лекция 3. Острый коронарный синдром

• Название: Острый коронарный синдром
• Дата: 03.06.2022
• Размер: 445.95 Kb.
• Имя файла: лекция 3.docx
• Тип: Документы; #566802
• страница: 4 из 4

Блокаторы β- адренорецепторов.

Всем больным с ОКС при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначение β-адреноблокаторов в/в или внутрь.

β-адреноблокаторы устраняют или ослабляют симпатическое влияние на сердце, повышенное в первые 48 часов после ИМ. как вследствие самого заболевания, так и в результате реакции на боль. Снижая потребность миокарда в кислороде, они способствуют купированию болевого синдрома, уменьшению размеров инфаркта, подавляют желудочковые аритмии, уменьшают риск разрыва миокарда и повышают, таким образом, выживаемость пациентов. Кроме того, β-адреноблокаторы позволяют отсрочить гибель ишемизированных кардиомиоцитов, т.е. увеличивают время от начала болевого синдрома в течение которого тромболизис окажется эффективным. Назначение β-адреноблокаторов ассоциируется с умеренным снижением риска у гемодинамически стабильных пациентов. На догоспитальном этапе их могут применять только врачебные бригады.

Особенностью метапролола, являющегося кардиоселективным бета-адреноблокатором, является возможность использования небольших и средних доз у больных с хроническими обструктивными заболеваниями. Внутривенное применение метапролола при ОКС уменьшает интенсивность ангинозных болей, снижает частоту сердечных сокращений, способствует уменьшению одышки, а также оказывает гипотензивный эффект. За счет уменьшение ишемии миокарда использование метапролола (беталок раствор для в/в введения) приводит к ограничению очага ишемического поражения, что отражается в снижении риска развития ИМ, фибрилляции желудочков и уменьшении летальности пациентов с ОКС.

Беталок, раствор для в/в введения показан:

1. 
   Для профилактики и лечения ишемии миокарда, тахикардии и боли при ИМ или подозрении на него.
   
2. 
   При наджелудочковой тахикардии. У пациентов с ИМ уменьшается интенсивность ангинозных болей и снижается риск развития мерцания и трепетания предсердий.
   

В/в введение метапролола при первых симптомах (в течение 24 ч. после появления первых симптомов) снижает риск развития ИМ. раннее начало лечения в/в метапрололом приводит к улучшению дальнейшего прогноза лечения пациентов с ИМ. Использование беталока, раствора для в/в введения, способствует ограничению размеров ишемического поражения миокарда, снижению потребности миокарда в кислороде, что отражается в снижении риска развития ИМ, фибрилляции желудочков и уменьшении летальности пациентов с ОКС. При максимально раннем назначении в/в метопролола с дальнейшим переводом на трехмесячный прием перорального метапролола у пациентов с ОКС отмечается снижение общей смертности как на протяжении трех месяцев терапии (снижение на 36%), так и в течение года поле развития ОКС. При использовании в/в метапролола уменьшается ЧСС при пароксизмальной тахикардии и мерцании (трепетании) предсердий. Способствует уменьшению одышки, также оказывает гипотензивный эффект. У пациентов с ИМ или подозрении на него беталок вводят в/в медленно 5 мг (5 мл). Можно повторить введение с 2 минутным интервалом, максимальная доза 15 мг (15мл). Через 15 мин. после последней инъекции назначают метапролол для приема внутрь в дозе 50 мг.

Показания к в/в введению β-адреноблокаторов:

• 
  упорный болевой синдром, сохраняющийся или рецидивирующий после введения наркотических анальгетиков;
  
• 
  тахикардия;
  
• 
  артериальная гипертензия в первые 2-4 часа заболевания.
  

Противопоказания к в/в введению β-адреноблокаторов:

• 
  артериальная гипотензия;
  
• 
  АВ блокада II III степени;
  
• 
  декомпенсированная сердечная недостаточность;
  
• 
  продолжающаяся или периодически проводимая терапия инотропными средствами, влияющими на β -рецепторы;
  
• 
  брадикардия с ЧСС< 45 в мин;
  
• 
  синдром слабости синусового узла;
  
• 
  тяжелые обструктивные заболевания периферических артерий;
  
• 
  феохромоцитома;
  
• 
  метаболический ацидоз;
  
• 
  гиперчувствительность.
  

При адекватной терапии ЧСС в покое находится в пределах 44-60 в минуту.

Критерии прекращения в/в введения - β адреноблокаторов:

• 
  снижение ЧСС до 50 в мин.
  

• 
  систолическая артериальная гипотензия ниже 100 мм рт.ст.
  
• 
  удлинение интервала PQ более 0,22 сек или развитие АВ блокады II, III степени.
  
• 
  появление признаков сердечной недостаточности.
  

Рекомендуемые дозы β-адреноблокаторов при ОКС.

таблица 11

Препарат	Внутривенное введение (начальная доза)	Пероральный прием поддерживающая доза)
Метапролол, раствор для в/в введения	5 мг трижды с интервалом в 2 минуты	Начинают через 15 минут после в/в введения в дозе 50-100мг 2 раза в сутки
Пропранолол	5-10 мг (начальная доза 1 мг, через 2 минуты вводят ту же дозу повторно, при отсутствии эффекта возможны повторные введения)	По 20-80 мг 3-4 раза в сутки.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST.

Выбор места лечения.

При первом контакте пациента и обоснованном подозрении на ОКС врач должен обеспечить регистрацию ЭКГ, желательно в течение первых 10 минут. Врач поликлиники(семейный врач) обеспечивает постельный режим и вызывает бригаду СМП.

у больных с диагнозом ОКСБП ST в каждом конкретном случае выбор лечебной стратегии зависит от риска смерти или развития ИМ. К факторам риска смерти и прогрессирования зоны некроза относят:

• 
  возраст;
  
• 
  мужской пол;
  
• 
  предшествующая тяжелая и длительно существующая стенокардия;
  
• 
  ранее перенесенный ИМ;
  
• 
  наличие нарушений функции левого желудочка;
  
• 
  застойная сердечная недостаточность;
  
• 
  перенесенная ТБА или операция АКШ в предшествующие 6 месяцев;
  
• 
  артериальная гипертония;
  
• 
  сахарный диабет;
  
• 
  применение аспирина в предшествующие 7 дней.
  

При депрессии сегмента ST на ЭКГ риск последующих осложнений выше, чем у больных, у которых отмечаются только инверсии зубца Т. В свою очередь последние связаны с большим риском осложнений по сравнению с нормальной ЭКГ.

на основании характера болевого синдрома в грудной клетке, данных физикального обследования врач оценивает степень риска и показания к инвазивным методам лечения (выполнение коронарографии с последующим решением вопроса о выполнении ЧКВ или АКШ).
Группа больных, которым показаны неотложные инвазивные методы лечения (в течение ближайших 2 часов):

• 
  пациенты с рецидивирующими, несмотря на проводимую терапию, приступами ангинозных болей с/или без изменений ЭКГ (депрессия сегмента STболее 2 мм или негативными зубцами Т;
  
• 
  нестабильной гемодинамикой;
  
• 
  жизнеугрожающими аритмиями (желудочковая тахикардия, трепетание и фибрилляция желудочков).
  

Эти пациенты при отсутствии противопоказаний должны госпитализироваться в стационары, где есть возможность проведения инвазивных вмешательств.

Ранняя инвазивная стратегия (в пределах первых 72 часов) показана пациентам с высоким риском. Выделить пациентов с высоким риском можно на основании оценки по специальной шкале TIMI или GRACE. Удобна для использования на догоспитальном этапе шкала TIMI. К группе пациентов высокого риска относят тех пациентов, у кого суммарный балл превышает 4.

Все больные группы высокого риска, при отсутствии противопоказаний, подлежат госпитализации в кардиореанимационное отделение или блок интенсивной терапии, где существует возможность проведения инвазивных вмешательств, прежде всего ТБА.

Больные с низким риском смерти или развития ИМ в ближайшее время.

К этой категории относятся больные со следующими характеристиками:

• 
  без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;
  
• 
  без повышения уровней тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда;
  
• 
  без депрессий или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но с наличием инверсии зубца Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ;
  
• 
  число баллов по шкале TIMI не более 4.
  

Оценка риска неблагоприятных событий – смерти, (ре) инфаркта миокарда, повторяющейся тяжелой ишемии, требующей инвазивного вмешательства – у больных ОКСБП ST = система TIMI.

таблица 12.

Характеристика	Число баллов
Возраст старше 65 лет	1
Больше 3-х коронарных факторов риска	1
Стеноз(ы) коронарных артерий на выполненной ангиограмме	1
Наличие смещений сегмента ST	1
Более 2-х приступов стенокардии в предшествующие 24 часа	1
Применение аспирина в предшествующие 7 дней	1
Повышение уровня сердечных маркеров	1
Максимальное число баллов	7

Больного переносят в транспортное средство на носилках, в домах с узкими лестницами – на стуле, несколько запрокинутом назад. Транспортировку в стационар осуществляют в положении лежа, больных с признаками левожелудочковой недостаточности (удушье, клокочущее дыхание) – с приподнятым головным концом. При подозрении на осложненное течение заболевания вызывают специализированную бригаду интенсивной терапии, до приезда которой весь комплекс лечебных мероприятий по обезболиванию и борьбе с осложнениями ИМ осуществляют на месте (за исключением тех случаев, когда ИМ развился на улице и пациента необходимо как можно скорее перенести в машину).

Медикаментозное лечение.

Медикаментозная терапия на догоспитальном этапе проводится по тем же принципам, что и у больных с ОКСП ST и направлена на купирование болевого синдрома, предупреждение прогрессирования зоны некроза и осложнений.

При ОКСБП ST в качестве начальной терапии следует назначить:

Антитромбоцитарная терапия.

Аспирин рекомендуется всем больным без противопоказаний в начальной нагрузочной дозе 160-325 мг (не кишечные формы) и длительно в поддерживающей дозе 75-100мг/сут. однократно. У всех больных без противопоказаний рекомендуется применить начальную нагрузочную дозу клопидогреля 300мг, затем прием 75 мг в сутки в течение 12 месяцев при отсутствии повышенного риска кровотечений. Всем больным с противопоказаниями к аспирину вместо него должен быть дан клопидогрель. У пациентов, у которых обсуждается возможность инвазивного леченияможет быть дана нагрузочная доза клопидогреля 600мг для достижения более быстрого ингибирования функции тромбоцитов.

Применение антитромбинов (антикоагулянтов) рекомендуется в дополнение к антитромбоцитарной терапии всем больным в отсутствие противопоказаний.

Доказана эхффективность НФГ, НМГ и фондапаринукса. Выбор осуществляется в зависимости от предпочтительной стратегии - неотложной инвазивной, ранней инвазивной или консервативной. При неотложной инвазивной должен быть начат НФГ или эноксапарин. В неургентной ситуации (при возможности отсрочить инвазивное вмешательство или предпочесть консервативную терапию) показано назначение фондапаринукса с наиболее благоприятным профилем эффективности/безопасности, эноксапарина при низком риске кровотечений. Режимы антитромботической терапии укзаны в разделе «Лечение больных с ОКСП ST».

Блокаторы бета-адренорецепторов см. «Ведение больных с с ОКСП ST».


ТАКТИКА ВРАЧА/ФЕЛЬДШЕРА ПРИ ПЕРВОМ КОНТАКТЕ С БОЛЬНЫМ ОКС.

Врач поликлиники, фельдшер здравпункта.

При основанном подозрении не ОКС на основании клинических симптомов, данных анамнеза, осмотра, обеспечить как можно быстрее регистрации. ЭКГ, постельный режим и вызов бригады СМП. При наличии болевого синдрома, осложнений принять меры к их купированию. дать АСК. если больной ее еще не получает (разжевать 250-500мг препарата. не покрытого оболочкой).

Врач/фельдшер СМП.

Если состояние заставило вызвать СМП по поводу боли или неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке, то вероятность наличия ОКС чрезвычайно велика и основной целью должна быть как можно быстрая госпитализация. При обоснованном подозрении на ОКС на основании клинических симптомов, данных анамнеза, осмотра, ЭКГ, оценить возможный риск для пациента и при решении вопроса о госпитализации рассмотреть показания для экстренного инвазивного лечения.

1. 
   При сохранении болевого синдрома принять меры к его устранению.
   
2. 
   Дать АСК, если больной ее еще не получал (разжевать 250-500мг препарата, не покрытого оболочкой). дать клопидогрель в дозе 300мг, у больных старше 75 лет -75 мг. У больных с ОКСП ST не старше 75 лет если предполагается выполнение ТБА нагрузочная доза клопидогреля до 600 мг.
   
3. 
   В любом случае при наличии на ЭКГ изменений (включая подъемы ST) и отсутствии явных некардиальных причин для их появления ввести в/в струйно НФГ или НМГ. Перед этим необходимо убедиться, что отсутствуют явные противопоказания к применению гепарина.
   
4. 
   Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии (гипертония, СН, аритмии). Принять меры к их устранению. Начать в/в инфузию нитроглицерина, больным с сохраняющимся ангинозным синдромом, АГ, острой СН.
   
5. 
   При отсутствии противопоказаний применение β-адрееноблокаторов в/в (для врачебных бригад) или внутрь.
   
6. 
   Предпочтительно первоначальное в/в ведение у больных с ишемией миокарда, которая сохраняется после в/в введения наркотических анальгетиков или рецидивирует, АГ, тахикардией или тахиаритмией.
   

Осложнения ОКС.

На догоспитальном этапе наиболее часто встречаются:

• 
  острая сердечная недостаточность;
  
• 
  тромбэмболии;
  
• 
  нарушения ритма.
  

Разрывы сердца наблюдаются в 2-6% всех случаев ИМПST и являются второй по частоте непосредственной причиной смерти больных в стационаре. Обычно разрывы происходят в течение первой недели заболевания, реже в более поздние сроки (до 14 дня). Важнейший клинический признак разрывов сердца – внезапное резкое ухудшение состояния больного вплоть до ВС. для внутренних разрывов сердца характерно появление грубого систолического шума.

Перикардит .- частое осложнение ИМ, особенно трансмурального. Перикардит появляется в сроки от первых суток до нескольких недель от начала ИМ (с-м Дресслера). клинически проявляет себя характерной болью в груди, нередко связанной с дыханием , может меняться по интенсивности при перемене положения тела. Шум трения перикарда выявляется менее, чем у половины больных.

Анализ практики и типичные ошибки при лечении ОКС.

Высокая летальность в первые часы и сутки ИМ требует адекватной медикаментозной терапии с первых минут заболевания. Потеря времени значительно ухудшает прогноз.

1. Наиболее распространенной ошибкой является трехступенчатая схема обезболивания: при неэффективности сублингвального приема нитроглицерина к наркотическим анальгетикам переходят только после безуспешной попытки купировать болевой синдром с помощью комбинации ненаркотического анальгетика (анальгина) с антигистаминным препаратом (димедролом). Потеря времени при использовании такой комбинации приводит к усугублению состояния и ухудшению прогноза.

2. Значительно реже, но все еще применяются миотропные спазмолитики (папаверин, ношпа) не улучшающие перфузию пораженной зоны, но повышающие потребность миокарда в кислороде.

3. Нецелесообразно применение атропина для профилактики (это не касается купирования вагомиметических эффектов морфина) поскольку он может способствовать увеличению работы сердца.

4. Рекомендуемое профилактическое назначение лидокаина всем больным ИМ без учета реальной ситуации , предупреждая развитие фибрилляции желудочков, может значительно увеличить летальность вследствие наступления асистолии.

5. Весьма часто используют в целях обезболивания баралгин, спазган, спазмалгин и т.д. или трамадол, практически не влияющий на работу сердца и потребление кислорода.

6. Крайне опасно при ИМ применение в качестве антиагрегантного средства и коронаролитика - курантила, значительно повышающего потребность миокарда в кислороде.

7. Весьма распространенной ошибкой является назначение калия и магния аспартата (аспаркам, панангин), не влияющего ни на потребление миокардом кислорода, ни на коронарный кровоток.
Профилактика.

Всем больным с ИМ необходимо проводить мероприятия по вторичной профилактике, включающие в себя:

• 
  рекомендации по прекращению курения;
  
• 
  уровню физической активности;
  
• 
  диете.
  

Всем пациентам в первые 24 часа следует определить уоровень липидов крови и назначить еще в период пребывания в стационаре, при отсутствии противопоказаний статины. При этом целевым является уровень холестерина ЛНП менее 2,6 ммоль/л, в дальнейшем целесообразно снижение до уровня 1,8 моль/л.

Больные со снижением ФВЛЖ менее 40%, СД, АГ, хроническими заболеваниями почек, должны получать неопределенно долго ингибиторы АПФ, а при наличии противопоказаний блокаторы рецепторов к ангиотензину . На амбулаторном этапе пациенты должны продолжать лечение антитромботическими препаратами, β-адреноблокаторами. При высоком риске кровотечений целесообразно рассмотрето вопрос о назначении ингибиторов протоновой помпы.