначение инфузии токолитических препаратов (бета-адреномиметиков: фенотерола, тербуталина, ритодрина и др.), антагонистов кальция, позволяющих уменьшить интенсивность и частоту схваток. Также для снятия родовой деятельности в акушерстве используется фторотановый или эфирный наркоз, внутримышечные инъекции сульфата магния, тримеперидина, иглорефлексотерапия. Параллельно с купированием бурной родовой деятельности проводится терапия, направленная на профилактику асфиксии плода. Во время II периода родов применяется пудендальная анестезия, проводится эпизиотомия или перинеотомия. По окончании родов производится тщательный осмотр родовых путей с целью выявления разрывов и их ушивания. При развитии некупируемого послеродового кровотечения показана надвлагалищная ампутация матки (удаление матки без шейки) или полная гистерэктомия. При наличии чрезмерно сильной родовой деятельности в анамнезе у беременной или ее родственниц госпитализация женщины в роддом осуществляется заранее. В случае неблагоприятного исхода предыдущей беременности или наличия отягощенного акушерско-гинекологического статуса в интересах матери и плода ставится вопрос о кесаревом сечении в плановом порядке. Выводы к главе 1 К основным видам аномалий родовой деятельности относят патологический прелиминарный период, первичную и вторичную слабость родовой деятельности, чрезмерно сильную родовую деятельность, дискоординацию родовой деятельности и тетанус матки. Рассматривая такой важный аспект в акушерстве и гинекологии как аномалии родовой деятельности необходимо помнить, что сегодня роды в больнице это явление в такой же степени социальное, как и биологическое. Таким образом, часто не придают значения тому, что у огромного большинства женщин беременность и роды могли бы протекать без каких-либо осложнений, и что они могли бы иметь здоровых новорожденных без какого либо медицинского вмешательства. Аномалии родовых сил являются довольно частым осложнением родового акта. До сих пор нет надежных и в то же время абсолютно безвредных способов профилактики и лечения разнообразных форм этой патологии. Последствия аномалий сократительной деятельности матки в родах могут оказаться весьма опасными как для матери, так и для плода. Данные специальной литературы свидетельствуют о том, что первичная слабость родовой деятельности наблюдается у 2-10%, а вторичная - 2,5% рожениц. Слабость родовой деятельности у женщин старше 30 лет встречается вдвое чаще, чем в возрасте от 20 до 25 лет Для выявления той или иной аномалии родовых сил большое значение имеет правильная оценка тонуса и сократительной деятельности матки. При неосложненном течении родов наблюдают так называемый ауксотонический эффект, т.е. постепенное нарастание тонуса матки по мере прогрессирования родового акта. Физиологические параметры сократительной деятельности матки, присущие не осложненным родам, характеризуются наличием феноменов тройного нисходящего градиента и доминанты дна. Их суть заключается в следующем. Каждое очередное сокращение начинается в области одного из трубных углов, где располагается водитель ритма ("пейсмекер"). В дальнейшем волна сокращения распространяется сверху вниз (первый градиент), При этом наблюдается уменьшение силы и продолжительности сокращения (второй и третий градиенты). Таким образом, наиболее сильные и продолжительные сокращения наблюдают в области дна матки (доминанта дна). Для физиологически развивающейся родовой деятельности характерна также реципрокность (взаимосвязанность) сократительной активности тела матки и нижних ее отделов, а также координированность по вертикали по горизонтали. Кроме того, наблюдается отчетливо выраженная разница в продолжительности отдельных фаз маточного цикла сокращения: длительность фазы начала и нарастания сокращения матки в несколько раз короче фазы расслабления миометрия. В зависимости от наличия конкретной клинической формы аномалий родовых сил выявляют нарушения перечисленных выше физиологических параметров сократительной деятельности матки. Совершенствование тактики ведения родов, предпочтительно программированный вариант ведения родов, включающий постоянное монитор-ное наблюдение за состоянием плода и сократительной деятельностью матки, своевременное использование медикаментозных средств, нормализующих сократительную активность матки, адекватное расширение показаний к операции кесарева сечения способствовало снижению неонатальной заболеваемости и позволило предотвратить тяжелые осложнения у матери в раннем послеродовом периоде. Коррекцию возможных отклонений от нормального течения родов необходимо начинать на дородовом этапе, уделяя внимание зрелости шейки матки, а при возникновении таковых - в прелиминарном периоде. Своевременные лечебные мероприятия позволяют предотвратить развитие тяжелых нарушений сократительной деятельности матки в родах и дезаптационные процессы у плода. Женщинам, входящим в группу риска развития аномальной родовой деятельности необходимо проводить физиопсихопрофилактическую подготовку к родам, обучить методам мышечного расслабления, контролю за тонусом мускулатуры, навыкам снижения повышенной возбудимости. Ночной сон должен составлять 8-10 ч, дневной отдых не менее 2-3 ч. Предусматриваются длительное пребывание на свежем воздухе, рациональное питание. |