Острые кишечные инфекции
 Скачать 0.65 Mb.
|
|
Задача 3 Больной Н. 29 лет, студент МИФИ, обратился к участковому врачу с жалобами на тошноту, постоянные боли вокруг пупка и внизу живота, частый жидкий стул со слизью и кровью, слабость, озноб, сухость во рту, жажду. Заболел накануне утром, когда почувствовал недомогание, головную боль. Связал эти проявления с бессонной ночью (готовился к экзаменам). Поехал в институт, но вынужден был вернуться из-за возобновления тошноты и позывов на рвоту. Дома была многократная рвота (около 10 раз). Появились сильные боли вокруг пупка. Через час начался жидкий стул, обильный, водянистый. В момент осмотра рвоты нет, сохраняются боли в животе, преимущественно в нижнем отделе. Они стали более выраженными и усиливаются при дефекации. Стул 10 раз за сутки, водянистый. Контакт с людьми, у которых отмечались желудочно-кишечные расстройства, отрицает. При осмотре: температура тела 39,0°С, бледен, отмечается цианоз кистей рук, тургор кожи снижен. В легких — без изменений. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 уд/мин, АД 100/55 мм рт.ст. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации вокруг пупка и в нижних отделах живота. С левой стороны живота болезненность выражена значительнее. Сигмовидная кишка резко болезненна, спазмирована. Слепая кишка урчит при пальпации. Каловые массы осмотрены врачом: они обильные, жидко-кашицеобразной консистенции с незначительной примесью слизи и крови на поверхности. 1. Предположительный диагноз. 2. Какие особенности терапевтической тактики вытекают из характера течения болезни? 3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? Задача 4 Больной Б. 56 лет, инженер, обратился к участковому 3 врачу повторно с жалобами на слабость, постоянные боли I внизу живота с иррадиацией в крестец, частый жидкий стул со слизью и кровью. Из анамнеза удалось выяснить, что в течение последних четырех месяцев отмечал запоры. Месяц назад появилось чувство распирания живота, схваткообразные умеренные боли внизу живота, которые нарастали в интенсивности и приняли постоянный характер. Тогда же стал отмечать появление в кале слизи, испражнения в виде «овечьего кала». При первичном обращении к врачу поликлиники по месту жительства был поставлен диагноз «хронический спастический колит», рекомендованы спазмолитики, фестал. Неделю назад заметил в кале примесь темной крови. Объективно: температура тела 36,7° С, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы без патологии. Язык влажный, обложен у корня грязно-серым налетом, живот несколько вздут, мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Сигмовидная кишка уплотнена, болезненна, малоподвижна. Осмотренные каловые массы представляли собой одну слизь. 1. О каких заболеваниях можно думать и почему? 2. Какие дополнительные данные анамнеза необходимо выяснить у больного? 3. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза? 4. Проанализируйте тактику ведения больного участковым врачом. Задача 5 Больная У. 21 года, воспитатель детского сада, 24.05 обратилась к врачу амбулатории с жалобами на сильную слабость, озноб, схваткообразные боли внизу живота, больше слева, жидкий стул. Считает себя больной с 16 час. 23.05, когда внезапно появились сильные схваткообразные боли внизу живота, слабость, озноб. Через час появился кашицеобразный стул (6 раз за вечер). Около 20.00 был кратковременный обморок. В последующие часы отмечала головокружение, ощущение дурноты при каждой попытке встать с постели. В детском саду, где работает больная, 20.05 и 21.05 несколько детей госпитализированы с диагнозом «дизентерия». При осмотре врачом выявлено: температура тела 36,0° С. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 104 уд/мин, АД 100/55 мм рт. ст. Язык сухой, чистый. Живот вздут, мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Сигмовидная кишка мягкая, безболезненная, не спазмирована. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. Поколачивание по области почек - безболезненное. Менингеальных явлений нет. Замужем. Отмечает задержку менструации на 7 недель. 1. Имеются ли у больной признаки, позволяющие заподозрить острую дизентерию? Какие симптомы противоречат этому диагнозу? 2. Обоснуйте наиболее вероятный диагноз. Задача 6 Больной Д., 65 лет, пенсионер, поступил в приемное отделение городской больницы 29.10 на второй день болезни с диагнозом «острый гастроэнтерит». Жалобы на резкие боли в животе без четкой локализации, усиливающиеся при движении, сухость во рту, жидкий стул со слизью и кровью. Заболел остро 28.10 вечером, через несколько часов после ужина. Появились резкие боли постоянного характера внизу живота. Несколько раз был жидкий стул с кровью, сильная слабость. Принимал папаверин. 29.10 в течение дня жалобы те же. Из-за продолжающихся болей в животе вызвал «скорую помощь» и был госпитализирован. Эпиданамнез: живет один в отдельной квартире, питается дома. Контакт с больными, у которых отмечались желудочно-кишечные расстройства, отрицает. Свое заболевание связывает с употреблением несвежей сметаны за ужином. При объективном обследовании выявлено: общее состояние тяжелое. В сознании, но беспокоен. Кожные покровы бледно-землистой окраски. Выражен акроцианоз и похолодание конечностей. Пониженного питания. Лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком. При аускультации - дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. ЧД - 24 в мин. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, имеются единичные экстрасистолы. Пульс 86 уд/мин, АД 160/100 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в среднем и нижнем отделах, в акте дыхания участвует. Сигмовидная и слепая кишка мягкие, эластичные. Печень и селезенка не пальпируются. Стул в приемном покое один раз. Каловые массы осмотрены врачом: небольшое количество алой крови со сгустками. 1. Ваш диагноз? 2. Какие анамнестические данные Вы хотели бы получить дополнительно в связи с имеющимися изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы? 3. Проведите дифференциальный диагноз с дизентерией. 4. Какова тактика ведения больного? Задача 7 Больная А. 32 лет, аппаратчица с фармацевтической фабрики, поступила 5.06 с направительным диагнозом «дизентерия» с жалобами на слабость, недомогание, головную боль, повышенную температуру тела, схваткообразные боли внизу живота, тенезмы, частый жидкий стул со слизью и кровью. Заболела остро 4.06, когда почувствовала слабость, головную боль, озноб, сменяющийся чувством жара, температура тела повысилась до 38,1ºС. Через несколько часов появилась боль внизу живота, связанная с актом дефекации, жидкий стул со слизью и кровью до 7-8 раз в сутки. Обратилась к врачу и была госпитализирована. 3 дня назад вернулась из командировки из Узбекистана, где ела много фруктов. Ранее заболеваний желудочно-кишечного тракта не имела, но отмечала в течение последних двух месяцев непереносимость молока (вздутие живота, жидкий стул, боли в животе). В течение этого периода отмечала также иногда примесь крови в кале (без расстройства стула). При осмотре выявлено: состояние больной средней тяжести, температура тела 37,7°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В легких без патологии. Тоны сердца ритмичные, незначительно приглушены. Пульс 90 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот несколько вздут, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах, больше слева. Сигмовидная кишка болезненная, уплотнена. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, пальпация ее безболезненна. Селезенка пальпируется в положении на боку. В отделении больной было назначено: стол 4, фуразолидон по 0,1 г 4 раза, но-шпа по 0,4 г 3 раза, кальция глюконат по 0,5 г 3 раза в день. Несмотря на проводимую терапию, у больной продолжала оставаться слабость, температура тела 37,1-37,3°С, сохранялась боль в животе, жидкий стул до 5-6 раз в сутки. Испражнения (осматривались ежедневно) представляли собой кашицеобразную массу со слизью и темной кровью в количестве до 50 мл. Нв 100 г/л. При ректороманоскопии: тубус ректоскопа введен на 22 см, далее введение невозможно из-за боли и спазма кишки. На осмотренном участке слизистая ярко гиперемирована, отечна, сосудистый рисунок не выражен, отмечена контактная кровоточивость. Имеется множество эрозий, геморрагии. В просвете кишки - слизисто-кровянистое содержимое. Слизистая сфинктера эрозирована. 1. Ваш диагноз? 2. Дайте заключение по представленному описанию ректороманоскопии. 3. Укажите сходство и различие с острой дизентерией. 4. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза? Задача 8 Больной П. 40 лет, грузчик на овощной базе. Наблюдается амбулаторно врачом. Заболел 1.10, когда почувствовал озноб, головную боль, ломоту в теле, температура тела повысилась до 39,9° С. Был вынужден уйти с работы из-за плохого самочувствия. 2.10 к указанным жалобам присоединилось першение в горле, болезненность при глотании, температура тела 38,9° С, появились тошнота, однократная рвота, схваткообразные боли вокруг пупка и внизу живота, 3-кратный кашицеобразный стул со слизью. 4.10 температура тела 38,9°С, стул за сутки 6 раз, появились тенезмы, боль в горле исчезла. По назначению врача стал принимать бисептол. Самочувствие больного оставалось прежним. 6.10 появилась сыпь на теле, стали побаливать суставы. Еще раз осмотрен участковым врачом. При этом состояние средней тяжести, температура тела 38,2ºС. Кожа лица и шеи гиперемирована. Отмечается гиперемия слизистой мягкого неба и миндалин. На туловище и конечностях мелкоточечная сыпь розового цвета, слабозудящая, сгущающаяся вокруг крупных суставов, суставы внешне не изменены. Пальпируются несколько увеличенные (до 1 см) безболезненные тонзиллярные, шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы. В легких — везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, незначительно приглушены. Пульс 104 уд/мин, АД 125/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом, кончик ярко-малиновый с гипертрофированными сосочками. Живот вздут, мягкий, болезненный в обеих подвздошных областях, больше справа и незначительно — в эпигастрии. Сигмовидная кишка мягкая, эластичная. Печень выступает на 1 см, мягкая, слабо болезненна. Селезенка не пальпируется. Дизурических явлений нет. Поколачивание по области почек безболезненное. Моча обычного цвета. Менингеальных явлений нет. 1. Какие клинические симптомы не укладываются в картину острой дизентерии? 2. Выскажите свои соображения о диагнозе. 3. Какие исследования требуются для его подтверждения? Задача 9 В хирургическое отделение по направлению амбулаторного врача поступил больной К. 35 лет. Больной работает на свиноферме. В течение нескольких дней при относительно удовлетворительном самочувствии появилась боль в животе, слабость, головная боль, участился стул, появились тенезмы, отметил примесь слизи и крови в кале. Температура поднялась только один раз, затем держалась на уровне 37,3° С. Похудел. Болезненность в животе была больше справа. Врачом амбулатории направлен на обследование в хирургическое отделение с подозрением на опухоль кишечника. В хирургическом отделении обратили внимание на уплотнение и спазм толстой кишки при пальпации на отдельных участках, стул до 20 раз в день с гнилостным запахом, увеличение печени, гипохромную анемию, потерю веса. Сделана колоноскопия: очаговые воспалительные изменения и язвенные дефекты слизистой толстой кишки. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие лабораторные исследования следует провести для подтверждения диагноза? 3. Проведите дифференциальный диагноз с дизентерией. 4. Наметьте план лечения. Задача 10 В амбулаторию на прием к врачу обратились родители девочки 11 лет, приехавшие из другого города. У ребенка в течение года дважды было обострение «дизентерии»: повышение температуры тела, жидкий стул со слизью и кровью. Дважды девочку госпитализировали, лечили антибиотиками, результаты бактериологических исследований были отрицательными. Причиной обращения к столичному врачу послужили слабость, эозинофилия, гепатолиенальный синдром, обнаруженные местным врачом, который и посоветовал обратиться к врачу диагностического центра. Год тому назад семья возвратилась из Анголы. За время пребывания в Анголе никто из членов семьи не болел, ребенок чувствовал себя хорошо. 1. Предположительный диагноз? 2. Достаточно ли подробно собран эпиданамнез? 3. Какое исследование необходимо проводить больным с дисфункцией кишечника, приехавшим из тропической Африки? Лечебная тактика. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ 1. Возбудители дизентерии — бактерии рода шигелл. Основные представители - Ш. Флекснера, Ш. Зонне, Ш. Григорьева - Шиги. Другие виды встречаются реже. Все дизентерийные микробы грамотрицательные, неподвижны, спор и капсул не имеют, хорошо растут на обычных питательных средах. Ш. Григорьева - Шиги вызывает наиболее тяжелое течение дизентерии, т. к. продуцирует экзотоксин, обладающий энтеро-, нейро- и цитотоксической активностью. В значительно меньших количествах подобные токсины способны синтезировать Ш. Флекснера и Зонне. Все виды шигелл образуют эндотоксин, оказывающий многообразное патогенное действие на организм. 2. Источником инфекции является больной дизентерией или бактериовыделитель. Больной дизентерией выделяет возбудителя с испражнениями с первого дня болезни. Механизм передачи - фекально-оральный. Факторами передачи могут быть пищевые продукты, питьевая вода, возбудитель может передаваться грязными руками, через загрязненные предметы обихода, мухами. Каждый группе возбудителей свойственен свой преимущественный путь передачи. Для шигелл Григорьева - Шиги -контактно-бытовой, для шигеллы Флекснера - водный, Зонне - пищевой (молочный). Этиологическая структура дизентерии нестабильна и строго соответствует степени активности главных путей передачи инфекции. Так, в 30-40 гг. широкое распространение имела дизентерия, вызываемая шигеллами Григорьева - Шиги, с 50-х годов - Флекснера и Зонне, с доминированием впоследствие последней. В настоящее время в стране стали появляться как единичные случаи, так и эндемичные вспышки дизентерии Григорьева - Шиги. Все более широкое распространение получает дизентерия Флекснера 2 а, которая характеризуется тяжелым течением, развитием фибринозно-некротических изменений в толстой кишке и высокой летальностью. Характерна летне-осенняя сезонность. Восприимчивость к дизентерии высокая, особенно у детей. Иммунитет нестойкий. 3. В патогенезе дизентерии большое значение имеют токсины. Однако определяющим моментом является способность шигелл к внутриклеточной инвазии в колоноциты с последующим развитием воспаления слизистой толстой кишки. Токсины же, образовавшиеся в результате размножения и гибели микробов в кишечнике, поддерживают и усиливают данный воспалительный процесс. Под их действием изменяется также синтез ряда биологически активных веществ, влияющих на функциональную активность нервной, сосудистой, симпатико-адреналовой и других систем организма. В результате возникает гипермоторная дискинезия толстой кишки, серозный отек слизистой оболочки, расстраивается капиллярная гемодинамика и возникают деструктивные процессы в ней, значительно меняется качественный и количественный состав кишечной микрофлоры, нарушается обмен веществ, изменяется гомеостаз. Определенную роль в развитии дизентерии играет состояние естественных факторов защиты микроорганизма, адаптационных и компенсаторных его механизмов. 4.а) синдром интоксикации; б) колитический синдром; в) обезвоживание (при развитии преимущественно явлений гастроэнтерита). 5. Колитический, гастроэнтероколитический, гастроэнтерический. 6. Инфекционно-токсический шок как результат эндо-токсикоза. Обезвоживание при гастроэнтеритическом варианте дизентерии как результат потерь больших количеств жидкости и электролитов. Возможно сочетание проявлений инфекционно-токсического шока и обезвоживания. 7. Больные острой дизентерией госпитализируются в индивидуальном порядке при наличии клинических и эпидемиологических показаний. Клинические показания: тяжелое и среднетяжелое течение дизентерии, отягощающие сопутствующие заболевания, старческий возраст, дети до 1 года, лица, требующие ухода (инвалиды). Эпидемиологические показания: лица декретированной группы населения; больные с бытовыми условиями, затрудняющими соблюдение противоэпидемического режима, пациенты из общежитий, коммунальных квартир, а также заболевшие члены семьи работников декретированных групп и дети, которые посещают дошкольные учреждения. При лечении больного в домашних условиях ставят в известность РЦГСЭН, а медикаменты для лечения на дому выдаются на руки больному бесплатно (приказ МЗ от 16.11.63 г. № 438). 8. Острую дизентерию приходится дифференцировать с другими инфекционными заболеваниями, протекающими с. диареей, а также с заболеваниями неинфекционной природы (см. табл. дифференциального диагноза). 9. Подтверждение диагноза дизентерии осуществляется бактериологическим исследованием испражнений и серологическим исследованием крови. Посев испражнений производят в возможно более ранние сроки от начала заболевания до начала этиотропной терапии. Для посева используют свежевыделенные фекалии, в которых наибольшее количество возбудителя сосредоточено в слизисто-гнойных комочках. Комочек испражнений вносят в пробирку с консервантом (физиологический раствор), направляют в бактериологическую лабораторию. Окончательный положительный результат может быть получен через 4-5 дней после посева. Получение отрицательного результата не является основанием для снятия клинического диагноза. Серологическое исследование выполняется с использованием реакции непрямой гемагглютинации (РИГА) со стандартным дизентерийным диагностикумом. Положительный результат (титр 1:200 и выше) возможен не ранее 7-10 дней болезни. Врачом-инфекционистом КИЗа поликлиники может быть проведена по показаниям ректороманоскопия. Показания для ее проведения: необходимость дифференцировать острую дизентерию с другими заболеваниями, требующими иного лечения; отсутствие эффекта от проводимой традиционной при дизентерии терапии. 10. а) Режим с ограничением физических нагрузок. б) Диета, обеспечивающая химическое и механическое щажение пищеварительного тракта (см. ответ на вопрос для самоконтроля 14). в) Этиотропная терапия: больным с легким течением политического и гастроэнтероколитического вариантов дизентерии возможно назначение фуразолидона по 0,1 г 4 раза в сутки, мексазы по 2 драже 3-4 раза в день в момент приема пищи, невиграмона по 0,5-1,0 г 4 раза в день, сульфаниламидов пролонгированного действия (фтазин, сульфадиметоксин). Фтазин назначают по 1,0 г 2 раза в первый день, а в последующие дни по 0,5 г 2 раза. Сульфадиметоксин дают внутрь 2,0 г однократно, а в последующие дни лечения по 1,0 г. Продолжительность приема устанавливается индивидуально и определяется нормализацией стула и исчезновением болей в животе. Обычно это 2-3 дня. г) Патогенетическая терапия включает в себя дезинтоксикацию, регидратацию (при необходимости), купирование диарейного синдрома, противовоспалительные и спазмолитические средства, антигистаминные препараты. Больным назначают питьё чая, морсов, минеральных вод, глюкосолама или регидрона до 2,0-2,5 л в сутки. Адсорбирующие и вяжущие средства: висмута нитрат по 0,5 г 3 раза в день за 20—30 мин. до еды, таннальбин по 0,5-1,0 г 3-4 раза, танасал по 1 табл. 3 раза в день и т. д. Спазмолитики: папаверин, но-шпа, дибазол, бепасал в обычных терапевтических дозах. При наличии сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта - ферменты и ферментные комплексы, эубиотики согласно инструкциям. Принципы лечения больных со среднетяжелым и тяжелым течением острой дизентерии в стационаре те же, но набор рекомендуемых антибактериальных препаратов иной, дезинтоксикационная и регидратационная терапия проводится парентерально. Из этиотропных средств назначают препараты, тетрациклинового ряда, производные фторохинолона, комбинированные сульфаниламидные препараты, ампициллин в среднетерапевтических дозах. Курс лечения может удлиняться до 5-7 дней. При лечении больных дизентерией Григорьева - Шиги используют ампициллин в суточной дозе 100—150 мг/кг парентерально через 4—б часов; невиграмон по 0,1 г 4 раза в день в течение 5-7 дней. Объем, скорость и продолжительность внутривенного введения кристал-лоидных и (или) коллоидных растворов определяется степенью выраженности интоксикации, обезвоживания и массой тела больного (см. тему «Холера»). 11. Реабилитация реконвалесцента, перенесшего острую дизентерию, проводится после выписки из стационара или купирования острых проявлений при домашнем лечении не менее 1-3 месяцев и складывается из назначения щадящей диеты с исключением перегрузок желудочно-кишечного тракта и раздражающих его продуктов (алкоголь во всех видах, кофе, пряности, маринады и т. д.); ограничения физических нагрузок. Если условия труда реконвалесцента связаны с подъемом тяжести, сотрясением, вибрацией, рекомендовать трудоустроить его на рабочее место без этой вредности. Лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, гельминтозов, лямблиоза. 12. Выявив больного дизентерией в семейном очаге, необходимо: а) определить наличие показаний для госпитализации и при их наличии госпитализировать больного; б) заполнить и отправить в районный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора (РЦГСЭЫ) экстренное извещение; в) осмотреть совместно проживающих с больным лиц с целью выявления среди них болеющих дизентерией; г) выявить среди проживающих совместно с больным лиц декретированной группы и детей, посещающих детские учреждения, провести бактериологическое обследование; о положительных результатах сообщить в РЦГСЭН; д) проводить врачебное наблюдение за проживающими совместно с больным (если он госпитализирован, то в течение 7 дней с момента госпитализации, если лечится амбулаторно, то в течение 7 дней после нормализации стула) -- осмотр пациента, его стула, термометрия; е) организовать проведение текущей и заключительной дезинфекции силами членов семьи больного и контролировать качество ее выполнения; ж) назначить лечение больного, оставленного дома, и выдать ему бесплатно лекарственные препараты (согласно приказу МЗ от 16.11.63 г. № 438); з) проводить санитарно-разъяснительную работу по профилактике острых кишечных болезней в семье. 13. При профилактике острой дизентерии следует предусмотреть: - обучение правильному и своевременному мытью рук; - мытье фруктов и овощей чистой, лучше кипяченой водой; — употребление только кипяченой воды при пользовании источниками водоснабжения, не подвергающимися обеззараживанию; - предупреждение купания в загрязненных водоемах; - правильное хранение молочных продуктов и холодных блюд, кипячение непастеризованного молока; - защиту продуктов от мух; - обеспечение чистоты отхожих мест и мусорных ям. 14. Диетотерапия пациента с острой дизентерией строится на принципе максимального исключения из рациона продуктов и блюд, способных оказывать раздражающее действие на кишечник химическим, механическим или иным путем. В остром периоде назначается стол 4. Рекомендуются слизистые супы, блюда из протертого мяса, отварная нежирная рыба, омлет, каши. Пищу надо принимать каждые 3-4 часа, она не должна быть обильной. Показано использование тертых сырых яблок. Сроки применения диеты индивидуальны и определяются состоянием и самочувствием больного. Расширение диеты можно начинать с 4-6-го дня болезни по мере появления аппетита, исчезновения болей в животе, нормализации стула. В периоде реконвалесценции назначается стол 4 в. Исключают продукты, раздражающие слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и вызывающие гиперсекрецию (острые приправы, пряности, алкогольные напитки копчености, консервированные продукты и избыточное количество жиров). Переход больного на обычное для него питание должен происходить постепенно в течение 1-2 месяцев. Приводим примерное суточное меню для больного острой дизентерией в острой фазе болезни. Завтрак. Паровое творожное суфле. Вареное яйцо — 1 шт. Какао на воде. Сахар. Хлеб пшеничный вчерашний. Неострый сыр. Обед. Суп на слабом обезжиренном бульоне. Паровые рыбные котлеты с картофельным пюре. Кисель. Полдник. Отвар шиповника. Сухари. Ужин. Рулет картофельный с мясом. Чай. Сахар. Сухое печенье. Суточное меню для больного острой дизентерией после нормализации стула. Завтрак. Рисовая каша на воде с добавлением 1/3 молока. Творожная паста. Кофе некрепкий. Сахар. Хлеб пшеничный вчерашний. Масло сливочное (10 г). Обед. Вермишелевый суп на слабом обезжиренном мясном бульоне Отварная нежирная говядина с отварной цветной капустой Компот из сухофруктов. Полдник. Тертые сырые яблоки. Ужин. Вымоченная сельдь. Отварная рыба с картофельным пюре. Чай. Сахар. Ватрушка с творогом. ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ К задаче 1 1. Диагноз «острая дизентерия, колитический вариант, средней тяжести». Диагноз основывается на наличии синдрома интоксикации (озноб, повышение температуры тела, головная боль) и дистального колита (схваткообразная боль внизу живота, больше слева, частый жидкий стул со слизью и прожилками крови, спазм и болезненность сигмовидной кишки). 2. Больная подлежит госпитализации по клиническим (средняя тяжесть течения заболевания) и эпидемиологическим (относится к декретированной группе) показаниям. 3. Врач, первично установивший диагноз острой дизентерии, заполняет амбулаторную карту, экстренное извещение (ф. 58), а при направлении на госпитализацию - выписку из амбулаторной карты и талон на госпитализацию, а также регистрирует больного в журнале по учету инфекционной заболеваемости. 4. Врачу амбулатории необходимо назначить бактериологическое исследование испражнений больной на бактерии дизентерийной группы. 5. Режим с ограничением физических нагрузок. Диета (см. ответ на 14-й вопрос самоконтроля). Этиотропная и дезинтоксикационная терапия. Спазмолитики, десенсибилизирующие, адсорбирующие и вяжущие средства, репаративные препараты (см. ответ на 10-й вопрос самоконтроля). К задаче 2 1. Острая дизентерия Флекснера, колитический вариант, течение средней тяжести. 2. Осмотреть проживающих совместно лиц для выявления среди них болеющих явными и стертыми формами дизентерии. Затем организовать наблюдение за контактными в течение 7 дней. Если среди совместно проживающих есть лица декретированной группы, провести бактериологическое обследование и сообщить о них в РЦГСЭН. Организовать проведение заключительной дезинфекции. Провести санитарно-разъяснительную беседу по профилактике дизентерии в семье. 3. Больные декретированной группы выписываются из стационара не ранее 2 дней после окончания лечения, при 2 отрицательных результатах бактериологического исследования испражнений, клиническом выздоровлении под наблюдение врача поликлиники. Взяв больную на 3-месячное диспансерное наблюдение с ежемесячным бактериологическим исследованием испражнений, врач выписывает ее на работу. 4. Составить план реабилитации. Рассказать о режиме и диете, которые необходимо соблюдать, контролировать их выполнение. Провести контрольные бактериологические исследования испражнений через 1 месяц после выписки из стационара. Осмотреть больную с целью выявления сопутствующей патологии со стороны желудочно-кишечного тракта и провести соответствующее лечение. К задаче 3 1. Острая дизентерия, гастроэнтероколитический вариант, среднетяжелое течение. Обезвоживание II степени. 2. Необходимость проведения регидратационной терапии солевыми растворами в объеме, соответствующем II степени обезвоживания. 3. Гастроэнтероколитический вариант острой дизентерии необходимо дифференцировать с пищевой токсикоинфекцией такого же варианта течения (см. табл. 1). К задаче 4 1. Опухоль толстой кишки или неспецифический язвенный колит, в связи с длительностью заболевания, постепенным нарастанием симптомов болезни, началом упорных запоров, появлением слизи в испражнениях, а затем и крови, схваткообразными болями в нижних отделах живота, которые затем стали постоянными, познабливанием, повышением температуры тела. 2. При дополнительном изучении анамнеза оказалось, что за последние 4 месяца отмечается снижение аппетита, заметная потеря веса, познабливание, повышение температуры тела — все это синдром «малых признаков» раковой опухоли. 3. Пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, а при необходимости (если патологический процесс не будет выявлен) колоноскопия или ирригоскопия. 4. Работа врача амбулатории по ведению больного должна быть оценена как неудовлетворительная. Врач не придал значения длительности болезни, постепенному нарастанию симптомов, возрасту больного. Не проявил оперативности в проведении нужных исследований, чтобы утвердить свой диагноз или опровергнуть его. К задаче 5 1. Да. Острое начало болезни, слабость, озноб, схваткообразные боли внизу живота, больше слева, учащенный жидкий стул, данные эпиданамнеза. Но настораживает обморочное состояние, ощущение дурноты, бледность, тахикардия, гипотония, приглушенность сердечных тонов при нормальной температуре тела и нечастом стуле (до 6 раз). Отсутствует также спазм и болезненность сигмовидной кишки. 2. Внематочная беременность. На основании внезапного начала заболевания с болей внизу живота, иррадиацией в прямую кишку, интенсивность которых через несколько часов уменьшилась, резкой слабости, головокружения, обморочного состояния, бледности кожных покровов, тахикардии, снижения артериального давления, нормальной температуры тела, болезненности при пальпации внизу живота, отсутствия спазма сигмовидной кишки, задержки менструации. К задаче 6 1. Тромбоз мезентериальных сосудов необходимо заподозрить на основании острого начала заболевания с появления резких болей в животе постоянного характера неопределенной локализации, учащенного жидкого стула со слизью и кровью, болезненности при пальпации в средних и нижних отделах живота, мягкой и эластичной (интактной) сигмовидной кишки, характера испражнений (кровь), возраста больного. 2. Имеются ли у больного ИБС, гипертоническая болезнь? При выяснении анамнеза оказалось, что с 1970 г. больной страдает гипертонической болезнью II ст., ишемической болезнью сердца. В 1970 и 1975 гг. перенес инфаркт миокарда. 3. В отличие от дизентерии с самого начала заболевания доминировала боль в животе, она была постоянной, вначале внизу живота, в дальнейшем — без четкой локализации, болезненность при пальпации живота захватывала нижние и средние отделы. Отсутствовал спазм, уплотнение и болезненность сигмовидной кишки, стул в виде одной крови. Четко вырисовывалось несоответствие между тяжестью общего состояния больного и выраженностью болевых ощущений с данными физикального обследования живота. 4. Больной как можно быстрее должен быть переведен в хирургическое отделение для дальнейшего лечения и наблюдения. До момента перевода целесообразно провести гипотензивную, сосудорасширяющую терапию, ввести в/в капельно реополиглюкин с целью улучшения микроциркуляции. К задаче 7 1. Диагноз «неспецифический язвенный колит, подострая форма». 2. Заключение: эрозивно-геморрагический проктосигмоидит, эрозивный сфинктерит. 3. Острое начало заболевания со слабости, головной боли, озноба, повышения температуры тела, схваткообразных болей внизу живота, связанных с актом дефекации, жидкий стул со слизью и кровью, вздутие живота, болезненность при пальпации в нижних отделах, больше слева, болезненность и уплотнение сигмы дают основание при первичном осмотре заподозрить острую дизентерию. Такие клинические данные, как увеличение печени и селезенки, данные ректороманоскопии, анемия, неэффективность традиционной при дизентерии терапии, примесь крови к оформленным каловым массам, позволяют усомниться в диагнозе «дизентерия». 4. Колоноскопию с гистологическим исследованием биоптата слизистой толстой кишки, взятого при колоноскопии. К задаче 8 1. Катаральные явления, артралгии, гиперемия кожи лица и шеи, экзантема, лимфаденопатия, увеличение печени. 2. Иерсиниоз, генерализованная форма, смешанный вариант, среднетяжелое течение. Диагноз поставлен на основании острого начала болезни, синдрома интоксикации, поражения желудочно-кишечного тракта,, артралгии, экзантемы, катарального синдрома, лимфаденопатии, увеличения печени, симптома «капюшона», «малинового» языка. 3. Посев крови, кала и мочи на иерсинии. Кровь на РИГА с иерсиниозным и псевдотуберкулезным антигеном с 5-7-го дня болезни в динамике. Общий анализ крови и мочи. Биохимический анализ крови. К задаче 9 1. Балантидиаз. На основании острого начала болезни, но без признаков интоксикации, жидкого стула со слизью и кровью с гнилостным запахом, похудания, увеличения печени, спазма и болезненности кишечника, наличия язв при колоноскопии, гипохромной анемии. С учетом данных эпиданамнеза - работа на свиноферме. 2. Исследование кала в теплом виде на простейшие (не позднее, чем через 20 мин после дефекации). У больного обнаружены балантидии (вегетативные формы) в большом количестве. 3. В отличие от дизентерии стул у больного имел гнилостный запах, болезненность в животе была больше справа, были уплотнены и спазмированы различные участки толстой кишки. Наблюдалась гипохромная анемия, потеря веса, увеличение печени. 4. Лечение больного должно быть проведено в инфекционном отделении. Мономицин 150000-250000 ЕД 4 раза в день — два пятидневных цикла с интервалом 5-7 дней. Эффективны также тетрациклин, метронидазол. К задаче 10 1. Шистосомоз. Боль в животе, частый стул со слизью и кровью, обострения заболевания, гепатолиенальный синдром, эозинофилия, пребывание в Африке перед заболеванием. 2. Нет. Не выяснено, купался ли ребенок в водоемах, находясь в Африке. При подробном изучении анамнеза оказалось, что девочка босыми ногами часто ходила по ручью. 3. Всем, вернувшимся из районов тропической Африки, Азии, Центральной Америки, необходимо в случае любого заболевания, а тем более с кишечной инфекцией, провести исследование кала на яйца шистосом. 4. Госпитализация в инфекционное отделение. Лечение амбильгаром в течение 5-7 дней в суточной дозе 25 мг/кг. Самостоятельно решите тесты, после чего проверьте правильность ответов, используя эталоны, приведенные в учебном пособии. 1. Возбудителями дизентерии является: а) Иерсинии б) Клебсиеллы в) Салмонеллы г) Шигеллы д) Эшерихии 2. Наиболее распространены на территории РФ следующие представители рода шигелл: а) Григорьева-Шиги б) Флекснера в) Зонне г) Бойда д) Нъюкастл 3. В отношении дизентерии, вызванной шигеллой Флекснера 2а, справедливы утверждения: а) часто протекает тяжело б) наиболее распространен гастроэнтерический вариант течения в) в толстой кишке преобладают деструктивные изменения г) явления интоксикации, гемоколита и болевой синдром ярко выражены д) часто бывает субклиническое и стертое течение 4. Укажите правильное течение. Основными звеньями патогенеза дизентерии являются: а) эндотоксинемия б) повреждение дистального отдела кишечника в) нарушения нейрогуморальной регуляции деятельности кишечника г) внутриклеточная инвазия шигелл д) бактериемия 5. Укажите правильное утверждение. Для типичного течения острой дизентерии характерны синдромы: а) интоксикации б) гастроэнтероколитический в) колитический г) обезвоживания д) гепатолиентальный 6. Для атипичного течения острой дизентерии характерны: а) поражение почек б) синдром гастроэнтерита в) синдром гастроэнтероколита г) обезвоживание д) лимфаденопатия 7. Укажите клинические признаки колитического синдрома: а) схваткообразная боль внизу живота, больше слева б) учащенный водяной стул в) наличие слизи и крови в испражнениях г) ложные позывы, тенезмы д) ограничение подвижности сигмовидной кишки 8. Для больного с типичным течением дизентерии характерен стул: а) жидкий с уменьшением объема каловых масс по мере развития болезни б) жидкий, водянистый обильный, зловонный в) оформленный, с полосками крови г) в виде «ректального плевка» д) в виде «мясных помоев» 9. Укажите неправильное утверждение. В слизистой оболочке толстой кишки при острой дизентерии могут наблюдаться следующие виды: а) геморрагический б) катаральный в) некротический г) фибринозно-язвенный д) эрозивный 10. Укажите характерные осложнения острой дизентерии: а) асцит б) инфекционно-токсический шок в) менингит г) обезвоживание д) эндокардит 11. Для подтверждения диагноза дизентерии используют следующие методы лабораторной диагностики: а) бактериологическое исследование кала б) бактериологическое исследование крови и мочи в) серологическое исследование г) бактериоскопия испражнений д) исследования кала на скрытую кровь 12. Ректороманоскопия показана: а) всем больным дизентерией в остром периоде б) всем больным дизентерией в периоде реконвалесценции в) больным со стертым течением дизентерии г) больным из декретированной группы д) при необходимости дифференциальной диагностики 13. Укажите правильное утверждение. При подозрении на острую дизентерию дифференциальный диагноз проводят со следующими болезнями: а) бруцеллезом б) неспецифическим язвенным колитом в) острым аппендицитом г) сальмонеллезом д) тромбозом мезентеральных сосудов 14. Укажите неправильное утверждение относительно питания при острой дизентерии: а) исключить продукты и блюда, раздражающие кишечник б) исключить цельное мясо в) показано дробное питание г) необходим голодный рацион д) целесообразна строгая щадящая диета на весь период диспепсических расстройств 15. Этиотропная диета острой дизентерии проводится по следующим принципам: а) дифференцированно с учетом тяжести болезни б) после определения чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам в) с учетом чувствительности к антибактериальным препаратам шигелл, циркулирующих на данной территории г) комбинированно несколькими антибактериальными препаратами д) препарат выбора является левомицетин 16. В пользу дизентерии при дифференциальном диагнозе с раком прямой кишки или сигмовидной кишки свидетельствует: а) постепенное начало, чаще у лиц старше 50 лет б) появление патологических выделений из толстой кишки (слизь, темная кровь, гной) при нормальном стуле в) затруднение акта дефекации и чувство неполного опорожнения г) постоянная боль в животе д) развитие колитического синдрома на фоне интоксикации 17. Реабилитация реконвалесцента острой дизентерии включает: а) щадящую диету на 1-2 месяца б) ограничение физических нагрузок в) лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта г) проведение ректороманоскопии д) коррекция дисбактериоза 18. Укажите неправильное утверждение. Источником инфекции при дизентерии является: а) больной острой дизентерией б) больной хронической дизентерией в) больное животное г) реконвалесцент д) транзиторный носитель 19. Пути передачи шигелл: а) водный б) контактно-бытовой в) парентеральный г) пищевой д) через механических переносчиков (мух) 20. Госпитализация больных дизентерией: а) обязательна во всех случаях б) проводится по клиническим показаниям в) проводится по эпидемиологическим показаниям г) госпитализацию не проводят 21. Пробы кала, взятые в поликлинике у больных при подозрении на дизентерию, до отправки их на лабораторию сохраняют: а) при комнатной температуре б) в холодильнике в) в термостате г) в водяной бане д) в морозильной камере 22. Диагноз «острая дизентерия» поставлен по клиническим признакам на амбулаторном приеме 40-летнему больному, возвратившемуся из дома отдыха за 2 дня до болезни. Участковый медицинский персонал должен: а) провести бактериологическое обследование для подтверждения клинического диагноза б) назначить лечение в) решить вопрос о госпитализации г) назначить текущую дезинфекцию д) послать запрос по месту отдыха е) послать «экстренное извещение» в территориальный центр санитарно-эпидемиологического надзора ж) провести санитарно-профилактическую работу в семье 23. При хронической дизентерии диспансеризации подлежат: а) только дети дошкольного возраста б) только дети эпидемиологически значимых профессий («пищевики» и к ним приравненные) в) только лица пожило возраста г) только школьники д) все больные 24. После перенесенной острой дизентерии диспансеризации подлежат: а) дети дошкольного возраста, не посещающие детские учреждения б) дети, посещающие дошкольное учреждение в) учащиеся школ-интернатов г) лица эпидемиологически значимых профессий д) все переболевшие Эталон ответов
|