Задачи. Задачи + ответы (1). Вариант 1 Эталон ответов на ситуационные задачи
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
тахикардия при нормальной температуре тела, живот мягкий, болезненный только в эпигастрии, мышечная защита лишь в верхних отделах живота, симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского), о. аднексит, правосторонний базальный плеврит, ОИМ, Почечная колика: О. ретроцекальный аппендицит Почечная колика Тупая боль Острая боль Боль в эпигастрии или правой половине живота, миграция в правую боковую или поясничную область. Усиливается при ходьбе, движении в правом тазобедренном суставе. Контрактура правой подвздошной поясничной мышцы может привести к хромоте на правую ногу. Боль в правой половине поясничной области, смещается в правую подвздошную область, иррадиирует в бедро, промежность, половые органы Тошнота и рвота реже, чем при типичном расположении отростка, диарея Рвота Ригидность поясничных мышц справа. Симптом Щ-Б в области правого поясничного треугольника (Пти) Симптом Образцова. Болезненность при перкуссии и пальпации поясничной области справа. Нет симптомов раздражения брюшины Температура повышена Температура тела нормальная Анализ мочи: лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты Анализ мочи – значительное количество свежих эритроцитов Отсутствие повышения тонуса мышц передней брюшной стенки Частые позывы на мочеиспускание Методы: лабораторные исследования: анализ мочи (лейкоциты, свежие и выщелочные эритроциты). Инструментальные исследования: • Обзорная рентгеноскопия ОБП (уровень жидкости в слепой кишке и в терминальном отделе подвздошной кишки – симптом сторожевой петли, пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m.ileopsoas , искривление поясничного отдела позвоночника с выпуклостью влево) • УЗИ (прямые признаки: увеличение диаметра аппендикса до 8-10 мм, утолщение стенок до 4-6 мм – симптом мишени; косвенные признаки: ригидность отростка, изменение его формы, наличие конкрементов, нарушение слоистости стенки, инфильтрация брыжейки, скопление жидкости в брюшной полости) • Лапароскопия (прямые признаки: видимые изменения отростка, ригидность – симптом карандаша, гиперемия висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния не серозном покрове отростка, наложение фибрина, инфильтрация брыжейки; непрямые признаки: мутной выпад в брюшной полости, гиперемия париетальной брюшины, гиперемия и инфильтрация стенки прямой кишки). • КТ и МРТ. • УЗИ почек или экскреторная урография – при почечной колике конкременты в лоханке или мочеточнике, расширение чашечек и лоханок. Лечение: аппендэктомия. ВАРИАНТ № 15 Эталон ответов на ситуационные задачи. 1. Ваш «рабочий» или клинический диагноз? 2. На основании каких клинических симптомов и других данных имеющихся в задаче Вы поставили этот диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какие методы обследования (лабораторные, инструментальные) Вы назначите больному. Какие цели Вы этим назначением преследуете? 5. Ожидаемые результаты обследования для Вашего клинического диагноза. 6. Методы лечения данной патологии. Задача № 1 Больной 80 лет в течение последних шести месяцев отмечает затруднения при дефекации, слизь и следы темной крови в кале. За 3 суток до поступления в клинику появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, не было стула. Общее состояние больного тяжелое, язык сухой, обложен белым налетом. Тахикардия до 90 в минуту, пульс слабого наполнения, единичные экстрасистолы. АД 110 и 60 мм.рт.ст. Живот равномерно вздут, временами видна на глаз перистальтика кишечника, пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный. Кишечные шумы отсутствуют. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальцевом исследовании прямой кишки пустая, зияющая ампула. В анамнезе инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь. Ответ:Задача№1: диагноз: опухоль толстой кишки, ОКН. Дифдиагноз: КН иной этиологии (каловые и желчные камни, инородные тела, аскариды, кисты). Острый аппендицит (боли начинаются постепенно и не достигают такой силы как при КН, локализованы, часто симптом Волковича- Кохера – миграция болей, а при непроходимости – схваткообразный характер, усиленная перистальтика и звуковые феномены: при сотрясении шум плеска – симптом Склярова, при аускультации – звонкие шумы, шум падающей капли – симптом Спасокукоцкого- Вильмса, при парезе кишечника – мертвая тишина, симптом Бейли – дыхательные шумы и сердечные тоны) Прободная язва желудка и ДПК (язва – вынужденное положение, рвота не характерна, брюшная стенка напряжена, не участвует в акте дыхания, отсутствие перистальтики и шума плеска с самого начала; непроходимость – больной беспокоен, часто меняет положение, рвота, живот вздут, мягкий) О.холецистит (боли в правом подреберье, гипертермия, отсутствие усиленной перистальтики и звуковых феноменов) О.панкреатит (боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, симптом Мейо-Робсона и др., отсутствие усиленной перистальтики) Инфаркт кишечника (боли постоянны, перистальтика полностью отсутствует, вздутие живота небольшое, нет асимметрии живота, мертвая тишина) Почечная колика (боли ирадиируют в поясницу, половые органы, дизурия, сптом Пастернатского) Инфаркт миокарда (нет асимметрии живота, усиленная перистальтика, симптомы Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцкого-Вильмса) Обследование: РГ – чаши Клойберга (горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним), кишечные аркады (дугообразные изогнутые кишечные петли), симптом перитости (поперечная исчерченность в форме растянутой пружины). УЗИ – пневматоз петель кишечника, маятникообразное движение содержимого, свободная жидкость в отлогих местах живота КТ – дифференциация тонкой и толстой кишечной непроходимости, место странгуляции, участок некроза кишечной стенки, канцероматоз брюшной полости, воспалительные инфильтраты и заболевания различных органов – причины КН. После устранения КН для диагностики опухоли как причины КН: Ирригография с контрастом, колоноскопия с биопсией, УЗИ, КТ, МРТ. Лечение: 3. Предоперационная подготовка: Декомпрессия ЖКТ через назогастральный зонд и клизму Коррекция водно-электролитных расстройств, дезонтоксикация, спазмолитики 4. При отсутствии эффекта – срединная лапаротомия. Установление причины и уровня непроходимости Устранение морфологического субстрата ОКН Определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия (цвет, состояние серозной оболочки, состояние перистальтики, пульсации артерии брыжейки) и определение показаний к ее резекции (некроз) Установление границ резекции измененной кишки и ее выполнения Определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования Санация дренирования брюшной полости при наличии перитонита 5. При раке ободочной кишки: Правостороння гемиколэктомия Резекция поперечно-ободочной кишки Левостороння гемиколэктомия Резекция сигмовидной кишки Тотальная колэктомия при первично-множественном синхронном раке ободочной кишки Передняя резекция прямой кишки Адъювантная терапия P.S. Симптом Валя – четко ограниченная растянутая кишечная петля, контурируемая через брюшную стенку. Симптом Шимана – вздутие располагается в направлении от правого подреберья через пупок к левой подвздошной области. Симптом Шланге – видимая на глаз перистальтика. Симптом Тевинара – резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии (странгуляционная непроходимость). Симптом Склярова – шум плеска при сотрясении. Симптом Спасокукоцкого-Вильмса – шум падающей капли. Симптом Бейли – выслушивание дыхательных шумов и сердечных тонов. Задача № 2 У больной 23 лет за 12 час до поступления в клинику появились умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота. В последующем боли локализовались над лоном и сопровождались тенезмами и дизурическими расстройствами. Состояние больной удовлетворительное. Пульс 96 ударов в мин. Язык суховат. Живот умеренно напряжен в правой пахово-подвздошной области. Симптом Щеткина— Блюмберга отрицательный. При ректальном исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки. Температура 37,6° С, лейкоцитов в крови — 14 Х 10.9/л. Ответ:Задача№2 можно предполагать острый аппендицит с тазовым распо- ложением червеобразного отростка. Дифдиагноз: • нарушенная трубная беременность (острая схваткообразная боль внизу живота, иррадиирующая в надплечье, поясницу, прямую кишку. Появлению боли предшествует задержка менструации. Симптомы внутреннего кровотечения – общая слабость, головокружение, обморок. Симптом «ваньки-встаньки» из-за боли в надплечье в результате раздражения кровью диафрагмальной брюшины. Несоответствие между интенсивностью боли в животе и практически полным отсутствием мышечной защиты, живот остается мягким. Симптомы раздражения брюшины положительны. Симптом Промтова). • Апоплексия яичника (боли сразу локализуются в нижних отделах живота и не сопровождаются тошнотой и рвотой. Отсутствие напряжения мышц брюшной стенки, зона максимальной болезненности в подвздошно-паховой или лонной области. Температура тела нормальная, нет лейкоцитоза). • Острый аднексит (боль сразу начинается внизу живота и иррадиирует в поясницу, промежность, сопровождается обильными слизисто- гнойными выделениями из влагалища. При вагинальном исследовании – тубоовариальный инфильтрат справа, симптом Промтова. Температура выше 38, лейкоцитоз и сдвиг умеренны). Лабораторные исследования: Анализ мочи (незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов) Инструментальные исследования: • Обзорная рентгеноскопия ОБП (уровень жидкости в слепой кишке и в терминальном отделе подвздошной кишки – симптом сторожевой петли, пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m.ileopsoas , искривление поясничного отдела позвоночника с выпуклостью влево) • УЗИ (прямые признаки: увеличение диаметра аппендикса до 8-10 мм, утолщение стенок до 4-6 мм – симптом мишени; косвенные признаки: ригидность отростка, изменение его формы, наличие конкрементов, нарушение слоистости стенки, инфильтрация брыжейки, скопление жидкости в брюшной полости) • Лапароскопия (прямые признаки: видимые изменения отростка, ригидность – симптом карандаша, гиперемия висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния не серозном покрове отростка, наложение фибрина, инфильтрация брыжейки; непрямые признаки: мутной выпад в брюшной полости, гиперемия париетальной брюшины, гиперемия и инфильтрация стенки прямой кишки). • КТ и МРТ. При его подтверждении необходима аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области, но желательно под общим обезболиванием и с рассечением влагалища прямой мышцы живота. Задача № 3 Больная А,35 лет поступила в клинику с жалобами на кашель с мокротой, боли в левой половине грудной клетки, одышку, повышение температуры тела по вечерам до 37.7гр.С. В анамнезе: в течении многих лет у больной периодически в осенне-весенний период появляются вышеперечисленные жалобы. После курса противовоспалительной терапии состояние больной нормализуется. При осмотре: состояние больной относительно удовлетворительное, пальцы рук в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стекол. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. При перкуссии в этой области легочный звук укорочен. При аускультации выслушиваются крупно-и среднепузырчатые влажные хрипы. Ответ: Задача№3: диагноз: бронхоэктатическая болезнь, ателектатическая форма. Дифференциальная диагностика с вторичными бронхоэктазами при туберкулезе, центральной карциноме, абсцессах. Обследования. 1. Физикальное – отставание грудной стенки при дыхании, притупление перкуторного звука в зоне поражения, при аускультации - влажные сухие хрипы, количество которых уменьшается после откашливания. 2. Лабораторные – анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ). 3. Инструментальные - рентген (изменение легочной паренхимы, атэлектазы), КТ (изменение легочной паренхимы, пораженные бронхи), бронхоскопия (исключения вторичного характера бронхоэктазов, оценка степени воспалительных изменений в трахеобронхеальном дереве: 1я стадия – стенка бронхов не изменена, 2я стадия – наличие воспалительных изменений в стенке бронхов, 3я стадия – воспаление выходит за пределы стенки бронхов). Лечение: Консервативное: при 1й и 2й как при абсцессе. Оперативное: при локализованных формах 2й и 3й стадии: сегментэктомия, лобэктомия, билобэктомия, двусторонняя резекция. ВАРИАНТ № 16 Эталон ответов на ситуационные задачи. 1. Ваш «рабочий» или клинический диагноз? 2. На основании каких клинических симптомов и других данных имеющихся в задаче Вы поставили этот диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какие методы обследования (лабораторные, инструментальные) Вы назначите больному. Какие цели Вы этим назначением преследуете? 5. Ожидаемые результаты обследования для Вашего клинического диагноза. 6. Методы лечения данной патологии. Задача № 1 В приемный покой больницы доставлена пациентка с диагнозом «ущемленная пупочная грыжа». Давность ущемления 8 часов. К моменту осмотра врачом грыжа самостоятельно вправилась. Объективно – живот мягкий, безболезненный. При натуживании в области пупочного кольца имеется болезненное грыжевое выпячивание, которое легко вправляется в брюшную полость. Ответ:Задача№1: диагноз: самостоятельно вправившаяся ущемленная грыжа. Дифдиагностика: мтс рака желудка. В такой ситуации грыжесечение не показано, поскольку произвести полноценную ревизию органов брюшной полости через грыжевые ворота невозможно, а лапаротомия представляется слишком травматичной. Необходима госпитализация в хирургический стационар для динамического наблюдения. При развитии симптомов перитонита, что проявляется в течении 1-2суток, больному выполняют лапаротомию и резекцию некротизированного органа. При отсутствии симптомов неблагополучия больному выполняют плановое грыжесечение: Пластика по Мейо: о. Производят 2поперечных разреза, окаймляющих грыжевое выпячивание и пупок. У шейки грыжевого мешка апоневроз отсепаровывают от подкожной клетчатки по окружности на 5-6 см. Вскрывают и иссекают грыжевой мешок вместе с лоскутом кожи и подкожной клетчаткой. Дефект в апоневрозе ушивают в поперечном направлении с формированием дупликатуры. Пластика по Сапежко: Техника операции аналогична способу Мэйо, но дубликатуру апоневроза формируют в продольном направлении. При небольших пупочных грыжах без большой деформации пупка его можно сохранить; в этих случаях выполняют один полуовальный разрез. Может быть также применена аллопластика полипропиленовой сеткой, аллопротез располагают между апоневрозом и брюшиной. Задача № 2 Больной 55 лет жалуется на выделение малоизмененной крови со слизью из заднего прохода во время и помимо дефекации, чувство неполного опорожнения. Указанные жалобы появились и прогрессируют последние 2-3 месяца. Ответ:Задача№2: Следует заподозрить рак прямой кишки. Дифдиагноз: геморрой (рак – кровь темного цвета, измененная, иногда со |