Острый панкреатит мкб 10 K85. 0 K85. 1 K85. 2 K85. 3 K85. 8 K85. 9
 Скачать 1 Mb.
|
|
1.5 Классификация. 12 Классификация острого панкреатита Российского Общества Хирургов (2014г.) разработана с учѐтом классификации Атланта–92 и еѐ модификаций, предложенных в г. Кочин в 2011г (Международная Ассоциация Панкреатологов, International Association of Pancreatology) и Международной рабочей группой по классификации острого панкреатита (Acute Pancreatitis Classification Working Group) в 2012г. 1. Острый панкреатит лѐгкой степени. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отѐчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается. 2. Острый панкреатит средней степени. Характеризуется наличием либо одного из местных проявлений заболевания: перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста, отграниченный инфицированный панкреонекроз (абсцесс), – или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов). 3. Острый панкреатит тяжѐлой степени. Характеризуется наличием либо неотграниченного инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов). Диагноз острого панкреатита лѐгкой, средней или тяжѐлой степени устанавливается по факту законченного случая заболевания. [1,2,4,6,7,8,10,13,14] 2. Диагностика Диагностика ОП относится к экстренным мероприятиям. Больные с подозрением на ОП подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение многопрофильного стационара. 2.1 Жалобы и анамнез Основанием для диагностики острого панкреатита при первичном осмотре больного является классическая триада симптомов – выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера, многократная рвота и напряжение мышц в верхней половине живота. Чаще всего появлению симптомов предшествует обильный прием пищи или алкоголя, наличие желчнокаменной болезни. Типичный болевой синдром возникает при остром панкреатите всегда. Обычно он интенсивный, стойкий, не купируется спазмолитиками и анальгетиками. Начало острого панкреатита должно определяться по времени появления абдоминального болевого синдрома, а не по времени поступления больного в стационар. Выявить момент начала заболевания можно при тщательном сборе анамнеза. При выраженном болевом синдроме допустима инъекция 13 спазмолитических и нестероидных противовоспалительных препаратов. При переводе больного из одного стационара в другой (например, из ЦРБ в областную больницу) началом заболевания следует считать время появления болевого синдрома при первичном обращении за медицинской помощью. Клинические проявления острого панкреатита зависят от морфологической формы, фазы заболевания, тяжести синдрома системного воспалительного ответа и развития органной (полиорганной) недостаточности. Каждой фазе заболевания соответствует определѐнная клинико-морфологическая форма ОП, поэтому целесообразно рассматривать диагностику ОП в соответствующих фазах заболевания. 2.2 Первичный протокол диагностики и тактики при остром панкреатите в IА фазе заболевания. Как правило, осуществляется в приѐмном отделении или отделении экстренной помощи. Для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) рекомендуется использовать сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков: а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.); б) характерные признаки по данным УЗИ: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечѐткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости; в) гиперферментемия (гиперамилаземия или гиперлипаземия), превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более. Уровень убедительности рекомендации «В».[4,5,11,13] Комментарии: Если диагноз острого панкреатита устанавливается на основании методов а), б) и в), то выполнение мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии (МСКТА) или магнитно- резонансной томографии (МРТ) для постановки диагноза острого панкреатита не рекомендуется. Уровень убедительности рекомендации «В». [4,5,11,13] 2 . Для оценки тяжести ОП и прогноза развития заболевания рекомендуется применение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита (СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе – 2006г.): 14 - перитонеальный синдром; - олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов); - кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз); - систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст; - энцефалопатия; - уровень гемоглобина более 160 г/л; - количество лейкоцитов более 14 х10 9 /л; - уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л; - уровень мочевины более 12 ммоль/л; - метаболические нарушения по данным ЭКГ; - вишнѐвый или коричнево-чѐрный цвет ферментативного экссудата, полученного при лапароскопии (лапароцентезе); - выявление при лапароскопии распространѐнного ферментативного парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам; - наличие распространѐнных стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии; отсутствие эффекта от базисной терапии. Уровень убедительности рекомендации «С». [4,11] Комментарии: Оценка шкалы: Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то с 95% вероятностью у него имеется тяжѐлая форма ОП. Если имеется 2-4 признака – ОП средней степени. Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них – лѐгкая форма ОП. Наиболее важно раннее выявление тяжѐлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в шкале экспресс-оценки, позволяет диагностировать средне-тяжѐлый (тяжѐлый) ОП, который подлежит обязательному направлению в отделение реанимации и 15 интенсивной терапии. Остальным пациентам (лѐгкий ОП) показана госпитализация в хирургическое отделение. Для оценки органных и полиорганных дисфункций рекомендуется использовать шкалу SOFA. При невозможности использовать многопараметрические шкалы для определения тяжести ОП рекомендуется применение клинико-лабораторных критериев: признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) ; гипокальциемия < 1,2 ммоль/л, гемоконцентрация: гемоглобин крови > 160г/л или гематокрит > 40 Ед., гипергликемия > 10 ммоль/л; С – реактивный белок > 120мг/л; шок (систолическое АД < 90 мм.рт.ст.) дыхательная недостаточность (РО2<60мм.рт.ст.); почечная недостаточность (олиго-анурия, креатинин > 177 мкмоль/л); печеночная недостаточность (гиперферментемия); церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома); желудочно-кишечное кровотечение (более 500мл/сутки); коагулопатия (тромбоциты < 100 х 10 9 /л, фибриноген < 1,0г/л). Уровень убедительности рекомендации «В». [1,2,6,7,8,13,15,16,17,18,19] И нтенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС). В этом случае пациенту рекомендуется срочное (12-24 часов) восстановление пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ с литоэкстракцией, после которой, при наличии возможностей, желательно выполнять дренирование главного панкреатического протока. При вклиненном камне БДС и при остром панкреатите ЭПСТ нежелательно и опасно производить контрастирование протоков. Уровень убедительности рекомендации «С». [4,10,11,12,14,16] Компьютерная томография. Рекомендуется выполнение ранней МСКТА (МРТ) в следующих случаях: - Неясность диагноза и дифференциальная диагностика с другими заболеваниями. - Необходимость подтверждения тяжести по выявленным клиническим прогностическим признакам тяжѐлого ОП. - Отсутствие эффекта от консервативного лечения. Уровень убедительности рекомендации «С». [7,8,20,21,22,23,24] 16 Для диагностики панкреонекроза в оптимальные сроки (и оценки всего объема патологических изменений в грудной клетке, брюшной полости и забрюшинной клетчатке) рекомендуется выполнение МСКТА (МРТ) на 4 – 14 сутки заболевания. Уровень убедительности рекомендации «В». [2,4,7,8,23,24] МСКТА (МРТ) рекомендуется выполнять накануне инвазивного вмешательства. Уровень убедительности рекомендации «С». [4,23,24] Последующие МСКТА (МРТ) рекомендуется выполнять при прогрессировании заболевания, при отсутствии эффекта от лечения и для уточнения локализации очагов нагноения перед выполнением дренирующих вмешательств. Уровень убедительности рекомендации «С». [4,23,24] Комментарии: Использование в клинической практике КТ–индекса тяжести панкреатита по Бальтазару не является обязательным диагностическим исследованием. Его желательно использовать для прогноза тяжести заболевания. [7,8,23,24] 2.3 Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата в IВ фазе заболевания. Вторая неделя заболевания характеризуется наступлением периода асептической воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и окружающей клетчатке, которая клинически выражается появлением инфильтрата в эпигастральной области (местный компонент) и резорбтивной лихорадкой (системный компонент воспаления). Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка являются закономерными признаками тяжѐлого или средне-тяжѐлого панкреатита, тогда как при лѐгком панкреатите эти признаки не выявляются. Помимо клинических признаков (перипанкреатический инфильтрат и лихорадка) на второй неделе ранней фазы ОП рекомендуется определять: - Лабораторные показатели синдрома системного воспалительного ответа: лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией, увеличенной СОЭ, повышением концентрации фибриногена, С-реактивного белка и др.; - УЗ-признаки ПИ (сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечѐткость еѐ контуров и появление жидкости в парапанкреальной клетчатке). Уровень убедительности рекомендации «D». [2,4,9,11] Для мониторинга перипанкреатического инфильтрата рекомендуется производить динамическое исследование клинико-лабораторных показателей и повторные УЗИ (не менее 2 исследований на второй неделе заболевания). Уровень убедительности рекомендации «D». [2,4,9,11] 17 В конце второй недели заболевания рекомендуется выполнение компьютерной томографии зоны поджелудочной железы, Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,9,11,24] Комментарии: К этому сроку у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из трѐх возможных исходов IВ фазы: - Рассасывание, при котором наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции. - Асептическая секвестрация панкреонекроза с возможным последующим исходом в псевдокисту поджелудочной железы: сохранение размеров ПИ при нормализации самочувствия и стихании синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) на фоне сохраняющейся гиперамилаземии. - Септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений). 2.4 Протокол диагностики и мониторинга псевдокисты поджелудочной железы во II фазе заболевания (в фазе асептической секвестрации). Клинической формой острого панкреатита в фазе асептической секвестрации является постнекротическая псевдокиста поджелудочной железы, срок формирования которой составляет от 4-х недель и в среднем до 6 месяцев. В фазе асептической секвестрации рекомендуется использовать следующие критерии верификации кисты поджелудочной железы: - Стихание синдрома системной воспалительной реакции на фоне сохраняющейся гиперамилаземии. Уровень убедительности рекомендации «D». [2,4,9,11] - Увеличение к 5-ой неделе заболевания размеров жидкостного скопления в парапанкреальной клетчатке и появление у него стенки по данным УЗИ, КТ. Уровень убедительности рекомендации «С». [2, 9,11,23,24] - При отсутствии осложнений (см. ниже) больного можно выписать на амбулаторное лечение. Размеры кисты необходимо мониторировать по данным УЗИ (1 раз в 2-4 недели). Уровень убедительности рекомендации «D». [2, 9,11] Комментарии: Если при асептической секвестрации не происходит вскрытия протоковой системы поджелудочной железы, то образование кисты не происходит. В данном случае, как правило, наблюдается 18 рассасывание перипанкреатического инфильтрата (редукция жидкостного скопления в области поджелудочной железы) в сроки до 4-х недель. Этот период больным рекомендуется проводить под динамическим врачебным наблюдением (допустимо в амбулаторном порядке). 2.5 Протокол диагностики гнойных осложнений острого панкреатита во II фазе заболевания (в фазе септической секвестрации). Инфицирование очага панкреатогенной деструкции происходит, в среднем в конце 2-ой – начале 3-ей недели от начала заболевания. Однако при позднем поступлении больного, неадекватном лечении, или после слишком ранней и поспешной операции, инфицирование зон панкреонекроза и гнойно-деструктивные осложнения могут развиваться раньше, минуя период асептической деструкции ("перекрест фаз"). Клинической формой острого панкреатита в фазе септической секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфицированный панкреонекроз: отграниченный – панкреатический абсцесс (ПА) или неотграниченный – гнойно- некротический парапанкреатит (ГНПП) различной степени распространѐнности. Важным моментом является своевременная диагностика инфицирования и верифицикация клинико-морфологических форм панкреатогенной инфекции. [2,4,6,9,12,19,25,26] Д ля верификациипанкреатического абсцесса или гнойно-некротического парапанкреатита рекомендуется использовать: 1). Клинико-лабораторные проявления гнойного очага: - Прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей неделе ОП. Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,9,11,16] - Маркеры острого воспаления (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие «С»-реактивный белок, прокальцитонин и др.). Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,9,11,16] 2). МСКТА, МРТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа). Уровень убедительности рекомендации «В». [2,4,9,11,16,23,24] 3). Положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции. Уровень убедительности рекомендации «В». [1,2,3,4,5,7,13] 19 Комментарии: В случае, когда методами п.2 и п.3 не удаѐтся выявить признаки инфицирования, рекомендуется решение о наличии у пациентов гнойных осложнений и показаний к оперативному лечению принимать на основании лабораторно-клинического минимума (п. 1.1). 3. Лечение Так как каждой фазе заболевания соответствует определѐнная клинико- морфологическая форма ОП, то наиболее целесообразно рассматривать тактику лечения ОП в соответствующих фазах заболевания. 3.1 Консервативное лечение Ранняя (I) фаза. Протоколы лечения острого панкреатита в IА фазе заболевания. В качестве оптимального вида лечения ОП в IА фазе рекомендуется интенсивная консервативная терапия. Уровень убедительности рекомендации «A». [2,3,4,5,12,13,14,26,27] Комментарии: Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить минимально инвазивными технологиями. I. Протокол лечения острого панкреатита лѐгкой степени. 1) Госпитализация больных ОП лѐгкой степени производится в хирургическое отделение. Д ля лечения лѐгкого панкреатита рекомендуется проведение базисного лечебного комплекса: - голод; - зондирование и аспирация желудочного содержимого; - местная гипотермия (холод на живот); - анальгетики; 20 - спазмолитики; - инфузионная терапия в объѐме до 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов. Б азисную терапию целесообразно усиливать ингибиторами панкреатической секреции. Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,15,16,17] 2) При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п.1) в течение 6 часов и наличии хотя бы ещѐ одного из признаков шкалы экспресс оценки (протокол I.2) следует констатировать средне-тяжѐлый (тяжѐлый) панкреатит. П ри средне-тяжелом (тяжелом) панкреатите лечение больного рекомендуется проводить в отделение реанимации и интенсивной терапии в соответствии с протоколами III, IV. Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,11,15,16,17] II. Протокол интенсивной терапии острого панкреатита средней степени Основной вид лечения – консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при средне-тяжѐлом ОП рекомендуется дополнять специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 24 часа от начала заболевания). При поступлении больных ОП средней степени необходимо госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Для исключения диагностических ошибок дежурной службой больных ОП средней тяжести целесообразно наблюдать в течение суток в условиях ОРИТ. При отсутствии явлений органной недостаточности и прогрессирования заболевания в течение суток больных ОП средней степени можно перевести в хирургическое отделение. При условии появления у больных ОП средней тяжести, находящихся в хирургическом отделении, признаков органной дисфункции или недостаточности, что свидетельствует о прогрессирования заболевания – гипотонии (АД<100мм.рт.ст.), дыхательной недостаточности (ЧД>30 в 1 минуту), делирия и др. (см. протокол I.2, I.3), – последних необходимо перевести в ОРИТ. |