Особенности введения беременности, родов и послеродового периода при приобретенных пороках сердца
 Скачать 37.2 Kb.
|
|
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, колледж
КУРСОВАЯ РАБОТА на тему «Особенности введения беременности, родов и послеродового периода при приобретенных пороках сердца» Выполнила: Колесникова Д.А. «___»____________2020 г. подпись___________ Проверила: Ильина Ю.Л. преподаватель ПМ 02, раздел ПСУ в акушерстве и гинекологии «___»_________2020 г. Омск- 2020 г. СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ В структуре экстрагенитальной патологии заболевания сердечно - сосудистой системы составляют около 10% и представлены артериальной гипертенции, врожденными и приобретенными пороками сердца, аритмиями и другими сердечно-сосудистых заболеваний. Проспективные или рандомизированные клинические исследования у беременных по этическим соображениям не проводят, в связи с чем уровень доказательств в большинстве случаев соответствует категории С. В 2010 г. Национальный конгресс кардиологов принял российские рекомендации «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности». Сердечными пороками страдает от 3 до 4,7% взрослых женщин. По данным наблюдений в сфере акушерства, приобретенные аномалии строения выявляются у 75-90% беременных с анатомическими дефектами сердца, врожденные — у 7-8,5%, состояния после операций (митральной или митрально-аортальной комиссуротомии, протезирования клапанов) — у 1-1,5%. В структуре приобретенных пороков преобладают ревматические (85-89%),среди которых сочетанные митральные составляют 40-70%, митральный стеноз — 20%,митральная недостаточность — 15%, аортальные — 8-10%. Актуальность своевременного выявления аномалии сердца у беременной, выбора рациональной схемы ведения беременности и способа родоразрешения обусловлена значительным риском декомпенсации заболевания при гестации, высокой вероятностью как материнской, так и перинатальной смертности. Прогноз беременности и родов у женщин с приобретенными или врожденными пороками сердца определяется следующими факторами: 1)формой порока; 2)степенью сердечной недостаточности и активностью ревматического процесса, послужившего причиной возникновения порока сердца. У беременных после операции на сердце прогноз зависит от эффективности хирургического лечения и степени сердечной недостаточности. Материнская летальность при пороках сердца составляет 1—1,5%, перинатальная смертность —25—30%. Целью курсовой работы являетcя изучить особенности течения и ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин, страдающих приобретенными пороками сердца. Задачами исследования являются: 1. изучить научно-учебную литературу по данной теме; 2. рассмотреть особенности течения и ведения беременности у женщин с приобретенными пороками сердца; 3. рассмотреть особенности ведения родов и послеродового периода у женщин с приобретенными пороками сердца; 4. изучить роль медицинской сестры в ведении беременности, родов и послеродового периода у женщин с приобретенными пороками сердца. Объект исследования: Предмет исследования: 1. ПРЕОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У БЕРЕМЕННЫХ. 1.1. Особенности течении беременности Во время беременности необходимо уточнить степень активности ревматического процесса, так как она определяет акушерскую тактику, служит критерием при решении вопроса о том, сохранить или прерывать беременность. Определить активность ревматического процесса у беременных очень сложно, поскольку он чаще имеет затяжное или латентное течение и не дает выраженных клинических проявлений. Большинство исследователей считают, что беременность подавляет ревматическую активность. Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический процесс при обострении протекает волнообразно. Критические периоды обострения ревматизма соответствуют ранним срокам беременности — до 14 недель, 20—32 недель и послеродовому периоду. В связи с преобладанием стертых форм ревматизма определение его активности во время беременности на основании результатов клинических, гематологических и иммунологических исследований затруднено. Определенную диагностическую ценность представляют цитологический и иммунофлюоресцентный методы, применяемые в последнее время. Течение беременности на фоне активного ревматического процесса весьма неблагоприятно, поэтому рекомендуется ее прерывание (искусственный аборт) в ранние сроки с последующим проведением антиревматической терапии. В поздние сроки беременности предпринимают досрочное родоразрешение. В этом случае наиболее щадящим методом родоразрешения является кесарево сечение с проведением противорецидивной терапии. Женщин, перенесших последнее обострение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременности, следует относить к группе высокого риска обострения процесса. Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз). Примерно у 85 % беременных с митральным стенозом отмечаются признаки сердечной недостаточности. Наиболее часто они появляются или начинают нарастать с 12—20-й недели беременности. Восстановление гемодинамики у родильниц начинается лишь через 2 недель после родов. Тактика ведения беременности при митральном стенозе зависит от степени сужения предсердно-желудочкового отверстия. При митральном стенозе I степени беременность может быть сохранена в отсутствие обострения ревматического процесса, сердечной недостаточности и нарушения сердечного ритма. При выраженном митральном стенозе (II и III степени), когда диаметр предсердно-желудочкового отверстия 1,5 см или меньше, беременность противопоказана. В анамнезе у таких пациенток, как правило, имеются указания на острый отек легких, кровохарканье, частые пневмонии. При сужении II и III степени наблюдаются сердечная недостаточность, тахикардия, тахипноз, застойные хрипы в легких, увеличение печени, имеется опасность развития отека легких. При этом ни один способ родоразрешения (наложение акушерских щипцов, кесарево сечение) не помогает его купировать. У пациенток с митральным стенозом II—III степени беременность следует прервать в ранние сроки и рекомендовать в последующем митральную комиссуротомию. Если больная категорически настаивает на сохранении беременности, то ее пролонгирование допустимо только на фоне стационарного лечения и при обеспечении возможности выполнения операции на сердце во время беременности. Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность). Беременность и роды при этой патологии протекают без существенных осложнений. При чрезмерно выраженной митральной недостаточности со значительной регургитацией крови и резким увеличением левого желудочка беременность протекает тяжело и может осложниться развитием острой левожелудочковой недостаточности. У таких женщин в ранние сроки беременности появляются или нарастают признаки сердечной недостаточности, к которым, как правило, присоединяется гестоз. Сохранение беременности в этих условиях нецелесообразно. После прерывания беременности больной рекомендуется консультация кардиохирурга. Комбинированный митральный порок сердца является противопоказанием к беременности у больных с признаками декомпенсации сердечной деятельности. Стеноз устья аорты (аортальный стеноз). Среди приобретенных пороков сердца у беременных это заболевание заслуживает особого внимания. Беременность и роды можно допустить лишь в отсутствие выраженных признаков гипертрофии левого желудочка и симптомов недостаточности кровообращения, поскольку компенсация порока происходит за счет концентрической гипертрофии мышцы левого желудочка и утолщения его стенки. В случае тяжелого течения аортального стеноза, когда необходима хирургическая коррекция порока — замена пораженного клапана протезом, вопрос о возможности вынашивания беременности решают после операции. Недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточность). По срав нению с аортальным стенозом аортальная недостаточность является менее тяжелым пороком, так как при ней длительное время сохраняется компенсация кровообращения. Однако в связи с изменениями гемодинамики вследствие беременности и частым присоединением гестоза течение аортальной недостаточности может быть более тяжелым, у больных с аортальными пороками сердца беременность и роды через естественные родовые пути допустимы только в стадии компенсации кровообращения. При симптомах сердечной недостаточности беременность недопустима. Тактика ведения беременных с приобретенными ревматическими пороками сердца. Л.В. Ванина (1961) предложила различать четыре степени риска неблагоприятного исхода беременности у больных с пороками сердца. Эта классификация разработана с учетом функциональной способности сердца степени активности ревматического процесса и наличия тех или иных осложнений (легочная гипертензия, мерцательная аритмия и др.). Классификация степени риска неблагоприятного исхода беременности у больных с пороками сердца: степень I — беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса; степень II — беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия), наличии признаков активной фазы ревматизма (степень А1 по А. И. Нестерову); степень III — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, наличии активной фазы ревматизма (А2), мерцательной аритмии, легочной гипертензии; степень IV— беременность при декомпенсирован ном пороке сердца с признаками левожелудочковой недостаточности и мерцательной аритмии с тромбозмболическими проявлениями легочной гипертензии. На основании этой схемы сохранение беременности можно считать допустимым при I и II степени риска при условии, что больная будет находиться под наблюдением в акушерском (лучше специализированном кардиоакушерском) учреждении в течение всей беременности (амбулаторно в консультативно-диагностическом центре и стационаре с трехкратной госпитализацией). Первую госпитализацию проводят в срок 8—12 нед в терапевтическое отделение для решения вопроса о сохранении или прерывании беременности. Второй раз беременную госпитализируют в срок 28—32 нед в отделение патологии беременных для проведения лечебно-профилактических мероприятий (кардиотоническая, антиревматическая, десенсибилизирующая, умеренно дегидратационная, общеукрепляющая терапия). Третий раз госпитализируют за 2—3 нед до родов в отделение патологии беременных для подготовки к родоразрешению. При III и IV степени риска беременность противопоказана. В случае отказа от прерывания беременности в течение всей беременности проводят кардиальную терапию, и иногда к моменту родоразрешения удается добиться положительных результатов. В настоящее время интенсивное наблюдение в условиях специализированного стационара и длительное лечение больных с пороками сердца позволяют у большинства из них сохранить беременность и с успехом провести роды. 1.2. Особенности ведения родов. Особого внимания заслуживает родоразрешение беременных с пороками сердца и сердечной недостаточностью, поскольку оно сопряжено с большим риском для матери и плода. Выбор срока и метода родоразрешения строго индивидуален. До 36 недель досрочное родоразрешение осуществляют по следующим показаниям: отсутствие положительного эффекта от комплексной терапии в течение 12—14 дней, нарастание или наличие стойкой легочной гипертензии, отсутствие стабилизации гемодинамических показателей после отека легких или тромбоэмболии в течение 2 недель активный ревматизм. Роды в срок, иногда спонтанные, чаще после родовозбуждения в 37—38 нед проводят в тех случаях, когда в процессе предродовой подготовки удается значительно улучшить гемодинамические показатели, приблизив их к таковым при I степени сердечной недостаточности. Родоразрешение через естественные родовые пути осуществляют при относительно стабильных показателях гемодинамики и благоприятной акушерской ситуации. Подготовку к родам проводят в течение 3—7 дней с использованием витаминно-энергетического комплекса, с последующей амниотомией. Одновременно пунктируют подключичную вену для проведения длительной инфузионной терапии и контроля центрального венозного давления. В условиях гипербарической оксигенации (ГБО) должны проводить родоразрешение рожениц с приобретенными пороками сердца и III стадии, сопровождающейся циркуляторной гипоксией. Эти больные не в состоянии перенести родоразрешение ни абдоминальным путем, ни через естественные родовые пути. Показания к родоразрешению в условиях ГБО: • увеличение артериально-венозной разницы по кислороду до 9 об.% и более; • появление вено-венозного градиента; • увеличение минутного объема дыхания более чем на 180 % от должного; • уменьшение жизненной емкости легких и коэффициента использования кислорода более чем на 50 % от величин, характерных для здоровых беременных. При родоразрешении беременных с пороками сердца и сердечной недостаточностью используют давление 2—3 атм, обеспечивающее содержание кислорода в артериальной крови на 5—6 об.%. При выраженной сердечной недостаточности в конце первого периода родов необходимо проводить искусственную вентиляцию легких с предварительной кураризацией релаксантами деполяризующего действия, интубацией и последующей ингаляцией воздушно-кислородной смесью (в соотношении 1:1) в режиме умеренной гипервентиляции с перемежающимся давлением на выдохе и вдохе. Особое место в ведении и обезболивании родов при заболеваниях сердца занимает эпидуральная анестезия, которая позволяет снизить частоту осложнений в родах. Наибольшую опасность для рожениц с заболеваниями сердца представляют второй и начало третьего периода родов в связи с чрезмерной нагрузкой на сердце в период изгнания и повышением артериального давления. Сразу после рождения плода у роженицы резко снижается давление, сосуды органов брюшной полости переполняются кровью, что может привести к гиповолемии и снижению артериального давления. В связи с этим во втором периоде родов для выключения потуг рекомендуется применять операцию наложения акушерских щипцов. При выполнении этой операции из анестетиков используют закись азота, фторотан, метоксифлюран. Можно применять и внутривенную анестезию препаратами барбитуровой кислоты (пропамидил, калипсол). Третий период родов у рожениц с заболеваниями сердца необходимо вести наименее травматично, избегать применения метода выжимания последа по Креде — Лазаревичу без хорошего обезболивания, так как при этом рефлекторно может возникнуть нарушение ритма сердца. В конце второго и в третьем периоде родов рекомендуется проводить профилактику кровотечения (1 мл метилэргометрина в 10—20 мл 40 % раствора глюкозы медленно или 3—5 ЕД окситоцина в 500 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно). Кардиальная терапия, применяемая в родах, включает сердечные гликозиды, которые вводят внутривенно медленно в начале и во втором периоде родов. С целью повышения окислительно-восстановительных процессов в мио карде и устойчивости организма к нагрузке в родах показаны витамины, кокарбоксилаза, рибоксин. При заболеваниях сердца кесарево сечение не является оптимальным методом родоразрешения, поскольку при этой операции создается значительная гемодинамическая нагрузка на сердце по сравнению с таковой при родоразрешении через естественные родовые пути, которая сохраняется в первые 4 дня послеоперационного периода. Показания к кесеровому сечения в плановом порядке с тщательной предоперационной подготовкой являются: •комбинированная недостаточность аортального и митрального клапанов; •митральный стеноз II—III стадии; •клапанные протезы в отсутствие эффекта от лечения сердечной недостаточности; •артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности; •бактериальный эндокардит; •паравальвулярная фистула; •многоклапанные протезы сердца; •неудовлетворительный эффект хирургической коррекции пороков сердца или возникающие после нее осложнения; •рестеноз, реканализация, травматическая недостаточность после митральной комиссуротомии; •отек легких, перенесенный во время беременности; •коарктация аорты, в том числе после хирургической коррекции. Операцию кесарева сечения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями выполняют под эндотрахеальным наркозом или эпидуральной анестезией. Кесарево сечение противопоказано больным с тяжелой декомпенсацией при кардиомегалии, циррозах печени, тяжелых расстройствах сердечного ритма, сложных врожденных пороках "синего" типа, легочной гипертензии крайней степени. Роды у таких больных проводят в условиях ГБО. Прогноз часто неблагоприятный. При сердечной патологии в родах может развиться легочная гипертензия, которая ухудшает прогноз. У больных с легочной гипертензией во время родов и в послеродовом периоде нередко развиваются такие осложнения, как тромбоз сосудов малого круга кровообращения с последующим инфарктом легкого и инфарктной пневмонией, тромбоэмболии в систему легочной артерии, отек легких. Эти осложнения являются основной причиной летальных исходов при сердечной патологии. Беременности у больных с легочной гипертензией недопустима. 1.3. Особенности послеродовой период Сразу после рождения ребенка и последа кровь приливает к внутренним органам, в первую очередь к органам брюшной полости. Объем циркулирующей крови в сосудах сердца уменьшается. Поэтому непосредственно после родов женщине вводят средства, поддерживающие работу сердца (кардиотоники). Из роддома женщины с пороками сердца выписываются не раньше, чем через две недели после родов, и только под наблюдение кардиолога по месту жительства. Если женщине после родов необходимо принимать лекарства по поводу порока сердца, то грудное кормление исключается, поскольку многие из этих препаратов проникают в молоко. Если же после родов порок сердца остается компенсированным и лечение не требуется, женщина может кормить грудью. Женщинам, страдающим ревматизмом, следует особенно внимательно следить за своим здоровьем в первый год после родов, когда, по статистике, достаточно часто наблюдаются обострения этой болезни. Рекомендации женщинам, страдающим пороками сердца. Помните, что основной причиной неблагоприятного исхода беременности и родов у тех женщин с пороками сердца, которым беременность в принципе не противопоказана, является недостаточное или нерегулярное обследование в женской консультации, отсутствие комплексного ведения беременности акушероми кардиологом и, как следствие, недостаточная эффективность лечебных мероприятий и ошибки в ведении родов и послеродового периода. Рекомендуется: • постарайтесь не допускать внеплановой беременности; • проконсультируйтесь с наблюдающим вас кардиологом до беременности; выясните, в состоянии ли вы выносить ребенка и к какому способу родоразрешения вам следует готовиться; • если вы страдаете врожденным пороком сердца, непременно (лучше до беременности) проконсультируйтесь с генетиком; • узнайте, какого режима вам следует придерживаться, чтобы не подвергать риску себя и будущего ребенка, как правильно питаться, какие лечебно-физкультурные упражнения могли бы помочь вам выносить и родить ребенка; • не пропускайте назначенных вам посещений женской консультации и приемов у врача-кардиолога, вовремя проходите все предписанные обследования; • не отказывайтесь от госпитализации и приема лекарств — ведь от того, насколько эффективно поддерживается работа вашего сердца, зависит не только ваше самочувствие, но и здоровье и жизнь вашего малыша. Выводы??? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||