Задачи. Задачи + ответы (1). Вариант 1 Эталон ответов на ситуационные задачи
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
Задача№2: у больного имело место ретроградное ущемление (грыжа Майдля). Развился некроз кишки, расположенный в брюшной полости, ревизию этого отдела кишечника хирург должен был произвести. В связи с перитонитом больного нужно срочно оперировать, произвести лапаротомию, резекцию некротизированной кишки и дренирование брюшной полости. Задача № 3 У больного 38 лет за шесть часов до поступления в клинику внезапно появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, была многократная рвота. Стул был за несколько часов до заболевания. Состояние тяжелое, беспокоен, часто меняет положение в постели, бледен, акроцианоз, пульс 110 ударов в мин, АД 90/60 мм рт. ст., язык сухой, живот умеренно вздут в верхних отделах, в области пупка пальпируется овальной формы плотноэластическое образование, над которым перкуторно определяется тимпанит. Перистальтика кишечника отсутствует. Ответ:Задача№3: у больного острая странгуляционная кишечная непроходи- мость — заворот тонкой кишки. Симптом Валя – четко ограниченная растянутая кишечная петля, контурируемая через брюшную стенку, при перкуссии над ней – высокий тимпанит. Дифдиагноз: Другие виды странгуляционной кишечной непроходимости (узлообразование, инвагинация). Обтурационная КН (каловые и желчные камни, инородные тела, аскариды, кисты). Острый аппендицит (боли начинаются постепенно и не достигают такой силы как при КН, локализованы, часто симптом Волковича-Кохера – миграция болей, а при непроходимости – схваткообразный характер, усиленная перистальтика и звуковые феномены: при сотрясении шум плеска – симптом Склярова, при аускультации – звонкие шумы, шум падающей капли – симптом Спасокукоцкого-Вильмса, при парезе кишечника – мертвая тишина, симптом Бейли – дыхательные шумы и сердечные тоны) Пупочная грыжа! Прободная язва желудка и ДПК (язва – вынужденное положение, рвота не характерна, брюшная стенка напряжена, не участвует в акте дыхания, отсутствие перистальтики и шума плеска с самого начала; непроходимость – больной беспокоен, часто меняет положение, рвота, живот вздут, мягкий) О.холецистит (боли в правом подреберье, гипертермия, отсутствие усиленной перистальтики и звуковых феноменов) О.панкреатит (боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, симптом Мейо-Робсона и др., отсутствие усиленной перистальтики) Инфаркт кишечника (боли постоянны, перистальтика полностью отсутствует, вздутие живота небольшое, нет асимметрии живота, мертвая тишина) Почечная колика (боли ирадиируют в поясницу, половые органы, дизурия, сптом Пастернатского) Инфаркт миокарда (нет асимметрии живота, усиленная перистальтика, симптомы Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцкого-Вильмса) Обследование: РГ – чаши Клойберга (горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним), кишечные аркады (дугообразные изогнутые кишечные петли), симптом перитости (поперечная исчерченность в форме растянутой пружины). УЗИ – пневматоз петель кишечника, маятникообразное движение содержимого, свободная жидкость в отлогих местах живота КТ – дифференциация тонкой и толстой кишечной непроходимости, место странгуляции, участок некроза кишечной стенки, канцероматоз брюшной полости, воспалительные инфильтраты и заболевания различных органов – причины КН. Лечение: 1. Противошоковые мероприятия. 2. Колоноскопическая деторсия (расправление) заворота с аспирацией длинный назоинтестинальный зонд. 3. При признаках некроза – лапаротомия, устранение заворота, блокада корня брыжейки раствором новокаина, согревание петли кишки. Если восстановятся цвет, перистальтика и пульсация брыжеечных сосудов, кишка признается жизнеспособной и операция заканчивается аспирацией тонкокишечного содержимого через двухпросветный зонд. При подозрении на нежизнеспособность петли кишечника следует произвести ее резекцию с анастомозом конец в конец. ВАРИАНТ № 20 Эталон ответов на ситуационные задачи. 1. Ваш «рабочий» или клинический диагноз? 2. На основании каких клинических симптомов и других данных имеющихся в задаче Вы поставили этот диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какие методы обследования (лабораторные, инструментальные) Вы назначите больному. Какие цели Вы этим назначением преследуете? 5. Ожидаемые результаты обследования для Вашего клинического диагноза. 6. Методы лечения данной патологии. Задача № 1 У больной 28 лет вскоре после еды появились резкие боли в животе, которые затем приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы, не было стула, была многократная рвота. Общее состояние средней тяжести, беспокойна, стонет, пульс 80 ударов в мин, язык суховат, живот умеренно вздут. В анамнезе - аппендэктомия. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Определяется “шум плеска”. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости отмечены повышенная пневматизация кишечника и горизонтальные уровни жидкости в мезогастральной области. Ответ:Задача№1: у больной спаечная кишечная непроходимость. Дифдиагноз: Обтурационная КН иной этиологии (каловые и желчные камни, инородные тела, аскариды, кисты). Странгуляционная КН. Острый аппендицит (боли начинаются постепенно и не достигают такой силы как при КН, локализованы, часто симптом Волковича-Кохера – миграция болей, а при непроходимости – схваткообразный характер, усиленная перистальтика и звуковые феномены: при сотрясении шум плеска – симптом Склярова, при аускультации – звонкие шумы, шум падающей капли – симптом Спасокукоцкого-Вильмса, при парезе кишечника – мертвая тишина, симптом Бейли – дыхательные шумы и сердечные тоны) Прободная язва желудка и ДПК (язва – вынужденное положение, рвота не характерна, брюшная стенка напряжена, не участвует в акте дыхания, отсутствие перистальтики и шума плеска с самого начала; непроходимость – больной беспокоен, часто меняет положение, рвота, живот вздут, мягкий) О.холецистит (боли в правом подреберье, гипертермия, отсутствие усиленной перистальтики и звуковых феноменов) О.панкреатит (боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, симптом Мейо-Робсона и др., отсутствие усиленной перистальтики) Инфаркт кишечника (боли постоянны, перистальтика полностью отсутствует, вздутие живота небольшое, нет асимметрии живота, мертвая тишина) Почечная колика (боли ирадиируют в поясницу, половые органы, дизурия, сптом Пастернатского) Инфаркт миокарда (нет асимметрии живота, усиленная перистальтика, симптомы Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцкого-Вильмса) Обследование: РГ – чаши Клойберга (горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним), кишечные аркады (дугообразные изогнутые кишечные петли), симптом перитости (поперечная исчерченность в форме растянутой пружины). УЗИ – пневматоз петель кишечника, маятникообразное движение содержимого, свободная жидкость в отлогих местах живота КТ – дифференциация тонкой и толстой кишечной непроходимости, место странгуляции, участок некроза кишечной стенки, канцероматоз брюшной полости, воспалительные инфильтраты и заболевания различных органов – причины КН. После устранения КН для диагностики опухоли как причины КН: Ирригография с контрастом, колоноскопия с биопсией, УЗИ, КТ, МРТ. Лечение: 4. Предоперационная подготовка: Декомпрессия ЖКТ через назогастральный зонд и клизму Коррекция водно-электролитных расстройств, дезонтоксикация, спазмолитики 5. При отсутствии эффекта – срединная лапаротомия. Установление причины и уровня непроходимости Устранение морфологического субстрата ОКН – рассечение спаек Блокада корня брыжейки Определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия (цвет, состояние серозной оболочки, состояние перистальтики, пульсации артерии брыжейки) и определение показаний к ее резекции (некроз) Установление границ резекции измененной кишки и ее выполнения Определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования Санация дренирования брюшной полости при наличии перитонита Задача № 2 Больного 62 лет в течение 10 лет беспокоит боль в левой ноге, в летнее время может пройти без остановки 50 м. Общее состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии под паховой складкой отчетливая, на подколенной и артериях стопы не определяется. При ангиографии получено изображение бедренной артерии до уровня средней трети бедра. Контуры ее неровные, извитые. Подколенная артерия заполняется через хорошо выраженные коллатерали. Ответ:Задача№2: у больного клинико-ангиографическая картина атеросклеротической окклюзии левой бедренной артерии. Облитерирующее заболевание бедренной и/или подколенной артерии 2б стадия (атеросклероз). Дифдиагностика: • облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) – болезнь молодых мужчин-курильщиков • неспецифический аортоартериит – аутоимунный генез, болезнь молодых женщин. Общевоспалительные реакции ( слабость, быстрая утомляемость, потливость, субфибрилитет), поражение ветвей дуги аорты, вазоренальная гипертензия, абдоминальная ишемия, коронарный синдром, аортальная недостаточность, поражение ЛА, аневризматический синдром. Симптом Оппеля: Побледнение подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх под углом 45° (при осмотре). Вследствие окклюзии или стеноза артерий нижних конечностей. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (атеросклероз, эндартериит, аортоартериит, фиброзно— мышечная дисплазия). Симптом Гольдфлама: В положении больного на спине с приподнятыми над кроватью ногами ему предлагают производить сгибания и разгибания в голеностопных суставах, через 10-20 движений больной испытывает утомление в ноге (при осмотре). Вследствие окклюзии или стеноза артерий нижних конечностей. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (атеросклероз, эндартериит, аортоартериит. фиброзно— мышечная дисплазия). Симптом Самуэльса: признак нарушения кровоснабжения конечности: побледнение одной из стоп и возникновение боли в икроножной мышце с этой стороны у пациента, в положении лежа поднимающего обе ноги вверх и быстро сгибающего и разгибающего стопы в голеностопных суставах. Диагностика: УЗ допплерография, ангиография, КТ-ангиография (золотой стандарт), КТ, МРТ. Лечение: Консервативное: • Антиагреганты (тромбо-асс, кардиомагнил, курантил, трентал, никошпан, при непереносимости - клопидогрель) • Вазопростат – простогландин Е2 – при критеческой ишемии. Хирургическое: • Бедренно-подколенное (при облитерации поверхностной бедренной артерии) или бедренно-тибиальное (пи окклюзии бедренно-подколенного сегмента) шунтирование. • Эндартерэктомию при ограниченном артеросклератическом процессе • ЧТБА - чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (непротяженные стенозы) Стентирование артерий Задача № 3 У больного 39 лет, страдающего в течение многих лет язвой двенадцатиперстной кишки, появилось чувство тяжести в желудке после еды, отрыжка тухлым, периодически возникает рвота съеденной накануне пищей. Состояние больного удовлетворительное. Живот мягкий. Определяется натощак «шум плеска». При рентгеноскопии установлено, что желудок значительных размеров, начальная эвакуация замедлена, пилородуоденальный отдел сужен; в луковице двенадцатиперстной кишки на задней стенке имеется «депо» бариевой взвеси. Через 12 часов часть бариевой взвеси остается в желудке. Ответ:Задача№3: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом привратника. Дифдиагноз: стеноз обусловленный опухолями выходного отдела желудка (развивается быстро, степень гастрэктазии меньше). Обследование: РГ (см. условия, это показатель второй стадии). Показана операция: селективная проксимальная ваготомия с дренирующей операцией (пилоро- , дуаденопластика, гастродуаденостомия). |