Острые кишечные инфекции
 Скачать 0.65 Mb.
|
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ВОПРОСАМ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИПищевые токсикоинфекции вызывают различные условно-патогенные микроорганизмы: протей, энтерококк, энтеротоксические штаммы стафилококков (пищевая интоксикация) и стрептококков, споровые анаэробы и аэробы, галофильные вибрионы, клостридии и др., способные быстро размножаться в продуктах литания с накоплением в них токсических веществ. Сальмонеллы - возбудители сальмонеллеза, в отличие от условно патогенных микроорганизмов обладают не только экзотоксином, усиливающим секрецию жидкости и солей в просвет желудка и кишечника, но и содержат эндотоксин и способны вызывать инфекционный процесс с возникновением генерализованных форм. Источником инфекции являются больные животные и человек, а также носители возбудителей болезни. Зараженными бывают молоко (и молочные продукты) коров, больных маститом. Путь распространения ПТИ - алиментарный (при употреблении в пищу продуктов, инфицированных лицами, больными гнойничковыми заболеваниями, ангинами, парадонтозом, или загрязненных кухонным инвентарем). Особенностью эпидемиологии ПТИ, обязательным условием их возникновения является выдерживание приготовленной из инфицированных продуктов пищи (холодец, омлет, салаты, котлеты, кисели, молочные блюда и др.) при температуре, оптимальной для роста и накопления массы микробов (комнатная температура). Соблюдение правильной технологии приготовления и хранения готовых к употреблению блюд надежно предупреждает возникновение ПТИ, несмотря на постоянное присутствие в продуктах условно патогенной микрофлоры. 2. Среди ПТИ сальмонеллез отличается тем, что может протекать помимо гастроинтестинальной формы также в генерализованной форме, обусловленной развитием бактериемии. Проявления генерализации (длительная лихорадка, гепатолиенальный синдром, сыпь) чаще сопровождают острый гастроэнтерит, но могут развиваться и без него. В патогенезе стафилококковых пищевых интоксикаций преобладают проявления токсикоза. Энтеротоксин стафилококков устойчив к высоким температурам и сохраняется после термической обработки продуктов (главным образом молочных), хотя живых возбудителей в них нет. Поэтому для стафилококковых ПТИ характерны короткий инкубационный период (1/2—1 час), бурное начало с преобладанием симптоматики острого гастрита (сильная боль в эпигастрии, рвота, часто отсутствует жидкий стул или диарея выражена слабо) и токсикоз (головная боль, озноб, коллапс). Температура или остается нормальной, или повышается кратковременно, обезвоживание не развивается. 3. Патогенез ПТИ определяется попаданием в желудок и кишечник больного с пищей больших масс накопившихся в пище токсических продуктов жизнедеятельности бактерий. Роль самих бактерий незначительна. Они, главным образом, разрушаются в желудочно-кишечном тракте, увеличивая массу токсинов. Некоторые возбудители ПТИ (сальмонеллы, эшерихии, протей) могут размножаться в кишечнике, поддерживая инфекционный процесс. Бактериальные токсины частью всасываются, определяя клинические проявления интоксикации, достигающие в тяжелых случаях степени инфекционно-токсического шока. Наряду с тем, токсины бактерий, находящиеся в кишечнике, вызывают воспалительные изменения слизистой оболочки и, действуя на ферментные системы энтероцитов (аденилатциклазы), запускают обратный транспорт воды и электролитов из крови в просвет кишечника, приводящий к обезвоживанию с сопутствующим сгущением крови и метаболическими нарушениями. При сальмонеллезе помимо интоксикации и дегидратации возможно развитие бактериемии. 4. Различают следующие клинические формы ПТИ: гастритическую, гастроэнтеритическую, гастроэнтероколитическую. При салмонеллезе, наряду с локализованной формой, имеется генерализованная (тифоидная, септикопиемическая), а также бактерионосительство. 5. Признаки обезвоживания: сухость кожи, слизистых рта, осипший голос, жажда, заострившиеся черты лица, запавшие глаза (симптом «очков»), снижение тургора кожи (кожные складки легко собираются и медленно расправляются, кисти рук-морщинистые, «руки прачки»), судороги мышц (особенно икроножных и кистей рук), акроцианоз (в тяжелых случаях-тотальный цианоз), гипотермия, уменьшение отделения мочи (олигурия-мочи менее 700 мл, олигоанурия-мочи менее 200 мл в сутки), одышка, тахикардия, гипотония. 6. Показатели кислотно-основного состояния капиллярной крови у здоровых:
При обезвоживании возможно развитие метаболического ацидоза и дыхательного алкалоза, сгущение крови, гипокалиемия, гипонатриемия. Нарушения КОС см. ниже. 7. Клиническая характеристика степеней обезвоживания и адекватная рсгидратационная терапия представлены в теме «Холера». 8. Полиионные кристаллоидные растворы для проведения оральной и внутривенной регидратацни см. изучите в теме «Холера». 9. Для выявления возбудителя ПТИ применяют: а) бактериологические методы исследования: посев кала, рвотных масс, промывных вод желудка на плотные среды (Плоскирева, бактоагар Ж, Эндо, Левина), посев крови на жидкие среды (желчный бульон, среда Раппопорт); б) обнаружение специфических антигенов возбудителей в крови, моче, испражнениях, промывных водах; в) серологические методы исследования: РА, РИГА (диагностический титр 1:200), исследование в парных сыворотках. Основные синдромы нарушений КОС
10. Дифференциальный диагноз ПТИ проводят а) с другими кишечными инфекционными заболеваниями: острой дизентерией, холерой, НАГ-инфскцией, вирусными гастроэнтеритами, ботулизмом; б) с терапевтическими заболеваниями- инфарктом миокарда, гипертоническим кризом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки; в) с хирургическими и гинекологическими заболеваниями - острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом, тромбозом мезентериальных сосудов, внематочной беременностью; г) отравлениями, вызванными химическими соединениями, тяжелыми металлами, сельскохозяйственными ядами, бытовыми ядами, ядовитыми грибами (бледная поганка, мухомор, ложные опята). См. тему «Холера». 11. Все лечебные мероприятия при ПТИ проводятся в предельно сжатые сроки, немедленно при выявлении больных. Удаление токсических продуктов из желудка - промыванием 2%-ным раствором бикарбоната натрия, 0,1 %-ным раствором перманганата калия или обычной водой. Регидратация оральным введением солевых растворов, в тяжелых случаях - внутривенное введение (см. тему «Холера»). При общих проявлениях интоксикации в условиях отсутствия обезвоживания проводится дезинтоксикационная терапия - помимо солевых растворов с целью дезинтоксикации могут применяться коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин), 5% раствор глюкозы. Щадящая диета с исключением продуктов, оказывающих механическое и химическое раздражающее действие па желудок и кишечник. 12. Оральный метод регидратационной терапии эффективен у 85-95% больных острыми кишечными инфекциями (В. И. Покровский, 1982). Состав растворов для оральной регидратации см. тему «Холера». Показания - легкое и среднетяжелое течение ПТИ. На 1-м этапе регидратация проводится с целью ликвидации интоксикации, обезвоживания и потерь солей продолжительностью 2—4 часа. 2-й этап (у части больных) осуществляется в течение последующих 2—3 суток с целью коррекции продолжающихся потерь жидкости и солей. Объем вводимого раствора определяется степенью обезвоживания. Растворы должны быть подогреты до 40°С (холодные растворы хуже всасываются в кишечнике). Практический расчет количества раствора при назначении его больному: 1 стакан (200 мл) за 8-12 мин (1 —1,5 л в час). Оральная регидратация неэффективна при неукротимой рвоте, потерях жидкости при рвоте и поносе, превышающих 1 л/час, олигоанурии, сахарном диабете. В этих случаях может использоваться сочетание внутривенной и оральной (через назогастральный зонд) терапии. 13. Госпитализация показана больным с тяжелым течением ПТИ (обезвоживание, другие осложнения), наличием сопутствующих заболеваний (диабет, инфаркт миокарда). Лица декретированной группы госпитализируются по эпидемиологическим показаниям. 14. Лечение больного ПТИ возможно на дому при соблюдении всех принципов терапии: промывание желудка до чистой воды (2%-ный холодный раствор натрия бикарбоната в количестве 2-3 литров). После промывания желудка назначить оральную регидратацию в объеме, соответствующем степени обезвоживания. Больному со II степенью обезвоживания при весе 70 кг назначить 3,5 л (5% массы тела). Это количество следует выпить за 2—3 часа. Раствор подогревается до 40°С. Обязательное условие — врачебное наблюдение за больным в динамике и его обследование. 15. Наиболее серьезные осложнения ПТИ и салмонеллеза: гиповолемический шок, острая почечная недостаточность, тромбозы сосудов сердца, мозга, брыжейки. У больных генерализованным салмонеллезом возможны септические осложнения - гнойный артрит, остеомиелит, эндокардит, абсцесс мозга, селезенки, печени и ПОЧРК, а также менингит, перитонит. 16. Профилактика ПТИ заключается в контроле за условиями приготовления и хранения мясных, молочных, рыбных блюд. Воспитание у населения культуры приготовления и сохранения пищи. Необходимо выявлять лиц с острыми кишечными и гнойными инфекциями среди работников декретированных групп и своевременно отстранять их от работы. ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ К задаче 1 1. Острое начало болезни, головня боль, головокружение, слабость, тошнота, рвота, многократный обильный водянистый, зловонный, зеленоватый стул, небольшая боль в животе, связь заболевания с употреблением в пищу несвежей колбасы, бледность, судороги, тахикардия, гипотония позволяют думать о пищевой токсикоинфекции. 2. Состояние тяжелое. У больной выражены интоксикация (температура, головная боль), гастроэнтерит (рвота, жидкий обильный стул), обезвоживание. 3. Признаки обезвоживания: бледность, цианоз, сухость но рту, жажда, гипотония, тахикардия, отсутствие мочи, продолжение диареи. 4. Лечебную помощь больной следует считать неудовлетворительной. В начале заболевания, после промывания желудка, не была начата регидратация, которая могла ограничиться оральным приемом солевого раствора, из расчета, что при обезвоживании II и массе тела 70 кг потеря жидкости составила 3,5 л, которые следовало возместить в течение 2-3 часов. Однако отсутствие своевременного лечения, продолжающиеся потери жидкости усугубили обезвоживание (анурия, судороги) и требуют экстренного проведения внутривенной рстидратации, адекватной III степени обезвоживания. К задаче 2 1. Диагноз: «острая дизентерия,гастроэнтероколитический вариант». 2. Начало заболевание с тошноты, рвоты, частого жидкого стула, температуры - подозрительно на ПТИ. Однако локализация боли внизу живота, спазм и болезненность сигмовидной кишки, характер стула (уменьшение его объема, примесь слизи) - и пользу острой дизентерии. 3. Больной может быть оставлен для лечения в домашних условиях, т. к течение болезни не тяжелое, и он не относится к группе декретированных лиц. Надо подать извещение в РЦГСЭН. Обследовать дочь больного. Произвести бактериологическое исследование кала, назначить диету, фуразолидон по 0,1 г 4 раза в день, оральную регидратацию (2-2,5 литра солевого раствора), провести беседу с членами семьи (необходимость отдельной посуды, текущей дезинфекции, соблюдение правил личной гигиены). Должно быть обеспечено наблюдение в динамике. К задаче 3 1. Диагноз: «холера, обезвоживание III». 2. Начало заболевания с обильного стула, присоединение рвоты без предшествующей тошноты, быстрое нарастание обезвоживания, отсутствие боли в животе и нормальная температура тела, возникновение заболевания после пребывания в Египте позволяют исключить пищевую токсикоинфекцию (табл. 1). К задаче 4 1. Инфаркт миокарда. 2. Отсутствие признаков интоксикации, бледность, цианоз, беспокойство больного, тахикардия, гипотония, а также профессия больного и обстоятельства (стрессовая обстановка работы) позволяют отвергнуть диагноз «ПТИ» (табл. 2). 3. ЭКГ в динамике, активность трансаминаз. 4. Госпитализация в кардиологическое отделение на машине, имеющей врачебную бригаду, снятие болевого синдрома. Спазмолитики. К задаче 5 1. Диагноз: «внематочная беременность», необходима срочная консультация гинеколога и перевод в гинекологическое отделение. 2. Против пищевой токсикоинфекции - признаки внутреннего кровотечения, кровянистые выделения из влагалища. К задаче 6 1. Учитывая острое начало заболевания с частой рвоты, жидкого зловонного стула, схваткообразную боль в животе, температуру 39°С, слабость, озноб; объективные данные: акроцианоз, снижение тургора кожи, глухость тонов сердца, тахикардия, падение АД, сухость языка, осиплость голоса, небольшая болезненность живота при пальпации, отсутствие мочеотделения, судороги икроножных мышц можно поставить диагноз «пищевая токсикоинфекция, тяжелое течение. Обезвоживание III—IV степени». 2. У больного дыхательный алкалоз, метаболический ацидоз, сгущение крови, уменьшение уровня калия и натрия в плазме крови. 3. Внутривенная регидратация-раствор квартасоль 8 литров (10% потери массы тела при весе 80 кг). Жидкость вводится в 2 этапа: I регидратация 1-1,5 часа (120 мл/мин). II коррекция продолжающихся потерь внутривенным вливанием. К задаче 7 1. Диагноз: «бактерионосительство сальмонелл». 2. Больная должна быть отстранена от работы в буфете, ей надо предоставить работу, где она не сможет быть источником инфекции для окружающих. 3. Госпитализация не показана. Больную должен наблюдать и обследовать врач КИЗа для исключения стерто протекающей кишечной инфекции. Необходим бактериологический контроль в динамике, дуоденальное исследование с посевом желчи. К задаче 8 1. У больной и ее коллег стафилококковая пищевая интоксикация. 2. Необходимо промывание желудка всем заболевшим 2%-ным раствором соды и назначение оральной регидратации 2-2,5 л в течение 2 часов. Госпитализация необходима только при тяжелом течении. К задаче 9 1. Острый панкреатит, алкогольное опьянение. 2. Резкая боль в животе, вздутие, слабо положительный синдром Ортнера, иррадиация болей в спину, связь заболевания с употреблением жирной и обильной пищи при нерезко выраженных симптомах гастроэнтерита, тахикардия, гипотония, позволяют отвергнуть диагноз ПТИ (табл. 4). 3. Необходима госпитализация в хирургический стационар, исследование амилазы (диастазы) мочи. К задаче 10 1. Ботулизм. 2. Различий значительно больше, чем сходства. Сходство с ПТИ-диспепсические явления. Различия - нерезкая выраженность диспепсических явлений, неврологический синдром, а также возникновение заболевания у 2 членов семьи после употребления в пищу грибов домашнего консервирования. Самостоятельно решите тесты, после чего проверьте правильность ответов, используя эталоны, приведенные в учебном пособии. ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ (ПТИ). САЛЬМОНЕЛЛЕЗ 1. Возбудителями ПТИ и сальмонеллеза являются: а) бактерии б) вирусы в) риккетсии г) хламидии д) простейшие 2. Основные патогенетические механизмы при ПТИ: а) бактериемия б) интоксикация в) размножение возбудителя в организме г) воспаление слизистой оболочки и воздействие на аденилатциклазную систему д) обезвоживание 3. Клинические варианты сальмонеллеза: а) абдоминальный б) гастроинтестинальный в) тифоподобный г) септический д) гипертоксический 4. Клинические признаки сальмонеллеза и ПТИ: а) повышение температуры тела б) озноб в) постоянная боль в животе г) рвота д) жидкий стул е) симптомы раздражения брюшины 5. Признаки обезвоживания при сальмонеллезе и ПТИ: а) сухость кожи б) осипший голос в) жажда г) потливость д) снижение тургора кожи е) мышечная гипотония ж) гиперемия лица 6. При обезвоживании наблюдаются: а) высокий гематокрит б) гипокалиемия в) лейкопения г) метаболический декомпенсированный ацидоз д) низкий удельный вес плазмы 7. Диагноз сальмонеллеза подтверждают: а) бактериологически б) внутрикожной аллергической пробой в) исследованием мочи по Нечипоренко г) показателями гемограммы д) серологически 8. Осложнения сальмонеллеза: а) инфекционно-токсический шок б) перфорация кишечника в) острая почечная недостаточность г) менингит д) инфаркт миокарда 9. Для лечения гастроэнтеритической формы сальмонеллеза и ПТИ применяют: а) промывание желудка б) антибиотики в) полиионные растворы г) химиопрепараты д) прессорные амины 10. При развитии обезвоживания у больных ПТИ применяют следующие средства: а) кристаллоидные растворы внутривенно б) коллоидные растворы внутривенно в) прессорные амины г) сердечные гликозиды д) регидрон 11. Для определения необходимого объема введения жидкости при обезвоживании на 1-м этапе регидратации следует: а) на основании клинических данных установить степень обезвоживания б) выяснить приблизительную массу тела больного до заболевания в) определить кислотно-основное состояние и электролиты крови г) в течение часа измерять объем потерь д) определить вязкость крови и плотность мочи 12. Препаратом выбора при генерализованной форме сальмонеллеза является: а) пенициллин б) левомицетин в) тетрациклин г) эритромицин д) сульфаниламиды 13. Укажите неправильное утверждение. Источником сальмонелл могут быть: а) домашние птицы (куры, гуси, утки и др.) б) перелетные птицы в) крупный рогатый скот г) зараженные люди д) мухи е) синантропные и дикие грызуны 14. Факторы передачи сальмонелл: а) вода б) яичные продукты в) яйца г) высохший помет птиц и животных д) кровососущие насекомые 15. Вспышка острой кишечной инфекции возникла среди учащихся школы. За 2 дня к врачу обратились 40 больных, У 25 больных из кала выделена сальмонелла. Следует: а) госпитализировать всех больных б) госпитализировать больных только по клиническим показаниям в) всех, питавшихся в буфете, обследовать бактериологически и клинически г) бактериологически обследовать работников буфета д) в буфете провести санитарно-эпидемиологическое и бактериологическое исследование инвентаря, посуды, проверить правильность хранения продуктов |