Задачи. Задачи + ответы (1). Вариант 1 Эталон ответов на ситуационные задачи
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
прямой кишки над геммороидальными узлами с помощью специального степлера (уменьшение притока крови + укрепление подвешивающего аппарата). I стадия – консервативное лечение препаратами влияющими на тонус венозных сосудов, при неэффективности – склерозирующая терапия. II стадия – вышеперечисленная терапия + лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. III стадия – лигирование или геморроидэктомия. IV стадия – геморроидэктомия. ВАРИАНТ № 9 Эталон ответов на ситуационные задачи. 1. Ваш «рабочий» или клинический диагноз? 2. На основании каких клинических симптомов и других данных имеющихся в задаче Вы поставили этот диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какие методы обследования (лабораторные, инструментальные) Вы назначите больному. Какие цели Вы этим назначением преследуете? 5. Ожидаемые результаты обследования для Вашего клинического диагноза. 6. Методы лечения данной патологии. Задача № 1 Больному 36 лет через 12 часов после ущемления косой паховой грыжи сделана операция. В грыжевом мешке оказались две жизнеспособные петли тонкой кишки. Операция закончена грыжесечением и пластикой пахового канала. На следующий день у больного развилась клиника перитонита. Какая ошибка допущена им во время операции? Какова лечебная тактика? Ответ: Задача№1: у больного имело место ретроградное ущемление (грыжа Майдля). Развился некроз кишки, расположенный в брюшной полости, ревизию этого отдела кишечника хирург должен был произвести. В связи с перитонитом больного нужно срочно оперировать, произвести лапаротомию, резекцию некротизированной кишки и дренирование брюшной полости. Задача № 2 Больной 49 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области заднего прохода, возникающие во время акта дефекации и продолжающиеся длительное время после его завершения, выделения слизисто-гнойного характера из прямой кишки, периодически появляющуюся примесь крови в кале, чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации. Указанные жалобы беспокоят в течение последних 4 месяцев. Ответ:Задача№2: Следует заподозрить рак прямой кишки. Дифдиагноз: геморрой (рак – кровь темного цвета, измененная, иногда со сгустками, перед выделением кала или смешивается с ним, геморрой – кровь алого цвета, выделяется в конце дификации), полип (гистология), сифилис (гистология, серология), туберкулез (гистология, бактериология). Обследование: Пальцевое исследование (узел или язва с плотными краями, или регидность и уплотнение стенки кишки), пальпация паховых л/у. Ректоскопия (30 см – опухоли недоступные пальцевому исследованию). Биопсия Колоноскопия и ирригоскопия (выявление синхронного рака прямой и ободочной кишки). ТРУЗИ, КТ, МРТ (распространенность опухолевого процесса в малом тазу). РГ грудной клетки в двух проекциях (мтс в легких), КТ печени (мтс в печени). ПЭТ-КТ Лечение: если пальцем опухоль достали – брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (Кеню-Майлса), если не достали – передняя резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки, операция Хартманна (удаление части сигмовидной и прямой с наложением колостомы) лучевая терапия, химиотерапия. Задача № 3 У больного 56 лет около года назад внезапно появились резкие боли в правой стопе и голени, онемение. Вскоре эти явления прошли, но впоследствии стал отмечать боли в правой ноге при ходьбе, появление их через каждые 100 м. Больной страдает ишемической болезнью сердца, 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Общее состояние больного удовлетворительное, пульс 84 удара в 1 минуту, аритмичный. Кожные покровы правой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии на уровне паховой складки отчетливая, на подколенной и артериях стопы — не определяется. Ответ: Задача№3: у больного клиническая картина хронической постэмбо- лической окклюзии правой бедренной артерии или облитерирующее заболевание бедренной и/или подколенной артерии 2б стадия (атеросклероз). Дифдиагностика: • облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) – болезнь молодых мужчин-курильщиков • неспецифический аортоартериит – аутоимунный генез, болезнь молодых женщин. Общевоспалительные реакции (слабость, быстрая утомляемость, потливость, субфибрилитет), поражение ветвей дуги аорты, вазоренальная гипертензия, абдоминальная ишемия, коронарный синдром, аортальная недостаточность, поражение ЛА, аневризматический синдром. Симптом Оппеля: Побледнение подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх под углом 45° (при осмотре). Вследствие окклюзии или стеноза артерий нижних конечностей. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (атеросклероз, эндартериит, аортоартериит, фиброзно— мышечная дисплазия). Симптом Гольдфлама: В положении больного на спине с приподнятыми над кроватью ногами ему предлагают производить сгибания и разгибания в голеностопных суставах, через 10-20 движений больной испытывает утомление в ноге (при осмотре). Вследствие окклюзии или стеноза артерий нижних конечностей. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (атеросклероз, эндартериит, аортоартериит. фиброзно— мышечная дисплазия). Симптом Самуэльса: признак нарушения кровоснабжения конечности: побледнение одной из стоп и возникновение боли в икроножной мышце с этой стороны у пациента, в положении лежа поднимающего обе ноги вверх и быстро сгибающего и разгибающего стопы в голеностопных суставах. Диагностика: УЗ допплерография, ангиография, КТ-ангиография (золотой стандарт), КТ, МРТ. Лечение: Консервативное: • Антиагреганты (тромбо-асс, кардиомагнил, курантил, трентал, никошпан, при непереносимости - клопидогрель) • Вазопростат – простогландин Е2 – при критеческой ишемии. Хирургическое: • Бедренно-подколенное (при облитерации поверхностной бедренной артерии) или бедренно-тибиальное (пи окклюзии бедренно- подколенного сегмента) шунтирование. • Эндартерэктомию при ограниченном артеросклератическом процессе • ЧТБА - чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (непротяженные стенозы) • Стентирование артерий ВАРИАНТ № 10 Эталон ответов на ситуационные задачи. 1. Ваш «рабочий» или клинический диагноз? 2. На основании каких клинических симптомов и других данных имеющихся в задаче Вы поставили этот диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какие методы обследования (лабораторные, инструментальные) Вы назначите больному. Какие цели Вы этим назначением преследуете? 5. Ожидаемые результаты обследования для Вашего клинического диагноза. 6. Методы лечения данной патологии. Задача № 1 У больной 23 лет, с беременностью 32 недели, находящейся в хирургическом отделении 18 часов, при динамическом наблюдении полностью исключить наличие острого аппендицита не представляется возможным. Ваша лечебная тактика? Отвтет:Задача№1: Симптом Тараненко – усиление боли в животе при повороте с левого бока на правый. Симптом Альдер – сохранение местоположения участка максимальной боли при повороте справа налево. УЗИ, КТ, МРТ. Диагностический период 60 часов, показана аппендэктомия, т.к. есть угроза развития перитонита. Лечение проводит хирург с участием гинеколога. Во 2-3 триместрах разрез по Волковичу-Дьяконову производится выше, чем у небеременных. Для облегчения оперативного доступа возможно рассечение влагалища правой прямой мышцы живота. Оберегать беременную матку. Рану ушивают наглухо, исключение – вскрытие периаппендикулярного абсцесса и неуверенность в полном гемостазе. В этих случаях – дренирование. Предпочтительна регионарная анестезия. Задача № 2 Вы оперируете больного по поводу правосторонней пахово-мошоночной грыжи. При вскрытии грыжевого мешка обнаружено, что содержимым его является сальник и часть слепой кишки вместе с червеобразным отростком, который не изменен, но фиксирован спайками к грыжевому мешку. Нужно ли одновременно с грыжесечением произвести аппендэктомию? Ответ: Задача№2: в связи с отсутствием острых воспалительных явлений в червеобразном отростке производить аппендэктомию не следует. Кроме того, аппендэктомия нецелесообразна из-за возможности инфицирования раны, что может привести к ее нагноению и расхождению краев раны. В этом случае у больного будет рецидив грыжи. Задача № 3 Больной 42 лет поступил с жалобами на резкие боли в заднем проходе, которые усиливаются при ходьбе и акте дефекации. Боли возникли 3 суток назад. Ранее периодически отмечал небольшие кровотечения алой кровью из прямой кишки. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 92 уд. в мин, температура нормальная. Кожные покровы анальной области гиперемированы, по всей окружности анального отверстия выступают крупные, размерами до 3х2 см геморроидальные узлы, багрово-синюшного цвета. Узлы напряжены, плотные на ощупь, резко болезненны. Ответ: Задача№3: Тромбоз наружных геморроидальных узлов или ущемление внутренних. Ректальное исследование в остром периоде противопоказано. Лечение: Консервативное: послабляющие средства, НПВС, детралекс (венопротектор). Местно: обезболивающие, противовоспалительные, антибактериальные (ауробин, левосин, левомиколь) средства, антикоагулянты (гепатромбин г, гепариновая мазь). Оперативное: при ущемлении после ликвидации острых явлений спустя 5-7 дней – геморроидэктомия. ВАРИАНТ № 11 Эталон ответов на ситуационные задачи. 1. Ваш «рабочий» или клинический диагноз? 2. На основании каких клинических симптомов и других данных имеющихся в задаче Вы поставили этот диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какие методы обследования (лабораторные, инструментальные) Вы назначите больному. Какие цели Вы этим назначением преследуете? 5. Ожидаемые результаты обследования для Вашего клинического диагноза. 6. Методы лечения данной патологии. Задача № 1 Больной М, 57 лет поступил в клинику с жалобами на кашель, с мокротой, иногда с прожилками крови, слабость, потливость, повышение температуры тела по вечерам до 37.5гр. С. В анамнезе: дважды в течение 3 месяцев больной госпитализировался в терапевтический стационар с диагнозом: правосторонняя пневмония. После курса антибиотикотерапии выписывался домой со значительным улучшением состояния. При осмотре: состояние средней тяжести. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторно справа отмечается притупление перкуторного звука, отсутствие голосового дрожания, ослабление дыхательных шумов. При рентгенологическом исследовании отмечается расширение тени корня правого легкого, ателектаз верхней доли правого легкого. Ответ:Задача№1: центральный рак правого легкого, дифдиагностика с пневмонией, хр. абсцессом, вторичные бронхоэктазы, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез. Обследования 1. Физикальное обследование • Осмотр: бледность кожных покровов, медленное расправление кожной складки при кахексии, асимметрия грудной клетки, отставание одной половины при дыхании – ателектаз Увеличенные надключичные л/у, расширение вен шеи и грудной клетки – мтс в надключичные л/у и медиастинальные л/у. • Перкуссия: тупой звук (ателектаз, жидкость в плевральной полости). • Пальпация: увеличение печени и периферических л/у. • Аускультация: ослабление дыхания на стороне поражения (ателектаз, жидкость в плевральной полости), хрипы (сужение просвета бронха, воспаление) 2. Лабораторные обследования Анализ крови: на поздних стадиях - анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ 3. Инструментальные обследования • Рентген: нарушение бронхиальной проходимости (эмфизема, гиповентиляция, ателектаз) – при эндобронхиальном характере роста. Узел, а затем симптомы нарушения бронхиальной проходимости – при перибронхиальном росте. • МСКТ. • Бронхоскопия с биопсией. • Цитологическое исследование мокроты – обнаружение опухолевых клеток. • УЗИ или МСКТ брюшной полости – мтс печени и надпочечников. • МСКТ или МРТ ГМ. • ПЭТ-КТ • Диагностическая торакотомия или торакоскопия Лечение • Немелкоклеточный I, II стадии: хирургический – лобэктомия, билобэктомия с лимфаденоктомией. При непереносимости операции: лучевая и химиотерапия. o Центральный рак T IS – ФДТ. • Немелкоклеточный III стадии: пневмонэктомия с широкой лимфаденоктомией и пред- или послеоперационная лучевая и химиотерапия. • Немелкоклеточный IV стадии: полихимиотерапия. • Мелкоклеточный рак I, II стадии: лобэктомия или пневмонэктомия с неоадъювантной химиотерапией • Мелкоклеточный рак III, IV стадии: полихимиотерапия в сочетании с лучевой терапией. Задача № 2 У больного 23 лет с паховой грыжей после поднятия тяжести грыжа перестала вправляться, появились сильные боли в области грыжевого выпячивания. При осмотре – общее состояние удовлетворительное, грыжевое выпячивание при пальпации резко болезненное, в брюшную полость не вправляется. Ответ:Задача№2: ущемленная невправляемая (эластическое ущемление) паховая грыжа (косая или прямая?). Дифдиагностика: • С гидроцеле (скопление серозной жидкости между собственными оболочками яичка, при котором оно увеличивается в размерах) • С варикоцеле (расширение вен гроздьевидного сплетения семенного канатика). • Острый орхит. • Острый лимфаденит паховых лимфатических узлов. • Ложное ущемление (поступление в полость грыжевого мешка воспалительного экссудата). Диагностика: УЗИ Хирургическое лечение: экстренная операция грыжесечения и пластика пахового канала по Бассини: 19. Оперативный доступ. 20. Выделение грыжевого мешка от окружающих тканей. 21. Вскрытие грыжевого мешка. 22. Осмотр и захват содержимого на турникеты. 23. Рассечение ущемляющего кольца. 24. Реанимация ущемленного содержимого или резекция. 25. Вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. 26. Прошивание мешка у шейки, перевязка, отсечение. 27. Пластика грыжевых ворот. Задача № 3 В стационар поступил больной с диагнозом «острый аппендицит». Заболел 12 часов назад, когда у больного появились боли в правой подвздошной области, иррадиировавшие как в поясницу, так и в паховую область. Была тошнота, однократная рвота, отмечал учащение мочеиспускания. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 88 ударов в мин. Язык суховат. Живот в правой половине умеренно напряжен и болезнен лишь при глубокой пальпации. Симптом «псоас» положительный. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Пальпация правой поясничной области также несколько болезненна. Лейкоцитов в крови—13 x 10. 9/л. Ответ: Задача№3: диагноз: о. ретроцекальный аппендицит. Диф: перфорация, ОКН, нарушенная трубная беременность, апоплексия яичника, о. холецистит, о. панкреатит (иррадиация боли в спину, опоясывающая боль, выраженная тахикардия при нормальной температуре тела, живот мягкий, болезненный только в эпигастрии, мышечная защита лишь в верхних отделах живота, симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского), о. аднексит, правосторонний базальный плеврит, ОИМ, Почечная колика: О. ретроцекальный аппендицит Почечная колика Тупая боль Острая боль Боль в эпигастрии или правой половине живота, миграция в правую боковую или поясничную область. Усиливается при ходьбе, движении в правом тазобедренном суставе. Контрактура правой подвздошной поясничной мышцы может привести к хромоте на правую ногу. Боль в правой половине поясничной области, смещается в правую подвздошную область, иррадиирует в бедро, промежность, половые органы Тошнота и рвота реже, чем при типичном расположении отростка, диарея |