ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ РОЖЕНИЦ С АНОМАЛИЯМИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. Особенности ведения рожениц с аномалиями родовой деятельности
 Скачать 119.17 Kb.
|
|
ГЛАВА 3. ПРОФИЛАКТИКА ПРИ АНОМАЛЬНОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 3.1 Профилактика аномалий родовой деятельности Охрана здоровья матери, плода и новорожденного -- первостепенная задача медицинской науки и практики. Успехи в ее решении во многом связаны с разработкой эффективных методов диагностики, прогнозирования, профилактики и лечения нарушений сократительной деятельности матки, занимающей ведущее место среди причин акушерских кровотечений, послеродовых гнойно-септических заболеваний, перинатальной заболеваемости и смертности, высокой частоты оперативных вмешательств и материнской смертности. Профилактика аномалий СДМ проводится поэтапно в женских консультациях и акушерских отделениях стационара. Это прежде всего лечение и профилактика экстрагенитальных и генитальных заболеваний у женщин до наступления беременности, пропаганда здорового образа жизни, проведение мероприятий по охране здоровья девочек - подростков и женщин. В женской консультации осуществляется профилактика осложнений беременности. В связи с тем, что 1-й триместр беременности (период бластогенеза, эмбриогенеза и плацентации) характеризуется сложными нейроэндокринными изменениями, высокой проницаемостью плаценты для вредных факторов, не рекомендуется назначать какие-либо медикаментозные препараты во избежание их вредного вляния на плод. Во 2-м триместре (средний плодовый, период системогенеза) с 14--16-недельного срока беременности женщинам, имеющим факторы риска, назначают антиагреганты (трентал, курантил), витамины В1, В2, В6, спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин), улучшающие микроциркуляцию, плацентарный кровоток и растяжение миометрия, которое достигает максимальных значений к 30--35-й неделе гестации. Медикаментозную профилактику продолжают перманентно (при удовлетворительном состоянии плода ее сводят к необходимому минимуму) вплоть до срока родов. Обращают внимание на процесс подготовки шейки матки к родам, который начинается за месяц до родов, а в 38 недель беременности шейка матки становится полностью зрелой, отражая синхронную готовность организма матери и плода к развитию родовой деятельности. Наиболее достоверным и легко выполнимым способом является пальпаторное определение зрелости шейки матки. Обращают внимание на консистенцию (степень размягчения) шейки матки, длину влагалищной ее части, степень зияния шеечного канала, положение шейки по отношению к оси таза. При зияющем шеечном канале определяют степень его проходимости, а также длину, сопоставляя этот показатель с длиной влагалищной части шейки матки: чем меньше разница между отмеченными показателями, тем более выражена зрелость шейки матки. Кроме определения готовности шейки матки к родам используется оценка тонуса и сократительной способности матки. С целью регистрации тонуса и сократительной активности матки у беременных женщин и рожениц предложено множество способов, известных как методы наружной и внутренней гистерографии, которые позволяют судить о сократительной активности матки по показателям внутриматочного давления. Менее сложны в применении и совершенно безвредны методы наружной гистерографии (токографии), основанные на использовании различных датчиков, прикладываемых к брюшной стенке. Подавляющее большинство этих методов не дает точного представления о тонусе и сократительной деятельности матки. Методы наружной гистерографии позволяют судить в основном лишь о частоте схваток и отчасти об их продолжительности, а при многоканальном отведении -- о координированности сокращений различных отделов матки. В последнее время наиболее распространенным стал метод кардиотокографии. Метод цитологического исследования влагалищных мазков может быть использован для определения качественных сдвигов в гормональном балансе организма женщины во время беременности и, особенно перед наступлением родов. Начиная с 38--39-й недели беременности (примерно за 10 дней до предстоящих родов) появляются, а затем нарастают изменения в цитологической картине влагалищного мазка, которые связывают с повышением активности эстрогенных гормонов при одновременном уменьшении активности прогестерона. По мере приближения родов количество типичных для прогрессирующей беременности ладьевидных клеток уменьшается при увеличении числа клеток поверхностных слоев, все чаще окрашивающихся эозинофильно и содержащих пикнотические ядра. При этом наблюдается разрежение клеточных элементов, уменьшение способности эпителиальных клеток воспринимать краску и возрастание количества лейкоцитов. Еще одно исследование -- колостроцитограмма (молозивный тест) -- цитология секрета молочной железы по методике Б.И.Медведева и С.А. Востренковой (1988), которая также позволяет косвенно судить о готовности организма беременной женщины к родам. Результатом теста является количественное определение зерен фосфолипидов как косвенного показателя уровня предшественников синтеза простагландинов. Клеточный состав мазка не учитывается. Выделяют три типа мазков: 1-й тип -- хорошая готовность к родам; 2-й тип -- недостаточная готовность; 3-й тип -- отсутствие готовности. Целенаправленную медикаментозную профилактику проводят только тем женщинам, у которых имеется риск развития патологии сократительной деятельности матки. Женщинам с проявлениями вегетоневроза особенно необходимы психопрофилактическая подготовка к родам, аутотренинг, позволяющие обучить методам мышечной релаксации, контролю за тонусом мышечной и скелетной мускулатуры, снять повышенную возбудимость, активизировать внушаемость и внимание. Психопрофилактическая подготовка, включающая также специальные физические упражнения, оказывает нормализующее действие на симпатико-адреналовую активность. В качестве подготовки к родам используются центральная электроаналгезия по методике Л.С.Персианинова и Э.М. Каструбина (1978), рефлексотерапия, разработанная Г.М. Воронцовой (1982) и А.Ф. Жаркиным (1985); с 36 недель беременности -- медикаментозная терапия: пиридоксин (витамин В6), фолиевая и аскорбиновая кислоты. Пиридоксин играет важную роль в обмене веществ в ткани головного, спинного мозга и периферической нервной системы, участвует в обмене белков и жиров. Переход линолевой кислоты в арахидоновую, из которой синтезируются простагландины, происходит только в присутствии пиридоксина. Недостаток его может сопровождаться повышением возбудимости коры больших полушарий головного мозга. Пиридоксин назначают внутрь по 0,002--0,005 г 2 раза в день либо внутримышечно 1--5% раствор по 1--2 мл в течение 10--14 дней. Фолиевая кислота относится к витаминам группы В. Ее назначают по 400 мкг 2 раза в день также 10--14 дней. Целесообразно применять набор витаминов для беременных, включающих фолиевую (0,0008 г) и аскорбиновую (0,1--0,5 г) кислоты вместе с различными микроэлементами. Аскорбиновая кислота снижает проницаемость капилляров, участвует в окислительно-восстановительных процессах, белковом обмене, сепаративных процессах, оказывая положительное воздействие на эндокринную и нервную системы. Как этиотропное средство для профилактики аномалий родовой деятельности применяют спазмолитики: но-шпу по 1-- 2 таблетки 3 раза, галаскорбин по 1г 2 раза, трентал по 200 мг 2 раза, курантил по 50 мг 2 раза в день. Очень важно обеспечить беременной женщине психоэмоциональный комфорт, внушить уверенность в благополучном исходе родов. Ночной сон должен быть пролонгирован до 8-- 10 часов, дневной отдых -- не менее 2--3 часов, пребывание на свежем воздухе -- 4--6 часов. Рациональное питание включает несоленую рыбу, растительное масло (по 30 мг 2--3 раза в день), зелень, ягоды, фрукты. В течение 2 недель перед родами на ночь назначают 1 столовую ложку меда, растворенного в 100 мл горячей воды, и сок одного лимона (имитация глюкозы с аскорбиновой кислотой, обеспечивающих энергетику матки). При высоком риске затяжных родов должен быть своевременно пересмотрен план их ведения в пользу кесарева сечения. Такое более радикальное ведение родов обусловлено иными концепциями современного акушерства: - Рождение не только живого, но и здорового ребенка. - Снижение частоты применения акушерских щипцов, извлечение плода с помощью вакуум-экстрактора или ручных приемов. - Осознание неблагоприятных для матери и плода исходов при длительном ведении родов с повторным применением медикаментозного сна-отдыха и длительной многочасовой родостимуляцией. - Составление прогноза родов с учетом имеющихся и возможных факторов риска у роженицы и ее плода. 3.2 Осложнения и последствия Осложнения патологического прелиминарного периода: - преждевременное излитие околоплодных вод (воды изливаются до наступления регулярных схваток); - возникновение других аномалий родовой деятельности (например, первичной слабости родовой деятельности). Осложнения первичной и вторичной слабости родовой деятельности: - острая внутриутробная гипоксия (кислородное голодание) плода; - замедление третьего периода родов (отделения и рождения последа (плаценты, пуповины, плодных оболочек)); - кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде; - сепсис (тяжелое инфекционное заболевание, характеризующееся попаданием микроорганизмов в кровь). Осложнения чрезмерно сильной родовой деятельности: - острая внутриутробная гипоксия (кислородное голодание) плода; - родовой травматизм женщины (разрывы промежности, влагалища, шейки матки); - родовой травматизм новорожденного (кефалогематома (кровоизлияние под надкостницу костей черепа), кровоизлияния в мозг, переломы костей). Осложнения дискоординированной родовой деятельности: - острая внутриутробная гипоксия (кислородное голодание) плода; - эмболия околоплодными водами (закупорка сосудов попавшими в кровь околоплодными водами); - гипотоническое (обусловленное неспособностью матки к сокращению после родоразрешения)кровотечение в раннем послеродовом периоде. Выводы к главе 3 Каждой женщине необходимо планировать беременность. Исключить всевозможные инфекции половых путей, особенно перед зачатием. Если женщина забеременела, нужно вовремя стать на учет в женской консультации, регулярно посещать своего врача, чтобы вовремя исключить различные осложнения. Вести здоровый образ жизни. Подготовиться к родам с помощью специальных курсов и литературы, чтобы знать, как правильно вести себя во время схваток и потуг. Во время процесса появления малыша на свет внимательно слушать и выполнять то, что говорит акушер-гинеколог. В каждом медицинском заведении существуют специальные протоколы, созданные для своевременного оказания помощи при возникновении каких-либо аномалий родовой деятельности. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Аномалии родовых сил являются довольно частым осложнением родового акта. До сих пор нет надежных и в то же время абсолютно безвредных способов профилактики и лечения разнообразных форм этой патологии. Последствия аномалий сократительной деятельности матки в родах могут оказаться весьма опасными как для матери, так и для плода. Данные специальной литературы свидетельствуют о том, что первичная слабость родовой деятельности наблюдается у 2-10%, а вторичная - 2,5% рожениц. Слабость родовой деятельности у женщин старше 30 лет встречается вдвое чаще, чем в возрасте от 20 до 25 лет Для выявления той или иной аномалии родовых сил большое значение имеет правильная оценка тонуса и сократительной деятельности матки. При неосложненном течении родов наблюдают так называемый ауксотонический эффект, т.е. постепенное нарастание тонуса матки по мере прогрессирования родового акта. Физиологические параметры сократительной деятельности матки, присущие не осложненным родам, характеризуются наличием феноменов тройного нисходящего градиента и доминанты дна. Их суть заключается в следующем. Каждое очередное сокращение начинается в области одного из трубных углов, где располагается водитель ритма ("пейсмекер"). В дальнейшем волна сокращения распространяется сверху вниз (первый градиент), При этом наблюдается уменьшение силы и продолжительности сокращения (второй и третий градиенты). Таким образом, наиболее сильные и продолжительные сокращения наблюдают в области дна матки (доминанта дна). Для физиологически развивающейся родовой деятельности характерна также реципрокность (взаимосвязанность) сократительной активности тела матки и нижних ее отделов, а также координированность по вертикали по горизонтали. Кроме того, наблюдается отчетливо выраженная разница в продолжительности отдельных фаз маточного цикла сокращения: длительность фазы начала и нарастания сокращения матки в несколько раз короче фазы расслабления миометрия. В зависимости от наличия конкретной клинической формы аномалий родовых сил выявляют нарушения перечисленных выше физиологических параметров сократительной деятельности матки. Совершенствование тактики ведения родов, предпочтительно программированный вариант ведения родов, включающий постоянное монитор-ное наблюдение за состоянием плода и сократительной деятельностью матки, своевременное использование медикаментозных средств, нормализующих сократительную активность матки, адекватное расширение показаний к операции кесарева сечения способствовало снижению неонатальной заболеваемости и позволило предотвратить тяжелые осложнения у матери в раннем послеродовом периоде. Коррекцию возможных отклонений от нормального течения родов необходимо начинать на дородовом этапе, уделяя внимание зрелости шейки матки, а при возникновении таковых - в прелиминарном периоде. Своевременные лечебные мероприятия позволяют предотвратить развитие тяжелых нарушений сократительной деятельности матки в родах и дезаптационные процессы у плода. Женщинам, входящим в группу риска развития аномальной родовой деятельности необходимо проводить физиопсихопрофилактическую подготовку к родам, обучить методам мышечного расслабления, контролю за тонусом мускулатуры, навыкам снижения повышенной возбудимости. Ночной сон должен составлять 8-10 ч, дневной отдых не менее 2-3 ч. Предусматриваются длительное пребывание на свежем воздухе, рациональное питание. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов: Руководство для врачей / В.В.Абрамчеико- С-Пб.: Специальная литература, 2001. 668с. 2. Абрамченко В.В. Профилактика и лечение аномалий родовой деятельности / В.В.Абрамчеико, З.В.Бибилеишвили, А.Р.Чхеидзе. Тбилиси: Сабчота Сакартвело, 2007.- 182с. 3. Айламазян Э.К.. Акушерство. Санкт - Петербург, СпецЛит, 2003. 4. Ариас Ф., Беременность и роды высокого"риска: Пер. с англ. / Ф.Ариас. М.: Медицина, 2009. - 654с. 5. Дуда В.И. Патологическое акушерство / В.И.Дуда. Минск: Вышэйшая школа, 2001. - 502 с. 6. Егорова Н.А. Аномалии родовой деятельности / Н.А.Егорова, А.Ф.Добротина, В.И.Струков. Новосибирск: НГМА, 2002. - 58с. 7. Жаркин Н.А. Медико-социальные и этические проблемы операции кесарева сечения / Н.А.Жаркин. // Журнал практического врача акушера-гинеколога. 2002. - №4. - С.31-38. 8. Краснопольский В.И. Новые пути фармакологической коррекции слабости родовой деятельности./ В.И.Краснопольский, П.В.Сергеев, Н.Д.Гаспарян, Е.Г.Карева, Л.С.Логутова, С.А.Витушко, В.В.Подвальнюк // Акушерство и гинекология. 2002. - № 4. - С. 19-24. 9. Менгал Е.В. Лечение патологического прелиминарного периода вазоактивными и метаболически активными субстанциями: Автореф. дис. канд. мед. наук / Е.В.Менгал. С-Пб, 2001. -26с. 10. Михайленко Е.Т. Слабость родовой деятельности / Е.Т.Михайленко. Киев: Здоровья, 2008. - 168с. 11. Михайленко Е.Т. Индукция родов и их регуляция / Е.Т.Михайленко, МЛ.Чернега. Киев: Здоровья, 2008. - 189с 12. Мойр Д.Д. Обезболивание родов: Пер. с англ./ Д.Д. Мойр. М.: Медицина, 2005. - 184с. 13. Николаев А.П. Аномалии родовой деятельности / А.П.Николаев // Акушерская и экстрагенитальная патология. -- М.: Медицина, 2008. -- С.255-303. 14. Оноприенко Н.В. Диагностика, классификация и терапия диско-ординированных сокращений мышцы матки в родах / Н.В.Оноприенко // Тезисы докладов 12-го Международного конгресса акушеров-гинекологов. М.,2003. С.109-110. 15. Персианинов Л.С. Аномалии родовой деятельности и их регуляция / Л.С.Персианинов, Е.А.Чернуха// Акушерство и гинекология. 2009. -№ 6. - С.56-59. 16. Персианинов Л.С.Методы изучения сократительной деятельности матки в родах / Л.С.Персианинов, С.Н.Давыдов, Е.А.Чернуха, Ю.М.Караш. // Вопросы охраны материнства и детства. 2002. - №5. - С.51-57. 17. Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике / М.А.Репина. М.: Медицина, 2006. - 176с. 18. Сидорова И.С. Современные принципы ведения родов при слабости родовой деятельности / И.С.Сидорова, И.О.Макаров, Т.З.Овешникова, А.Б.Эдокова // Акушерство и гинекология. 2000. - №5. - С.22-26. 19. Стрижаков А.Н. Избранные лекции по акушерству и гинекологии / Под ред.А.Н.Стрижакова, А.И.Давыдова, Л.Д.Белоцерковцевой. Ростов на Дону: Феникс, 2000. - 512 с. 20. Чернуха Е.А. Аномалии родовой деятельности: Методические рекомендации МЗ РФ / Е.А.Чернуха, Т.А.Старостина, И.С.Сидорова, М.А.Ботвиный. М.:2000. - 35 с. 21. Ярыгин О.А. Профилактика и лечение дискоординации сократительной деятельности матки в родах водными процедурами: Автореф. дис. .канд. мед. наук / О.А.Ярыгин. Волгоград, 2002. - 21с. ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 Протокол родостимуляции окситоцином Окситоцин — утерогоник активной фазы и периода изгнания родов (наиболее эффективен при раскрытии маточного зева на 6 см и более). Применение его наиболее целесообразно при первичной слабости родовой деятельности, диагностированной в активную фазу родов, а также при вторичной СРС. Окситоцин не является препаратом выбора для родовозбуждения и коррекции первичной СРД в латентной фазе родов, но при отсутствии препаратов ПГЕ использование его допустимо. Окситоцин может применяться самостоятельно или в сочетании с препаратами ПГР2-альфа, так как они являются синергистами. Применение окситоцина ограничено рядом противопоказаний: рубец на матке; анатомическая ригидность шейки (рубцевые изменения), стеноз влагалища, рубец промежности после разрыва III степени; неправильное положение пдода и аномалии вставления головки; клинически узкий таз (диспропорция между размерами плода и таза матери); предлежание плаценты; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; гипоксия плода, возникшая в родах; хроническая гипоксия плода, ЗВУР на фоне плацентарной недостаточности; истинное перенашивание беременности; утомление женщины; индивидуальная непереносимость окситоцина (аллергия); тяжелый гестоз, выраженная артериальная гипертензия, почечная недостаточность. Планируя применение окситоцина, следует знать его отрицательные свойства и возможные побочные реакции. Окситоцин угнетает действие холинэстеразы, что ведет к повышению уровня ацетилхолина и усилению парасимпатической стимуляции миометрия. Так как плотность рецепторов к ацетилхолину выше в циркулярных волокнах, то возможен переход слабой родовой деятельности в дискоординированную. Экзогенно вводимый окситоцин угнетает выработку эндогенного, поэтому при положительном эффекте родостимуляции окситоцином введение его в адекватной дозе следует продолжить до окончания родов, гак как отмена может привести к ослаблению схваток. С другой стороны, длительное многочасовое введение окситоцина в больших дозах может вызвать гипертензивный и антидиуретический эффект (осторожно при гестозе). Введение больших доз окситоцина может вызвать изменения в системе гемостаза (гипокоагуляция). При хронической гипоксии плода окситоцин снижает выработку эндорфинов в мозговой ткани, (повышает болевую чувствительность, снижает антистрессовую устойчивость) подавляет сурфактантную систему легких, усиливает гипоксию, создает опасность внутриутробной аспирации околоплодными водами. Введение больших доз может приводить к гипербилирубин ем и и у новорожденного. Возможна истинная резистентность (нечувствительность) к окситоцину — встречается редко, наследственно детерминирована. В настоящее время родостимуляция окситоцином проводится только управляемым методом — путем внутривенного капельного введения. За рубежем окситоцин титруют в миллиединицах. В отечественном акушерстве принято дозировать окситоцин в каплях в минуту при стандартном разведении. Разводят 1 мл (5ЕД) окситоцина в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Инфузию начинают с 6-8 капель в минуту, затем через каждые 10 минут дозу увеличивают на 5 капель до получения эффекта (но не более 40 капель в минуту!) В периоде изгнания для достижения эффективных потуг доза увеличивается каждые 5 минут. Таким образом, в основе начала родостимуляции окситоцином лежит принцип постепенного наращивания дозы. Учитывая индивидуальную чувствительность к окситоцину, следует подобрать оптимальную дозу, чтобы, с одной стороны, не получить ги пер стимуляции, а с другой, добиться адекватных по параметрам схваток (умеренные или сильные, с частотой 3-5 за 10 минут, длительностью 40-60 секунд). Перед началом и после родостимуляции проводится влагалищное исследование. При целом пузыре перед началом родостимуляции окситоцином проводится амниотомия. Окситоцин можно применять только при вскрытом плодном пузыре! Перед родостимуляцией вводятся эстрогены, так как чувствительность матки к окситоцину зависит от эстрогенной насыщенности, определяющей плотность окситоциновых рецепторов. Показан кардиомониторный контроль в течение всего периода родостимуляции; Обязательным условием является ведение партограммы. На протяжении родостимуляции вводятся спазмолитики (в/в или в/ м), по показаниям анальгетики или препараты комбинированного действия (но-шпа, баралгин, спазмалгон). Проводится профилактика гипоксии и дистресса плода (сигетин, седуксен). Через 2-3 часа от начала родостимуляции следует оценить ее эффективность по динамике открытия зева (не менее 1-1,5 см в час) или по продвижению головки. Во втором периоде оценка эффективности проводится через 30 минут от начала по темпу продвижения головки. При эффективной родостимуляции введение окситоцина следует продолжить до конца родов. При недостаточной эффективности или отсутствии таковой следует выяснить причину (недостаточная доза, нечувствительность к окситоци- ну, наличие механического препятствия — анатомическая ригидность шейки, диспропорция между размерами плода и таза матери и др.). дальнейшая тактика родоразрешения будет зависеть в основном от выявленной причины неэффективности. При недостаточной эффективности родостимуляции окситоцином в течение 2-3 часов при удовлетворительном состояниии плода можно продолжить родостимуляцию комбинацией окситоцина и простагландина F2- альфа (являются синергистами, т.е. усиливают действие друг друга, имея разные точки приложения). Введение окситоцина следует продолжить в течение часа после окончания родов (профилактика гипотонического кровотечения на отмену окситоцина в раннем послеродовом периоде). Кроме того, целесообразно провести рутинную профилактику кровотечения в/в одномоментным введением метилэргометрина. Показания к отмене окситоцина: признаки гипоксии плода; развитие дискоординированной родовой деятельности; гиперактивность матки с развитием тетануса; неэффективность родостимуляции в течение 2-3 часов (нечувствительность); обнаружение механического препятствия в родах (аномалия вставления головки, КУТ). |