Задачи. Задачи + ответы (1). Вариант 1 Эталон ответов на ситуационные задачи
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
ВАРИАНТ № 1 Эталон ответов на ситуационные задачи. 1. Ваш «рабочий» или клинический диагноз? 2. На основании каких клинических симптомов и других данных имеющихся в задаче Вы поставили этот диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какие методы обследования (лабораторные, инструментальные) Вы назначите больному. Какие цели Вы этим назначением преследуете? 5. Ожидаемые результаты обследования для Вашего клинического диагноза. 6. Методы лечения данной патологии. Задача № 1. Больной М, 57 лет поступил в клинику с жалобами на кашель, с мокротой, иногда с прожилками крови, слабость, потливость, повышение температуры тела по вечерам до 37.5гр. С. В анамнезе: дважды в течение 3 месяцев больной госпитализировался в терапевтический стационар с диагнозом: правосторонняя пневмония. После курса антибиотикотерапии выписывался домой со значительным улучшением состояния. При осмотре: состояние средней тяжести. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторно справа отмечается притупление перкуторного звука, отсутствие голосового дрожания, ослабление дыхательных шумов. При рентгенологическом исследовании отмечается расширение тени корня правого легкого, ателектаз верхней доли правого легкого. Ответ: Задача№1: центральный рак правого легкого, дифдиагностика с пневмонией, хр. абсцессом, вторичные бронхоэктазы, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез. Обследования 1. Физикальное обследование • Осмотр: бледность кожных покровов, медленное расправление кожной складки при кахексии, асимметрия грудной клетки, отставание одной половины при дыхании – ателектаз Увеличенные надключичные л/у, расширение вен шеи и грудной клетки – мтс в надключичные л/у и медиастинальные л/у. • Перкуссия: тупой звук (ателектаз, жидкость в плевральной полости). • Пальпация: увеличение печени и периферических л/у. • Аускультация: ослабление дыхания на стороне поражения (ателектаз, жидкость в плевральной полости), хрипы (сужение просвета бронха, воспаление) 2. Лабораторные обследования Анализ крови: на поздних стадиях - анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ 3. Инструментальные обследования • Рентген: нарушение бронхиальной проходимости (эмфизема, гиповентиляция, ателектаз) – при эндобронхиальном характере роста. Узел, а затем симптомы нарушения бронхиальной проходимости – при перибронхиальном росте. • МСКТ. • Бронхоскопия с биопсией. • Цитологическое исследование мокроты – обнаружение опухолевых клеток. • УЗИ или МСКТ брюшной полости – мтс печени и надпочечников. • МСКТ или МРТ ГМ. • ПЭТ-КТ • Диагностическая торакотомия или торакоскопия Лечение • Немелкоклеточный I, II стадии: хирургический – лобэктомия, билобэктомия с лимфаденоктомией. При непереносимости операции: лучевая и химиотерапия. Центральный рак T IS – ФДТ. • Немелкоклеточный III стадии: пневмонэктомия с широкой лимфаденоктомией и пред- или послеоперационная лучевая и химиотерапия. • Немелкоклеточный IV стадии: полихимиотерапия. • Мелкоклеточный рак I, II стадии: лобэктомия или пневмонэктомия с неоадъювантной химиотерапией • Мелкоклеточный рак III, IV стадии: полихимиотерапия в сочетании с лучевой терапией. Задача № 2 У больного 23 лет с паховой грыжей после поднятия тяжести грыжа перестала вправляться, появились сильные боли в области грыжевого выпячивания. При осмотре – общее состояние удовлетворительное, грыжевое выпячивание при пальпации резко болезненное, в брюшную полость не вправляется. Ответ:Задача№2: ущемленная невправляемая (эластическое ущемление) паховая грыжа (косая или прямая?). Дифдиагностика: • С гидроцеле (скопление серозной жидкости между собственными оболочками яичка, при котором оно увеличивается в размерах) • С варикоцеле (расширение вен гроздьевидного сплетения семенного канатика). • Острый орхит. • Острый лимфаденит паховых лимфатических узлов. • Ложное ущемление (поступление в полость грыжевого мешка воспалительного экссудата). Диагностика: УЗИ Хирургическое лечение: экстренная операция грыжесечения и пластика пахового канала по Бассини: 1. Оперативный доступ. 2. Выделение грыжевого мешка от окружающих тканей. 3. Вскрытие грыжевого мешка. 4. Осмотр и захват содержимого на турникеты. 5. Рассечение ущемляющего кольца. 6. Реанимация ущемленного содержимого или резекция. 7. Вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. 8. Прошивание мешка у шейки, перевязка, отсечение. 9. Пластика грыжевых ворот. По механизму возникновения различают эластическое, каловое, смешанное или комбинированное ущемление. Ущемление - самое опасное осложнение. Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. Задача № 3 Больной С., 62 лет. Поступил с жалобами на боли в икроножных мышцах левой голени, возникающие при прохождении 50-100 метров и исчезающие после кратковременного отдыха. Заболел 2 года назад, когда впервые стал отмечать боли в левой голени при длительной ходьбе. В последующем количество метров, которое мог пройти больной без отдыха, прогрессивно уменьшалось. За лечебной помощью не обращался. Объективно: левая голень и стопа бледной окраски, кожная температура снижена. Волосы на голени отсутствуют. Ногти на пальцах ног потускневшие, ломкие. Пульсация на правой нижней конечности определяется во всех точках, на левой – лишь на бедренной артерии. Положительные симптомы Оппеля, Самуэльса, Гольдфлама. Ответ:Задача№3: облитерирующее заболевание бедренной и/или подколенной артерии 2б стадия (атеросклероз). Дифдиагностика: • облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) – болезнь молодых мужчин-курильщиков • неспецифический аортоартериит – аутоимунный генез, болезнь молодых женщин. Общевоспалительные реакции ( слабость, быстрая утомляемость, потливость, субфибрилитет), поражение ветвей дуги аорты, вазоренальная гипертензия, абдоминальная ишемия, коронарный синдром, аортальная недостаточность, поражение ЛА, аневризматический синдром. Симптом Оппеля: Побледнение подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх под углом 45° (при осмотре). Вследствие окклюзии или стеноза артерий нижних конечностей. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (атеросклероз, эндартериит, аортоартериит, фиброзно— мышечная дисплазия). Симптом Гольдфлама: В положении больного на спине с приподнятыми над кроватью ногами ему предлагают производить сгибания и разгибания в голеностопных суставах, через 10-20 движений больной испытывает утомление в ноге (при осмотре). Вследствие окклюзии или стеноза артерий нижних конечностей. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (атеросклероз, эндартериит, аортоартериит. фиброзно— мышечная дисплазия). Симптом Самуэльса: признак нарушения кровоснабжения конечности: побледнение одной из стоп и возникновение боли в икроножной мышце с этой стороны у пациента, в положении лежа поднимающего обе ноги вверх и быстро сгибающего и разгибающего стопы в голеностопных суставах. Диагностика: УЗ допплерография, ангиография, КТ-ангиография (золотой стандарт), КТ, МРТ. Лечение: Консервативное: • Антиагреганты (тромбо-асс, кардиомагнил, курантил, трентал, никошпан, при непереносимости - клопидогрель) • Вазопростат – простогландин Е2 – при критеческой ишемии. Хирургическое: • Бедренно-подколенное (при облитерации поверхностной бедренной артерии) или бедренно-тибиальное (пи окклюзии бедренно-подколенного сегмента) шунтирование. • Эндартерэктомию при ограниченном артеросклератическом процессе • ЧТБА - чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (непротяженные стенозы) • Стентирование артерий ВАРИАНТ № 2 Эталон ответов на ситуационные задачи. 1. Ваш «рабочий» или клинический диагноз? 2. На основании каких клинических симптомов и других данных имеющихся в задаче Вы поставили этот диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какие методы обследования (лабораторные, инструментальные) Вы назначите больному. Какие цели Вы этим назначением преследуете? 5. Ожидаемые результаты обследования для Вашего клинического диагноза. 6. Методы лечения данной патологии. Задача № 1. Больной М, 57 лет поступил в клинику с жалобами на кашель, с мокротой, иногда с прожилками крови, слабость, потливость, повышение температуры тела по вечерам до 37.5гр. С. В анамнезе: дважды в течение 3 месяцев больной госпитализировался в терапевтический стационар с диагнозом: правосторонняя пневмония. После курса антибиотикотерапии выписывался домой со значительным улучшением состояния. При осмотре: состояние средней тяжести. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторно справа отмечается притупление перкуторного звука, отсутствие голосового дрожания, ослабление дыхательных шумов. При рентгенологическом исследовании отмечается расширение тени корня правого легкого, ателектаз верхней доли правого легкого. Ответ:Задача№1: центральный рак правого легкого, дифдиагностика с пневмонией, хр. абсцессом, вторичные бронхоэктазы, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез. Обследования 1. Физикальное обследование • Осмотр: бледность кожных покровов, медленное расправление кожной складки при кахексии, асимметрия грудной клетки, отставание одной половины при дыхании – ателектаз Увеличенные надключичные л/у, расширение вен шеи и грудной клетки – мтс в надключичные л/у и медиастинальные л/у. • Перкуссия: тупой звук (ателектаз, жидкость в плевральной полости). • Пальпация: увеличение печени и периферических л/у. • Аускультация: ослабление дыхания на стороне поражения (ателектаз, жидкость в плевральной полости), хрипы (сужение просвета бронха, воспаление) 2. Лабораторные обследования Анализ крови: на поздних стадиях - анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ 3. Инструментальные обследования • Рентген: нарушение бронхиальной проходимости (эмфизема, гиповентиляция, ателектаз) – при эндобронхиальном характере роста. Узел, а затем симптомы нарушения бронхиальной проходимости – при перибронхиальном росте. • МСКТ. • Бронхоскопия с биопсией. • Цитологическое исследование мокроты – обнаружение опухолевых клеток. • УЗИ или МСКТ брюшной полости – мтс печени и надпочечников. • МСКТ или МРТ ГМ. • ПЭТ-КТ • Диагностическая торакотомия или торакоскопия Лечение • Немелкоклеточный I, II стадии: хирургический – лобэктомия, билобэктомия с лимфаденоктомией. При непереносимости операции: лучевая и химиотерапия. Центральный рак T IS – ФДТ. • Немелкоклеточный III стадии: пневмонэктомия с широкой лимфаденоктомией и пред- или послеоперационная лучевая и химиотерапия. • Немелкоклеточный IV стадии: полихимиотерапия. • Мелкоклеточный рак I, II стадии: лобэктомия или пневмонэктомия с неоадъювантной химиотерапией • Мелкоклеточный рак III, IV стадии: полихимиотерапия в сочетании с лучевой терапией. Задача № 2 Больной 45 лет с невправимой паховой грыжей в течении 3 суток отмечает боли в области грыжевого выпячивания, увеличение грыжевого выпячивания в размерах, покраснение и уплотнение кожных покровов над выпячиванием, повышение температуры тела до 39 градусов с ознобами. Объективно – состояние больного средней тяжести, живот умеренно вздут, безболезненный, грыжевое выпячивание резко болезненное, кожа над ним отечна и гиперемирована. Ответ:Задача№2: воспаление грыжи. Дифдиагностика: • С ущемленной грыжей. • С гидроцеле (скопление серозной жидкости между собственными оболочками яичка, при котором оно увеличивается в размерах) • С варикоцеле (расширение вен гроздьевидного сплетения семенного канатика). • Острый орхит. • Острый лимфаденит паховых лимфатических узлов. • Ложное ущемление (поступление в полость грыжевого мешка воспалительного экссудата). Диагностика: УЗИ. Хирургическое лечение: Два этапа: 1. Очаг воспаления не трогают. Срединная лапаротомия. Пересечение приводящей и отводящей петли кишки на уровне брюшной стенки после прошивания аппаратным швом. Ушивание брюшины на пересеченными отрезками кишки. Анастомоз между приводящим и отводящим отделами. Ушивание раны. 2. Разрез над флегмонозно измененной грыжей, вскрытие грыжевого мешка, удаление гноя резецированной кишки. Пластику грыжевых ворот не выполняют. Лечение раны открытым способом. Последующее заживление вторичным натяжением. Задача № 3 Женщина 60 лет, предъявляет жалобы на ноющие боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, беспокоящие в течение 4 месяцев, ставшие в последнее время постоянными. Очевидной диспепсии нет, однако похудела. Желтухи и лихорадки нет. Пальпаторная болезненность в эпигастральной области, явных новообразований не выявляется. При ЭГДС – патологии не обнаружено. При УЗИ в проекции тела и хвоста ПЖ определяется кистозное образование, с внутренней структурой диаметром до 60 мм, не дающее допплеровского эффекта, панкреатический проток не расширен; патологии гепатобилиарной системы нет. Ответ:Задача№3: псевдокистозная форма хронического панкреатита (если подтвердится высокий уровень панкреатической амилазы в кисте). Дифференциальная диагностика: доброкачественная цистоаденома (содержание муцина), цистоаденокарцинома, кистозная папиллярная опухоль, рак тела и хвоста ПЖ, аневризма аорты, опухоль забрюшинных лимфатических узлов. Диагностика панкреатита: Лабораторные: 1. Анализ крови и мочи: повышение панкреатических ферментов – амилазы, трипсина, липазы при обострении. 2. Анализ кала: креаторея, стеаторея. Диагностика рака: Лабораторные: 1. Анализ крови: повышение СОЭ и анемия на поздних стадиях; гипребилирубинемия, повышение ЩФ и трансаминаз при механической желтухе. 2. Онкомаркеры: СА19-9 Инструментальные: 3. УЗИ, КТ, МРТ: опухоль, размеры, инфильтрация в окружающие органы, отдаленные мтс. 4. Сцинтиграфия костей: мтс. 5. Пункционная биопсия под контролем УЗИ (в т.ч. эндоскопического) или КТ. Характер выстилки, панкреатическая амилаза, муцин, атипичные клетки. Лечение при доброкачественных кистах: 1. Консервативное: • Диета. • Ненаркотические анальгетики, спазмолитики, холинолитики. • Н2 блокаторы, блокаторы протонной помпы, синтетический соматостатин. • Ферменты ПЖ. 2. Оперативное: • Пункция и наружное дренирование под контролем УЗИ или КТ, склерозирование стенок кисты раствором спирта – если нет сообщения кисты с протоком ПЖ. • Чрескожный цистодигестивный анастомоз при сообщении кисты с протоком ПЖ под контролем УЗИ и гастроскопии. Лечение при раке, цистаденокарциноме, муцинозной цистаденоме с выраженной дисплазией: левосторонняя резекция со спленэктомией. ВАРИАНТ № 3 Эталон ответов на ситуационные задачи. 1. Ваш «рабочий» или клинический диагноз? 2. На основании каких клинических симптомов и других данных имеющихся в задаче Вы поставили этот диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какие методы обследования (лабораторные, инструментальные) Вы назначите больному. Какие цели Вы этим назначением преследуете? 5. Ожидаемые результаты обследования для Вашего клинического диагноза. 6. Методы лечения данной патологии. Задача № 1 Больной 35 лет жалуется на безболезненное выделение алой крови из заднего прохода сразу после дефекации. Анамнез в течение 2 лет. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов. Гемоглобин – 80 г/л. Ответ: |