ывапр. инт 15. Послеродовые гнойносептические заболевания
 Скачать 491.78 Kb.
|
|
ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ План изложения лекции. 1.Введение. 2.Основные возбудители послеродовых гнойно-септических осложнений. 3.Классификация послеродовых септических заболеваний. 4.Основные формы послеродовых септических заболеваний. 5.Послеродовый мастит. Введение. Послеродовые заболевания - это заболевания, возникающие в послеродовом периоде (от момента родов до конца 6-й недели после родов) и связанные с беременностью и родами. Различают гнойно-воспалительные послеродовые заболевания и заболевания, не обусловленные инфекционным агентом (послеродовый гестоз, кровотечения, психозы). Основную группу заболеваний в этом периоде составляют гнойно-септические инфекции (ГСИ). Они возникают в результате проникновения микробов через раневые поверхности, образовавшиеся во время родов, или активации условно-патогенной микрофлоры вследствие ослабления защитных сил организма. Возбудителями послеродовых септических заболеваний особенно часто становятся энтеробактерии, стафилококки, протеи, неспорообразующие анаэробы и их ассоциации, а в последнее время - условно-патогенная грамотрицательная микрофлора (эшерихии, протей, клебсиеллы). Инфекционные осложнения отмечаются у 1-8% родильниц. Основные возбудители послеродовых гнойно-септических осложнений. Аэробы.Анаэробы. •Стрептококки групп А, В.•Peptococcussp. •Энтерококки.•Peptostreptococcussp. •Грамотрицательныебактерии:•Bacteroides fragilis. Escherichia coli.•Prevotella sp. Klebsiella.•Clostridium sp. Proteus sp.•Fusobacterium sp. Staphylococcus aureus.•Mobiluncus sp. Staphylococcus epiderm. Gardnerella vaginalis. Другие. •Mycoplasma sp. •Chlamydia trachomatis. •Neisseriagonorroeae. Послеродовую инфекцию следует заподозрить, если в течение первых 10 сут после родов (за исключением первых 24 ч) температура тела на протяжении 2 сут подряд достигает 38°С при измерении температуры не менее четырех раз в сутки. Обследование лихорадящих больных: •анамнез; •анализ течения родов; •клинический анализ крови; •общий анализ и посев мочи; •посев отделяемого из полости матки. Гнойно-септические послеродовые заболевания в зависимости от распространения патологического процесса разделяют на четыре этапа (классификация О.В.Бартельса - С.В.Сазонова). Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовая язва на промежности, стенке влагалища и шейке матки, лохиометра. Второй этап - инфекция распространяется за пределы раны, но остается локализованной: эндометрит, параметрит, отграниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тазовый тромбофлебит, тромбофлебит вен ног), аднексит, пельвиоперитонит. Третий этап - инфекция по клиническим проявлениям сходна с генерализованной: разлитой послеродовый перитонит, прогрессирующий тромбофлебит. Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис без видимых метастазов, сепсис с метастазами, септический шок. К группе послеродовых заболеваний относится также лохиометра и послеродовый мастит. Лохиометра (lochiometra) - лихорадочное заболевание, развивающееся в результате задержки в матке выделений (лохий). Это заболевание возникает на 5-9-й день после родов, как правило, с явлениями эндометрита, вследствие закрытия цервикального канала задержавшимися плодными оболочками, сгустками крови или резкого перегиба матки при ее плохой сократительной способности. Начало заболевания острое, сопровождается повышением температуры тела до 39-40°С, тахикардией, нередко ознобом. Выделения из матки прекращаются. Температура держится 1-2 дня. При бимануальном акушерском исследовании стенки матки неравномерно утолщены за счет чрезмерного растяжения области плацентарной площадки. Диагноз подтверждается также с помощью УЗИ. Лечение состоит в применении спазмолитиков (но-шпа, папаверин и др.) с последующим введением через 15-20 мин сокращающих матку средств. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии производят инструментальное опорожнение матки кюреткой или вакуум-аспирацию. Параллельно осуществляют дезинтоксикационную терапию. Прогноз благоприятен. При несвоевременном лечении возможно развитие эндометрита. Профилактика состоит в правильном ведении родов и послеродового периода. Послеродовые язвы представляют собой инфицированные раны промежности, слизистой оболочки влагалища, шейки матки. Границы их четкие, слегка отечные, с воспалительной гиперемией и инфильтрацией окружающих тканей. Дно язвы покрыто грязно-серым или серожелтым налетом с участками некроза. Послеродовая язва промежности. Клиника заболевания определяется в основном местными проявлениями: локальной болезненностью, зудом, связанным с раздражением кожи отделяемым из раны, иногда дизурическими явлениями. Лечение заключается в назначении антибактериальной терапии, местном применении антисептических и противовоспалительных средств. Рана обрабатывается перекисью водорода, гипертоническим раствором хлорида натрия. Хорошие результаты дает применение ферментов (трипсин, химотрипсин) для удаления некротических и фибринозных налетов и ускорения регенерации и эпителизации. Частота расхождения швов промежности - до 0,5% (Ramin и соавт., 1992). Протокол предоперационной подготовки к наложению вторичных швов при расхождении швов промежности (Ramin и Gilstrap, 1994): •Антибактериальная терапия (внутривенно или внутримышечно). •Удаление швов, полное раскрытие раны. •Седативная и обезболивающая терапия по показаниям. •Обработка раны: - аппликации на рану 2% геля лидокаина; - удаление всех некротизированных тканей; -обработка антисептическими растворами (перманганат калия, повидон-йод, гипертонические растворы и др.); - мазевые аппликации (левомиколь и др.); - протеолитические ферменты. •Механическая подготовка кишечника перед хирургическим вмешательством, особенно при восстановлении разрывов промежности III степени. Послеродовый эндометрит.Послеродовый эндометрит (метроэндометрит, эндомиометрит) представляет собой воспаление слизистой оболочки матки, к которому обычно присоединяется в той или иной степени воспаление ее мышечного слоя. Частота заболевания составляет от 36,3 до 59,5% всех послеродовых инфекций. Основные возбудители - грамотрицательная микрофлора и анаэробы, которые высеваются почти у 90% больных. Факторы риска послеродового эндометрита: • Кесарево сечение. •Длительный безводный промежуток. •Затяжные роды. •Частые влагалищные исследования. •После кровопотери свыше O.5% массы женщины. •Анемия. •Ожирение. •Мекониальные воды. •Многоплодие. По клиническим проявлениям различают четыре формы эндометрита: классическую, абортивную, стертую и эндометрит после кесарева сечения. Эндометрит классической, или типичной, формы начинается на 3-5-е сутки после родов, проявляется симптомами общей интоксикации, увеличением размеров матки, чувствительностью ее при пальпации. Выделения из цервикального канала мутные, с характерным зловонным запахом, умеренные или обильные. Заболевание, вызванное анаэробной флорой, отличается ранним началом, тяжелым течением, более выраженными признаками общей интоксикации организма. Для абортивной формы эндометрита характерно появление симптомов заболевания на 2-4-е сутки послеродового периода. Особенность этой формы - быстрое уменьшение и исчезновение симптомов благодаря интенсивной терапии. Эндометрит стертой формы начинается сравнительно поздно - на 5-7-е сутки после родов, характеризуется затяжным, без четкой клинической симптоматики течением. Эту форму отличают рецидивирующее течение, запоздалые диагностика и лечение, в последующем возможна генерализация инфекции. Эндометрит после операции кесарева сечения начинается на 1-5-е сутки. Для него характерны как общие признаки интоксикации, так и местные проявления. При тяжелом течении заболевания реакция со стороны организма и клинические проявления могут соответствовать таковым при перитоните, что обусловлено выраженными нарушениями гомеостаза. Вовремя начатые интенсивная терапия и коррекция предотвращают дальнейшее развитие патологического процесса и генерализацию инфекции. Стертые и абортивные формы эндометрита в последнее время превалируют над классической. У больных с послеродовым эндометритом в анализах крови наблюдается увеличение СОЭ, повышение количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево. Качественное и количественное бактериологическое исследование содержимого полости матки позволяет подобрать наиболее рациональный антибактериальный препарат. Своевременное и комплексное лечение послеродового эндометрита - основное условие, определяющее предупреждение дальнейшего распространения патологического процесса. Интенсивная терапия заболевания заключается как в общем воздействии на организм, так и в местном лечении. Адекватное местное лечение -важнейший момент, который позволяет ликвидировать очаг инфекции в организме и сохранить матку. Обязательно удаление из полости матки морфологического субстрата, на котором развивается воспаление. Этим субстратом являются остатки плацентарной ткани либо децидуальная ткань с различной степенью некроза и лейкоцитарной инфильтрацией. Кроме местного лечения очага инфекции, необходима интенсивная общая терапия: применение антибактериальных средств, лучше при условии определения возбудителя в содержимом полости матки, а также с учетом чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. При послеродовом эндометрите большое значение имеет также адекватная дезинтоксикационная инфузионная терапия. Объем вводимой жидкости при ненарушенной выделительной функции почек должен составлять 30 мл на 1 кг массы тела в сутки. При повышении температуры тела на один градус необходимо добавлять 5 мл на 1 кг веса в сутки. Обязательно применяют стимуляторы защитных сил организма - тималин, тимоген, тактивин; рекомендуется применение десенсибилизирующих препаратов - димедрола, супрастина, пипольфена, тавегила, фенкарола. В случае распространения инфекции по маточной трубе развивается сальпингит, а при вовлечении в процесс яичника - оофорит. Послеродовые септические сальпингоофориты возникают чаще всего с одной стороны. При запаивании обоих концов маточной трубы патологическое отделяемое может накапливаться в ее просвете с образованием в последующем гидро- или пиосальпинкса. Далее могут возникать тубоовариальные абсцессы. При вовлечении в патологический процесс придатков ухудшается общее состояние больной, появляется лихорадка, усиливаются боли в нижних отделах живота, имеют место симптомы раздражения брюшины, особенно при образовании пиосальпинксов. Когда в воспалительный процесс вовлекается тазовая брюшина, развивается послеродовый пельвиоперитонит. При этом выпот в брюшной полости может быть серозным, серозно-фибринозным, но чаще всего он гнойный. При пельвиоперитоните явления общей интоксикации и симптомы раздражения брюшины более выражены. Для пельвиоперитонита характерна следующая клиническая картина: высокая температура, резкая тахикардия, тошнота и рвота, задержка газов и стула, положительные симптомы раздражения брюшины. Налицо все признаки общего перитонита. При распространении воспалительного процесса на околоматочную клетчатку развивается параметрит. Параметрит (parametritis) - воспаление околоматочной клетчатки (параметрия). Инфекция проникает в клетчатку чаще всего из разрывов шейки матки и верхней трети влагалища, редко из плацентарной площадки. Боковые разрывы шейки матки III степени после родов или позднего выкидыша (нераспознанные и неушитые или неправильно ушитые) иногда осложняются гематомой между листками широкой связки матки. Последующее инфицирование такой гематомы вовлекает в патологический процесс околоматочную клетчатку с развитием параметрита. Микробы могут попадать в параметральную клетчатку различными путями, но чаще всего - по лимфатическим сосудам из матки. В течении параметрита различают три стадии: инфильтрации, экссудации и уплотнения экссудата. В начальной стадии воспаления отмечаются расширение сосудов, периваскулярный отек и мелкоклеточная инфильтрация клетчатки, инфильтрат доходит до стенок таза. Воспалительный экссудат богат фибриногеном. При превращении фибриногена в фибрин инфильтрат приобретает значительную плотность. Гнойный параметрит может сопровождаться прорывом гноя, чаще в прямую кишку или мочевой пузырь. Параметриты делятся на передние, боковые и задние. Наиболее часто встречаются боковые параметриты (70-75%), при которых воспалительный процесс сверху ограничивается верхним отделом широкой связки, снизу - нижним отделом кардинальных связок, сбоку - стенкой малого таза. При переднем параметрите инфильтрат определяется спереди от матки и сглаживает передний свод. Он может распространяться на предпузырную клетчатку и переднюю брюшную стенку. Задний параметрит представляет собой воспаление клетчатки между маткой и прямой кишкой. Инфильтрат плотно окутывает прямую кишку, нередко вызывая сужение ее просвета. Воспаление всей клетчатки малого таза носит название пельвиоцеллюлита (pelviocellulitis). По клиническому течению параметрит разделяют на острый, подострый и хронический. Различают параметрит как отдельную форму заболевания (первичный параметрит) и как реактивное воспаление клетчатки при тромбофлебитах, аднекситах (вторичный параметрит). Параметрит начинается на 10-12-й день после родов с озноба и повышения температуры до 38-39°С и более, возможны слабость, головная боль. Внизу живота, в левой или правой подвздошной области (соответственно локализации процесса) возникают постепенно усиливающиеся боли. Они носят постоянный характер и иррадиируют в крестец и поясницу. Происходит сглаживание бокового свода влагалища, и слизистая оболочка под инфильтратом быстро теряет подвижность. Матка отдельно от инфильтрата не пальпируется и смещена при одностороннем параметрите в противоположную сторону, а при двустороннем - кверху и кпереди. Продолжительность данной стадии - 5-10 дней. Лихорадочный период с небольшими периодами нормализации температуры продолжается 1-2 нед. Инфильтрат постепенно рассасывается, если же нет, то наблюдается его нагноение, и образуется абсцесс (на 3-4-й неделе заболевания). Абсцесс может самопроизвольно вскрыться во влагалище, прямую кишку или мочевой пузырь, реже в брюшную полость или полость матки. Диагноз ставится на основании жалоб, данных анамнеза, клинической картины и лабораторных исследований. Дифференциальный диагноз проводят с ретроцервикальным эндометриозом, пельвиоперитонитом, пиосальпинксом и пиоваром, гематомой параметрия, тромбофлебитом вен параметрия. Основу лечения параметрита составляют общеукрепляющие, антибактериальные, десенсибилизирующие, дезинтоксикационные и симптоматические средства, а также физиотерапевтические процедуры. Иногда приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Инфузионная терапия при параметрите направлена на коррекцию метаболических нарушений, борьбу с интоксикацией. Для повышения резистентности организма назначают гамма-глобулин, иммуностимуляторы. При параметрите стафилококковой этиологии для повышения специфической иммунологической реактивности используют антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковую плазму, адсорбированный стафилококковый анатоксин. Применяют также препараты протеолитических ферментов (трипсин и химотрипсин), супрастин, димедрол, дипразин. При сильных болях показаны анальгезирующие и седативные средства. При выпячивании заднего свода, а иногда и задней стенки влагалища показано срочное вскрытие свода с введением дренажа. Лечение подострого и хронического параметрита проводят аналогично. Тромбоэмболические осложнения. Отграниченный тромбофлебит (thrombophlebitis) - заболевание вен, характеризующееся воспалением венозной стенки и тромбозом. Вначале может возникать воспаление венозной стенки (флебит), а затем тромбоз, либо, наоборот - тромбоз и вслед за ним воспаление вены (флеботромбоз). Возбудитель инфекции влияет непосредственно на стенку вены, попадая в нее либо с током крови, либо из близлежащего воспалительного очага. Действие инфекции общетоксическое, поражающее всю сосудистую систему, нарушающее функцию свертывающей и противосвертывающей системы крови. Если в гнойный процесс вовлекаются питающие венозную стенку сосуды (vasavasorum), может произойти гнойное расплавление вены. Возникновению острого тромбофлебита у родильниц способствуют затяжные и осложненные роды, травмы родовых путей, акушерские операции, постгеморрагическая анемия, послеродовый метроэндометрит, гиперкоагуляция, варикозная болезнь, ожирение, гестоз. Патогенез тромбофлебита различен. У большинства больных острый тромбофлебит возникает из-за воздействия комплекса факторов, среди которых ведущее значение имеет венозный застой в сочетании с тромботическим состоянием системы гемостаза - гиперкоагуляцией, гипофибринолизом и усилением адгезивно-агрегационных свойств форменных элементов крови. Послеродовые тромбофлебиты делятся на тромбофлебиты поверхностных и глубоких вен. Последние в свою очередь подразделяются на: метротромбофлебиты; тромбофлебиты вен таза; тромбофлебиты вен ног (подвздошно-бедренные, бедренные, глубоких вен голени и пр.). По клиническому течению следует различать острую, подострую и хроническую стадии тромбофлебита, по характеру процесса - гнойный и негнойный тромбофлебит. Кроме того, выделяют первичные и рецидивирующие, распространенные и ограниченные (сегментарные) тромбофлебиты. Тромбофлебиты чаще всего развиваются на 2-3-й неделе после родов, реже - на 5-6-й день; нередко им предшествует длительный субфебрилитет. К клиническим предвестникам тромбофлебита (точнее, образования тромба) относятся ступенеобразное учащение пульса («лестничный» пульс), стойкое учащение его, болевые ощущения в нижних конечностях, а также положительная проба с манжеткой. Состояние больных обычно удовлетворительное. Температура держится в пределах 37-38,5°С, пульс учащен (нередко до 100 ударов в минуту и более). В начале заболевания наблюдается однократный озноб. В крови чаще всего обнаруживается незначительный лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, сравнительно небольшое повышение СОЭ. |