Острые кишечные инфекции
 Скачать 0.65 Mb.
|
|
Степени обезвоживания при острых кишечных инфекциях (по В. И. Покровскому, 1978)
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача 1 Больная Ж. 36 лет заболела остро. Среди ночи появился жидкий водянистый стул, повторная рвота, позже присоединились слабость, головокружение. Больная обратилась в участковую больницу Раменского района, где был поставлен диагноз «острое пищевое отравление». Было сделано промывание желудка, введены кордиамин подкожно и внутривенно 500 мл 5% раствора глюкозы с витамином С. Состояние больной ухудшалось: участилась рвота до 15-20 раз, жидкий водянистый стул без счета, беспокоила резкая слабость. Появились судороги конечностей, сильная жажда. Больная в крайне тяжелом состоянии из участковой больницы переводится в ЦРБ. Объективно - акроцианоз и цианоз носогубного треугольника, черты лица заострены, темные круги вокруг глаз, генерализованные судороги. Голос осиплый, тургор кожи снижен (кожная складка расправляется медленно), температура тела 35,5°С, пульс нитевидный. АД 45/0 мм рт. ст. Язык сухой, обложен сероватым налетом, живот втянут, мягкий, перистальтика усилена. Стул водянистый типа рисового отвара. Моча не отделяется. Больная в сознании, вялая, в контакт вступает с трудом. 1. Какие дополнительные вопросы следует задать больной для уточнения анамнеза? 2. Поставьте Ваш диагноз. 3. Определите степень обезвоживания. 4. Проведите дифференциальный диагноз с пищевыми токсикоинфекциями и острой дизентерией. 5. Правильно ли лечил больную врач участковой больницы? Задача 2 В медицинский пункт аэровокзала обратился больной М. 42 лет. Доставлен товарищами - членами туристской группы, возвращающимися из Индии, где были в течение 10 дней. Заболел ночью в самолете. Появилось урчание в животе и жидкий водянистый стул. До момента обращения к врачу стул был более 20 раз, трижды — обильная рвота водянистым содержимым. Появилось головокружение, нарастала слабость. Через 12 часов от начала заболевания состояние крайне тяжелое. Общая синюшность кожных покровов, сухость слизистых, говорит шепотом. Глазные яблоки запавшие, черты лица заострившиеся. Тургор кожи резко снижен, симптом «руки прачки». Кожные покровы холодные, покрыты липким потом. Температура тела 35,4°С. Периодически больной становиться возбужденным, возникают судороги конечностей. Язык сухой, покрытый коричневым налетом. Одышка - 34 в мин. Пульс нитевидный, частота сердечных сокращений 130 ударов в минуту. АД 30/0 мм рт. ст. Живот при пальпации безболезненный. В сознании. Менингеальных явлений нет. 1. Обоснуйте клинический диагноз и определите степень обезвоживания. 2. Какие меры следует предпринять при выявлении больного холерой в транспорте? 3. Назначьте регидратационную терапию (вес больного до болезни 70 кг). 4. Какие исследования следует произвести в отделении интенсивной терапии для оценки тяжести болезни и адекватности терапии? У больного установлены такие показатели КОС: рН 7,32; РСО2 22 мм рт. ст.; SB 16 ммоль/л; BE —8 ммоль/л; гематокрит 49%. Адекватна ли проведенная терапия? Задача 3 У одного из членов туристской группы, путешествовавшей по Индии (см. предыдущую задачу), отмечается жидкий стул (был 3 раза), небольшая слабость, сухость во рту. Он сообщил об этом врачу медпункта вокзала. Осмотрен. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Жидкий стул продолжается. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Назначьте терапию. 3. Какова дальнейшая тактика ведения такого больного? Задача 4 По ходу интенсивной терапии больного М. 42 лет (см. задание 2) с диагнозом «холера, обезвоживание IV степени», констатировано отсутствие мочеотделения. Отмечается также периодически возникающая тахикардия, распирающая боль в животе: выявлены вздутие и болезненность живота, аускультативно перистальтика не определяется. 1. О каких осложнениях можно думать? Каковы их причины? 2. Какие лабораторные и инструментальные методы следует осуществить? 3. В каких лечебных мероприятиях нуждается больной при возникновении острой почечной недостаточности? 4. Какова терапевтическая тактика при возникновении гипокалиемии? Задача 5 Скорая медицинская помощь вызнана в медпункт вокзала к больному Ж. 50 лет, приехавшему из Астраханской области. У больного под утро в вагоне начался жидкий стул, обильный водянистый, затем рвота несколько раз. На вокзале был обморок. В медпункте заподозрена пищевая токсикоинфекция, т. к. в дороге больной ел бутерброды с несвежей колбасой. АД 90/70 мм рт. ст. Сделаны п/к мезатон и адреналин. Врачом скорой помощи установлено общее тяжелое состояние, судороги икроножных мышц, цианоз, сухость слизистых и кожи, сильная жажда, афония, тахикардия, небольшая разлитая болезненность при пальпации живота. В машине «скорой помощи», начато введение гемодеза (200 мл), раствора глюкозы (1000 мл). Однако состояние не улучшилось. В инфекционном отделении констатирована анурия. 1. Поставьте диагноз. Между какими болезнями следует дифференцировать? 2. Дайте оценку терапевтической тактике, проведенной в медпункте и врачом «скорой помощи». 3. Почему оказалось неэффективно лечение гемодезом и 5% р-ром глюкозы? 4. Назначьте план лечения больному, если его вес до заболевания был 80 кг, а обезвоживание III—IV степени. Задача 6 Больная 17 лет доставлена в инфекционную больницу в тяжелом состоянии с диагнозом «пищевая токсикоинфекция, форма 30?». Из анамнеза известно, что заболела через 20 минут после употребления в пищу жареных грибов, которыми угостила соседка. Появились сильная, схваткообразная боль в животе, неукротимая рвота, жидкий, водянистый стул без счета. Нарастала слабость, головокружение, головная боль. Объективно: сухость слизистых, тургор кожи снижен - кожная складка на животе и кистях расправляется медленно, склеры иктеричны. ЧД 28 в мин, АД 90/50 мм рт. ст. Печень увеличена на 2 см, олигоанурия (мочи 200 мл/сутки). 1. Ваш диагноз? 2. Проведите дифференциальный диагноз между холерой и сходными болезнями. 3. Какова тактика ургентной терапии? Задача 7 Больной К. 42 лет заболел после употребления из открытого водоема воды, находясь на зимней рыбалке. На следующий день почувствовал слабость, появились тошнота, рвота, схваткообразная боль в животе, частый водянистый стул, пенистый, ярко-желтого цвета. Нарастала слабость. Объективно: кожные покровы обычной окраски. Тургор нормальный, отмечается громкое урчание в животе, которое слышно на расстоянии. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 87 уд, в мин, ритмичен. Язык влажный, обложен. На слизистой мягкого неба, небных дужек, язычка отмечается умеренная гиперемия и зернистость. При пальпации живота - небольшая болезненность и урчание в параумбиликальной области. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. 1. Поставьте диагноз. 2. Продифференцируйте с холерой. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ОСВОЕНИЮ ДАННОЙ ТЕМЫ 1. Последняя, седьмая пандемия холеры обусловлена холерным вибрионом биотипа Эль-Тор. Особенность вибрионов Эль-Тор определяется их большей устойчивостью во внешней среде по сравнению с классическими холерными вибрионами. Вследствие этого вибрионы Эль-Тор могут при определенных условиях размножаться в воде вне человеческого организма. 2. Холера - циклическая инфекция с преимущественным поражением ферментных систем энтероцитов. Холерные вибрионы, попавшие в тонкую кишку, интенсивно размножаются на поверхности слизистой оболочки или в просвете, что сопровождается выделением эндо- и экзотоксических субстанций. Экзотоксин - холероген, действуя на аденилатциклазу клеток слизистой кишки, способствует усилению синтеза цАМФ и повышению секреции энтероцитами электролитов и воды в просвет тонкой кишки, что обусловливает появление характерной водянистой диареи и рвоты. В тяжелых случаях объем потерь может достигать 30 л/сутки. Развивается внеклеточная изотоническая дегидратация (в просвет тонкой кишки секретируются электролиты и вода в постоянном соотношении). Это приводит к гиповолемии со сгущением крови и нарушением микроциркуляции, поражается миокард, почечные канальцы, возникает парез кишечника. 3. К ранним клиническим признакам холеры относятся внезапное появление жидкого стула, последующая частая рвота без предшествующей тошноты и не приносящая облегчения, развитие заболевания на фоне нормальной темпера туры тела, отсутствие болен и животе, быстрое нарастание обезвоживания. 4. Вследствие потери большого количества жидкости у больного возникает обезвоживание. Внешний облик больных резко меняется, черты лица заостряются, глаза западают, «темные очки» под глазами, склеры тускнеют. Кожные покровы становятся цианотнчпыми, холодными на ощупь, тургор кожи снижается, кожа легко собирается в нерасправляющуюся складку. Чем более выражено обезвоживание, тем дольше не расправляется складка. Пальцы кистей рук и стоп морщинистые, напоминают руки прачки. Голос становится слабым, сиплым, затем больной говорит только шепотом. Позже развивается полная афония. Появляются судороги нижних и верхних конечностей, особенно пальцев рук и ног, икроножных мышц. Мочеотделение резко уменьшается и развивается олигурия (мочи менее 700 мл/сутки), а затем олигоанурия (мочи менее 200 мл/сутки). Может наступить анурия. Дыхание учащается, пульс частый, слабого наполнения, едва прощупывается, а затем исчезает. АД постепенно падает и перестает определяться. Тоны сердца приглушены, температура тела снижается до субнормальных цифр. Описанные проявления могут развиваться стремительно, от 3-12 до 24 часов от начала заболевания. 5. Показатели кислотно-основного состояния капиллярной крови у здоровых (по Аструпу — Зинаард — Андерсену)
Электролиты в ммоль/л: натрий плазмы 13-150; натрий эритроцитов 17,4-21,7; калий плазмы 3,9-6,0; калий эритроцитов 70,5-112. Индекс гематокрита 38-45% (0,38-0,45 л/л). При возникновении обезвоживания у больных холерой развиваются тканевая гипоксия, метаболический ацидоз, гипокалиемия. 6. Дегидратация подразделяется по выраженности на 4 степени. Они имеют четкую клиническую симптоматику и определение патофизиологические признаки (табл. 3). 7. Для подтверждении диагноза, оценки степени дегидратации и назначении адекватной регидратационной терапии, а также этиологической расшифровки заболевании необходимо пронести следующее: а) детально собран, анамнез развитии болезни, эпиданамнез и тщательно объективно обследовать больного; б) взвесить больного и установить степень обезвоживания по клиническим данным; в) определить по часовому графику объем испражнений и рвотных масс; г) проводить почасовое измерение диуреза; д) определить индекс гематокрита, содержание электролитов в крови и показателей КОС; е) производить забор испражнений и рвотных масс для бактериологического исследования. 8. Испражнения и рвотные массы для бактериологического исследования необходимо брать немедленно. Выделения в объеме 20-50 мл с помощью ложки помещают в стерильные стеклянные банки с крышками, затем упаковывают в полиэтиленовый мешочек и транспортируют в металлическом контейнере в бактериологическую лабораторию. Необходимо четкое направление с указанием Ф.И.О. больного и врача, даты и времени забора материала, диагноза. В каждом лечебном учреждении имеются соответствующие инструкции. 9. Могут напоминать холеру пищевые токсикоинфекции, кишечные инфекции, вызываемые так называемыми неагглютинирующимися вибрионами (НАГ-инфекция), ротавирусный гастроэнтерит, а также острый кишечный синдром при отравлениях, вызванных ядовитыми грибами и химическими веществами (табл. 1, 2). Может возникнуть мысль о холере при остром хирургическом заболевании — высокой тонкокишечной непроходимости. 10. Водно-солевая терапия должна начинаться в максимально ранние сроки, по возможности на догоспитальном этапе. Объем жидкости, необходимый для регидратации, устанавливается в зависимости от степени обезвоживания и вводится следующим образом: Критерием адекватности проводимой терапии служит появление у больных мочеотделения (на фоне нормализации клинико-лабораторных данных). Внутривенное введение жидкости прекращается, когда объем мочи, выделяемой за 2 часа, начинает превышать объем испражнений за то же время. Преобладание объема мочи над объемом испражнений наступает за 6-12 часов до нормализации стула. Стул еще сохраняет водянистый характер, но рвота должна обязательно прекратиться, так как иначе невозможен переход на оральное введение жидкости. Если у больных отсутствуют признаки гиповолемического шока, терапию можно продолжить орально или через назогастральный зонд. Готовые навески солевого состава растворяют в питьевой поде при температуре 40-42°С и дают пить больному по 1 л в час. В ходе внутривенной регидратации возможны следующие осложнения: пирогенные реакции, флебит и тромбофлебит, общая гипергидратация, гипернатриемия, гипокалиемия, алкалоз. Для оральной регидратации практически нет противопоказаний. Она показана всем больным холерой на догоспитальном этапе. Даже больным с тяжелым обезвоживанием (если нет инфузионных растворов) жидкость дается постоянно малыми порциями по 200 мл через 15 минут. Однако при обезвоживании III-IV степени, наличии гиповолемического шока следует проводить адекватную внутривенную регидратацию. Надо помнить, что больным, страдающим сахарным диабетом, следует назначать растворы, не содержащие глюкозы. 12. Солевые растворы для внутривенного введения.
Состав_глюкозо-солевых_растворов_для_оральной'>Состав глюкозо-солевых растворов для оральной регидратации (ОРС) (в граммах л)
13. Выписка лиц, перенесших холеру, производится после их полного выздоровления, завершения курса антибиотикотерапии и получения отрицательных результатов бактериологического исследования (обычно на 8-10-й день). Бактериологическое исследование перед выпиской из стационара назначается через 24-36 часов после окончания лечения антибиотиками и проводится в течение 3 дней подряд. Исследованию подлежат испражнения (трехкратно) и желчь (порции В и С) (однократно). Лица декретированных групп, а также больные хроническим заболеванием печени и желчевыводящих путей подлежат 5-кратному обследованию на протяжении 5 дней (испражнения) и однократному - желчи. 14. При выявлении больного холерой и эпидемическом очаге проводится следующий комплекс противоэпидемических мероприятий: 1) обязательная госпитализация, обследование и лечение больных холерой и вибрионосителей; 2) активное выявление заболевших путем подворных (поквартирных) обходов; 3) госпитализация и обследование на холеру всех больных острыми желудочно-кишечными заболеваниями; 4) выявление контактных лиц, медицинское наблюдение за ними дома в течение 5 дней, с однократным бактериологическим обследованием, изоляция их в случае возникновения заболевания; 5) текущая и заключительная дезинфекция (квартиры, вещей, предметов, белья проводится дезинфекционной службой); 6) эпидемиологическое обследование в очаге (проводится врачом-эпидемиологом); 7) санитарно-гигиенические мероприятия и санитарно-просветитсльная работа (при проведении санитарно-просветительной работы нужно обратить внимание на необходимость раннего осмотра врачом, вреде самолечения и т. д.). ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ К задаче 1 1. Уточнить последовательность появления жидкого стула и рвоты, характер испражнений и рвотных масс, наличие или отсутствие патологических примесей в кале, болей в животе, повышение температуры, а также данные эпиданамнеза. 2. Внезапное появление жидкого водянистого стула без болей в животе, наличие рвоты, не приносящей облегчения и без предшествующей тошноты, быстрое нарастание симптомов обезвоживания на фоне нормальной температуры, а также пребывание больной в регионе, неблагоприятном по холере (вернулась из Астраханской области), дают основание предположить у больной холеру. 3. Пользуясь таблицей клинико-патогенетической классификации обезвоживания можно диагностировать IV степень дегидратации: стул свыше 20 раз, судороги конечностей, симптом «темных очков», пульс нитевидный, АД ниже 80 мм рт. ст., анурия. 4. Для пищевой токсикоинфекции характерно наличие болей в животе, жидкий стул имеет неприятный запах. Заболевание, как правило, сопровождается лихорадкой. Следует помнить, что при тяжелом течении пищевой токсикоинфекции дегидратация может достигать такой же степени, как при холере. При дизентерии заболевание начинается с появления болей внизу живота или в левой подвздошной области. Стул частый, но скудный, характерна примесь слизи и крови. Больного беспокоят ложные позывы, тенезмы. При пальпации отмечается спазм и болезненность, сигмовидной кишки. 5. Деятельность врача неудовлетворительная: неправильно оценена тяжесть течения болезни (определяющаяся степенью обезвоживания) и соответственно не была назначена адекватная регидратационная терапия. К задаче 2 1. Предварительный диагноз и степень дегидратации констатируются аналогично по схеме, предложенной в задании 1: «холера, IV степень обезвоживания». 2. При выявлении больного холерой, прибывшего авиатранспортом, необходимо: а) госпитализировать больного, желательно машиной Г скорой помощи с врачебной бригадой; б) выявить и переписать лиц, соприкасавшихся с больным; в) сообщить в санитарно-контрольный пункт (СКП) вокзала. 3. Объем начальной инфузии рассчитывается исходя из того, что дегидратация IV степени соответствует потере жидкости до 10% от массы тела. Значит, при исходной массе тела в 70 кг (потери составили 10%) необходимо назначить 7 литров солевого раствора (квартасоль и др.) и в дальнейшем корригировать потери. 4. В отделении, куда доставлен больной (инфекционное, интенсивной Терапии, реанимационное), определить индекс гематокрита, электролитный обмен, КОС. Если сохраняются метаболический ацидоз и гемоконцентрация, терапию следует считать неадекватной. К задаче 3 1. У больного предварительный диагноз может быть поставлен только по эпидемиологическим данным (контакт с больными холерой, а также пребывание в районе, эндемичном по холере). Скорее всего, это холера. 2. Поскольку у больного имеются слабость и сухость во рту, следует думать о I степени обезвоживания и назначить оральную регидратацию одним из растворов в количестве 3% от массы тела. Больной весил до болезни 80 кг, следовательно, он должен выпить 2,4 л раствора со скоростью 1 л и час. 3. Больной должен быть госпитализирован в инфекционную больницу с подозрением на холеру, обследован бактериологически. При нарастании симптомов дегидратации появлении признаков гиповолемического шока необходимо переходить на внутривенное введение регидратационных растворов. К задаче 4 1. Имеются клинические признаки гипокалиемии и острая почечная недостаточность. Основная причина ОПН при холере- это длительная гиповолемия и гипотензия вследствие недостаточного устранения обезвоживания. 2. Необходимо постоянно измерять диурез, определить уровень мочевины и креатинина в крови. Для подтверждения гипокалиемии необходимо определить содержание калия в плазме и эритроцитах, сделать ЭКГ. Калий плазмы и эритроцитов будет снижен, на ЭКГ - удлинение интервала QT. уплощение зубца Т, смещение вниз ST, появление зубца U. 3. После полноценного возмещения потери жидкости необходимо назначение форсированного диуреза, вводят 15% раствор маннитола в количестве 1-1,5 г на 1 кг массы тела. 4. Для борьбы с гипокалиемией необходимо назначить дополнительное введение солей калия. Объем необходимого количества 1 % р-ра хлористого калия определяют по формуле: Р. 1,44-(5—X)=D, где D - искомый объем 1% хлорида калия в мл, Р - масса тела больного в кг, X - концентрация К в плазме крови больного в ммоль/л, 5 - нормальная концентрация калия. 1,44 - коэффициент). К задаче 5 1. Холера. Обезвоживание III степени, а затем IV. Больной прибыл из местности, неблагополучной по холере. Жидкий стул предшествовал рвоте; сухость кожи и слизистых, тахикардия, снижение АД, продолжающиеся потери также подтверждают холеру. Следует провести дифференциальный диагноз с пищевой токсикоинфекцией (табл. 2). Данных за пищевую токсикоинфекцию нет, врачей медпункта и скорой помощи смутила, по-видимому, небольшая боль в животе при пальпации и указание больного на употребление несвежей колбасы. 2. При введении прессорных амниов происходит первичный спазм прекапиляров, ведущим к необратимым нарушениям гемодинамики. Прессорные амины спазмируют почечные капилляры, способствуя развитию ОПН. Главное в лечении больных холерой - компенсация потерь жидкости, борьба с гемоконцентрацией и устранение общего периферического сопротивления. 3. Обладая высоким онкотическмм давлением, коллоидные растворы (гемодез) увеличивают внутриклеточную дегидратацию. Раствор глюкозы не способен корригировать метаболические сдвиги и электролитный дефицит. 4. При III-IV степени дегидратации происходит потеря жидкости в объеме 7-10% от массы тела. В среднем это 9%. Если масса больного 80 кг, то больному нужно перелить 7,2 л солевых растворов. В дальнейшем следует корригировать потери, если они продолжаются. К задаче 6 1. Диагноз: «отравление бледной поганкой, токсический гепатит, печеночно-почечная недостаточность». 2. Учитывая наличие жидкого стула, рвоты и признаков обезвоживания, следует провести дифференциальный диагноз: холерой, пищевыми токсикоинфекциями, дизентерией, а также некоторыми отравлениями химическими веществами (табл. 1 и 2). 3. Перевод в отделение гемодиализа. К задаче 7 1. Диагноз «ротавирусный гастроэнтерит» на основании характерной клинической картины температура, симптомы гастроэнтерита, боль в животе, характер испражнения - пенистые, ярко-желтого цвета, громкое урчание в кишечнике, а также поражение слизистой ротоглотки - гиперемия и зернистость в области мягкого неба. 2. Перечисленные выше признаки не свойственны холере (табл. 1). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||