лучевая диагностика 4. Острая пневмония
 Скачать 417.77 Kb.
|
|
ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ При пневмонии рентген снимок показывает место поражения легких. Выделяют несколько форм заболевания по локализации очага: Односторонняя и двусторонняя. Односторонняя пневмония бывает правосторонняя и левосторонняя. То есть, патологические изменения затрагивают одно легкое - правое или левое. Двустороннюю пневмонию называют тотальной, и это тяжелая форма заболевания. Патология охватывает оба легких. Верхнедолевая, среднедолевая, нижнедолевая. Нарушается структура в одной из долей легкого, соответственно, верхней, средней или нижней. По патологическому охвату бывает очаговая, крупозная, сегментарная пневмония, и рентген снимки также информативны при определении этих форм. То есть, по характеру распространения и контурам очага доктор определяет разновидность заболевания, предполагает степень тяжести и делает прогноз на выздоровление. Острая пневмония проявляется воспалительной инфильтрацией легочной ткани. В зоне инфильтрата альвеолы заполняются экссудатом, в связи с чем воздушность легочной ткани понижается, и она сильнее, чем в норме, поглощает рентгеновское излучение. В связи с этим рентгенологическое исследование является ведущим методом распознавания пневмоний. Оно позволяет установить распространенность процесса, реактивные изменения в корнях легких, плевре, диафрагме, своевременно обнаружить осложнения и контролировать эффективность лечебных мероприятий. Особенно важна рентгенография легких при атипично клинически протекающих пневмониях, вызванных микоплазмой, хламидией, легионеллой, пневмониях у больных с иммунодефицитом и внутрибольничных пневмониях, возникших после хирургических операций и искусственной вентиляции легких. С помощью правильно проведенного рентгенологического исследования могут быть распознаны все острые пневмонии. Воспалительный инфильтрат определяется как участок затемнения на фоне наполненных воздухом легких (рис. 111.24). В этом участке нередко заметны содержащие воздух бронхи в виде узких светлых полосок. Границы инфильтрированной зоны нерезки, за исключением той ее стороны, которая примыкает к междолевой плевре. Рентгенологическая картина долевых пневмоний определяется тем, какая доля легкого поражена (рис. I II.25). Сплошная инфильтрация целой доли встречается нечасто. Обычно процесс ограничивается частью доли или одним-двумя сегментами. Зная местоположение сегментов, можно безошибочно определить зону поражения. При дольковых пневмониях на рентгенограммах вырисовываются затемнения округлой или неправильной формы размером 1—2,5 см с нерезкими очертаниями, расположенные на фоне усиленного легочного рисунка группами в одном легком или обоих легких. Они могут соединяться в крупные фокусы сливной пневмонии. Наблюдаются также случаи мелкоочаговой пневмонии, когда поражены главным образом ацинусы. Размеры очагов при этом колеблются от 0,1 до 0,3 см (рис. 111.26). При острых пневмониях часто регистрируются инфильтрация клетчатки корня на стороне поражения и небольшое количество жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. Подвижность соответствующей половины диафрагмы уменьшается. В процессе выздоровления больного тень инфильтрированного участка на всем протяжении постепенно ослабевает или же распадается на отдельные мелкие участки, между которыми располагаются восстановившие свою воздушность легочные дольки. Рентгенологические изменения обычно наблюдаются дольше, чем клинические признаки выздоровления, поэтому заключение о полном излечении можно сделать на основании результатов совместной оценки клинических и рентгенологических данных. Одним из неблагоприятных осложнений пневмонии является гнойное расплавление легочной ткани с образованием абсцесса. В этих случаях в инфильтрате определяется полость, содержащая газ и жидкость (рис. III.27, III.28). ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ Рентгенологическое исследование позволяет распознать все формы и стадии течения хронических пневмоний. На снимках определяется инфильтрация легочной ткани. Она обусловливает неоднородное затемнение за счет сочетания участков инфильтрации и склероза, грубых фиброзных тяжей, просветов бронхов, окаймленных полосой перибронхиального склероза (рис. III.34). Процесс может захватывать часть сегмента, часть доли, целую долю или даже все легкое. В тени инфильтрата могут быть видны отдельные полости, содержащие жидкость и газ. Картину дополняют фиброзная деформация корня легкого и плевральные наслоения вокруг пораженного отдела легкого. Однако врача всегда подстерегает опасность принять за хроническую пневмонию ограниченный неспецифический пневмосклероз, который возникает вследствие перенесенной пневмонии, завершившейся не полным рассасыванием инфильтрации, а развитием фиброзного (рубцового) поля. На рентгенограммах тоже определяется неоднородное затемнение, вызванное сочетанием участков склероза и дольковой эмфиземы. Измененный отдел легкого уменьшен, в нем различимы переплетающиеся тяжи фиброзной ткани, между которыми находятся розеткоподобные светлые участки — вздутые дольки, но в отличие от пневмонии нет очагов инфильтрации и тем более мелких гнойных полостей, очертания всех теневых элементов резкие, а не расплывчатые. На повторных снимках картина не меняется. Нет и клинико-лабораторных признаков хронического воспалительного процесса, если не считать признаков регионарного бронхита, который иногда обостряется в зонах пневмосклероза Для того чтобы получить представление о состоянии бронхиального дерева при хронической пневмонии и бронхоэктатической болезни, проводят компьютерную томографию (рис. III.35), и лишь в том случае, если выполнить ее невозможно, прибегают к бронхографии. По бронхограммам удается различить изменения бронхов при указанных заболеваниях (рис. Ш.36). Как видно на рис. Ш.36, для хронической пневмонии характерна необычная картина. Изменения бронхов в зоне инфильтрации неоднотипны, контуры их неровные, участки сужения и расширения имеют разные размеры. При врожденных бронхоэктазах, наоборот, рентгенограммы разных больных словно копируют одна другую. Кистозные бронхоэктазы обусловливают множественные тонкостенные полости, не содержащие жидкости. Легочная ткань к периферии от полостей недоразвита, без очагов инфильтрации, легочный рисунок обеднен («кистозная гипоплазия легкого»). При дизонтогенетических бронхоэктазах недоразвита и уменьшена часть легкого (например, вся нижняя доля). Бронхи в ней собраны в пучок, одинаково расширены и заканчиваются булавовидными вздутиями ТУБЕРКУЛЕЗ В основу всех мероприятий по борьбе с туберкулезом положен принцип предупреждения заражения и раннего распознавания болезни. Целям раннего выявления служат проверочные флюорографические обследования различных контингентов здорового населения, а также правильная и своевременная диагностика туберкулеза в амбулаториях, поликлиниках и стационарах общемедицинской сети. различают следующие формы туберкулеза органов дыхания. Первичный туберкулезный комплекс. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Диссеминированный туберкулез легких. Милиарный туберкулез легких. Очаговый туберкулез легких. Инфильтративный туберкулез легких. Казеозная пневмония. Туберкулема легких. Кавернозный туберкулез легких. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема). Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и др. Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми заболеваниями легких. Различают две фазы течения туберкулеза: а) инфильтрация, распад, обсеменение; б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление. Задачи рентгенологического исследования при обследовании больных с туберкулезом легких: установить наличие туберкулезного процесса в легких; охарактеризовать морфологические изменения в легких и внутригрудных лимфатических узлах; определить форму и фазу болезни; контролировать динамику процесса и эффективность терапии. Первичный туберкулезный комплекс — очагацинозной или дольковой пневмонии, обычно расположенный субплеврально. От него к корню легкого тянутся узкие полоски лимфангита. В корне же определяются увеличенные лимфатические узлы — характерный признак первичного туберкулеза (рис. 111.40). Видимая на снимках тень в легочном поле состоит из центрального творожистого участка и перифокальной зоны, которая обусловлена серозно-лимфоцитарным пропитыванием тканей. Под влиянием специфической терапии перифокальная зона уменьшается к концу 3—4-й недели и рассасывается за 3—4 мес. Лимфатические узлы постепенно уменьшаются, уплотняются. В течение 2—3 лет в легочном очаге и лимфатических узлах откладываются соли извести. Обызвествленный первичный очаг получил название очага Гона. Его обнаруживают при проверочных рентгенологических исследованиях у 10—15 % здоровых людей. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов — основная форма внутригрудного туберкулеза, наблюдающаяся в детском возрасте. На рентгенограммах определяются увеличение одного или обоих корней легких и потеря дифференцированности их тени (рис. 111.41). В одних случаях в корне вырисовываются увеличенные лимфатические узлы, в других — их очертания теряются в тени перифокальной инфильтрации. Выявлению гиперплазии лимфатических узлов помогает томография, особенно компьютерная. По мере излечения узлы уменьшаются, в корне остаются фиброзные изменения. Диссеминированный туберкулез легких встречается в различных формах (милиарный, острый и хронический диссеминированный), причем рассеяние очагов может происходить гематогенным или бронхогенным путем. При остром гематогенно-диссеминированном туберкулезе в легочных полях определяются множественные равномерно распределенные однотипные очаговые тени. Легкие при этом умеренно вздуты, но прозрачность их снижена, а легочный рисунок частично скрыт за очаговой россыпью (рис. III.42). Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез характеризуется волнообразным течением с повторным высыпанием и частичным рассасыванием очагов. Для него характерно двустороннее поражение верхушек и дорсальных отделов верхних долей (рис. II 1.43). Очаги разнообразны по величине, множественные, обычно продуктивные. Они расположены на фоне усиленного легочного рисунка (за счет фиброза). Слияние очагов и их распад приводят к возникновению тонкостенных каверн. Они служат источником бронхогенного обсеменения — появления ацинозных или дольковых очагов уплотнения легочной ткани в средних и нижних отделах легких. Очаговый туберкулез — это фактически сборная группа различных по генезу туберкулезных поражений легких послепервичного периода. Их отличительная черта — наличие неравномерно и асимметрично расположенных очагов разных формы и размера, преимущественно в верхушках и подключичных отделах легочных полей (см. рис. III.18). На передней рентгенограмме общая протяженность поражения не должна превышать ширины двух межреберных промежутков (не считая верхушек), иначе говорят уже не об очаговом, а о диссеминированном процессе. Инфильтративный туберкуле з легких отображается на рентгенограммах как типичное ограниченное затемнение легочного поля. Субстратом затемнения является перифокальное воспаление вокруг вновь образовавшегося или обострившегося старого туберкулезного очага. Протяженность и форма затемнения варьируют в широких пределах: то это округлый фокус в подключичной зоне, то крупная облаковидная тень, соответствующая какому-либо субсегменту или сегменту, то инфильтрация легочной ткани вблизи междолевой щели (так называемый перисциссурит: от «сциссура» — междолевая щель). Динамика инфильтрата различна. В благоприятных случаях перифокальное воспаление полностью рассасывается, а казеозный центр уплотняется. На снимках остается небольшое фиброзное поле или уплотненный очаг, но наблюдается расплавление инфильтрата с образованием каверны. Иногда весь инфильтрат подвергается творожистому перерождению, инкапсулируется и превращается в туберкулему. Казеозная пневмония принадлежит к тяжелым формам туберкулезного поражения. Она характеризуется инфильтрацией целой доли легкого с быстро возникающим казеозным распадом и образованием полостей или появлением множественных дольковых очагов, также склонных к слиянию и распаду (рис. III.44). Туберкулема легких — один из вариантов прогрессирования легочного очага или инфильтрата. На рентгенограммах выявляется округлой, овальной или не совсем правильной формы тень с резкими и слегка неровными контурами (см. рис. 11.13). Тень интенсивная, иногда в ней выделяются более светлые участки распада полулунной формы или более плотные включения — отложения извести. В легочной ткани вокруг туберкулемы или на расстоянии от нее могут быть видны тени туберкулезных очагов и посттуберкулезных рубцов, что помогает в дифференциальной Диагностике с первичным раком легкого (см. ниже). Кавернозный туберкуле з легких возникает как следствие распада легочной ткани при любых формах туберкулеза. Его характерный рентгенологический признак — наличие кольцевидной тени в легочном поле (рис. 111.45). Иногда каверна ясно вырисовывается на обзорных или прицельных рентгенограммах. В других случаях она плохо различима среди тени туберкулезных очагов и склероза легочной ткани. В этих случаях помогает томография. При свежем кавернозном туберкулезе склеротические явления обычно незначительные, но в дальнейшем наступает сморщивание пораженных отделов, которые пронизаны грубыми тяжами и содержат многочисленные туберкулезные очаги: процесс переходит в фазу цирроза. Цирротический туберкулез легких — конечный этап прогрессирования туберкулеза, сопровождающегося распадом легочной ткани. Пораженная часть легкого, чаще всего верхняя доля, резко уменьшена, склерозирована. Ее тень на снимках неоднородна из-за сочетания участков склероза, деформированных туберкулезных каверн, плотных очагов, отдельных вздутий легочной ткани. Органы средостения смещены в сторону поражения, межреберные промежутки сужены, имеются плевральные наслоения, соседние отделы легких вздуты. ОПУХОЛИ Первичный рак легкого в ранних фазах развития не дает отчетливых субъективных симптомов и ясной клинической картины. Несоответствие клинических проявлений болезни и анатомических изменений служит причиной того, что больной не обращается к врачу. На пути болезни должна быть преграда — массовое обследование населения с применением флюорографии или рентгенографии. Ежегодному обследованию подлежат контингенты, у которых наиболее часто развивается рак легкого: курящие мужчины старше 45 лет и лица, страдающие хроническими заболеваниями легких. У всех больных, у которых на флюорограммах или рентгенограммах обнаружены изменения в легких, необходимо в первую очередь исключить рак. Основные методы рентгенодиагностики первичного рака легкого — рентгенография легких в двух проекциях при высоком напряжении на трубке и томография или КТ легких. С их помощью можно обнаружить обе основные формы рака — центральную и периферическую. Центральный рак исходит из эпителия сегментарного, долевого или главного бронха. В ранней фазе изображение опухоли трудно заметить из-за ее малой величины и большого числа теней в корне легкого, поэтому при небольших кровохарканьях неясной природы или необъяснимом кашле, сохраняющемся более 3 нед, показано бронхологическое исследование. Затем при преимущественно эндобронхиальном росте опухоли появляются симптомы нарушения вентиляции и кровотока в сегменте или доле, связанной с бронхом, просвет которого сужен опухолью. Рентгенологическая картина этих нарушений — гиповентиляции, обструктивной эмфиземы и, наконец, ателектаза — описана выше (см. с. 181). В этих случаях проводят томографию или КТ. Малейшее сужение бронха, неровность его контуров, дополнительная тень в просвете подтверждают предположение об опухолевом процессе. При преимущественно экзобронхиальном рост е опухоли и местном утолщении стенки бронха тень на томограммах появляется сравнительно рано, а затем, когда размер ее превысит 1 — 1,5 см, становится заметной и на рентгенограммах. Схожие признаки наблюдаются и при перибронхиальном узловатом раке. Наоборот, при разветвленном πерибронхиальном раке изображение узла опухоли отсутствует. В прикорневой зоне определяется участок усиленного рисунка, составленный из извилистых полосок, радиарно расходящихся в легочное поле и сопровождающих сосудисто-бронхиальные разветвления. Тень корня плохо дифференцирована. На томограммах можно заметить сужение просвета долевого или сегментарного бронха и отходящих от него ветвей. При сцинтиграфии выявляют отчетливое нарушение кровотока в легочном поле. В конце концов при всех вариантах роста центрального рака возникает ателектаз сегмента, доли или всего легкого (рис. III.46). Рентгенологическим выражением малого периферического рака является одиночный очаг в легком (рис. Ш.47). Его особенности следующие: 1) небольшая величина (предел различимости на флюорограмме 4—5 мм, на рентгенограмме 3 мм); 2) малая интенсивность тени (даже при диаметре 10-15 мм эта тень слабее, чем тень туберкулемы или доброкачественной опухоли); 3) округлая форма; реже встречаются также тени треугольной, ромбовидной и звездчатой формы; 4) относительно нерезкие контуры (тоже по сравнению с тенью кисты или доброкачественной опухоли). Известковые включения наблюдаются редко - лишь в 1 % случаев периферического рака. По мере роста опухоли тень ее становится более округлой, но края ее более фестончатые или просто бугристые, что хорошо определяется на линейных и компьютерных томограммах (рис. III.48). Характерны также более выраженная неровность на каком-либо одном участке и втяжение на контуре в том месте, где в опухоль входит бронх. Тень опухоли неоднородная, что объясняется бугристостью ее поверхности. В случае распада в тени опухоли появляются просветления. Они могут иметь вид двух-трех маленьких полостей или одной большой краевой либо центрально расположенной полости. Известна и так называемая полостная форма рака, когда на снимках вырисовывается округлая полость, напоминающая каверну или кисту (рис. III.49). Раковую природу ее выдает неровность внутренней поверхности и бугристое утолщение на ограниченном участке одной из стенок полости (симптом «кольца с перстнем»). При опухолях диаметром более 3—4 см нередко определяются «дорожки» к плевре и корню легкого. При наличии рентгенограмм, выполненных в разные сроки, можно установить примерный темп роста опухоли (см. рис. III.47). В общем время удвоения ее объема варьирует от 45 до 450 дней. У лиц пожилого возраста опухоль может расти очень медленно, так что ее тень порой почти не меняется в течение 6—12 мес. Ценные сведения получают при КТ. Она позволяет уточнить распространенность центрального рака, прорастание его в органы средостения, состояние внутригрудных лимфатических узлов, наличие выпота в полости плевры и перикарда. При периферическом узле в легком КТ дает возможность исключить доброкачественные опухоли, содержащие участки жира или окостенения (в частности, гамартомы). Плотность ракового узла превышает 60 HU, но если она более 140 HU, то обычно это доброкачественная опухоль. По томограммам очень четко прослеживается прорастание периферического рака в ребро. Кроме того, обнаруживают раковые узелки, которые на обычных снимках нелегко заметить (в околомедиастинальных или краевых субплевральных зонах). Вспомогательным приемом в диагностике рака легкого и его метастазов в лимфатических узлах средостения является сцинтиграфия с цитратом галлия. Этот РФП обладает способностью накапливаться как в узлах рака, так и в скоплениях лимфоидной ткани при лимфогранулематозе, лимфосаркоме, лимфолейкозе (рис. III.50). Свойством концентрироваться в раковой опухоли легкого обладает также препарат технеция — ""'Тс-сесамиби. Практически во всех случаях операбельного рака необходимо выполнить бронхоскопию или трансторакальную пункцию с целью получения кусочка ткани для его микроскопического исследования. Под контролем телевизионной рентгеноскопии удается пунктировать большинство легочных и медиастинальных образований, но в отдельных случаях, когда трудно попасть в небольшую «мишень» и выбрать оптимальную траекторию движения иглы, пункцию производят под контролем КТ. Тонкую биопсийную иглу вводят по линейному курсору. С помощью нескольких срезов устанавливают, что конец иглы находится в правильном положении. Многие злокачественные опухоли (рак легкого, рак молочной железы, семинома, остеогенная саркома и др.) склонны к метастазированию в легкие. Картина достаточно типична, когда в легких выявляются несколько или много округлых опухолевых узелков (рис. III.51). Сложнее диагностика ракового лимфангита, когда извилистые полоски словно пронизывают нижние отделы легочных полей. Это поражение особенно характерно для метастазирования в легкие рака желудка. ПЛЕВРИТЫ В плевральной полости здорового человека содержится 3—5 мл «смазочной» жидкости. Это количество лучевыми методами не выявляется. Когда объем жидкости увеличивается до 15—20 мл, ее можно обнаружить с помощью ультразвукового исследования. При этом пациент должен находиться в положении лежа на больном боку: тогда жидкость будет скапливаться в самом нижнем (наружном) отделе плевральной полости, где ее и определяют. Таким же способом выявляют малое количество свободной плевральной жидкости при рентгенографии, выполняя снимки в положении больного на боку (латерография) на выдохе (рис. III.53). При дальнейшем накоплении жидкости ее рентгенодиагностика не составляет труда. Любой свободный выпот в плевральной полости на рентгенограммах, произведенных в прямой проекции при вертикальном положении пациента, обусловливает интенсивную тень в нижненаружном отделе легочного поля приблизительно треугольной формы. Тень двумя сторонами примыкает к ребрам и диафрагме, а сверху опускается от бокового отдела грудной клетки по направлению к диафрагме (рис. 111.54). Верхняя граница нерезкая, так как слой жидкости кверху постепенно истончается. По мере накопления выпота размеры и интенсивность тени увеличиваются. При нахождении верхней границы выпота на уровне бокового отдела тела V ребра его количество равно в среднем 1 л, на уровне IV ребра — 1,5 л, III ребра — 2 л. Чем больше выпот, тем больше органы средостения оттесняются в противоположную сторону. При наличии сращений, разделяющих плевральную полость на отдельные камеры, образуются ограниченные (осумкованные) выпоты. Запаянные в плевральных листках, они не смещаются при перемене положения тела и медленно рассасываются. Границы тени при осумкованном выпоте становятся резкими и выпуклыми. Форма и положение тени определяются местом осумкования жидкости — около ребер (костальный выпот), между диафрагмой и основанием легкого (диафрагмальный), около средостения (медиастинальный), в междолевой щели (междолевой).   |