Задачи. Задачи + ответы (1). Вариант 1 Эталон ответов на ситуационные задачи
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
Рвота Ригидность поясничных мышц справа. Симптом Щ-Б в области правого Нет симптомов раздражения брюшины поясничного треугольника (Пти) Симптом Образцова. Болезненность при перкуссии и пальпации поясничной области справа. Температура повышена Температура тела нормальная Анализ мочи: лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты Анализ мочи – значительное количество свежих эритроцитов Отсутствие повышения тонуса мышц передней брюшной стенки Частые позывы на мочеиспускание Методы: лабораторные исследования: анализ мочи (лейкоциты, свежие и выщелочные эритроциты). Инструментальные исследования: • Обзорная рентгеноскопия ОБП (уровень жидкости в слепой кишке и в терминальном отделе подвздошной кишки – симптом сторожевой петли, пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m.ileopsoas , искривление поясничного отдела позвоночника с выпуклостью влево) • УЗИ (прямые признаки: увеличение диаметра аппендикса до 8-10 мм, утолщение стенок до 4-6 мм – симптом мишени; косвенные признаки: ригидность отростка, изменение его формы, наличие конкрементов, нарушение слоистости стенки, инфильтрация брыжейки, скопление жидкости в брюшной полости) • Лапароскопия (прямые признаки: видимые изменения отростка, ригидность – симптом карандаша, гиперемия висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния не серозном покрове отростка, наложение фибрина, инфильтрация брыжейки; непрямые признаки: мутной выпад в брюшной полости, гиперемия париетальной брюшины, гиперемия и инфильтрация стенки прямой кишки). • КТ и МРТ. • УЗИ почек или экскреторная урография – при почечной колике конкременты в лоханке или мочеточнике, расширение чашечек и лоханок. Лечение: аппендэктомия. ВАРИАНТ № 12 Эталон ответов на ситуационные задачи. 1. Ваш «рабочий» или клинический диагноз? 2. На основании каких клинических симптомов и других данных имеющихся в задаче Вы поставили этот диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какие методы обследования (лабораторные, инструментальные) Вы назначите больному. Какие цели Вы этим назначением преследуете? 5. Ожидаемые результаты обследования для Вашего клинического диагноза. 6. Методы лечения данной патологии. Задача № 1 У больного 26 лет 4 часа назад появилась резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыт холодным потом, пульс 110 ударов в минуту слабого наполнения. АД—90/60 мм рт. ст. Нв—70г/л. Ответ: Задача№1: Профузное язвенное кровотечение 3 степени (тахикардия ниже 120, небольшое снижение АД (не ниже 80), шоковый индекс юолее 1 но менее 1.5, содержание Hb<100 г/л). Дифдиагностика: легочное кровотечение (пенистая алая кровь, кашель, в легких разноколиберные влажные хрипы), кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (алая со сгустками кровь, анамнез), с. Мэлори-Вэйса (анамнез – алкоголь, многочисленные рвотные движения). Обследование: ЭГДС, стадии по Форесту: FIA – активное артериальное кровотечение – в нашем случае FIB – подтекание крови из под сгустка FIIA – признаки остановившегося свежего кровотечения, видны тромбированные сосуды на дне язвы или сгусток крови, прикрывающий язвы, остатки крови в желудке или ДПК FIIB – мелкие фиксированные тромбы и гематин на поверхности язвы FIII – язва покрыта фибрином, в желудке следы гематина. Лечение: 1. Первоочередные мероприятия: • Катетеризация подключичной вены • Промывание желудка ледяной водой + раствор адреналина • ЭГДС – верификация источника + гемостаз (диатерма- лазеро- аргоно- плазменная и термокоагуляция, введение этанола, адреналина, клипирование • Катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурез • Определение степени кровопотери • Кислородная терапия • Инфузионная терапия: восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции и т.д., предупреждение внутрисосудистой агрегации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекция водно-электролитного баланса и КЩР, дезинтоксикация ( реополиглюкин, гемодез, солевые и глюкозосодержащие растворы, плазмозамещающие растворы и компоненты донорской крови, альбумин, протеин). • Очистительные клизмы для удаления крови. 2. Операции: экстренная операция, если не удалось остановить кровотечение эндоскопическим методом: При язве желудка: • Резекция желудка • Стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой • Гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с наложением шва При язве ДПК: • Ваготомия с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы и пилоропластикой или дуоденопластикой Задача № 2 У больной 38 лет, страдающей желчнокаменной болезнью, сутки назад появились сильные боли в правом подреберье и эпигастрии, с иррадиацией в правую лопатку, тошнота. Во время болевого приступа был озноб, повысилась температура до 38°С. Приступ удалось купировать приемом двух таблеток баралгина. Через сутки после приступа появилась желтуха и оставались боли в эпигастрии. Состояние больной средней тяжести. Кожа и склеры желтой окраски, пульс 98 уд. в мин. Язык влажный, живот при пальпации мягкий во всех отделах, имеется болезненность в эпигастрии. Желчный пузырь не пальпируется. Перитонеальных симптомов нет. Билирубин крови 120 мкм/л, диастаза мочи 1024 ед. Ответ: Задача№2: Диагноз: холедохолитиаз – ущемление камня в терминальном отделе общего желчного протока, большом дуоденальном сосочке, вторичный острый панкреатит. Дифдиагностика: обострение ЖКБ, о. аппендицит, о. панкреатит, почечная колика, перфорация. Диагностика: УЗИ, РХПГ Лечение: Больной показана срочная операция. Для подтверждения диагноза на операции необходимо выполнить интраоперацнонную холангиографию и ревизовать поджелудочную железу. Для удаления камня необходимо произвести трансдуоденальную папиллосфинктеротомию, при выявлении микроскопических признаков острого панкреатита сделать перипанкреатическую новокаиновую блокаду и оменто-панкреатопексию. Задача № 3 У больной 23 лет за 12 час до поступления в клинику появились умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота. В последующем боли локализовались над лоном и сопровождались тенезмами и дизурическими расстройствами. Состояние больной удовлетворительное. Пульс 96 ударов в мин. Язык суховат. Живот умеренно напряжен в правой пахово-подвздошной области. Симптом Щеткина— Блюмберга отрицательный. При ректальном исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки. Температура 37,6° С, лейкоцитов в крови — 14 Х 10.9/л. Ответ:Задача№3: можно предполагать острый аппендицит с тазовым распо- ложением червеобразного отростка. Дифдиагноз: • нарушенная трубная беременность (острая схваткообразная боль внизу живота, иррадиирующая в надплечье, поясницу, прямую кишку. Появлению боли предшествует задержка менструации. Симптомы внутреннего кровотечения – общая слабость, головокружение, обморок. Симптом «ваньки-встаньки» из-за боли в надплечье в результате раздражения кровью диафрагмальной брюшины. Несоответствие между интенсивностью боли в животе и практически полным отсутствием мышечной защиты, живот остается мягким. Симптомы раздражения брюшины положительны. Симптом Промтова). • Апоплексия яичника (боли сразу локализуются в нижних отделах живота и не сопровождаются тошнотой и рвотой. Отсутствие напряжения мышц брюшной стенки, зона максимальной болезненности в подвздошно-паховой или лонной области. Температура тела нормальная, нет лейкоцитоза). • Острый аднексит (боль сразу начинается внизу живота и иррадиирует в поясницу, промежность, сопровождается обильными слизисто- гнойными выделениями из влагалища. При вагинальном исследовании – тубоовариальный инфильтрат справа, симптом Промтова. Температура выше 38, лейкоцитоз и сдвиг умеренны). Лабораторные исследования: Анализ мочи (незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов) Инструментальные исследования: • Обзорная рентгеноскопия ОБП (уровень жидкости в слепой кишке и в терминальном отделе подвздошной кишки – симптом сторожевой петли, пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m.ileopsoas , искривление поясничного отдела позвоночника с выпуклостью влево) • УЗИ (прямые признаки: увеличение диаметра аппендикса до 8-10 мм, утолщение стенок до 4-6 мм – симптом мишени; косвенные признаки: ригидность отростка, изменение его формы, наличие конкрементов, нарушение слоистости стенки, инфильтрация брыжейки, скопление жидкости в брюшной полости) • Лапароскопия (прямые признаки: видимые изменения отростка, ригидность – симптом карандаша, гиперемия висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния не серозном покрове отростка, наложение фибрина, инфильтрация брыжейки; непрямые признаки: мутной выпад в брюшной полости, гиперемия париетальной брюшины, гиперемия и инфильтрация стенки прямой кишки). • КТ и МРТ. При его подтверждении необходима аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области, но желательно под общим обезболиванием и с рассечением влагалища прямой мышцы живота. ВАРИАНТ № 13 Эталон ответов на ситуационные задачи. 1. Ваш «рабочий» или клинический диагноз? 2. На основании каких клинических симптомов и других данных имеющихся в задаче Вы поставили этот диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какие методы обследования (лабораторные, инструментальные) Вы назначите больному. Какие цели Вы этим назначением преследуете? 5. Ожидаемые результаты обследования для Вашего клинического диагноза. 6. Методы лечения данной патологии. Задача № 1 У больного 18 лет 2 часа назад внезапно появились «кинжальные» боли в эпигастрии, а затем боли по всему животу. Ранее беспокоила изжога, боли натощак, ночью. Состояние больного средней тяжести. Живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу, разлитое напряжение мышц, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Печеночная тупость сглажена. Температура 36,6°С, лейкоциты—7-1-10^/л. Ответ: Задача№1: перфоративная язва ДПК. Дифдиагностика: о.холицистит, о.панкреатит, о.аппендицит, тромбоз и эмболии сосудов брыжейки, расслаивающая аневризма аорты, почечная колика, базальная пневмония и плеврит, спонтанный пневмоторакс. Исследования: РГ (свободный газ в брюшной полости), ЭГДС. Лечение: селективная проксимальная ваготомия с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой. Задача № 2 У больной 45 лет при пальпации выявлено узловое образование размерами 2 х 2 см в правой доле щитовидной железы. Клинически выражены симптомы повышения функции щитовидной железы. На скенограмме в правой доле щитовидной железы определяется очаг высокого накопления радиофармпрепарата (РФП) - ( J – 131) - «горячий» узел, контрлатеральная доля не накапливает РФП совсем. Ответ:Задача№2: можно предположить рак ЩЖ (фолликулярный). Дифференциальная диагностика с доброкачественной опухолью, коллоидным узлом - многоузловым токсическим зобом. Диагностика: УЗИ с ТАБ, КТ, МРТ, сцинтиграфия, гормоны крови. Лечение: достижение эутиреоза. Хирургическое: Экстафасциальная тиреоидэктомия, регионарная лимфоаденоктомия, лучевая терапия (радиоактивный йод), химиотерапия, заместительная терапия гормонами ЩЖ. Задача № 3 Больному 36 лет через 12 часов после ущемления косой паховой грыжи сделана операция. В грыжевом мешке оказались две жизнеспособные петли тонкой кишки. Операция закончена грыжесечением и пластикой пахового канала. На следующий день у больного развилась клиника перитонита. С каким видом ущемления столкнулся хирург? Какая ошибка допущена им во время операции? Какова лечебная тактика? Ответ: Задача№3: у больного имело место ретроградное ущемление (грыжа Майдля). Развился некроз кишки, расположенный в брюшной полости, ревизию этого отдела кишечника хирург должен был произвести. В связи с перитонитом больного нужно срочно оперировать, произвести лапаротомию, резекцию некротизированной кишки и дренирование брюшной полости. ВАРИАНТ № 14 Эталон ответов на ситуационные задачи. 1. Ваш «рабочий» или клинический диагноз? 2. На основании каких клинических симптомов и других данных имеющихся в задаче Вы поставили этот диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какие методы обследования (лабораторные, инструментальные) Вы назначите больному. Какие цели Вы этим назначением преследуете? 5. Ожидаемые результаты обследования для Вашего клинического диагноза. 6. Методы лечения данной патологии. Задача №1 Больной С,36 лет, поступил в стационар с жалобами на боли и тяжесть в эпигастрии после приема пищи в течение 5-6 часов. Ежедневно возникает рвота желудочным содержимым с примесью пищи съеденной за 8-10 часов до этого. Из анамнеза известно, что в течение 12 лет пациент страдает язвенной болезнью 12 п. кишки, неоднократно лечился в стационарах. 2 года стал отмечать тяжесть в эпигастрии после приема пищи в течение 2-3 часов. Последнее обострение язвенной болезни 6 месяцев назад, было проведено консервативное лечение с положительным эффектом. Настоящие симптомы заболевания пациент отмечает в течение 3 недель. Ответ:Задача№1: диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом привратника. Дифдиагноз: стеноз обусловленный опухолями выходного отдела желудка (развивается быстро, степень гастрэктазии меньше). Обследование: РГ – желудок расширен, натощак содержит жидкость, перистальтика ослаблена, пилородуоденальная зона сужена, через 6 часов в желудке выявляют остатки контрастного вещества. Показана операция: селективная проксимальная ваготомия с дренирующей операцией (пилоро- , дуаденопластика, гастродуаденостомия). Задача № 2 Больного Г, 24 лет, в течение 3 лет беспокоят боли в эпигастральной области, возникающие через 1-1.5 часа после приема пищи и в ночные часы, изжога. З часа назад пациент отметил появление острой боли в эпигастральной области, которая распространилась по всему животу, затруднение дыхания в вертикальном положении. При госпитализации: состояние больного средней тяжести, находится в положении на правом боку с подогнутыми коленями; температура тела 36,8 , отмечается тахикардия до 90 в минуту. Отвтет:Задача№2: диагноз: перфоративная язва ДПК. Дифдиагностика: о.холицистит, о.панкреатит, о.аппендицит, тромбоз и эмболии сосудов брыжейки, расслаивающая аневризма аорты, почечная колика, базальная пневмония и плеврит, спонтанный пневмоторакс. Исследования: РГ (свободный газ в брюшной полости), ЭГДС. Лечение: селективная проксимальная ваготомия с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой. Задача № 3 В стационар поступил больной с диагнозом «острый аппендицит». Заболел 12 часов назад, когда у больного появились боли в правой подвздошной области, иррадиировавшие как в поясницу, так и в паховую область. Была тошнота, однократная рвота, отмечал учащение мочеиспускания. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 88 ударов в мин. Язык суховат. Живот в правой половине умеренно напряжен и болезнен лишь при глубокой пальпации. Симптом «псоас» положительный. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Пальпация правой поясничной области также несколько болезненна. Лейкоцитов в крови—13 x 10. 9/л. Ответ: Задача№3: диагноз: о. ретроцекальный аппендицит. Диф: перфорация, ОКН, нарушенная трубная беременность, апоплексия яичника, о. холецистит, о. панкреатит (иррадиация боли в спину, опоясывающая боль, выраженная |