Задачи. Задачи + ответы (1). Вариант 1 Эталон ответов на ситуационные задачи
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
электролитов, витаминов, введение кардиотоников. 2. Удаление источника перитонита (аппендэктомия), санация (промывание изотоническим раствором и антисептиками) и дренирование БП, массивная общая и местная антибактериальная терапия. 3. Ликвидация паралитической КН (аспирация желудочного кишечного содержимого назоинтесцинальным двухпросветным зондом с множественными отверстиями, стимуляция деятельности кишечника). 4. Поддержание на оптимальном уровне функционального состояния ССС, легких, печени и почек. 5. Послеоперационная интенсивная терапия: гипералиментация, респираторная терапия, антибактериальная терапия (АБ широко спектра против аэробов и анаэробов, коррекция после бактериологического исследования), иммунозаместительная и иммуномодулирующая терапия, коррекция гомеостаза (введение жидкости), плазма, факторы свертывания, антикоагулянты, дезагреганты, дезинтоксикация (плазмоферез, плазмо- и гемосорбция), гемодиализ при ОПН. ВАРИАНТ № 5 Эталон ответов на ситуационные задачи. 1. Ваш «рабочий» или клинический диагноз? 2. На основании каких клинических симптомов и других данных имеющихся в задаче Вы поставили этот диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какие методы обследования (лабораторные, инструментальные) Вы назначите больному. Какие цели Вы этим назначением преследуете? 5. Ожидаемые результаты обследования для Вашего клинического диагноза. 6. Методы лечения данной патологии. Задача № 1 Больной 47 лет, предъявляет жалобы на боли в правом плечевом суставе, при осмотре выявлены правосторонний птоз и энофтальм, а также атрофия мышц дистальных отделов правой руки. При рентгенографии грудной клетки выявлены затемнение в области верхушки правого легкого, узурация 1 и II ребер. Ответ:Задача№1: периферический рак правого легкого (рак Панкоста). Дифференциальная диагностика с воспалительными заболеваниями - абсцесс, туберкулез, доброкачественными опухолями, кистами, метастазами. Диагностика: Обследования 1. Физикальное обследование • Осмотр: бледность кожных покровов, медленное расправление кожной складки при кахексии, асимметрия грудной клетки, отставание одной половины при дыхании – ателектаз Увеличенные надключичные л/у, расширение вен шеи и грудной клетки – мтс в надключичные л/у и медиастинальные л/у. • Перкуссия: тупой звук (ателектаз, жидкость в плевральной полости). • Пальпация: увеличение печени и периферических л/у. • Аускультация: ослабление дыхания на стороне поражения (ателектаз, жидкость в плевральной полости), хрипы (сужение просвета бронха, воспаление) 2. Лабораторные обследования Анализ крови: на поздних стадиях - анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ 3. Инструментальные обследования • Рентген: менее 1 см невозможно, до 2 см полициклическая тень напоминающая звездчатый рубец, по мере роста овальная округлая форма, нечеткость контура, лучистость вокруг узла; распространенные формы – дорожка (опухолевый лимфангит) к корню легкого с увеличением л/у последнего централизация – РГ картина центрального рака: нарушение бронхиальной проходимости (эмфизема, гиповентиляция, ателектаз). • МСКТ • Цитологическое исследование мокроты – обнаружение опухолевых клеток. • УЗИ или МСКТ брюшной полости – мтс печени и надпочечников. • МСКТ или МРТ ГМ. • ПЭТ-КТ • Трансторакальная биопсия • Торакоцентез при выпоте • Диагностическая торакотомия или торакоскопия Лечение • Немелкоклеточный I, II стадии: хирургический – лобэктомия, билобэктомия с лимфаденоктомией. При непереносимости операции: лучевая и химиотерапия. Центральный рак T IS – ФДТ. • Немелкоклеточный III стадии: пневмонэктомия с широкой лимфаденоктомией и пред- или послеоперационная лучевая и химиотерапия. • Немелкоклеточный IV стадии: полихимиотерапия. • Мелкоклеточный рак I, II стадии: лобэктомия или пневмонэктомия с неоадъювантной химиотерапией • Мелкоклеточный рак III, IV стадии: полихимиотерапия в сочетании с лучевой терапией. Задача № 2 У больного 26 лет, взятого на операцию с диагнозом «острый флегмонозный аппендицит», по вскрытии брюшной полости отмечено, что червеобразный отросток утолщен, гиперемирован. Терминальный отдел тонкого кишечника на протяжении 50—60 см резко отечен, гиперемирован, местами покрыт фибрином, на брыжейке - участки точечных кровоизлияний, определяются увеличенные лимфатические узлы. Ответ:Задача№2: у больного терминальный илеит (болезнь Крона). Дифдиагноз: лимфома, аденокарцинома. Удаление регионарного лимфоузла для гистологической верификации диагноза. В связи с имеющимися изменениями червеобразного отростка вторичного происхождения и риске образования наружного свища в остром периоде аппендэктомия не производится. Необходимо произвести блокаду кишки введением в корень брыжейки ее 100—120 мл 0,25% р-ра новокаина с антибиотиками и оставить в брюшной полости микроирригатор для последующего введения антибиотиков. Резекция кишки производится при явных признаках флегмоны. В послеоперационном периоде лечение болезни Крона: 1. Симптоматическая терапия боли, диареи, анемии. 2. Противовоспалительная терапия салицилатами (сульфасалазин), трихополом, ципрофлоксацином. 3. Иммунодепрессанты: преднизолон, гидрокортизон, азатиоприн, циклоспорин. 4. Иммундомодуляторы (антицитокины) – моноклональные АТ к ФНОа (ремикейд, адалимумаб). Показания к операции в холодном периоде: 1. Неэффективность медикаментозной терапии 2. Внекишечные проявления заболевания 3. Полная или частичная кишечная непроходимость 4. Другие осложнения – рак, кишечное кровотечение, фистулы, токсическая дилятация толстой кишки. 5. Перианальные проявления. Операция в холодном периоде – радикальная резекция участка кишки, несущей область поражения, отступив 30-50 см от ее видимой границы, с обязательным удалением регионарных лимфоузлов и интраоперационным гистологическим исследованием краев макропрепарата (наличие гранулематозной инфильтрации в краях анастомозируемых отделов кишки предопределяет рецидив заболевания). Задача № 3 У больной 29 лет при профилактическом ультразвуковом обследовании выявлено узловое образование правой доли щитовидной железы размерами 1х1 см. Контуры узла нечеткие, структура гипоэхогенная, неоднородная. При пальпации образование плотное, безболезненное, лимфоузлы на шее не пальпируются. Клинически эутиреоз. Эндокринолог назначил L-тироксин в супрессорной дозе. При повторном УЗИ, выполненном через 1,5 месяца обнаружено увеличение размеров узла на 0,5 см. При цитологическом исследовании пунктата образования видны клетки фолликулярного эпителия щитовидной железы, строящие сосочковые структуры, лимфоциты. Ответ:Задача№3: папиллярный рак ЩЖ. Дифференциальная диагностика с доброкачественной опухолью, кистой, коллоидным узлом. Диагностика: УЗИ с ТАБ, КТ, МРТ, сцинтиграфия, гормоны крови. Лечение: хирургическое – Экстафасциальная тиреоидэктомия, регионарная лимфоаденоктомия, лучевая терапия (радиоактивный йод), химиотерапия, заместительная терапия гормонами ЩЖ. ВАРИАНТ № 6 Эталон ответов на ситуационные задачи. 1. Ваш «рабочий» или клинический диагноз? 2. На основании каких клинических симптомов и других данных имеющихся в задаче Вы поставили этот диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какие методы обследования (лабораторные, инструментальные) Вы назначите больному. Какие цели Вы этим назначением преследуете? 5. Ожидаемые результаты обследования для Вашего клинического диагноза. 6. Методы лечения данной патологии. Задача № 1 У больной 23 лет за 12 час до поступления в клинику появились умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота. В последующем боли локализовались над лоном и сопровождались тенезмами. Состояние больной удовлетворительное. Пульс 96 ударов в мин. Язык суховат. Живот умеренно напряжен в правой пахово- подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. При ректальном исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки (симптом Куленкамфа). Температура 37,6°С, лейкоцитов в крови— 14Х10^/л. Ответ: Задача№1: можно предполагать острый аппендицит с тазовым распо- ложением червеобразного отростка. Дифдиагноз: • нарушенная трубная беременность (острая схваткообразная боль внизу живота, иррадиирующая в надплечье, поясницу, прямую кишку. Появлению боли предшествует задержка менструации. Симптомы внутреннего кровотечения – общая слабость, головокружение, обморок. Симптом «ваньки-встаньки» из-за боли в надплечье в результате раздражения кровью диафрагмальной брюшины. Несоответствие между интенсивностью боли в животе и практически полным отсутствием мышечной защиты, живот остается мягким. Симптомы раздражения брюшины положительны. Симптом Промтова). • Апоплексия яичника (боли сразу локализуются в нижних отделах живота и не сопровождаются тошнотой и рвотой. Отсутствие напряжения мышц брюшной стенки, зона максимальной болезненности в подвздошно-паховой или лонной области. Температура тела нормальная, нет лейкоцитоза). • Острый аднексит (боль сразу начинается внизу живота и иррадиирует в поясницу, промежность, сопровождается обильными слизисто- гнойными выделениями из влагалища. При вагинальном исследовании – тубоовариальный инфильтрат справа, симптом Промтова. Температура выше 38, лейкоцитоз и сдвиг умеренны). Лабораторные исследования: Анализ мочи (незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов) Инструментальные исследования: • Обзорная рентгеноскопия ОБП (уровень жидкости в слепой кишке и в терминальном отделе подвздошной кишки – симптом сторожевой петли, пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m.ileopsoas , искривление поясничного отдела позвоночника с выпуклостью влево) • УЗИ (прямые признаки: увеличение диаметра аппендикса до 8-10 мм, утолщение стенок до 4-6 мм – симптом мишени; косвенные признаки: ригидность отростка, изменение его формы, наличие конкрементов, нарушение слоистости стенки, инфильтрация брыжейки, скопление жидкости в брюшной полости) • Лапароскопия (прямые признаки: видимые изменения отростка, ригидность – симптом карандаша, гиперемия висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния не серозном покрове отростка, наложение фибрина, инфильтрация брыжейки; непрямые признаки: мутной выпад в брюшной полости, гиперемия париетальной брюшины, гиперемия и инфильтрация стенки прямой кишки). • КТ и МРТ. При его подтверждении необходима аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области, но желательно под общим обезболиванием и с рассечением влагалища прямой мышцы живота. Задача № 2 У больной 45 лет при пальпации выявлено узловое образование размерами 2 х 2 см в правой доле щитовидной железы. Клинически выражены симптомы повышения функции щитовидной железы. На скенограмме в правой доле щитовидной железы определяется очаг высокого накопления радиофармпрепарата (РФП) - ( J – 131) - «горячий» узел, контрлатеральная доля не накапливает РФП совсем. Ответ:Задача№2: можно предположить рак ЩЖ (фолликулярный). Дифференциальная диагностика с доброкачественной опухолью, коллоидным узлом - многоузловым токсическим зобом. Диагностика: УЗИ с ТАБ, КТ, МРТ, сцинтиграфия, гормоны крови. Лечение: достижение эутиреоза. Хирургическое: Экстафасциальная тиреоидэктомия, регионарная лимфоаденоктомия, лучевая терапия (радиоактивный йод), химиотерапия, заместительная терапия гормонами ЩЖ. Задача № 3 28- летний мужчина в течение года страдает хроническим кашлем. Весной и осенью этого года перенес воспаление легких, которое было быстро вылечено соответствующей терапией. Объективно: гемоптоз - прожилки крови, по утрам неприятный запах изо рта, трехслойная мокрота. Слева в проекции нижней доли влажные, незвучные крупно- и среднепузырчатые хрипы. Температура 37,2°. Умеренный цианоз губ, пальцы в виде барабанных палочек. Ответ:Задача№3: Центральный рак легкого, вторичные бронхоэктазы либо бронхоэктатическая болезнь 2 стадии (трехслойная мокрота, содержащая гной). Дифференциальная диагностика с вторичными бронхоэктазами при туберкулезе, абсцессах. Центральный рак легкого Бронхоэктатическая болезнь Обследования Физикальное обследование Осмотр: бледность кожных покровов, медленное расправление кожной складки при кахексии, асимметрия грудной клетки, отставание одной половины при дыхании – ателектаз Увеличенные надключичные л/у, расширение вен шеи и грудной клетки – мтс в надключичные л/у и медиастинальные л/у. Перкуссия: тупой звук (ателектаз, жидкость в плевральной полости). Пальпация: увеличение печени и периферических л/у. Аускультация: ослабление дыхания на стороне поражения (ателектаз, жидкость в плевральной полости), хрипы (сужение просвета бронха, воспаление) Осмотр: отставание грудной стенки при дыхании. Перкуссия: притупление перкуторного звука в зоне поражения. Аускультация: влажные сухие хрипы, количество которых уменьшается после откашливания. Лабораторные обследования Анализ крови: на поздних стадиях - анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ Анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ). Инструмен- тальные Рентген: нарушение бронхиальной проходимости Рентген (изменение легочной паренхимы, обследования (эмфизема, гиповентиляция, ателектаз) – при эндобронхиальном характере роста. Узел а затем симптомы нарушения бронхиальной проходимости – при перибронхиальном росте. МСКТ. Бронхоскопия с биопсией. Цитологическое исследование мокроты – обнаружение опухолевых клеток. УЗИ или МСКТ брюшной полости – мтс печени и надпочечников. МСКТ или МРТ ГМ. ПЭТ-КТ Диагностическая торакотомия или торакоскопия ателектазы) КТ (изменение легочной паренхимы, пораженные бронхи) Бронхоскопия (исключения вторичного характера бронхоэктазов, оценка степени воспалительных изменений в трахеобронхиальном дереве: 1я стадия – стенка бронхов не изменена, 2я стадия – наличие воспалительных изменений в стенке бронхов, 3я стадия – воспаление выходит за пределы стенки бронхов). Лечение Немелкоклеточный I, II стадии: хирургический – лобэктомия, билобэктомия с лимфаденоктомией. При непереносимости операции: лучевая и химиотерапия. Центральный рак T IS – ФДТ. Немелкоклеточный III стадии: пневмонэктомия с широкой лимфаденоктомией и пред- или послеоперационная лучевая и химиотерапия. |