Задачи. Задачи + ответы (1). Вариант 1 Эталон ответов на ситуационные задачи
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
Немелкоклеточный IV стадии: полихимиотерапия. Мелкоклеточный рак I, II стадии: лобэктомия или пневмонэктомия с неоадъювантной химиотерапией Мелкоклеточный рак III, IV стадии: полихимиотерапия в сочетании с лучевой терапией Консервативное: при 1й и 2й как при абсцессе. Оперативное: при локализованных формах 2й и 3й стадии: сегментэктомия, лобэктомия, билобэктомия, двусторонняя резекция. ВАРИАНТ № 7 Эталон ответов на ситуационные задачи. 1. Ваш «рабочий» или клинический диагноз? 2. На основании каких клинических симптомов и других данных имеющихся в задаче Вы поставили этот диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какие методы обследования (лабораторные, инструментальные) Вы назначите больному. Какие цели Вы этим назначением преследуете? 5. Ожидаемые результаты обследования для Вашего клинического диагноза. 6. Методы лечения данной патологии. Задача № 1 У больного 58 лет 59 час назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На 2-е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тяжелое. Сознание спутанное. Эйфоричен. Пульс 128 ударов в мин, АД 95/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга определяется во всех отделах. Температура 37,2°С. Лейкоцитов в крови—18Х10^/л. Ответ: по началу и течению заболевания можно предполагать острый перфоративный аппендицит с перитонитом в терминальной стадии. Дифдиагностика аппендицита: • перфоративная язва желудка и ДПК (триада: анамнез, кинжальная боль в эпигастрии, доскообразный живот; рвота редко; боль распространяется а не перемещается из эпигастрия в гипогастрий) • ОКН (многократная рвота не приносящая облегчения, нет признаков раздражения брюшины, чаши Клойберга) • Воспаление меккелева дивертикула (боль ближе к пупку) • О. холецистит (боль, напряжение мышц брюшной стенки, синдром раздражения брюшины в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси) • О. панкреатит (опоясывающие боли, мышечная защита верхних отделов живота, симптомы Керта, Мейо-Робсона, Воскресенского) Дифдиагностика перитонита с тромбозом мезентериальных сосудов, прободной язвой желудка, расслаивающей аневризмы аорты и т.д. Диагностика аппендицита: 3. Лабораторные исследования: Анализ мочи (незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов) 4. Инструментальные исследования: • Обзорная рентгеноскопия ОБП (уровень жидкости в слепой кишке и в терминальном отделе подвздошной кишки – симптом сторожевой петли, пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m.ileopsoas , искривление поясничного отдела позвоночника с выпуклостью влево) • УЗИ (прямые признаки: увеличение диаметра аппендикса до 8-10 мм, утолщение стенок до 4-6 мм – симптом мишени; косвенные признаки: ригидность отростка, изменение его формы, наличие конкрементов, нарушение слоистости стенки, инфильтрация брыжейки, скопление жидкости в брюшной полости) • Лапароскопия (прямые признаки: видимые изменения отростка, ригидность – симптом карандаша, гиперемия висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния не серозном покрове отростка, наложение фибрина, инфильтрация брыжейки; непрямые признаки: мутной выпад в брюшной полости, гиперемия париетальной брюшины, гиперемия и инфильтрация стенки прямой кишки). • КТ и МРТ. При его подтверждении необходима аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области, но желательно под общим обезболиванием и с рассечением влагалища прямой мышцы живота. Диагностика перитонита: 5. Лабораторные методы: • Прокальцитониновый тест: повышение прокальцитонина до 1000 нг/мл (норма < 0.1 нг/мл) без увеличения уровня кальцитонина • Бактериологическое исследование экссудата с определением чувствительности к АБ. • Анализ крови: лейкоцитоз свыше 16-18*10 9 . Сдвиг влево, увеличение СОЭ. В терминальной стадии – лейкопения. • БХ крови и специальные методы исследования: увеличение мочевины, креатинина, снижение ОЦК белка, нарушение ВЭБ и КЩР – гипогликемия и алкалоз, а при снижения диуреза гиперкалимия и ацидоз. • Коагулограмма – ДВС синдром. 6. Инструментальные методы: • РГ: скопление газа под правым куполом при перфорации, ограничение подвижности диафрагмы (паталогический процесс в верхнем этаже БП), высокое состояние купола диафрагмы на стороне поражения, плеврит, паретичная раздутая газом петля кишки, в поздних стадиях чаши Клойберга. • УЗИ: скопление экссудата, раздутые петли кишок, источник перитонита – перфоративный аппендицит. • КТ: свободная жидкость и газ в БП, воспалительный инфильтрат и источник перитонита не смотря на парез петель. • ЭКГ: токсическое поражение миокарда и электролитные расстройства. Лечение: экстренное оперативное вмешательство путем срединной лапаротомии. 6. Предоперационное устранение грубых нарушений функций жизненно важных органов: активная дезинтоксикационная терапия, включающая переливание гемодеза, реополиглюкина, растворов глюкозы и электролитов, витаминов, введение кардиотоников. 7. Удаление источника перитонита (аппендэктомия), санация (промывание изотоническим раствором и антисептиками) и дренирование БП, массивная общая и местная антибактериальная терапия. 8. Ликвидация паралитической КН (аспирация желудочного кишечного содержимого назоинтесцинальным двухпросветным зондом с множественными отверстиями, стимуляция деятельности кишечника). 9. Поддержание на оптимальном уровне функционального состояния ССС, легких, печени и почек. 10. Послеоперационная интенсивная терапия: гипералиментация, респираторная терапия, антибактериальная терапия (АБ широко спектра против аэробов и анаэробов, коррекция после бактериологического исследования), иммунозаместительная и иммуномодулирующая терапия, коррекция гомеостаза (введение жидкости), плазма, факторы свертывания, антикоагулянты, дезагреганты, дезинтоксикация (плазмоферез, плазмо- и гемосорбция), гемодиализ при ОПН. Задача № 2 У больной 28 лет через несколько дней после перенесенного гриппа вновь повысилась температура до субфебрильных цифр, появились боли в области щитовидной железы с иррадиацией в ухо. При осмотре щитовидная железа увеличена до III степени, резко болезненная при пальпации. Имеются клинические признаки легкого тиреотоксикоза. При УЗИ щитовидной железы отмечается выраженная неоднородность и гипоэхогенность ткани долей. Ответ: Задача№2: подострый тиреоидит. Диагностика: УЗИ (увеличение ЩЖ, облаковидной зоны пониженной эхогенности в одной или обеих долях), цитология (псевдогигантские многоядерные клетки на фоне эпиталеоидных клеток, макрофагов и лимфоцитов), тест Крайля (прием преднизолона в дозе 30-40 мг/сут – значительное улучшение состояния), анализ крови (увеличение СОЭ, нормальное лейкоцитов и лимфоцетоз), БХ крови (увеличение уровня ЩФ, АЛТ, АСТ, СРБ), гормоны (ТТГ снижен, Т3 Т4 повышены). Лечение: ГКС, НПВС, бетаадреноблокаторы при выраженном тиреотоксикозе. Задача № 3 Больной 60 лет, после переохлаждения, отмечает повышении температуры до 38,5. Через несколько дней самолечения на фоне озноба развился приступ кашля с одномоментным отхождением большого количества гнойной мокроты «полным ртом». Ответ: Задача№3: острый абсцесс легкого. Дифдиагноз: полостная форма рака легкого, туберкулез, эхинококкоз, отграниченная эмпиема плевры. Обследования: • физикальное (темпанит при перкуссии, бронхиальное и амфорическое дыхание при большой полости, звучные флажные хрипы) • лабораторное (анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, анализ мокроты с исследованием на чувствительность к антибиотикам) • инструментальное: рентген (на фоне воспалительной инфильтрации – полость абсцесса с газом и уровнем жидкости) КТ. Лечение: 1. Консервативное: • антибиотики (тиенам, цефалоспорины) в/в, эндобронхиально, в гнойную полость; • санация гнойных полостей бронхиального дерева – бронхолитики, муколитики, протеолитические ферменты, постуральный дренаж, массаж грудной клетки, санационная бронхоскопия, кататеризация гнойной полости; • коррекция нарушений гемостаза – дезинтоксикация, нормализация водно-электролитного и кислотно-основного состояния, уровня Hb, белковых фракций плазмы, коррекция нарушения иммунитета. 2. Дренирование полости абсцесса - если в течение 2 недель состояние не улучшается. 3. Обширная операция – лоб- или пневмонэктомия. Показания: гангрена легкого, осложнение о.абсцесса (легочное кровотечение), хронический абсцесс. ВАРИАНТ № 8 Эталон ответов на ситуационные задачи. 1. Ваш «рабочий» или клинический диагноз? 2. На основании каких клинических симптомов и других данных имеющихся в задаче Вы поставили этот диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какие методы обследования (лабораторные, инструментальные) Вы назначите больному. Какие цели Вы этим назначением преследуете? 5. Ожидаемые результаты обследования для Вашего клинического диагноза. 6. Методы лечения данной патологии. Задача № 1 У больного 26 лет, взятого на операцию с диагнозом «острый флегмонозный аппендицит», по вскрытии брюшной полости отмечено, что червеобразный отросток утолщен, гиперемирован. Терминальный отдел тонкого кишечника на протяжении 50—60 см резко отечен, гиперемирован, местами покрыт фибрином, на брыжейке—участки точечных кровоизлияний, определяются увеличенные лимфатические узлы. С каким заболеванием встретился хирург и каковы его дальнейшие действия? Ответ: Задача№1: у больного терминальный илеит (болезнь Крона). Дифдиагноз: лимфома, аденокарцинома. Удаление регионарного лимфоузла для гистологической верификации диагноза. В связи с имеющимися изменениями червеобразного отростка вторичного происхождения и риске образования наружного свища в остром периоде аппендэктомия не производится. Необходимо произвести блокаду кишки введением в корень брыжейки ее 100—120 мл 0,25% р-ра новокаина с антибиотиками и оставить в брюшной полости микроирригатор для последующего введения антибиотиков. Резекция кишки производится при явных признаках флегмоны. В послеоперационном периоде лечение болезни Крона: 5. Симптоматическая терапия боли, диареи, анемии. 6. Противовоспалительная терапия салицилатами (сульфасалазин), трихополом, ципрофлоксацином. 7. Иммунодепрессанты: преднизолон, гидрокортизон, азатиоприн, циклоспорин. 8. Иммундомодуляторы (антицитокины) – моноклональные АТ к ФНОа (ремикейд, адалимумаб). Показания к операции в холодном периоде: 6. Неэффективность медикаментозной терапии 7. Внекишечные проявления заболевания 8. Полная или частичная кишечная непроходимость 9. Другие осложнения – рак, кишечное кровотечение, фистулы, токсическая дилятация толстой кишки. 10. Перианальные проявления. Операция в холодном периоде – радикальная резекция участка кишки, несущей область поражения, отступив 30-50 см от ее видимой границы, с обязательным удалением регионарных лимфоузлов и интраоперационным гистологическим исследованием краев макропрепарата (наличие гранулематозной инфильтрации в краях анастомозируемых отделов кишки предопределяет рецидив заболевания). Задача № 2 У больного 71 года при поступлении в отделение в правой паховой области отмечается образование выше паховой связки размером 6х5 см, мягкоэластической консистенции, безболезненное при пальпации, не опускающееся в мошонку. Элементы семенного канатика не утолщены, пульсация нижней эпигастральной артерии кнаружи от образования. Симптом «кашлевого толчка» положителен, образование легко вправляется в брюшную полость. При ректальном исследовании предстательная железа увеличена в размерах, количество остаточной мочи—220 мл. Ответ: Задача№2: вправимая прямая паховая грыжа. Дифдиагностика: • С гидроцеле (скопление серозной жидкости между собственными оболочками яичка, при котором оно увеличивается в размерах) • С варикоцеле (расширение вен гроздьевидного сплетения семенного канатика). • Острый орхит. • Острый лимфаденит паховых лимфатических узлов. • Ложное ущемление (поступление в полость грыжевого мешка воспалительного экссудата). Диагностика: УЗИ Лечение: хирургическое – пластика пахового канала по Бассини. Операция грыжесечения в плановом порядке не показана, т. к. у больного имеется хроническое урологическое заболевание — аденома предстательной железы, которая, возможно, и является причиной образования грыжи. Больному прежде всего необходимо рекомендовать операцию по поводу аденомы предстательной железы. Хирургическое лечение: операция грыжесечения и пластика пахового канала по Бассини: 10. Оперативный доступ. 11. Выделение грыжевого мешка от окружающих тканей. 12. Вскрытие грыжевого мешка. 13. Осмотр и захват содержимого на турникеты. 14. Рассечение ущемляющего кольца. 15. Реанимация ущемленного содержимого или резекция. 16. Вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. 17. Прошивание мешка у шейки, перевязка, отсечение. 18. Пластика грыжевых ворот. Задача № 3 Больной 44 лет жалуется на периодические кровотечения из прямой кишки в конце акта дефекации, которые наблюдаются в течение 7 лет. Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледноваты. При исследовании брюшной полости патологии не выявлено. При осмотре анальной области и пальцевом исследовании каких-либо образований не обнаружено. При аноскопии выше гребешковой линии на 3, 7 и 11 часах выявлены геморроидальные узлы, спадающиеся, с гиперемированной и отечной слизистой над ними. Гемоглобин 107 г/л. Ответ: Внутренний геморрой, постгеморрагическая анемия. Дифференциальный диагноз с раком, полипом прямой кишки, трещиной заднего прохода, с выпадением слизистой оболочки прямой кишки. Диагностика: Осмотр в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Пальцевое ректальное исследование, аноскопия, ректоскопия. Ирригоскопия или колоноскопия – для дифдиагностики колоректального рака (гемморой может с ним сочетаться). Лечение: Консервативное – диета, устранение запоров (агиолакс, дюфалак, файберлекс), гигиена, флеботропные препараты (венорутон, детралекс, диосмин, проктоседил), мази, свечи. При неэффективности – склерозирующая терапия. P.S. Хирургическое – геморроидэктомия (методика Фергюссона – кожно- слизистый дефект ушивается, Миллигану—Моргану - кожно- слизистый дефект остается открытым). Малоинвазивные методы лечения – склерозирующая терапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигировагие латексными кольцами, электрокоагуляция, дезартеризация. |