Лекция_острый аппендицит. Острый аппендицит
 Скачать 178 Kb.
|
|
2. Симптом Ситковского - в положении больного на левом боку появляется или усиливается боль в правой подвздошной области. Симптом лучше выявляется, если больной сразу изменит свое положение - повернется со спины на левый бок. Вследствие перемещения тела происходит смещение слепой кишки и натяжение брыжейки воспаленного червеобразного отростка. 3 Симптом Щеткина-Блюмберга - вызывается медленным надавливанием пальцами на брюшную стенку; затем рука внезапно отнимается. Симптом считается положительным, если при отнятии руки появляется или усиливается боль. Появление или усиление болей при отнятии руки происходит от сотрясения брюшной стенки и вызванного им раздражения брюшины, чувствительность которой при воспалении усилена. 4. Симптом В.М. Воскресенского - Исследующий врач располагается справа от больного и левой рукой натягивает рубаху больного за нижний ее край. Кончики 2-4 пальцев правой кисти устанавливают в подложечной области и во время выдоха больного, при наиболее расслабленной передней брюшной стенке, кончиками названных пальцев с умеренным давлением на живот проделывают скользящее быстрое движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливают скользящую руку, не отрывая ее от живота. В момент окончания талого «скольжения» больной отмечает резкое усиление болей и нередко выражает это мимикой. При скольжении происходит изменение, кровенаполнения вен. Внезапное усиление кровенаполнения вен брыжейки червеобразного отростка даёт резкое обострение боли. 5. Симптом Бартомье – Мехельсона - более ощутимая боль при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку, чем на спине. Это объясняется происходящим смешением и натяжением брыжейки воспаленного червеобразного отростка. 6. Симптом Образцова – указательным и средним пальцем правой руки слегка придавливают брюшную стенку в правой подвздошной области. Затем просят больного поднять выпрямленную ногу. Возникновение или усиление боли характерно для ретроцекального расположения отростка, который сдавливается между напряженной правой подвздошно – поясничной мышцей и пальцами врача. Ценная информация может быть получена при вагинальном и ректальном исследованиях, поэтому их считают обязательными у большинства больных. При пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить справа выбухание передней стенки или ее болезненность при тазовом расположении отростка. При заболеваниях гениталий боль усиливается при вагинальном исследовании и особенно при тракциях шейки матки, но необходимо помнить о возможности вовлечения в воспалительный процесс придатков матки при остром аппендиците.. Некоторые авторы (Г. Акжигитов, И. Белов 2004г) описывают клинические проявления различных форм острого аппендицита, но большинство хирургов считают, что до развития осложнений разграничения отдельных патолого – анатомических форм острого аппендицита представляет большие трудности. С нарастанием деструктивных изменений в отростке наблюдается более яркая клиническая симптоматика острого аппендицита, но следует подчеркнуть, что при гангрене отростка в связи с гибелью нервных окончаний может наблюдаться уменьшение болей в животе. Больные в таких случаях сами отмечают, что первоначально имевшиеся сильные боли в правой подвздошной области почти полностью прошли. Но начинает страдать общее состояние больного из-за появляющейся и нарастающей интоксикации вследствие прогрессирующего распространения воспаления в правой подвздошной области и развития гнойного перитонита. В клинической картине это проявляется эйфорией больного, бледностью кожи и слизистых оболочек, адинамией, тахикардией свыше 100 ударов в минуту и одновременно с этим снижением температуры тела до субнормальных цифр. С нарастанием клиники эндотоксикоза появляются признаки прогрессирования перитонита. При пальпации живота увеличивается зона болезненности и напряжения мышц, с выраженным симптомом раздражения брюшины. Наблюдается вздутие живота и ослабление перистальтики. Следует учитывать возможность развития первично-гангренозного аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста вследствие нарушения кровообращения в отростке (тромбоз аппендикулярной артерии с развитием инфаркта и гангрены). При атепичном расположении отростка клиника острого аппендицита может симулировать заболевания смежных огранов. Ретроцекальное расположение отростка. Особенность клиники объясняется расположением воспаленного отростка позади слепой кишки. Удаление от передней брюшной стенки ведет к уменьшению болезненности при пальпации. Напряжение мышц может отсутствовать. Слепая кишка вздута и хорошо пальпируется. Боль при этом локализуются преимущественно в правом боковом канале или, чаще в правой поясничной области. Симптомы раздражения брюшины обычно не выражены. Поколачивание в правой поясничной области вызывает резкую боль (положительный симптом Пастернацкого). Может определятся положительный симптом Образцова. При тазовом расположении отростка защитное напряжение мышц брюшной стенки бывает редко. Зато часты ложные тенезмы с выделением слизи и крови, реже поносы, что может симулировать клинику острой дизинтерии. Возможно наличие дизурических расстройств (чаще болезненное мочеиспускание) при спаянии воспаленного червеобразного отростка со стенкой мочевого пузыря или в результате развития тазового перитонита. При этом в анализе мочи обнаруживается повышенное количество лейкоцитов и эритроцитов. Весьма ценным диагностическим приемом в этих случаях является пальцевое исследование через прямую кишку или влагалище. Можно определить болезненный инфильтрат обычно справа от прямой кишки или матки у женщин. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ. Острый аппендицит у детей наблюдается в любом возрасте, но особенно часто в 10-13 лет. Заболеваемость им составляет 0,5-0,8 на 1000 детей (Ю.Исаков и соавт., 1993). Летальность при этом варьирует от 0,08% в старшей возрастной группе до 3-4% у детей первых 3 лет жизни. Основоположники отечественной детской хирургии Т.Краснобаев и С.Терновский рекомендовали начинать пальпацию живота с левой половины, положив на него всю ладонь нежно производя кончиками пальцев поглаживание и очень легкое давление, стараясь уловить при этом разницу напряженности левой и правой стороны. Они же советовали осуществлять пальпацию живота одновременно двумя ладонями, при этом различие в напряжении мышц брюшной стенки определяется более легко. При вдохе, когда брюшная стенка расслабляется, различие в напряжении оказывается более ощутимым. Локальная болезненность при пальпации живота проявляется криком, подтягиванием ноги и отталкиванием руки врача. Напряжение брюшной стенки лучше определяется на вдохе сравнительной пальпацией левой и правой половины живота. Беспокойных детей лучше осматривать на руках у матери или во время сна. При отсутствии острого аппендицита ребенок не будет реагировать на пальпацию и не проснется. В противном случае ригидность брюшной стенки сохраняется, а ребенок просыпается от усиления болей в животе, начинает сучить ножками. Ведущими в диагностике острого аппендицита у детей, как, впрочем, и у взрослых; остаются симптомы перитонеальной триады: болезненность, напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина - Блюмберга. У детей первых 3 лет жизни наблюдаются две важные особенности течения острого аппендицита: преобладание общих симптомов над местными и быстрый переход воспаления с собственно червеобразного отростка на окружающую брюшину. У маленьких детей многие заболевания начинаются общей симптоматикой (вялость или беспокойство, рвота жидкий стул, высокая до 40°С температура боли в животе). Обычно они отказываются от еды и лежат на правом боку с подтянутыми к животу ногами. Интоксикация проявляется бледностью и цианозом кожных покровов, слизистых оболочек, тахикардией, значительным расхождением пульса и температуры. У детей острые процессы в животе и экстраабдоминальные заболевания часто сопровождаются выраженной общей реакцией и брюшной симптоматикой (температура, метеоризм, рвота, боли в животе, напряжение брюшной стенки, задержка стула и газов Поэтому у них широко используют биманальную пальпацию - одновременно через прямую кишку и брюшную стенку, что особенно ценно у детей младшего возраста. При болях в животе и метеоризме часто применяют очистительную клизму из 1- процентного раствора поваренной соли комнатной температуры. При дискинезии кишечника, копростазе и экстраабдоминальных заболеваниях после опорожнения кишечника состояние ребенка улучшается, размеры живота уменьшаются, что позволяет убедиться в отсутствии напряжения брюшной стенки и болезненности. При острой хирургической патологии после клизмы клиническая картина не меняется или ухудшается. Таким образом очистительная клизма играет не только дианостическую, но и лечебную роль. Поэтому назначать клизму рекомендуется лишь после исключения перфорации полого органа (иногда с этой целью применяют рентгенологическое исследование). Для выявления истинного напряжения брюшной стенки, вызванного острыми хирургическими заболеваниями, исследование детей нередко производят во время естественного или медикаментозного сна. Обследование детей с помощью клизм и состоянии наркотического сна допустимо только в условиях стационара (!). В связи с диагностическими трудностям каждый ребенок до 3 лет с болями в животе подлежит обязательной госпитализации в хирургическое отделение для активного динамического наблюдения и исключения острой хирургической патологии. Госпитализации и всестороннему обследованию подлежат также дети независимо от возраста при повторном обращении с жалобами на боли в животе. Острый аппендициту беременных. Среди женщин, лечившихся по поводу острого аппендицита, беременные составляют около 2%. Диагностика острого аппендицита у них трудна вследствие стертости клинической картины из-за имеющихся гормональных, физиологических, анатомических и метаболических изменений в организме беременной женщины. Видимо, прогрессирующая с увеличением срока беременности релаксация мышц передней брюшной стенки, смещение аппендикса и слепой кишки вверх (см рис 6) и увеличение расстояния между ними и брюшной стенкой играют основную роль в изменении классической картины заболевания. В первойполовине беременности симптомы острого аппендицита (тошнота, рвота, боли в животе) могут быть приняты за токсикоз. И наоборот, симптомы токсикоза могут симулировать острый аппендицит. Особенно опасен аппендицит в конце беременности, когда боли в животе могут симулировать родовые схватки. Более того, переход воспаления на тазовую брюшину может вызвать сокращения матки и преждевременные роды. Наибольшие диагностические трудности возникают именно во второй половине беременности. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что связанные с аппендицитом боли носят постоянный характер, с беременностью - схваткообразный. При остром аппендиците беременные малоподвижны в постели, избегают положения на правом боку, при котором боли усиливаются в результате сдавления маткой воспаленного отростка. Чем больше срок беременности, тем ближе к подреберью локализуются болезненность и незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаемое всего у половины больных. Диагноз острого аппендицита или даже подозрение на него у беременной являются показанием к срочной госпитализации в хирургическое отделение. Независимо от срока беременности диагноз острого аппендицита служит показанием к экстренной операции. Как известно, своевременная аппендэктомия у беременной не создает большой опасности для жизни матери и плода. Опасность операционной травмы во второй половине беременности оказалась преувеличенной. В то же время задержка с операцией чревата тяжелыми последствиями. Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста. Развитие острого воспалительного процесса в червеобразном отростке у данной категории людей значительно чаще сопровождается некрозом всех его слоев с последующей перфорацией. Клиническая картина обычно смазана. Болевой симптом хотя и является постоянным проявлением острого аппендицита, нерезко выражен. Температура часто остается нормальной или повышается незначительно, пульс учащается мало, количество лейкоцитов остается нормальным или повышается незначительно. Наклонность к запорам еще больше запутывает клиническую картину. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены менее интенсивно, что объясняется атрофией и потерей эластичности мышц. Особенности клиники острого аппендицита при левостороннем расположении отростка – локализация червеобразного отростка в левой половине живота может быть обусловлена обратным расположением внутренних органов или незавершенным поворотом кишечной трубки в процессе эмбрионального развития. Во втором периоде внутриутробной жизни слепая кишка и часть ободочной находятся в левой половине живота. При обратном расположении внутренних органов развивается типичная клиника острого аппендицита, но только с левой стороны. Подобная атипичная локализация симптомов может дезориентировать даже опытных хирургов. Диагностические сомнения могут разрешиться лишь тогда, когда получены подтверждения о тотальном обратном расположении органов. Сердце находится с правой стороны, а печень с левой. При расположении слева только восходящей и слепой кишки создаются значительные трудности в постановке правильного диагноза. Диагноз острого аппендицита в такой ситуации может быть поставлен при лапароскопии или лапаротомии. В ряде случае, несмотря на обратное расположение внутренних органов боль при остром аппендиците локализуется справа. Это связано с тем, что сторона периферических болевых ощущений при этой аномалии развития остается неизменной. К счастью подобные аномалии с обратным расположением внутренних органов встречаются чрезвычайно редко. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. Клиническую картину острого живота могут давать многие болезни, как подлежащие хирургическому лечению, так и терапевтического плана. Это связано с тесным расположением органов брюшной полости и особенностями иннервации передней брюшной стенки. (таблица 2) Избежать диагностических ошибок можно при хорошем знании Клинической картины перечисленных заболеваний, рациональном использовании специальных методов исследования как для диагностики острого аппендицита, так и для дифференциальной диагностики других заболеваний, а также привлечением для консультации других специалистов. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ. В типичных случаях установить диагноз острого аппендицита не сложно, но типичные случаи составляют лишь несколько больше половины больных. Трудности диагностики, как мы уже подчеркивали обусловлены возрастными особенностями больных, физиологическим состоянием организма, вариантами расположения червеобразного отростка и слепой кишки. План обследования больного (СЛАЙД № 17) с подозрением на острый аппендицит необходимо строить с учетом того, что объем оперативного вмешательства может ограничится не только аппендэктомией, а может быть она вообще не понадобится, а потребуется весьма сложное вмешательство по поводу другого заболевания, приведшего к развитию клиники острого живота. Необходимо провести общеклиническое обследование пациента, отражающее состояние жизненно важных органов. Выполнить аускультацию легких, измерить артериальное давление, определить частоту пульса, сделать клинический анализ крови и мочи. Определить показатели глюкозы крови, билирубина, мочевины, креатинина, проторомбинового индекса, свертываемости, кровоточивости. По показания выполнить обзорную рентгенографию огранов грудной клетки, ЭКГ, осмотр терапевта, анестезиолога. Реализация отдельных положений плана обследования должна определятся клинической целесообразностью. Сложность диагностики острого аппендицита обусловлена тем, что в большинстве случаев она базируется исключительно на клинической симптоматике, без использования методов инструментального исследования. Последние если и рекомендуются, то преимущественно для целей дифференциальной диагностики. В последнее время все чаще стали прибегать к специальным неинвазивным методам исследования таким как УЗИ, КТ не только с целью дифференциальной диагностики, но и для распознавания острого аппендицита. Неизмененный червеобразный отросток в норме при УЗИ и КТ практически не визуализируется . Воспаленный отросток при УЗИ (рис 14, 15,16). представляется неперистальтирующей трубчатой структурой диаметром до 7 мм и более, не сжимаемой при давлении датчиком передней брюшной стенки, имеющей на поперечном срезе вид мишени, что обусловлено наличием гипоэхогенного просвета отростка, гиперэхогенной отечной слизистой и серозной оболочками и гипоэхогенной мышечной оболочкой между ними. Вокруг отростка может наблюдаться скопление жидкости. При КТ острый аппендицит проявляется увеличением диаметра отростка более 7 мм, утолщением его стенок и слепой кишки, инфильтратом периаппендикулярной жировой клетчатки. С учетом прямых и косвенных признаков УЗИ острого аппендицита чувствительность метода равна 85%, специфичность - 95% (Г.П.Крестин и Т. Прамматер, 2000). По мнению исследователей, располагающих опытом УЗИ и КТ-диагностики острого аппендицита, применение этих методов показано в неясных клинических ситуациях, особенно у детей, больных пожилого и старческого возраста, в случаях невозможности выполнения лапароскопии. Наиболее информативным инструментальным методом исследования при подозрении на острый аппендицит стала лапароскопия, позволяющая осмотреть отросток в 80-95% случаев (ВИДЕОФИЛЬМ № 1). Однако существуют и объективные трудности эндоскопической диагностики острого аппендицита: анатомические варианты расположения червеобразного отростка, инфильтрат или спаечный процесс вокруг него. Если при этом отросток не удается осмотреть полностью, отвергать диагноз острого аппендицита нельзя. Прямые признаки воспаления червеобразного отростка при деструктивной форме, наблюдаемые при лапароскопии, соответствуют таковым при традиционной операции и обычно дискуссий не вызывают. Аналогично оценивают и косвенные признаки аппендицита (наличие выпота, его количество и характер, отечность и гиперемия париетальной и висцеральной брюшины, наложение фибрина в области илеоцекального угла). Наибольшие трудности и разночтения возникают в оценке отростка при катаральном его воспалении или при отсутствии такового. Преимущество лапароскопии при этом заключается в эффекте увеличения поля зрения, что позволяет увидеть мельчайшие детали, признаки нормы или патологии, быстро осмотреть не только соседние с отростком органы, но при необходимости и всю брюшную полость, то есть фактически осуществить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями. Неизмененный червеобразный отросток не напряжен, извитой, свободно смещается при инструментальной пальпации, серозная оболочка серо-голубого цвета, без налета, кровоизлияний, инъецирования сосудов серозной оболочки или брыжейки. При катаральном аппендиците появляются инъецированность сосудов отростка, его некоторое уплотнение, но еще не ригидность. За счет выраженного сосудистого рисунка серозная оболочка представляется не голубоватой, а с оттенком, гиперемией. Ригидность отростка - «симптом карандаша» (при приподнимании манипулятором он остается почти прямым) - несомненный симптом и даже ранний признак флегмонозного аппендицита, даже при отсутствии других симптомов (утолщение отростка и его брыжейки, наличие фибрина на них, выпота и тем более гноя вокруг). Сегодня проводить дифференциальную диагностику острого аппендицита с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости на основании лишь клинической симптоматики было бы недостаточным и даже ошибочным. При сомнениях в диагнозе показана лапароскопия. Практически все острые хирургические болезни органов брюшной полости, кроме желудочно-кишечных язвенных кровотечений, могут быть подтверждены либо отвергнуты при лапароскопии в максимально короткие сроки, причем в ранние сроки от начала заболевания. Не являются исключением и острые гинекологические процессы (аднексит, трубная беременность) , с которыми тоже приходится дифференцировать острый аппендицит. Самое ценное в диагностической лапароскопии заключается в том, что оперативно решается кардинальный вопрос, надо ли экстренно оперировать больного. И при положительном ответе сегодняшнее поколение хирургов имеет возможность незамедлительно перевести диагностическую лапароскопию в лечебную. В неясных случаях допустимо наблюдение за больным в течение 2-3 часов, максимум 6 часов. Если по каким то причинам и при лапароскопии не удается отвергнуть диагноз острого аппендицита, хирург обязан предпринять диагностическую лапаротомию, потому что отказ от операции в таких случаях значительно опаснее, чем само вмешательство. При отсутствии во время операции изменений в червеобразном отростке, а также, когда эти изменения не соответствуют дооперационной клинической картине, целесообразна ревизия органов брюшной полости для исключения других острых хирургических заболеваний. |