Задачи. Задачи + ответы (1). Вариант 1 Эталон ответов на ситуационные задачи
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
сгустками, перед выделением кала или смешивается с ним, геморрой – кровь алого цвета, выделяется в конце дификации), полип (гистология), сифилис (гистология, серология), туберкулез (гистология, бактериология). Обследование: Пальцевое исследование (узел или язва с плотными краями, или регидность и уплотнение стенки кишки), пальпация паховых л/у. Ректоскопия (30 см – опухоли недоступные пальцевому исследованию). Биопсия Колоноскопия и ирригоскопия (выявление синхронного рака прямой и ободочной кишки). ТРУЗИ, КТ, МРТ (распространенность опухолевого процесса в малом тазу). РГ грудной клетки в двух проекциях (мтс в легких), КТ печени (мтс в печени). ПЭТ-КТ Лечение: если пальцем опухоль достали – брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (Кеню-Майлса), если не достали – передняя резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки, операция Хартманна (удаление части сигмовидной и прямой с наложением колостомы) лучевая терапия, химиотерапия. Задача № 3 Мужчина 74 лет, госпитализирован по поводу появившейся более месяца тому назад желтухи. Состояние тяжелое, билирубин 480 ммоль/л, олигурия. Выявить предшествующих появлению желтухи симптомов не удается, испытывает кожный зуд. При УЗИ выявляется расширение общего желчного протока до 22 мм, резкое расширение внутрипеченочных желчных протоков, увеличение размера желчного пузыря, отсутствие конкрементов в нем; расширен до 8 мм панкреатический проток, головка поджелудочной железы увеличена за счет гипоэхогенного образвания до 6-7 см диаметром, без четких контуров; остальные отделы поджелудочной железы существенно не изменены. Ответ:Задача№3: диагноз: рак головки поджелудочной железы. Диф: холедохолитиаз, стриктура большого дуоден. соска, хр. панкреатит. Диагностика: Лабораторные: 6. Анализ крови: повышение СОЭ и анемия на поздних стадиях; гипребилирубинемия, повышение ЩФ и трансаминаз при механической желтухе. 7. Онкомаркеры: СА19-9 Инструментальные: 8. УЗИ, КТ, МРТ: опухоль, размеры, инфильтрация в окружающие органы, отдаленные мтс. 9. Сцинтиграфия костей: мтс. 10. Пункционная биопсия под контролем УЗИ (в т.ч. эндоскопического) или КТ. Характер выстилки, панкреатическая амилаза, муцин, атипичные клетки. Лечение: 1. Желчеотведение – назобилиарное дренирование или стентирование. 2. Гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР): удаление головки, части тела панкреас, ДПК, начального отдела тощей кишки, антрального отдела желудка, желчного пузыря и части общего желчного протока, лимфоузлов. 3. Формирование панкреатоеюнального или панкреатогастрального, холедохеюнального и гастроеюнального анастомозов. При нерезентабельности опухоли: паллиативная операция – холецисто- и холедохоеюностомии на выключенной по Ру петле тощей кишки. Плюс химиотерапия. ВАРИАНТ № 17 Эталон ответов на ситуационные задачи. 1. Ваш «рабочий» или клинический диагноз? 2. На основании каких клинических симптомов и других данных имеющихся в задаче Вы поставили этот диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какие методы обследования (лабораторные, инструментальные) Вы назначите больному. Какие цели Вы этим назначением преследуете? 5. Ожидаемые результаты обследования для Вашего клинического диагноза. 6. Методы лечения данной патологии. Задача № 1 Больного Г, 24 лет, в течение 3 лет беспокоят боли в эпигастральной области, возникающие через 1-1.5 часа после приема пищи и в ночные часы, изжога. З часа назад пациент отметил появление острой боли в эпигастральной области, которая распространилась по всему животу, затруднение дыхания в вертикальном положении. При госпитализации: состояние больного средней тяжести, находится в положении на правом боку с подогнутыми коленями; температура тела 36,8 , отмечается тахикардия до 90 в минуту. Ответ:Задача№1: диагноз: перфоративная язва ДПК. Дифдиагностика: о.холицистит, о.панкреатит, о.аппендицит, тромбоз и эмболии сосудов брыжейки, расслаивающая аневризма аорты, почечная колика, базальная пневмония и плеврит, спонтанный пневмоторакс. Исследования: РГ (свободный газ в брюшной полости), ЭГДС. Лечение: селективная проксимальная ваготомия с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой. Задача № 2 Больному 36 лет через 12 часов после ущемления косой паховой грыжи сделана операция. В грыжевом мешке оказались две жизнеспособные петли тонкой кишки. Операция закончена грыжесечением и пластикой пахового канала. На следующий день у больного развилась клиника перитонита. С каким видом ущемления столкнулся хирург? Какая ошибка допущена им во время операции? Какова лечебная тактика? Овтет:Задача№2: у больного имело место ретроградное ущемление (грыжа Майдля). Развился некроз кишки, расположенный в брюшной полости, ревизию этого отдела кишечника хирург должен был произвести. В связи с перитонитом больного нужно срочно оперировать, произвести лапаротомию, резекцию некротизированной кишки и дренирование брюшной полости. Задача № 3 У больного 68 лет, с двумя инфарктами миокарда в анамнезе, 3 дня назад был приступ резких болей в правом подреберье, который быстро самостоятельно купировался. Через 10 часов вновь появились боли в правом подреберье, принявшие постоянный и нарастающий характер. Была повторная рвота желчью. Температура повысилась до 38 градусов. Ранее при УЗИ были выявлены плотные включения в желчном пузыре. Состояние больного средней тяжести, пульс 98 уд. в мин. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот умеренно напряжен и болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Симптомы Ортнера и Мюсси положительны, симптом Щеткина— Блюмберга положителен только в правом подреберье. Ответ: Задача№3: диагноз: о. калькулезный холецистит. Диф: о. панкреатит, о. аппендицит, перфорация язвы, почечная колика. Метод: узи, лапароскопия. Диагностика: 1. Лабораторные: анализ крови и мочи: в норме. 2. Инструментальные: • УЗИ: камни и их размер, наличие камней в желчных протоках, степень изменения стенки желчного пузыря – толщина, деформация контура, размер пузыря • РХПГ (ретроградная холангиопанкреатография): камни Лечение: холецистэктомия. При выявлении холедохолетиаза – холедохотомия и удаление камней, наружное дренирование общего желчного протока. ВАРИАНТ № 18 Эталон ответов на ситуационные задачи. 1. Ваш «рабочий» или клинический диагноз? 2. На основании каких клинических симптомов и других данных имеющихся в задаче Вы поставили этот диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какие методы обследования (лабораторные, инструментальные) Вы назначите больному. Какие цели Вы этим назначением преследуете? 5. Ожидаемые результаты обследования для Вашего клинического диагноза. 6. Методы лечения данной патологии. Задача № 1 У больной 45 лет в течение последнего года стало появляться выпячивание ниже паховой складки справа и дизурия. За 5 часов до поступления в клинику выпячивание увеличилось в размерах, стало резко болезненным. При осмотре в правой паховой области имеется выпячивание размерами 6х6 см, резко болезненное, не вправляющееся в брюшную полость, симптом «кашлевого толчка» отрицателен. Ваш диагноз и тактика лечения? С чем может быть связана дизурия? Ответ:Задача№1: у больной произошло ущемление бедренной грыжи. Дифдиагноз: • Паховая грыжа (паховая грыжа выше паховой связки). • Острый и хронический лимфоденит. • Мтс в л/у. • Варикозное расширение большой подкожной вены. Диагностика: УЗИ. Появление дизурии может быть связано с тем, что содержимым грыжевого мешка или одной из его стенок может быть мочевой пузырь. Больной показано грыжесечение с пластикой бедренного канала по Бассини: Бедренный способ характеризуется подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Разрез длиной 8-10 см проводят параллельно и ниже паховой связки, может быть применен вертикальный разрез. После грыжесечения ликвидируют грыжевые ворота путем сшивания паховой и лонной связок 2-4 швами. Второй ряд швов (3-4 шва) накладывают между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией, чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала. Задача № 2 Больной 49 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области заднего прохода, возникающие во время акта дефекации и продолжающиеся длительное время после его завершения, выделения слизисто-гнойного характера из прямой кишки, периодически появляющуюся примесь крови в кале, чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации. Указанные жалобы беспокоят в течение последних 4 месяцев. Ответ:Задача№2: Следует заподозрить рак прямой кишки. Дифдиагноз: геморрой (рак – кровь темного цвета, измененная, иногда со сгустками, перед выделением кала или смешивается с ним, геморрой – кровь алого цвета, выделяется в конце дификации), полип (гистология), сифилис (гистология, серология), туберкулез (гистология, бактериология). Обследование: Пальцевое исследование (узел или язва с плотными краями, или регидность и уплотнение стенки кишки), пальпация паховых л/у. Ректоскопия (30 см – опухоли недоступные пальцевому исследованию). Биопсия Колоноскопия и ирригоскопия (выявление синхронного рака прямой и ободочной кишки). ТРУЗИ, КТ, МРТ (распространенность опухолевого процесса в малом тазу). РГ грудной клетки в двух проекциях (мтс в легких), КТ печени (мтс в печени). ПЭТ-КТ Лечение: если пальцем опухоль достали – брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (Кеню-Майлса), если не достали – передняя резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки, операция Хартманна (удаление части сигмовидной и прямой с наложением колостомы) лучевая терапия, химиотерапия. Задача № 3 У больного 49 лет в течение 6 лет отмечается высокая перемежающаяся хромота, боли в мезогастрии, усиливающиеся после еды, высокие цифры артериального давления. По поводу болей в животе обследован в стационаре, но проведенные исследования (рентгенография желудка, холеграфия, гастродуоденоскопия и лапароскопия) патологии не выявили. Гипотензивная терапия эффекта не дала. Артериальное давление держалось на цифрах 260/160 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, перистальтика отчетливая. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении нижних конечностей. Ответ:Задача№3: у больного клиническая картина атеросклероза аорты, синдрома Лериша, стеноза устьев висцеральных ветвей аорты. Боли в животе, вероятнее всего, обусловлены стенозом чревной и верхней брыжеечной артерий, гипертония—стенозом почечных артерий. Для уточнения диагноза необходима двухпроекционная аортография. Оптимальным методом лечения является бифуркационное аорто-бедренное шунтирование с одновременной интим-эктомией из пораженных ветвей аорты. Синдром Лериша — это преимущественно атеросклеротическое поражение области бифуркации аорты, т. е. в том месте, где она делится на две подвздошные артерии, которые ниже переходят в бедренные. Наиболее частая причина синдрома Лериша — облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. ВАРИАНТ № 19 Эталон ответов на ситуационные задачи. 1. Ваш «рабочий» или клинический диагноз? 2. На основании каких клинических симптомов и других данных имеющихся в задаче Вы поставили этот диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какие методы обследования (лабораторные, инструментальные) Вы назначите больному. Какие цели Вы этим назначением преследуете? 5. Ожидаемые результаты обследования для Вашего клинического диагноза. 6. Методы лечения данной патологии. Задача № 1 Больной 52 лет в течение трех последних месяцев отмечает умеренные боли в правой подвздошной области, вздутие живота, сильное урчание кишечника, слабость, субфебрильную температуру. В последнее время появились запоры, сменяющиеся жидким стулом с примесью крови. Три дня назад боли в животе значительно усилились и приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние средней тяжести, пульс 94 удара в минуту, язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлены множественные горизонтальные уровни жидкости. Ответ:Задача№1: у больного клиническая картина острой кишечной непро- ходимости, обусловленной опухолью слепой кишки. Дифдиагноз: КН иной этиологии (каловые и желчные камни, инородные тела, аскариды, кисты). Острый аппендицит (боли начинаются постепенно и не достигают такой силы как при КН, локализованы, часто симптом Волковича-Кохера – миграция болей, а при непроходимости – схваткообразный характер, усиленная перистальтика и звуковые феномены: при сотрясении шум плеска – симптом Склярова, при аускультации – звонкие шумы, шум падающей капли – симптом Спасокукоцкого-Вильмса, при парезе кишечника – мертвая тишина, симптом Бейли – дыхательные шумы и сердечные тоны) Прободная язва желудка и ДПК (язва – вынужденное положение, рвота не характерна, брюшная стенка напряжена, не участвует в акте дыхания, отсутствие перистальтики и шума плеска с самого начала; непроходимость – больной беспокоен, часто меняет положение, рвота, живот вздут, мягкий) О.холецистит (боли в правом подреберье, гипертермия, отсутствие усиленной перистальтики и звуковых феноменов) О.панкреатит (боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, симптом Мейо-Робсона и др., отсутствие усиленной перистальтики) Инфаркт кишечника (боли постоянны, перистальтика полностью отсутствует, вздутие живота небольшое, нет асимметрии живота, мертвая тишина) Почечная колика (боли ирадиируют в поясницу, половые органы, дизурия, сптом Пастернатского) Инфаркт миокарда (нет асимметрии живота, усиленная перистальтика, симптомы Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцкого-Вильмса) Обследование: РГ – чаши Клойберга (горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним), кишечные аркады (дугообразные изогнутые кишечные петли), симптом перитости (поперечная исчерченность в форме растянутой пружины). УЗИ – пневматоз петель кишечника, маятникообразное движение содержимого, свободная жидкость в отлогих местах живота КТ – дифференциация тонкой и толстой кишечной непроходимости, место странгуляции, участок некроза кишечной стенки, канцероматоз брюшной полости, воспалительные инфильтраты и заболевания различных органов – причины КН. После устранения КН для диагностики опухоли как причины КН: Ирригография с контрастом, колоноскопия с биопсией, УЗИ, КТ, МРТ. Лечение: 1. Предоперационная подготовка: Декомпрессия ЖКТ через назогастральный зонд и клизму Коррекция водно-электролитных расстройств, дезонтоксикация, спазмолитики 2. При отсутствии эффекта – срединная лапаротомия. Установление причины и уровня непроходимости Устранение морфологического субстрата ОКН Определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия (цвет, состояние серозной оболочки, состояние перистальтики, пульсации артерии брыжейки) и определение показаний к ее резекции (некроз) Установление границ резекции измененной кишки и ее выполнения Определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования Санация дренирования брюшной полости при наличии перитонита 3. При раке слепой кишки: В случае операбельности — произвести правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза, адъювантная химиотерапия, при неоперабельности — илеотрансверзоанастомоз. Задача № 2 Больному 36 лет через 12 часов после ущемления косой паховой грыжи сделана операция. В грыжевом мешке оказались две жизнеспособные петли тонкой кишки. Операция закончена грыжесечением и пластикой пахового канала. На следующий день у больного развилась клиника перитонита. Какая ошибка допущена им во время операции? Какова лечебная тактика? Ответ: |