лекция 3. Острый коронарный синдром
 Скачать 445.95 Kb.
|
|
Реперфузионная терапия. Проведение реперфузионной терапии (предпочтительнее ТБА) показано при отсутствии противопоказаний всем больным в первые 12 часов от появления клинических симптомов строй ишемии миокарда с подъемом ST или развившейся БЛНПГ. Восстановление коронарного кровотока в течение первого часа после начала приступа в ряде случаев предотвращает развитие ИМ или делает размеры очага некроза минимальными (ИМ без образования патологических зубцов Q на ЭКГ). При наличии клинических и/или ЭКГ-симптомов продолжающейся ишемии проведение реперфузионной терапии возможно, даже если по словам больного симптомы появились более 12 часов назад. Проведение ТБА может быть полезным у пациентов с клиническими симптомами в пределах 12-24 часов. Таким образом, бригада СМП госпитализирует больного в стационар, где есть возможность проведения ТБА. Если в течение ближайших 2 часов проведение ТБА невозможно, то при отсутствии противопоказаний выполняется ТЛТ. ТЛТ следует начинать на догоспитальном этапе бригадой СМП, у бригады должна быть возможность мониторного контроля за ритмом сердца и проведения электрической кардиоверсии. При этом сокращение времени задержки до начала лечения в среднем на 1 час позволяет дополнительно снизить вероятность летального исхода в ближайший месяц на 17%. Суть ТЛТ заключается в медикаментозном разрушении тромба при введении препаратов, активирующих эндогенный фибринолиз, что приводит к расщеплению нитей фибрина (фибрино – или тромболитики). Противопоказания к проведению системного тромболизиса. (Рекомендации ВНОК) таблица 7.
При отсутствии противопоказаний ТЛТ следует проводить у больных ИМПST, если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется БЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в такие же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях v 1 – v4 с направленным вверх зубцом Т). ТЛТ снижает госпитальную летальность в среднем на 21% по сравнению с пациентами ее не получавшими. Применение ТЛТ позволяет спасти дополнительно 30 жизней на каждую 1 тыс. больных, леченных в первые 6 часов заболевания и 20 на каждую 1 тыс. в интервале 7-12 час. ТЛТ дает благоприятный эффект независимо от пола больного, сопутствующего сахарного диабета, АД (если САД ≤180 мм рт.ст.), ЧСС и перенесенных ранее ИМ. Степень снижения летальности при ТЛТ зависит от времени ее начала; она более значительна у больных с передним ИМ, у пожилых, у больных с вновь возникшей БЛНПГ, у пациентов с признаками обширной ишемии по данным ЭКГ. Тромболитические препараты. В качестве тромболитических препаратов используют стрептокиназу, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена альтеплазу, его модификацию - тенектоплазу, модифицированную (рекомбинантную) проурокиназу. При использовании стрептокиназы может наблюдаться снижение АД, брадикардия, анафилактическая реакция, вплоть до шока. Стрептокиназа – чужеродный для организма белок, ее введение вызывает выработку антител. Это делает ее повторное использование позже 5 дней и в последующие годы неэффективным и даже опасным. Стрептокиназа относится к так называемым нефибринспецифичным тромболитикам. Она приводит к более выраженному снижению уровня фибриногена в общем кровотоке чем фибринспецифичные (обладающие сродством к фибрину тромба) препараты. Дозы фибринолитических препаратов. таблица 8.
Преимущества рекомбинантного тканевого плазминогена и его производных, а также проурокиназы заключается в отсутствии антигенности, что позволяет повторно вводить препараты в любое время, как только в этом появляется необходимость, и в тропности к фибрину тромба, что повышает частоту восстановления коронарного кровотока при использовании до 70% (при стрептокиназе – до 55%). Отличие тенектеплазы от альтеплазы в том, что более длительный период полувыведения из организма позволяет использовать препарат в виде однократного болюса, сто особенно удобно при лечении на догоспитальном этапе. Осложнении системного тромболизиса и пути их устранения. таблица 9.
Наиболее частое осложнение ТЛТ – кровотечения (большие и малые), а самое тяжелое из них – геморрагический инсульт, который наблюдается на фоне ТЛТ у 1,2 % больных. К факторам риска геморрагического инсульта относят пожилой возраст, массу тела более 70 кг, САД более 170 мм рт.ст.. риск кровотечения возрастает в зависимости от увеличения количества вышеперечисленных факторов (от 1до4). При прочих равных условиях чем больше относительных противопоказаний, тем выше вероятность кровотечения и тем больше оснований для восстановления коронарного кровотока с помощью ТБА. Появление неврологической симптоматики в первые 24 часа после проведения ТЛТ, как правило, бывает следствием внутричерепного кровоизлияния и поэтому прием антикоагулянтов, тромболитических и антитромбоцитарных средств должен быть прекращен. Необходимо стабилизировать состояние больного с помощью введение свежезамороженной плазмы, протаминсульфата, тромбоцитарной массы, криопреципитата. Такой же подход к лечению и других кровотечений. Типичным осложнением эффективного тромболизиса являются реперфузионные аритмии, возникающие обычно через 15-30 минут после восстановления коронарного кровообращения. Не требуют интенсивной терапии узловой или желудочковый ритм при ЧСС менее 120 в минуту и стабильной гемодинамике, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, AV блокада I и II степени. Требуют неотложной терапии фибрилляция желудочков (необходимы дефибрилляция и комплекс стандартных реанимационных мероприятий); двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (показаны дефибрилляция, введение сульфата магния в/в струйно); иные разновидности желудочковой тахикардии (используют амиодарон, лидокаин, либо проводят кардиоверсию); стойкая суправентрикулярная тахикардия (купируется в/в введением верапамила или новокаинамида); AV блокада II и III степени, СА блокада (в/в струйно вводят атропин в дозе до 2,5 мг, при необходимости проводят экстренную кардиостимуляцию). Клинические признаки восстановления коронарного кровотока: Прекращение ангинозных приступов через 30-60 минут после введения тромболитика. Стабилизация гемодинамики. Исчезновение признаков левожелудочковой недостаточности. Появление реперфузионных аритмий (ускорение идиовентрикулярного ритма, желудочковой экстрасистолии и др.). Быстрая (в течение нескольких часов ) динамика ЭКГ с приближением сегмента ST к изолинии и формированием патологического зубца Q и отрицательного зубца Т (возможно внезапное увеличение степени подъема сегмента ST с последующим его быстрым снижением). Сопутствующая терапия. Антитромбоцитарная терапия. АСК ингибирует циклооксигеназу-1 и блокирует образование тромбоксана А», таким образом подавляется агрегация тромбоцитов. АСК обладает доказанным положительным влиянием на летальность, частоту повторного ИМ и инсульта, начиная с ранних сроков заболевания вне зависимости от использования ТЛТ. Поэтому все больные с подозрением на ИМПSТ, не имеющие противопоказаний и в предыдущие несколько суток не получавшие АСК, должны как можно быстрее разжевать таблетку, содержащую 150-325 мг действующего вещества (но не кишечнорастворимую форму!). Препарат быстро всасывается при разжевывании. В дальнейшем показано неограниченно долгое (пожизненное) использование АСК внутрь в дозе 100 (75-160) мг 1 раз в сутки. Противопоказание к применении ацетилсалициловой кислоты: обострение язвенной болезни; продолжающееся кровотечение; геморрагические диатезы; непереносимость ацетилсалициловой кислоты; «аспириновая» бронхиальная астма. Клопидогрель угнетает агрегацию тромбоцитов за счет необратимого изменения рецепторов к АДФ. применение клопидогреля в дополнение к АСК показано всем больным ОКСПSТ при отсутствии противопоказаний. При первом контакте с больным врачу (фельдшеру) СМП или поликлинического звена следует дать клопидогрель в дозе 300мг, в последующем принимают клопидогрель в дозе 75 мг/сут. в течение 12 месяцев. У лиц старше 75 лет , которым не предполагается проведение первичной ангиопластики первая доза клопидогреля 75 мг\сут, поддерживающая доза препарата 75 мг/сут. В качестве монотерапии клопидогрель используют при непереносимости ацетилсалициловой кислоты. Антитромботическая терапия. Применение антикоагулянтов рекомендовано всем больным дополнительно к терапии антиагрегантами при отсутствии противопоказаний. Их введение предупреждает и ограничивает коронарный тромбоз, профилактирует тромбоэмболические осложнения. снижает летальность. Важным преимуществом НМГ перед НФГ является простота введенияи отсутствие необходимости в регулярном коагулогическом контроле. При геморрагических осложнениях обычно бывает достаточно прекратить введение гепарина, но при геморрагических осложнениях антикоагулянтное действие НФГ устраняется протамина сульфатом (1 мг протамина для нейтрализации 1 мг препарата). При выраженной анемии (Нв менее 75 г/л), усугублении ишемии миокарда, нарушении гемодинамики требуется переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Фондапаринукс – избирательно блокирует активированный Х фактор свертывания крови, предотвращая образование тромбина. Вводится под кожу живота и применяется в единой дозе 2,5 мг. Также как при использовании НМГ, при лечении фондапаринуксом нет необходимости в регулярном коагулогическом контроле. В отличие от гепарина, фондапаринукс не взаимодействует с кровяными пластинками и практически не вызывает тромбоцитопению. Пациентам, которым показано проведение ТБА назначается НФГ. При проведении ТЛТ – НФГ или эносапарин или фондапаринукс. К группе больных с повышенным риском геморрагических осложнений при проведении антитромботической терапии относятся пациенты: пожилого и старческого возраста с нарушением функции почек низкой массой тела женщины сниженным уровнем гемоглобина язвенной болезнью в анамнезе после инвазивных процедур получающие высокие дозы антитромботических препаратов. При невозможности или противопоказаниях к проведению реперфузионной терапии всем больным с ОКСПST , при отсутствии противопоказаний, начинают антиагрегационную терапию комбинацией АСК и клопидогрелем и антитромботическую терапию НФГ или НМГ: эноксапарином или фондапаринуксом. назначение фондапаринукса предпочтительнее, как имеющего наиболее благоприятный профильэффективности\безопасности. Дозы антитромбоцитарных преператов. При показаниях и возможности ТБА. Аспирин – внутрь 150-325 мг, при невозможности приема внутрь в/в в дозе 250-500мг. Клопидогрель- внутрь в нагрузочной дозе 300 мг, желательно 600мг. При проведении ТЛТ. Аспирин – внутрь 150-325 мг, при невозможности приема внутрь в/в в дозе 250-500мг. Клопидогрель- внутрь в нагрузочной дозе 300 мг, если больной моложе 75 лет, и в дозе 75 мг, если пациент 75 лет и старше. Без реперфузионной терапии. Аспирин – внутрь 150-325 мг. Клопидогрель- внутрь в дозе 75 мг. Дозы антитромботических препаратов. При показаниях и возможности ТБА. Гепарин в/в болюсом в стартовой дозе 100ЕД/кг, инфузия гепарина прекращается после окончания ТБА. При проведении ТЛТ. Эноксапарин- у больных моложе 75 лет и без выраженных нарушений функции почек(уровень креатинина менее 221 ммоль/л у мужчин , у женщин менее 177 ммоль/л ) в/в болюсом 39 мг, затем через 15 мин. 1мг/кг каждые 12 часов в течение 8 дней. Гепарин – вводят болюсом, 60 ЕД/кг, максимальная доза 4000ЕД, затем в/в инфузия 12 ЕД/кг, максимально 1000ЕД/час в течение 24-48 часов до достижения целевого значения АЧТВ – 50-70 сек. АЧТВ определяется через 3, 6, 12, 24 часа. Фондараринукс – 2.5 мг в/в болюсом, затем п/к 2,5 мг раз в день в течение 8 дней, если уровень креатинина не более 265 ммоль/л). Без реперфузионной терапии. Фондапаринукс, эноксапарин, гепарин в тех же дозах, что и при ТЛТ. При отсутствии показаний к проведению неотложных инвазивных методов лечения предпочтительнее назначение фондапаринукса, как имеющего наиболее благоприятный профиль эффективности/безопасности, или эноксапарина при низком риска геморрагических осложнений. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||