Острый панкреатит мкб 10 K85. 0 K85. 1 K85. 2 K85. 3 K85. 8 K85. 9
 Скачать 1 Mb.
|
|
Утверждены Российским обществом хирургов Клинические рекомендации Острый панкреатит МКБ 10: K85.0 /K85.1/ K85.2 /K85.3/ K85.8 /K85.9 Год утверждения (частота пересмотра): 2015 (пересмотр каждые 5 лет) ID: КР326 URL: Профессиональные ассоциации: Российское общество хирургов Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ Согласованы Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г. 2 Ключевые слова o Острый панкреатит o острый алкогольно-алиментарный панкреатит o острый билиарный панкреатит o острый травматический панкреатит o отѐчный панкреатит o некротический панкреатит o панкреонекроз o стерильный панкреонекроз o инфицированный панкреонекроз o перипанкреатический инфильтрат o псевдокиста поджелудочной железы 3 Оглавление Список сокращений ........................................................................................................... 4 1. Краткая информация ..................................................................................................... 8 1.1 Определение ............................................................................................................. 8 1.2 Этиология и патогенез ............................................................................................. 8 1.3 Эпидемиология ....................................................................................................... 11 1.4. Кодирование по МКБ 10. ...................................................................................... 11 1.5 Классификация. ...................................................................................................... 11 2. Диагностика .................................................................................................................. 12 2.1 Жалобы и анамнез .................................................................................................. 12 2.2 Первичный протокол диагностики и тактики при остром панкреатите в IА фазе заболевания. Как правило, осуществляется в приѐмном отделении или отделении экстренной помощи. ................................................................................................................ 13 2.3 Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата в IВ фазе заболевания. ................................................................................................................ 16 2.4 Протокол диагностики и мониторинга псевдокисты поджелудочной железы во II фазе заболевания (в фазе асептической секвестрации)..................................................... 17 2.5 Протокол диагностики гнойных осложнений острого панкреатита во II фазе заболевания (в фазе септической секвестрации). ................................................................. 18 3. Лечение ......................................................................................................................... 19 3.1 Консервативное лечение ....................................................................................... 19 3.2 Хирургическое лечение. ........................................................................................ 24 Критерии оценки качества медицинской помощи ........................................................ 26 Список литературы .......................................................................................................... 29 Приложение А1. Состав рабочей группы ...................................................................... 31 Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций ................... 32 ПриложениеА3. Связанные документы ......................................................................... 35 Приложение Б. Алгоритм ведения пациента ................................................................. 35 Приложение Г1 ................................................................................................................ 38 4 Список сокращений АД – артериальное давление БДС – большой дуоденальный сосочек БДУ – без дополнительного уточнения БТ – базисная терапия ГНПП - гнойно-некротический парапанкреатит ГО – гнойные осложнения ДН – дыхательная недостаточность ДПК – двенадцатиперстная кишка Д-5 – диета № 5 КТ – компьютерная томография ЛОП – лѐгкий острый панкреатит МСКТА – мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография МРТ – магниторезонансная томография ОН – органная недостаточность ОП – острый панкреатит ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ПА – панкреатический абсцесс ПЖ – поджелудочная железа ПИ – перипанкреатический инфильтрат ПКПЖ – псевдокиста поджелудочной железы ПН – почечная недостаточность ПОН – полиорганная недостаточность СОП – острый панкреатит средней степени СОЭ – скорость оседания эритроцитов ССВО – синдром системного воспалительного ответа ССВР – синдром системной воспалительной реакции ССН – сердечно-сосудистая недостаточность ТОП – тяжѐлый острый панкреатит УЗИ – ультразвуковое исследование ФГДС - фиброгастродуоденоскопия 5 Х/О – хирургическое отделение ЧГО – частота гнойных осложнений ЧД – частота дыхания ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия ЭРХПГ-эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография 6 Термины и определения Гнойные осложнения (панкреатический абсцесс или гнойно-некротический парапанкреатит) определяются при наличии минимум одного из следующих признаков: - пузырьки воздуха в зоне панкреонекроза, выявленные при компьютерной томографии; - положительный бакпосев аспирата, полученного при тонкоигольной пункции; - положительный бакпосев отделяемого, полученного при санирующей операции. Инфицированный панкреонекроз («infected pancreatic necrosis») – бактериально обсемененный некроз ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с гнойным их расплавлением и секвестрацией. Инфицированный панкреонекроз, не имеющий отграничения от здоровых тканей называется гнойно- некротический парапанкреатит. Инфицированный панкреонекроз, имеющий отграничение от здоровых тканей, следует расценивать, как панкреатический абсцесс. Некротический панкреатит (панкреонекроз, «pancreatic necrosis») – диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, которые, как правило, сочетаются с некрозом забрюшинной жировой клетчатки. Органная недостаточность («organ failure») – определяется по наихудшему показателю одной из 3 систем органов (сердечно-сосудистой, почечной и дыхательной) за 24-часовой период без предшествующей органной дисфункции. Определение производится по соответствующим показателям шкалы SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment): превышение порога в 2 балла является основанием для диагностирования органной недостаточности: сердечно-сосудистая недостаточность: необходимость инотропных препаратов почечная недостаточность: креатинин >171 μmol/L (>2.0 mg/dL) дыхательная недостаточность: Pa02/Fi02 < 300 mmHg (<40 kPa). Отѐчный панкреатит («interstitial oedematous pancreatitis») – характеризуется диффузным (или иногда локальным) увеличением поджелудочной железы из-за воспалительного отека. Перипанкреатический инфильтрат («acute fluid сollection», «аcute necrotic collection») – это экссудативно-пролиферативный воспалительный процесс в поджелудочной железе и окружающих тканях, который сопровождается острым скоплением жидкости (с панкреонекрозом или без панкреонекроза), располагающейся внутри или около поджелудочной железы и не имеющей стенок из грануляционной или фиброзной ткани. Возникает в IB фазе острого панкреатита, имеет следующие исходы: 7 полное разрешение и рассасывание (чаще к 4-ой неделе заболевания), образование псевдокисты поджелудочной железы, развитие гнойных осложнений. Персистирующая органная недостаточность («persistent organ failure») – недостаточность одной органной системы в течение 48 часов или более. Полиорганная недостаточность («multiple organ failure») – недостаточность двух и более органных систем. Псевдокиста поджелудочной железы («acute pseudocyst») – это скопление жидкости (с секвестрами или без секвестров), отграниченное фиброзной или грануляционной тканью, возникающее после приступа острого панкреатита. Возникает в сроки после 4-х недель от начала заболевания, в фазе асептической секвестрации некротического панкреатита. Как правило, является исходом инфильтрата. Содержимое кисты может быть асептическим и инфицированным. Бактериальная контаминация содержимого кисты часто не имеет клинического проявления, но вероятность еѐ инфицирования всегда выше при наличии секвестров. Инфицированную кисту более корректно называть панкреатическим абсцессом. Стерильный панкреонекроз («sterile pancreatic necrosis») – панкреонекроз, который не содержит патогенной микрофлоры и не сопровождается развитием гнойных осложнений. Транзиторная органная недостаточность («transient organ failure») – недостаточность одной органной системы в течение менее 48 часов. [1,2,3,4,5,6,7,8] 8 1. Краткая информация 1.1 Определение Острый панкреатит (ОП) – это первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов, а также систем. 1.2 Этиология и патогенез Выделяют следующие этиологические формы острого панкреатита: 1. Острый алкогольно-алиментарный панкреатит – 55% . 2. Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза, иногда – от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.) – 35%. 3. Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ) 2 – 4 %. 4. Другие этиологические формы причины: аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гипотиазид, стероидные и нестероидные гормоны, меркаптопурин), инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, анафилактический шок), дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопанкреатодуоденальной области) – 6 – 8%. Ведущая роль в патогенезе токсемии при остром панкреатите принадлежит ферментам поджелудочной железы: трипсин, липаза, фосфолипаза – А2, лизосомным ферментам, которые вызывают окислительный стресс, липидный дистресс-синдром, тромбоз капилляров, гипоксию, ацидоз, гиперметаболизм,повреждение мембран клеток и эндотелия. Первичные факторы агрессии: а) ферменты поджелудочной железы: трипсин, химотрипсин, – вызывают протеолиз белков тканей; б) фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток; в) липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот и, соединяясь с кальцием, приводит к липолитическому некрозу в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брыжейке тонкой и толстой кишки; 9 г) эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу. Вторичные факторы агрессии. Ферменты поджелудочной железы активируют калликреин – кининовую системы с образованием биологически активных веществ: брадикинин, гистамин, серотонин, которые приводят к увеличению сосудистой проницаемости, нарушениям микроциркуляции, отеку, повышенной экссудации и микротромбозу, ишемии, гипоксии и ацидозу тканей. Третичные факторы. Макрофаги, мононуклеарные клетки, нейтрофилы на фоне нарушений микроциркуляции, СВР, гипоксии продуцируют цитокины ( интерлейкин 1,6 и 8, фактор некроза опухоли, фактор активации тромбоцитов, простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов, оксида азота, угнетению иммунного статуса. Факторы агрессии четвертого порядка. Цитокины, ферменты, метаболиты различной природы, образующиеся в поджелудочной железе, жировой клетчатке, стенке кишечника, брюшной полости увеличивают проницаемость стенки кишки, происходит транслокация кишечной флоры, способствуют поступлению токсинов в портальный и системный кровоток и лимфатическое русло с поражением органов мишеней: печени, легких, почек, сердца, мозга, кишечника, слизистых желудка и кишечника. [2,3,5,6] Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения». Фазы острого панкреатита. Отечный (интерстициальный) панкреатит по частоте занимает 80-85% в структуре заболевания. Характеризуется легкой степенью тяжести заболевания и редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, фазового течения не имеет. Некротический панкреатит (панкреонекроз) встречается у 15-20% больных, клинически всегда проявляется средней или тяжѐлой степенью заболевания, имеет фазовое течение заболевания с двумя пиками летальности – ранней и поздней. После ранней фазы, которая обычно продолжается в течение первых двух недель, следует вторая или поздняя фаза, которая может затягиваться на период от недель до месяцев. Целесообразно рассматривать эти две фазы раздельно, так как каждой фазе соответствует определѐнная клиническая форма, и, следовательно, определѐнный лечебно- диагностический алгоритм. I фаза – ранняя, в свою очередь подразделяется на два периода: - IА фаза, как правило, первая неделя заболевания. В этот период происходит формирование очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы или окружающей клетчатке различного объѐма и развитие эндотоксикоза. Эндотоксикоз проявляется 10 легкими или глубокими системными нарушениями в виде органной (полиорганной) недостаточности. Максимальный срок формирования некроза в поджелудочной железе обычно составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжѐлом панкреатите период его формирования гораздо меньше (как правило, 24-36 часов). В брюшной полости происходит накопление ферментативного выпота (ферментативные перитонит и парапанкреатит), который является одним из источников эндотоксикоза. Средняя степень тяжести течения заболевания проявляется преходящей дисфункцией отдельных органов или систем. При тяжѐлых формах заболевания в клинической картине могут преобладать явления органной (полиорганной) недостаточности: сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной и др. - IВ фаза, как правило, вторая неделя заболевания. Характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинически превалируют явления резорбтивной лихорадки, формируется перипанкреатический инфильтрат. II фаза – поздняя, фаза секвестрации (начинается, как правило, с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке обычно начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. При отторжении крупных крупных фрагментов некротизированной ткани поджелудочной железы может происходить разгерметизация еѐ протоковой системы и образование внутреннего панкреатического свища. От конфигурации панкреонекроза (локализации, глубины, отношения к главному панкреатическому протоку и др.) и объѐма оставшейся жизнеспособной паренхимы поджелудочной железы зависят: количество, масштабы и скорость распространѐнности жидкостного образования в забрюшинном пространстве, риск инфицирования и развития других осложнений. Возможно два варианта течения этой фазы: • асептическая секвестрация – стерильный панкреонекроз характеризуется образованием изолированного скопления жидкости в области поджелудочной железы и постнекротических псевдокист поджелудочной железы; • септическая секвестрация возникает при инфицировании некроза паренхимы поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания является инфицированный панкреонекроз, который может быть отграниченным (абсцесс) или неотграниченным (гнойно-некротический парапанкреатит). При прогрессировании гнойных осложнений инфицированный панкреонекроз может иметь собственные осложнения (гнойно-некротические затѐки, абсцессы забрюшинного пространства и 11 брюшной полости, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.) с развитием эндотоксикоза инфекционного генеза, органной (полиорганной) недостаточности. [2,4,8,9] 1.3 Эпидемиология В настоящее время распространенность острого панкреатита составляет 32-389 человек на 1 млн. населения, смертность от этого заболевания колеблется от 6 до 12 человек на 1 млн. населения. На сегодняшнем этапе, в статистике частоты заболеваний крупных мегаполисов, проходящих по скорой помощи под маркой “острого живота”, произошли значительные изменения: за период с 2000г. до 2009г. острый панкреатит уверенно занимал первое место. В последние годы число больных острым панкреатитом снизилось, однако, несмотря на снижение общего количества больных, доля ОП в структуре заболеваний «острого живота» остаѐтся на довольно высоком уровне (25%- 35%), занимает второе место и уступает только острому аппендициту. За этот период наметилась тенденция к снижению общей летальности при остром панкреатите с 4,0%- 4,5% до 2,5%-3,5%, однако послеоперационная летальность сохраняется на довольно высоком уровне (20%-25%).[6,10,10,12,13] 1.4. Кодирование по МКБ 10. Острый панкреатит (K85): абсцесс поджелудочной железы; острый и инфекционный некроз поджелудочной железы; панкреатит: o острый (рецидивирующий); o геморрагический; o подострый; o гнойный; o БДУ. К85.0 – Идеопатический острый панкреатит; К85.1 – Билиарный острый панкреатит: желчнокаменный панреатит; К85.2 – Алкогольный острый панкреатит; К85.3 – Медикаментозный острый панкреатит; К85.8 – Другие виды острого панкреатита; К85.9 – Острый панкреатит неуточнѐнный. |