Лекция_острый аппендицит. Острый аппендицит
 Скачать 178 Kb.
|
|
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. При остром аппендиците ранняя операция является единственным рациональным методом лечения. Чем раньше удаётся удалить воспаленный отросток, тем лучше результаты оперативного лечения. В настоящее время выработано следующее положение о лечении острого аппендицита: 1.Срочное оперативное лечение острого аппендицита показано во всех случаях, если нет явного воспалительного инфильтрата, 2.Срочному оперативному лечению подлежат больные со всеми формами острого аппендицита. В настоящее время аппендэктомию чаще выполняют под внутривенным или эндотрахиальным обезболиванием, полностью не исключается и местная анестезия. Предоперационная подготовка – Объем предоперационной подготовки определяется общим состоянием больного, наличием сопутствующий патологии, степенью ее компенсации, имеющимися осложнениями острого аппендицита. У лиц молодого возраста, без сопутствующий патологии, в первые часы заболевания достаточно освободить желудок от содержимого, опорожнить мочевой пузырь и наложить эластичные бинты на нижние конечности, с целью профилактики тромбоэмболических осложнений. Необходимо побрить операционное поле, сделать примедикацию, введя за 30 минут до операции 0,1 % атропин 1 мл и 1мл 2% промедола. При наличии у больного с острым аппендицитом высоких цифр артериального давления к вышеизложенному необходимо введение гипотензивных препаратов. И совсем другая складывается ситуация у больного с острым аппендицитом осложнившимся перитонитом различной давности. Здесь может понадобится катетеризация центральной вены, постановка назогастрального зонда, катетера в мочевой пузырь, а также проведение детоксикационной инфузионной терапии под контролем АД, ЦВД, почасового диуреза, для устранения имеющейся гиповолемии. В таких случаях объем предоперационной подготовки и ее длительность должны выбираться коллегиально с учетом мнения анестезиолога, терапевта. Оперативный доступ. Большинство хирургов считают, что наилучшим при аппендэктомии является доступ Волковича-Мак-Бурнея, Лексера. Необоснованно использование очень маленьких разрезов, так как при этом хирург вынужден максимально растягивать края раны крючками, травмируются ткани, невозможна ревизия даже правой подвздошной области, без чего нельзя делать аппендэктомию. При аппендэктомии доступ должен быть таким, что бы можно было спокойно и правильно выполнить операцию, без лишнего повреждения тканей и при достаточном обзоре илеоцекального угла. Доступ Волковича- Ма - Бурнея: (ВИДЕОФИЛЬМ № 2) косой разрез длиной 10 - 12 см производится в правой подвздошной области параллельно пупартовой связке выше и ниже линии, соединяющей пупок и передне-верхнюю ость подвздошной кости, причем 1/3 длины разреза идет выше, а 2/3 длины - ниже этой линии. Рассекают подкожную жировую клетчатку, Останавливают кровотечение. Затем рассекают апоневроз наружной косой мышцы по ходу волокон, что соответствует направлению кожной раны, причем в верхнем углу раны рассекается и сама мышца на протяжении 1-1,5 см. После разведения краёв раны обнаруживают внутреннюю косую мышцу. В центре раны рассекают перимизий косой мышцы, затем двумя анатомическими пинцетами тупым путем раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон. Крючки перемещают глубже, чтобы удержать раздвинутые мышцы. Тупым путем отодвигают предбрюшинную клетчатку к краям раны. Брюшину приподнимают двумя анатомическими пинцетами в виде конуса и рассекают скальпелем или ножницам на протяжении I см. Края рассеченной брюшины захватывают зажимами типа Микулича и разрез ее расширяется кверху и книзу на 1,5- 2 см. Теперь все слои раны, включая брюшину, раздвигают тупыми крючкам.. В результате создается доступ, вполне достаточный для выведения из брюшной полости слепой кишки и червеобразного отростка. По вскрытии брюшной полости выясняют, есть ли в ней экссудат, который берут на посев и отсасывают. Находят слепую кишку, которую узнают по внешнему виду и по расположению лент. Слепую кишку вместе с червеобразным отростком выводят в рану, определяют внешние изменения червеобразного отростка и брыжеечки (гиперемия, отек, утолщение отростка, флегмонозные изменения, омертвение, перфорацию). По виду червеобразного отростка приблизительно определяют форму аппендицита, и, следовательно, ставят операционный диагноз. Брыжейку перевязывают не рассасывающимися или длительно рассасывающимися нитями и отсекают отросток от брыжейки. При рыхлой брыжейки лучше ее прошить и перевязать – профилактика соскальзывания лигатуры. Основание мобилизированного отростка пережимают кровоостанавливающим зажимом Кохера, и перевязывают не толстым кетгутом. При такой методике возникает меньшая опасность развития перикультевых абсцессов, а если абсцесс и возникает, то кетгут быстро рассасывается и не препятствует его опорожнению в просвет кишки. На стенку кишки вокруг основания отростка на расстоянии 1,5 - 2 см от него, накладывают серозно - мышечный кисетный шов тонким шовным не рассасывающимся материалом. Важно не прокалывать стенку слепой кишки на сквозь. Отступя 1 см от лигатуры, находящейся на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и отросток отсекают. Культю отростка смазывают йодной настойкой и пинцетом погружают в стенку слепой кишки, после чего кисетный шов затягивают и завязывают. Для более надежного погружения культи сверху кисетного шва накладывают зетт - образный шов. Слепая кишка погружается в брюшную полость. Осуществляется контроль гемостаза и брюшная полость зашивается, или дренируется, если есть показания. Погружение культи отростка ответственная манипуляция и не всегда легко выполнима при выраженных явлениях тифлита. В этих случаях может возникнуть необходимость в погружении культи отростка двумя полукисетами или отдельными серозно - мышечными швами. Иногда культю вообще погрузить не удается и ее оставляют перевязанной, отграничив от свободно брюшной полости марлевыми тампонами и дренажами. Дренирование брюшной полости трубкой с перчаткой показано: 1. При остром флегмонозном аппендиците и местном перитоните. Дренируется брюшная полость в месте очага 2. При гангренозном, перфоративном аппендиците, которые всегда осложняются перитонитом. Количество дренажей и место их постановки выбираются с учетом распространенности перитонита, о чем будет сказано в лекции, посвященной перитониту. Показания к введению тампонов 1. Тампон вводится с гемостатической целью, если нет уверенности в качественном гемостазе из воспалительно измененных тканей подвздошной ямки. 2. Тампоны вводятся с отграничивающей целью при неудаленном полностью или частично червеобразном отростке. Они отграничивают очаг воспаление и предупреждают развитие разлитого перитонита. Вводятся 1-2-3 тампона, 2.1. В частности, при вскрытии аппендикулярного абсцесса и невозможности произвести аппендэктомию из-за риска повредить спаянные между собой кишечные петли. 2.2,При подозрении на несостоятельность культи червеобразного отростка вследствие воспалительной инфильтрации стенки слепой кишки. При наличии показаний к введению тампонов и дренажей делается и то и другое, одновременно. Тампоны, введенные с гемостатической целью, удаляются через 72 часа, с отграничивающей - на 7-8 сутки, так как только к этому времени образуются прочные спайки, ограничивающие очаг от свободной брюшной полости и формируется дренажный канал. Дренажи удаляют на 3-4 сутки- Тампоны и дренажи не должны сдавливаться тканями передней брюшной стенки и устанавливаются в функционально-выгодном положении, т.е., чтобы хорошо осуществлялся отток. Ретроградна аппендэктомия выполняется при невозможности выведения всего червеобразного отростка в рану (спайки, верхушка в инфильтрате), У основания отростка проделывается отверстие в его брыжейке. Между двумя завязанными лигатурами отросток пересекают. Места разрезов обрабатываются йодной настойкой. Культя отростка погружается обычно. Затем погружается в брюшную полость купол слепой кишки, и после этого поэтапно, накладывая зажимы на брыжейку отростка он удаляется. Захваченные участки брыжейки прошивают и перевязывают. Ретроперитонеальная аппендэктомия. – выполняется когда отросток располагается забрюшинно. В этих случаях необходимо рассечь париетальную брюшину по краю слепой кишки, мобилизовать ее купол слепой кишки и, таким образом, обнаружить червеобразный отросток и удалить его. Особенности оперативного вмешательства при так называемом вторичном аппендиците. Богатый лимфоидной тканью червеобразный отросток имеет довольно широкие лимфатические связи с другими огранами, активно реагирует на любой воспалительный процесс в брюшной полости, что может создать визуальную картину катарального аппендицита. Следовательно, всегда при катаральном аппендиците необходимо убедиться, нет ли другой патологии органов брюшной полости. Удалять червеобразный отросток при вторичном аппендиците следует только тогда, когда нет уверенности, что изменения в нем могут подвергнуться обратному развитию. Практически неизмененный отросток удалять при обнаруженной другой патологии (воспаление придатков матки, разрыв кисты яичника, внематочной беременности, перфорация кишки рыбьей костью, воспаление дивертикула Меккеля - не следует. Аппендэктомия вызывает дополнительное микробное обсеменение брюшной полости. Больного, у которого не удален червеобразный отросток, следует об этом поставить в известность. При несоответствии клинической картины обнаруженным изменением в червеобразном отростке следует тщательно провести ревизию прилежащих к нему органов. Осмотреть не менее I м подвздошной кишки для того, чтобы убедиться в отсутствии терминального илеита (болезнь Крона), воспаления дивертикула Меккеля, перфорации кишки рыбьей костью. Осуществить пальпаторную ревизию гениталий. При необходимости следует расширить операционную рану, Лишь убедившись в отсутствии основного воспалительного очага в окружающих органах, приступают к аппендэктомии. В последнее время широкое применение в хирургической практике получила эндоскопическая аппендэктомия, которая впервые была произведена в 1982 г . Лапароскопическая аппендэктомия отличается от традиционной доступом, методика же собственно аппендэктомии однотипна. Отечественные хирурги располагают еще небольшим опытом лапароскопических аппендэктомий. Говорить о ее преимуществах перед традиционным доступом еще рано. Требуется больше наблюдений и их детальный анализ с медицинских и экономических позиций. (ВИДЕОФИЛЬМ № 4). Оперативное вмешательство при ошибочном диагнозе. Если во время операция аппендэктомии установлен диагноз перфоративная язва, острый холецистит и др. операцию продолжают из нового разреза, а разрез в правой подвздошной области следует использовать для дренирования брюшной полости. Дивертикул Меккеля можно удалить из аппендикулярного разреза, При необходимости его нужно расширить. Расширив доступ и создав положение Тренделенбурга можно выполнить вмешательство и на придатках матки. Ведение послеоперационного периода. При не осложненном аппендиците постельный режим 12-24 часа, лучше в положение Фаулера. Можно разрешить пить через несколько часов после операции. На следующий день назначают стол № 1 а, через несколько дней переводят на общий стол. При отсутствии самостоятельного стула на 3-й день после операции ставится очистительная микроклизма. Для- лечения сохраняющегося пареза кишечника назначается в/венное введение 10 % раствора хлорида натрия до 40 мл, подкожно 0,05 % р-р прозерина I мл ( у больных с нарушениями сердечного ритма и обструктивными заболеваниями легких эти препараты вводятся осторожно). Для снятия болей назначаются анальгетики (промедол 2% - 1,0x4 р, димедрол - 2% - 1,0 х 2-3 р. в сутки. Выбор антибиотика до получения результатов микробиологического исследования затруднителен, но препарат должен обладать бактерецидной активностью против грамотрицательных бактерий кишечника (Еsherichia coli, Proteus spp, и др) и облигатных анаэробов (Clоstridium spp. Peptostreptococcus spp и др). Такой активностью обладают коамоксиклав или комбинация цефураксима с метронидазолом (альтернативные препараты – ампициллин в комбинации с гентамицином). С целью профилактики гнойной инфекции их вводят однократно за 15 – 30 минут до разреза кожи. При деструктивном аппендиците необходима антибактериальная терапия не менее 4 – 5 суток цефалоспаринами 3 – 4 поколения (цефатаксим, цефтриксон, цефоперазон) + метронидазолом. При осложненном остром аппендиците целесообразно назначать карбопинемы (тиенам, меронем, имипенем). При не осложненном течении послеоперационного периода на 6 – 7 сутки снимают швы и выписывают больного из стационара. Временная нетрудоспособность лиц умственного труда, оперированных по поводу не осложненного острого аппендицита составляет 2- 3 недели. Лиц тяжелого физического труда через 3 недели временной нетрудоспособности переводят на легкую физическую работу сроком на 1 месяц. Школьники, учащиеся техникумов и студенты вузов приступают к учебе через 5 – 7 дней после выписки из стационара, а к занятиям физкультурой – через месяц. Считаем важным в этой лекции остановиться на таких редко встречающихся заболеваниях червеобразного отростка, как карциноид и мукацеле, которые могут проявляться клинической картиной острого аппендицита. Инструментальные и операционные данные в большинстве случаев, не имеют специфических, и только гистологическое исследование позволяет установить истинную природу страдания. Знание особенностей морфологии течения этих заболеваний позволяет хирургу правильно определиться в выборе хирургической тактики, заподозрив их у конкретного больного. Карциноиды червеобразного отростка встречаются чаще других опухолей, составляя, по разным данным от 40 до 90% всех карциноидных опухолей ЖКТ. Проблема карциноидных опухолей возникла более 100 лет назад. В 1888 г. Lubarsch впервые описал их в подвздошной кишке, назвав «маленькими раками». Термин «карциноид» предложил S.Oberndorfer в 1907 г. Он считал эти опухоли доброкачественными, несмотря на сходное с раком гистологическое строение. В 1914 г. Masson обнаружил аргентаффинность и хромаффинность этих опухолей и высказал предположение, что они возникают из хромаффинных и аргентаффинных (энтерохромаффинных) клеток Кульчицкого, расположенных в нервных сплетениях и выполняющих эндокринную функцию. В отличие от других карциноидных опухолей они обнаруживаются, как правило, у лиц молодого возраста. Это объясняется тем, что опухоль в червеобразном отростке рано обтурирует просвет и вызывает боли. Как и при большинстве карциноидных опухолей, заболевание не имеет каких-либо патогномоничных симптомов и обычно протекает в виде острого или хронического аппендицита. Карциноиды червеобразного отростка в 80% случаев обнаруживаются у женщин и только в 20% - у мужчин. Авторы единодушны в мнении, что правильная дооперационная диагностика карциноидных опухолей данной локализации практически невозможна, что отчасти объясняется низким процентом метастазирования – 2-5%. Как и при всех карциноидных опузолях, частота метастазирования непосредственно связана с размером опухоли. При ее диаметре менее 1 см (а таких опухолей приблизительно 75-80%), метастазыв регионарные лимфатические узлы практически не обнаруживаются, при диаметре 2-3 см метастазы выявляют у 21%, а при размере более 3 см – у 44% больных. Опухоль в червеобразном отростке в 85% наблюдений располагается в области его верхушки, в 8% - в средней части, 3% - у основания. Количество аппендэктомий в связи с этим заболеванием ничтожно мало. Даже интраоперационная диагностика его затруднительна. Способ хирургического лечения карциноидов данной локализации определяется их размером. Для опухолей менее 2 см в диаметре аппендэктомия считается радикальным хирургическим вмешательством, при опухолях более 2 см необходима правосторонняя гемиколэктомия. Однако, нужно учитывать определенные факторы риска, влияющие на объем хирургического вмешательства, если диаметр опухоли больше 1 см, но меньше 2 см. Пятилетняя выживаемость при карциноидах червеобразного отростка составляет 76-100%. Мукоцеле червеобразного отростка. Различают злокачественные мукоцеле червеобразного отростка, относящиеся к слизистым аденокарциномам, и доброкачественные – обусловленные нарушением оттока содержимого червеобразного отростка вследствие невоспалительной окклюзии его просвета в проксимальном отделе. При злокачественной аденнокарциноме показана радикальная операция, соответствующая найденным изменениям. При доброкачественной кисте отростка адекватным методом лечения является аппендэктомия. Во всех случаях требуется особая тщательность выполнения операции для предупреждения попадания содержимого ее в брюшную полость (осторожное выделение из спаек, отгораживавние области операции от брюшной полости и др.). Попадание содержимого из просвета кисты отростка в брюшную полость ведет к диссеминации его по брюшине и развитию метастазов аденокарциномы (при мукоцеле злокачественного характера) и псевдомиксоматоза в различных участках брюшины, покрывающей брюшную стенку и органы брюшной полости (при мукоцеле доброкачественного характера), которая протекает злокачественно. Больные умирают от истощения в течение 1-2 лет. |