Задачи. Задачи + ответы (1). Вариант 1 Эталон ответов на ситуационные задачи
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
Задача№1: геморрой 1 стадии осложненный кровотечением (1 стадия, т.к. нет указания на выпадения геморроидальных узлов). Дифференциальный диагноз с раком, полипом прямой кишки, трещиной заднего прохода, с выпадением слизистой оболочки прямой кишки. Диагностика: Осмотр в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Пальцевое ректальное исследование, аноскопия, ректоскопия. Ирригоскопия или колоноскопия – для дифдиагностики колоректального рака (гемморой может с ним сочетаться). Лечение: Консервативное – диета, устранение запоров (агиолакс, дюфалак, файберлекс), гигиена, флеботропные препараты (венорутон, детралекс, диосмин, проктоседил), мази, свечи. При неэффективности – склерозирующая терапия. P.S. Хирургическое – геморроидэктомия (методика Фергюссона). Малоинвазивные методы лечения – склерозирующая терапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигировагие латексными кольцами, электрокоагуляция, дезартеризация. Альтернатива геморроидэктомии – щадящие хирургические методы (УЗ скальпель, радиоволновой аппарат Сургитрон, высокочастотный прибор Лигашур). Операция Лонго – циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя прямой кишки над геммороидальными узлами с помощью специального степлера (уменьшение притока крови + укрепление подвешивающего аппарата). I стадия – консервативное лечение препаратами влияющими на тонус венозных сосудов, при неэффективности – склерозирующая терапия. II стадия – вышеперечисленная терапия + лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. III стадия – лигирование или геморроидэктомия. IV стадия – геморроидэктомия. Задача № 2 В клинику поступил больной 35 лет с жалобами на резкие опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократную рвоту. Боли возникли около полусуток назад, связаны с приемом алкоголя. Состояние тяжелое. Пульс 120 уд. в мин, АД 90/60 мм рт. ст. Живот резко болезненный в верхних отделах, в отлогих местах живота — притупление перкуторного звука. Перистальтика не выслушивается. Ответ: Задача№2: острый деструктивный панкреатит, перитонит. Дифференциальный диагноз с тромбозом мезентериальных сосудов, прободной язвой желудка, расслаивающей аневризмы аорты и т.д. Диагностика панкреатита: 1. Лабораторные методы: • Анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, ускорение СОЭ, увеличение гематокрита – при деструктивных формах. • БХ крови и анализ мочи: повышение ферментов ПЖ – (амилазы, липазы, трипсина, эластазы). При тотальном и субтотальном панкреонекрозе содержание снижается или исчезает. Гипергликемия и гликозурия. Повышение билирубина в крови. Белок, эритроциты и цилиндры в моче. • Гипокальциемия 2. Инструментальные методы: • УЗИ, КТ, МРТ • РГ – косвенные признаки: пневматоз желудка и кишечника, расширение петли ДПК, парез начальной петли тощей кишки (симптом сторожевой петли) и поперечно-ободочной кишки. • Лапароскопия: декомпрессионная операция на ЖП, некрсеквестрэктомия, санация брюшной полости при перитоните • ЭКГ (диагностика с ИМ). Диагностика перитонита: 1. Лабораторные методы: • Прокальцитониновый тест: повышение прокальцитонина до 1000 нг/мл (норма < 0.1 нг/мл) без увеличения уровня кальцитонина • Бактериологическое исследование экссудата с определением чувствительности к АБ. • Анализ крови: лейкоцитоз свыше 16-18*10 9 . Сдвиг влево, увеличение СОЭ. В терминальной стадии – лейкопения. • БХ крови и специальные методы исследования: увеличение мочевины, креатинина, снижение ОЦК белка, нарушение ВЭБ и КЩР – гипогликемия и алкалоз, а при снижения диуреза гиперкалимия и ацидоз. • Коагулограмма – ДВС синдром. 2. Инструментальные методы: • РГ: скопление газа под правым куполом при перфорации, ограничение подвижности диафрагмы (паталогический процесс в верхнем этаже БП), высокое состояние купола диафрагмы на стороне поражения, плеврит, паретичная раздутая газом петля кишки, в поздних стадиях чаши Клойберга • УЗИ: скопление эксудата, раздутые петли кишок, источник перитонита – деструктивный панкреатит • КТ: свободная жидкость и газ в БП, воспалительный инфильтрат и источник перитонита не смотря на парез петель • ЭКГ: токсическое поражение миокарда и электролитные расстройства Лечение: экстренное оперативное вмешательство путем срединной лапаротомии. 1. Предоперационное устранение грубых нарушений функций жизненно важных органов: активная дезинтоксикационная терапия, включающая переливание гемодеза, реополиглюкина, растворов глюкозы и электролитов, витаминов, введение кардиотоников. 2. Удаление источника перитонита (некрсеквестрэктомия или резекция ПЖ), санация (промывание изотоническим раствором и антисептиками) и дренирование БП, массивная общая и местная антибактериальная терапия. 3. Ликвидация паралитической КН (аспирация желудочного кишечного содержимого назоинтесцинальным двухпросветным зондом с множественными отверстиями, стимуляция деятельности кишечника) 4. Поддержание на оптимальном уровне функционального состояния ССС, легких, печени и почек. 5. Послеоперационная интенсивная терапия: гипералиментация, респираторная терапия, антибактериальная терапия (АБ широко спектра против аэробов и анаэробов, коррекция после бактериологического исследования), иммунозаместительная и иммуномодулирующая терапия, коррекция гомеостаза (введение жидкости), плазма, факторы свертывания, антикоагулянты, дезагреганты, дезинтоксикация (плазмоферез, плазмо- и гемосорбция), гемодиализ при ОПН. Задача № 3 У больного, перенесшего аппендэктомию по поводу аппендикулярного перитонита, на шестые сутки после операции появились боли в нижней половине живота, тенезмы, дизурические явления. Температура 39 градусов, с гектическими размахами, ознобы. Язык влажный, живот мягкий, умеренно болезненный над лоном. Ответ:Задача№3: можно предположить осложнение острого аппендицита – аппендикулярный инфильтрат, абсцесс или пилефлебит (резкое вздутие живота, равномерная болезненность в правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины, симптомы поражения печени – при переходе процесса на печеночные вены). Диагностика: УЗИ, КТ, пункция заднего свода влагалища у женщин или передней стенки прямой кишки у мужчин в месте наибольшего размягчения инфильтрата. Лечение: хирургическое. У больного тазовый абсцесс. Необходимо вскрыть его через переднюю стенку прямой кишки и дренировать. ВАРИАНТ № 4 Эталон ответов на ситуационные задачи. 1. Ваш «рабочий» или клинический диагноз? 2. На основании каких клинических симптомов и других данных имеющихся в задаче Вы поставили этот диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какие методы обследования (лабораторные, инструментальные) Вы назначите больному. Какие цели Вы этим назначением преследуете? 5. Ожидаемые результаты обследования для Вашего клинического диагноза. 6. Методы лечения данной патологии. Задача № 1 Больная 48 лет поступила в клинику на третий день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры до 38°С. Состояние больной средней тяжести, число дыханий - 28 в минуту, пульс 110 уд. в мин, язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина—Блюмберга, положительны симптомы Ортнера, Мэрфи, Мюсси. Лейкоцитоз — 18х10 9 /л. На фоне консервативной терапии в течение 12 часов состояние больной не улучшилось, повысилась температура, возрос лейкоцитоз. Ответ:Задача№1: острый флегмонозный холецистит. Дифференциальная диагностика с острым аппендицитом, острым панкреатитом, перфоративной язвой желудка. Диагностика: 1. Лабораторные: анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, повышение билирубина. 2. Инструментальные: • УЗИ: двойной контур стенки • РХПГ (ретроградная холангиопанкреатография) Лечение: холецистэктомия. Задача № 2 Женщина 40 лет поступила с жалобами на схваткообразные боли в животе, повторную обильную рвоту с примесью желчи. Боли появились постепенно, три дня тому назад. Из анамнеза известно, что перенесла холецистэктомию 5 лет назад по поводу острого калькулезного холецистита. Состояние больной средней тяжести. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот асимметричен, болезненный при пальпации, симптомов раздражения брюшины нет, определяется “шум плеска”. Ответ:Задача№2: постхолецистэктомический синдром (стенозирующий дуоденальный папиллит). Дифдиагностика: острая кишечная непроходимость (спаечная), холедохолитиаз, первичный склерозирующий холангит, травматическая стриктура протоков после операции, стеноз терминального отдела общего желчного протока при хроническом индуративном панкреатите, папиломатоз и опухоли (аденома, рак) БСДК, рак головки поджелудочной железы, рак общего желчного протока. Диагностика: гастродуоденоскопия, ЭРХПГ, УЗИ, РГ ЖКТ. Лечение: при органических поражениях желчных протоков показана повторная операция: эндоскопическая папиллосфинктеротомия. ОКН: Обследование: РГ – чаши Клойберга (горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним), кишечные аркады (дугообразные изогнутые кишечные петли), симптом перитости (поперечная исчерченность в форме растянутой пружины). УЗИ – пневматоз петель кишечника, маятникообразное движение содержимого, свободная жидкость в отлогих местах живота КТ – дифференциация тонкой и толстой кишечной непроходимости, место странгуляции, участок некроза кишечной стенки, канцероматоз брюшной полости, воспалительные инфильтраты и заболевания различных органов – причины КН. После устранения КН для диагностики опухоли как причины КН: Ирригография с контрастом, колоноскопия с биопсией, УЗИ, КТ, МРТ. Лечение: 1. Предоперационная подготовка: Декомпрессия ЖКТ через назогастральный зонд и клизму Коррекция водно-электролитных расстройств, дезонтоксикация, спазмолитики 2. При отсутствии эффекта – срединная лапаротомия. Установление причины и уровня непроходимости Устранение морфологического субстрата ОКН Определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия (цвет, состояние серозной оболочки, состояние перистальтики, пульсации артерии брыжейки) и определение показаний к ее резекции (некроз) Установление границ резекции измененной кишки и ее выполнения Определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования Санация дренирования брюшной полости при наличии перитонита Задача № 3 У больного 58 лет 59 часов назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На 2-е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тяжелое. Сознание спутанное. Эйфоричен. Пульс 128 ударов в мин, АД 95/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга определяется во всех отделах. Температура 37,2°С. Лейкоцитов в крови—18 x 10.9/л. Ответ:Задача№3: по началу и течению заболевания можно предполагать острый перфоративный аппендицит с перитонитом в терминальной стадии. Дифдиагностика аппендицита: • перфоративная язва желудка и ДПК (триада: анамнез, кинжальная боль в эпигастрии, доскообразный живот; рвота редко; боль распространяется а не перемещается из эпигастрия в гипогастрий) • ОКН (многократная рвота не приносящая облегчения, нет признаков раздражения брюшины, чаши Клойберга) • Воспаление меккелева дивертикула (боль ближе к пупку) • О. холецистит (боль, напряжение мышц брюшной стенки, синдром раздражения брюшины в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси) • О. панкреатит (опоясывающие боли, мышечная защита верхних отделов живота, симптомы Керта, Мейо-Робсона, Воскресенского) Дифдиагностика перитонита с тромбозом мезентериальных сосудов, прободной язвой желудка, расслаивающей аневризмы аорты и т.д. Диагностика аппендицита: 1. Лабораторные исследования: Анализ мочи (незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов) 2. Инструментальные исследования: • Обзорная рентгеноскопия ОБП (уровень жидкости в слепой кишке и в терминальном отделе подвздошной кишки – симптом сторожевой петли, пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m.ileopsoas , искривление поясничного отдела позвоночника с выпуклостью влево) • УЗИ (прямые признаки: увеличение диаметра аппендикса до 8-10 мм, утолщение стенок до 4-6 мм – симптом мишени; косвенные признаки: ригидность отростка, изменение его формы, наличие конкрементов, нарушение слоистости стенки, инфильтрация брыжейки, скопление жидкости в брюшной полости) • Лапароскопия (прямые признаки: видимые изменения отростка, ригидность – симптом карандаша, гиперемия висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния не серозном покрове отростка, наложение фибрина, инфильтрация брыжейки; непрямые признаки: мутной выпад в брюшной полости, гиперемия париетальной брюшины, гиперемия и инфильтрация стенки прямой кишки). • КТ и МРТ. При его подтверждении необходима аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области, но желательно под общим обезболиванием и с рассечением влагалища прямой мышцы живота. Диагностика перитонита: 3. Лабораторные методы: • Прокальцитониновый тест: повышение прокальцитонина до 1000 нг/мл (норма < 0.1 нг/мл) без увеличения уровня кальцитонина • Бактериологическое исследование экссудата с определением чувствительности к АБ. • Анализ крови: лейкоцитоз свыше 16-18*10 9 . Сдвиг влево, увеличение СОЭ. В терминальной стадии – лейкопения. • БХ крови и специальные методы исследования: увеличение мочевины, креатинина, снижение ОЦК белка, нарушение ВЭБ и КЩР – гипогликемия и алкалоз, а при снижения диуреза гиперкалимия и ацидоз. • Коагулограмма – ДВС синдром. 4. Инструментальные методы: • РГ: скопление газа под правым куполом при перфорации, ограничение подвижности диафрагмы (паталогический процесс в верхнем этаже БП), высокое состояние купола диафрагмы на стороне поражения, плеврит, паретичная раздутая газом петля кишки, в поздних стадиях чаши Клойберга. • УЗИ: скопление экссудата, раздутые петли кишок, источник перитонита – перфоративный аппендицит. • КТ: свободная жидкость и газ в БП, воспалительный инфильтрат и источник перитонита не смотря на парез петель. • ЭКГ: токсическое поражение миокарда и электролитные расстройства. Лечение: экстренное оперативное вмешательство путем срединной лапаротомии. 1. Предоперационное устранение грубых нарушений функций жизненно важных органов: активная дезинтоксикационная терапия, включающая переливание гемодеза, реополиглюкина, растворов глюкозы и |