Лекция_острый аппендицит. Острый аппендицит
 Скачать 178 Kb.
|
|
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ. Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки – наиболее часто встречающееся заболевание органов брюшной полости. По многочисленным статистическим данным 20 – 30 % пациентов хирургических стационаров составляют больные острым аппендицитом. Актуальность этого заболевания также обусловлена огромной потерей дней нетрудоспособности (на больничном листе пациент находится в среднем 25 – 30 дней) и относительно высокой летальностью, которая при аппендиците составляет хотя и небольшой процент – 0,1 – 0,2%, но если это пересчитать на количество умерших больных, получится внушительная цифра. Наиболее часто аппендицит встречается в возрасте 20 – 40 лет, причем у женщин почти в 2 раза чаще, чем у мужчин. У детей и лиц старческого возраста заболевание встречается значительно реже. В последнее десятилетие количество операций по поводу острого аппендицита стало значительно меньше, вследствие повсеместного снижения заболеваемости острым аппендицитом на 30 – 50 %, а также более строгого обоснования показаний к операции (А. Борисов 1998г, М. Кузин 2002г, С. Совцов 2002г). Термин «аппендицит» был предложен американским хирургом Фитцом в 1886 г, и было установлено значение червеобразного отростка, как причины ограниченного и разлитого перитонита. Впервые аппендэктомию выполнил Кронлеин в 1884г в Германии, 1888г К. Домбровский в России. Мак – Бурней в 1889г описал клинику острого аппендицита и разработал рациональный доступ к червеобразному отростку. С тех пор диагностика и лечение острого аппендицита стала прерогативой хирургов. Хирургическая анатомия илеоцекального отдела кишечника (Рис № 1) Его образуют три анатомических образования:
Слепая кишка является той частью толстой кишки, которая находится ниже места впадения конечного отдела тонкой кишки. Обычно слепая кишка со всех сторон покрыта брюшиной (интраперитонеально), поэтому она подвижна. Иногда наблюдается наличие общей брыжейки для слепой кишки, конечного отдела подвздошной кишки, начального отдела восходящей кишки. В этих случаях говорят об избыточной подвижности слепой кишки, что может отразиться на клинических проявлениях острого аппендицита, а также привести к завороту слепой кишки. В редких случаях слепая кишка может занимать мезоперитонеальное положение, а червеобразный отросток вследствие этого располагается ретроперитонеально. Длина слепой кишки равна 5 – 7 см, поперечным диаметром 6 – 8 см. На поверхности слепой кишки видны ленты (taenie), у места схождения которых начинается червеобразный отросток. Червеобразный отросток в своем развитии образуется из стенки слепой кишки. Его формирование начинается на третьем месяце эмбрионального развития и генетически является суженным концом слепой кишки и возникает в результате отставания в росте ее нижнего отдела. По своему строению стенка отростка соответствует стенке слепой кишки. Она состоит из серозного, мышечного, подслизистого и слизистого слоев. Отросток, как правило со всех сторон покрыт брюшиной и имеет брыжейку. Благодаря ей отросток подвижен и может занимать в брюшной полости различное положение. Большинством авторов принято выделять шесть положений отростка (Рис № 2).
Так при переднем положении отростка будет классическая симптоматика острого аппендицита и, наоборот, при ретроцекальном – смазанная, при тазавом расположении червеобразный отросток может спаятся с прямой кишкой и симулировать клиническую картину острой дизинтерии, спаявшись с придатками матки – симптоматику аднексита, а с мочевым пузырем – клинические проявления, характерные для цистита. При ретроцекальном положении отросток может близко прилежать к мочеточнику и воспалившись вовлечь в процесс последний, что может симулировать клиническую картину мочекаменной болезни, пиелонефрита и тд. Длина отростка колеблется от 1 до 20 см, в среднем 5 – 8 см, толщина от 5 до 7 мм. Специфической особенностью гистологической структуры червеобразного отростка является обилие лимфоидных фолликулов. Червеобразный отросток с возрастом подвергается изменениям. В его стенке развиваются склеротические процессы, а его просвет может частично или полностью облитерироваться, брыжейка сморщиваться. С практической точки зрения (при выполнении аппендэктомии) большое значение имеет расстояние от червеобразного отростка до нижней губы баугиневой заслонки (Рис № 3) В среднем это расстояние составляет 2 – 4 см. Когда устье отростка находится вблизи нижней губы баугиневой заслонки возникает опасность деформации заслонки при погружении его культи, выполняя аппендэктомию, что может привести к нарушению кишечной проходимости. КРОВОСНАБЖЕНИЕ червеобразного отростка осуществляется артерией червеобразного отростка (Рис № 4), которая является ветвью подвздошно – ободочной артерии. Кровь оттекает по одноименным венам затем в верхнюю брыжеечную вену и далее в воротную вену, что создает предпосылки для распространения инфекции по системе воротной вены. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА (Рис № 5) Отток лимфы происходит в лимфоузлы илеоцекальной области. Подвздошные лимфоузлы анастомозируют с лимфоузлами других областей, что создает предпосылки для распостранения инфекции с червеобразного отростка в другие области и, наоборот – при воспалении внутренних органов (аднексит, эндометрит) в воспалительный процесс может вовлекаться червеобразный отросток (вторичный аппендицит). ИНЕРВАЦИЯ червеобразного отростка осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения, которое имеет тесную связь с солнечным сплетением. Этим объясняется различная локализация боли при остром аппендиците. Важное практическое значение имеет учет особенностей положения слепой кишки. При подвижной слепой кишке отросток может оказаться в левой подвздошной области или в других отделах брюшной полости. У детей слепая кишка находится выше чем у взрослых. При беременности (Рис №6) она смещается увеличенной маткой кверху. Для отыскивания червеобразного отростка следует вначале определить слепую кишку. Она отличается от тонкой цветом, наличием продольных лент. На ней отсутствуют или слабо выражены жировые привески в отличии от поперечно – ободочной, сигмовидной кишки, которые от слепой кишки отличаются и тем, что имеют брыжейку. Самым правильным приемом для нахождения червеобразного отростка является отыскивание илеоцекального угла. Вторым способом является отыскивание места схождения трех продольных лент слепой кишки, однако достаточно определить одну переднюю (свободную) ленту слепой кишки, прямым продолжением которой является червеобразный отросток (см рис 1). Большие трудности могут возникнуть при ретроцекальном и особенно ретроперитониальном положении отростка. В таких случаях понадобится рассечь брюшину к наружи от слепой кишки и мобилизовав ее обнаружить червеобразный отросток по ее задней поверхности. В связи с вариабельностью положения червеобразного отростка при его воспалении клиника может быть атипичной и симулировать заболевания других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Значительную изменчивость формы, величены, и топографии слепой кишки можно объяснить особенностями развития кишечника. В процессе эмбриогенеза кишечная трубка совершает несколько поворотов (Рис №7): Первый период – Примерно с 5 – той недели внутриутробной жизни кишечная трубка растет быстрее целомной (зародышевой) полости, в связи с чем, часть средней кишки располагается вне брюшной полости и возникает временная «физиологическая пупочная грыжа». При этом кишечник находится в сагиттальной плоскости. Затем петля средней кишки из сагиттальной плоскости переходит в горизонтальную, совершая поворот против часовой стрелки на 90 градусов. Второй период – После 10 – той недели петли кишечника продолжают поворачиваться против часовой стрелки, и, таким образом, подвздошная, слепая и часть ободочной кишки из левой половины живота перемещаются в правую и к концу 2 периода кишечник поворачивается на 270 градусов, а слепая кишка доходит до подпеченочного пространства. Весь кишечник уже находится в брюшной полости. Третий период – Слепая кишка постепенно опускается в правую подвздошную область. Нарушение нормального поворота кишечника может вызвать ряд аномалий в положении илиоцекального угла и червеобразного отростка. Физиология червеобразного отростка – Всеми признано отсутствие у червеобразного отростка, каких либо важных специфических функций. Миллионы проведенных апппендэктомий убеждают в этом. Ясно и другое, что не измененный отросток удалять не нужно. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. После выполнения первой аппендэктомии прошло более 100 лет, однако и до настоящего времени вопрос о механизмах развития воспалительного процесса в червеобразном отростке еще далек от разрешения. Всеми признано, что воспаление в червеобразном отростке вызывают микроорганизмы, которые находятся в просвете червеобразного отростка. Острый аппендицит это аутоинфекционное заболевание вызванное полимикробной флорой. Если раньше основными микроорганизмами, высевавшимися из выпота брюшной полости при аппендикулярном перитоните была кишечная палочка, энтерококк, протеи и др, то с развитием методов бактериологического исследования (налажена методика идентификации анаэробов) на первый план вышла анаэробная неклостридиальная инфекция в монокультуре или в ассоциациях. В литературе (С.В. Лохвитский, Е.С. Морозов 2004г) описаны случаи развития в послеоперационном периоде (после аппендэктомии) анаэробной неклостридиальной флегмоны передней брюшной стенки, туловища, но известны и случаи поражения тканей классической клостридиальной инфекцией, что подтверждает присутствие в просвете червеобразного отростка клостридий. Об одном таком наблюдении мы расскажем в процессе изучения послеоперационных осложнений. Имеются три пути проникновения инфекции в ткани червеобразного отростка (Рис № 8): 1. энтерогенный - из просвета червеобразного отростка; 2. лимфогенный - из соседних воспаленных органов (придатки матки и др);
Наиболее частый первый путь. Снижение резистентности слизистой к инфекции способствуют застой и гипертензия в просвете отростка, причиной которой являются каловые камни, инородные тела, гельминты. Е.Е. Чернышова и соавт (2002) исследуя удаленные червеобразные отростки по поводу острого аппендицита в 27,2% случаев выявили гельминтов в его просвете и, тем самым, подтвердили мнение И.И. Мечникова П.Ф. Калитиевского о несомненной значимости паразитирования глистов в развитии острого аппендицита. Причем это чаще всего мелкие нематоды (круглые черви) – острицы, власоглавы, личинки нематод. Установлено, что заболеваемость аппендицитом при наличии глистов составляет 10,9 %. КЛАССИФИКАЦИЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА (рис № 9). Признана классификация острого аппендицита, предложенная В.И. Колесовым (1972) с некоторыми уточнениями. В ее основу положены морфологические данные. В зависимости от характера воспалительного процесса различают следующие формы острого аппендицита: острый простой (катаральный) аппендицит, флегмонозный, гангренозный. Каждая из перечисленных форм заболевания имеет свои морфологические и клинические отличия. Отдельно выделяют эмпиему червеобразного отростка. Многие хирурги считают, что перечисленные формы острого аппендицита развиваются с самого начала, хотя не исключается возможность перехода одной формы в другую. Считается, при типичном течении воспалительного процесса катаральный характер воспаления сохраняется в течении 6 – 12 часов от начала заболевания, а через 12 – 24 часа развивается уже флегмонозная форма. К осложнениям острого аппендицита относят аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, перитонит (местный, распространенный), пилефлебит, перфорация отростка. МОРФОЛОГИЯ. Острый простой (катаральный) аппендицит (Рис № 10). При катаральном аппендиците обнаруживают незначительное утолщение отростка, тусклость серозного покрова, лейкоцитарную инфильтрацию подслизистого слоя, дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лейкоцитами – первичный эффект Ашоффа. При иммунохимических исследованиях даже гистологически нормальных отростков, удаленных при катаральных аппендицитах, в 22% случаев обнаруживают участки с повышенным содержанием цитокинов (интерлейкин – 2, фактор некроза опухоли) – своеобразные маркеры воспаления. Острый флегмонозный аппендицит (Рис № 11). При флегмонозном аппендиците отросток уже значительно утолщен, серозная оболочка с налетами фибрина, в просвете гнойное содержимое. Лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки по типу флегмонозного воспаления, на слизистой оболочке имеются множественные эрозии и поверхностные язвы. Вследствие перехода воспаления на серозную оболочку рядом с отростком в брюшной полости может быть мутный выпот, содержащий патогенную микрофлору, налет фибрина может располагаться на брюшине слепой кишки, прилежащих петлях тонкой кишки и париетальной брюшине. В брыжейки отростка также определяются лейкоцитарные инфильтраты. При эмпиеме червеобразного отростка (Рис № 12) воспаление, как правило не переходит на его серозу, собственно отросток колбовидно утолщен, содержит жидкий гной. Микроскопически лейкоцитарная инфильтрация отмечается только в слизистой оболочке и в подслизистом слое. Острый гангренозный аппендицит (Рис № 13) характеризуется наличием некротических изменений в его стенке - участков грязно – зеленого цвета с истонченной, легко рвущейся стенкой. В брюшной полости почти всегда имеется гнойный выпот с каловым запахом. Гангренозные изменения в стенке отростка без операции неизбежно заканчиваются перфорацией ее с поступлением гноя в брюшную полость и развитием первоначально местного, а затем и разлитого перитонита. Микроскопически имеется некроз стенки отростка, лейкоцитарная инфильтрация, отек. КЛИНИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА (Рис № 14) Основные клинические проявления острого аппендицита отражены в таблице № 1. Клиническая картина острого аппендицита довольно характерна в начале заболевания. Значительно изменяется при развитии осложений, имеет свои особенности в зависимости от расположения червеобразного отростка. Теперь более подробно разберем клинику острого аппендицита. Чрезвычайно важное значение имеет анамнез и его правильная оценка. Боль в животе – один из характерных признаков острого аппендицита. Чаще боль появляется в надчревной области (симптом Кохера). Затем боли усиливаются и распространяются по всему животу с последующей локализацией в правой подвздошной области. Боли, как правило, не носят резкого характера, реже начинаются в области пупка, а при тазовом расположении отростка они чаще локализуется над лоном, и могут сопровождаться дизурическими расстройствами. При ретроцекальном расположении отростка боли могут локализоваться в пояснице и начинаться в поясничной области. Также возможно наличие дизурических расстройств из за вовлечения в воспалительный процесс мочеточника. В типичных случаях при остом аппендиците мочеиспускание не нарушено. Тошнота и рвота – также являются типичным симптомом острого аппендицита. Характерно то, что рвота появляется после возникновения болей. За редким исключением она может появиться до боли. Обычно рвота однократная. Расстройство стула – не характерно для острого аппендицита. Понос может возникнуть, если червеобразный отросток соприкасается с сигмовидной или прямой кишкой. В этих случаях могут также наблюдаться изменения стула, характерные для дизентирии. Температура – в начале заболевания может быть нормальной, однако уже в течение первых суток она повышается, достигая нередко 38 градусов. В связи с этим, озноб и повышение температуры до 39 – 40 градусов в начале заболевания следует отнести к признакам, не исключающих, а ставящих под сомнение диагноз острого аппендицита. Внешний вид больного – вначале существенно не меняется. Большинство больных сами приходят к врачу, некоторые более беспокойные. Дыхание и гемодинамические показатели - остаются стабильными. Язык – чаще обложен, суховат, но может быть и не изменен. Наиболее достоверные данные получаем при детальном исследовании живота. При поверхностной пальпации – можно отметить болезненность, резистентность мышц в правой подвздошной области. Одним из важнейших симптомов острого аппендицита является мышчное напряжение в правой подвздошной области. С прогрессированием процесса мышечное напряжение может распространяться на другие отделы брюшной полости. Однако, этот симптом может отсутствовать при ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. Важное диагностическое значение представляют некоторые выявляемыесимптомы при остром аппендиците. Следует подчеркнуть, что описано более 100 симптомов, но подавляющее большинство из них имеют историческое значение. В практической работе врачом используется 5 – 7, в основном, ниже перечисленных симптомов (видеофильм). 1. Симптом Ровзинга - левой рукой толчкообразно надавливают на брюшную стенку в левой подвздошной области. Симптом считается положительным, если больной испытывает боль в правой подвздошной области, и это связывают с перемещением газов толстой кишки в слепую, что усиливает давление на чувствительные нервы в воспаленных тканях. |