ывапр. инт 15. Послеродовые гнойносептические заболевания
 Скачать 491.78 Kb.
|
|
Фазами единого септического процесса, нередко переходящими одна в другую, являются септицемия (сепсис без гнойных метастазов), септикопиемия (сепсис с метастазами) и смешанная форма сепсиса. Септицемией называют наличие в кровеносном русле и во всем организме бактерий и их токсинов, которые в течение длительного времени периодически (волнообразно) поступают в общий кровоток из раны или из нарушенных зон микроциркуляции, где резко замедлен кровоток. Септикопиемия - преимущественно токсическая фаза сепсиса, в основе которой лежит интоксикация организма микробными токсинами, продуктами распада микробных тел и пораженных тканей. По клиническому течению заболевания различают молниеносный, острый, подострый, хронический и рецидивирующий сепсис. Как особая форма хронического сепсиса выделяется sepsislenta. Специфических патогномоничных симптомов при сепсисе нет. Клиническая картина определяется в основном тремя моментами: клиническим течением сепсиса (молниеносный, острый, хронический, рецидивирующий, с метастазами, без метастазов); прогрессирующей декомпенсацией функции всех органов и систем; комплексом симптомов в результате нарушения этих функций. Лечение сепсиса. Основа успеха комплексной терапии сепсиса - ликвидация очага инфекции. При наличии первичного очага в матке необходимо придерживаться активной тактики. При септикопиемии, если на фоне комплексной интенсивной терапии состояние больной не улучшается в течение 2-3 суток, производят гистерэктомию с удалением маточных труб. Экстирпация матки показана при перитоните после кесарева сечения, неэффективной консервативной терапии септического шока, некротическом эндометрите. При кровотечении из матки гистерэктомию выполняют немедленно. В стадии септикопиемии удаление матки не всегда дает выраженный эффект, так как возникшие вторичные очаги поддерживают септический процесс. Выбор антибактериальных средств определяется характером и чувствительностью микрофлоры. Наряду с антибиотиками целесообразно назначать метронидазол. Антибиотикотерапия сепсиса имеет ряд особенностей. Обычно средства назначаются в максимальных дозах, как правило, показана комбинация двух и более антибиотиков (с разным спектром действия) с одним из химических антисептиков. Антибактериальная терапия должна проводиться под контролем чувствительности микрофлоры. Для этого посевы крови повторяют каждые 5-7 дней. Продолжительность курса антибиотикотерапии определяется состоянием больной. Лечение продолжают до полного клинического выздоровления и двух отрицательных посевов крови. Важный компонент комплексной терапии сепсиса - адекватная инфузионно-трансфузионная терапия, осуществляемая с целью дезинтоксикации, поддержания ОЦК, устранения анемии, гипопротеинемии, коррекции нарушений водно-электролитного, коллоидно-осмотического, энергетического баланса со стимуляцией диуреза. Для ликвидации острой гипопротеинемии и гипоальбуминемии применяют растворы плазмы, протеина и альбумина; для повышения коллоидно-осмотического давления - растворы крахмала и декстранов, которые улучшают реологические свойства крови; из кристаллоидов - 10% раствор глюкозы с инсулином и калием, лактосол, раствор Рингера, 4% раствор гидрокарбоната натрия. При остром сепсисе показаны средства пассивной иммунизации (противостафилококковая антиколибациллярная плазма, противостафилококковый гамма-глобулин, лейкоцитная масса от иммунизированных доноров или реконвалесцентов). Средства активной иммунизации (анатоксины, аутовакцины) применяют при хроническом сепсисе или в период выздоровления при остром сепсисе. Терапию глюкокортикоидами используют при недостаточности коры надпочечников, возникновении аллергических реакций, склонности к гипотензии, для профилактики септического шока, при осложнении сепсиса бактериально-токсическим шоком (в 1-е сутки назначают преднизолон - до 500-800 мг, а затем по 150-250 мг в течение 2-3 дней). В комплексную терапию сепсиса включают ингибиторы протеолиза (гордокс - 20 000-30 000 ЕД в сутки или контрикал - 40 000-60 000 АТРЕ в сутки). В комплекс лечения больных входят также сердечные гликозиды, гепарин (до 20 000 ЕД в сутки), антипиретики, антиагреганты (дипиридамол, ксантинола никотинат), салуретики. В комплексное лечение необходимо включать десенсибилизирующие антигистаминные препараты - супрастин, димедрол, дипразин. Они предупреждают развитие циркуляторного коллапса, септического и анафилактического шока. Показаны седативные средства - валериана, пустырник и др. В симптоматическую терапию должны входить обезболивающие и спазмолитические препараты. Важный компонент комплексной терапии сепсиса - адекватная инфузионно-трансфузионная терапия, осуществляемая с целью дезинтоксикации, поддержания ОЦК, устранения анемии, гипопротеинемии, коррекции нарушений водно-электролитного, коллоидно-осмотического, энергетического баланса со стимуляцией диуреза. Хирургическое лечение заключается в ранней экстренной радикальной операции. Оптимальный объем операции - экстирпация матки с трубами. Успех лечения определяется ранней диагностикой заболевания, использованием комплекса хирургических и терапевтических средств и безукоризненным уходом за больной. ПОСЛЕРОДОВЫЙ МАСТИТ. Мастит - воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы. Это заболевание - одно из наиболее частых осложнений послеродового периода. Частота возникновения послеродовых маститов составляет 1,5-6% по отношению к числу родов. Две трети различных случаев гнойно-воспалительных процессов в послеродовом периоде приходится на долю мастита. Обычно мастит развивается с одной стороны. Из всех случаев маститов 70% приходится на первородящих, 27% - на повторнородящих, 3% - на многорожавших. Возбудителем мастита чаще всего является стафилококк. У 82% больных при посеве гноя стафилококк выделяется в чистом виде, у 11% - в ассоциациях с E.coli и стрептококком, у 3,4% выявляется E.coli в монокультуре, у 2,4% - стрептококк, редко встречаются протей, грибы. Источник инфекции - носители возбудителей и больные со стертыми формами гнойно- воспалительных заболеваний из числа окружающих лиц, от которых микробы распространяются через предметы ухода, белье и т.д. Важную роль в возникновении мастита играет госпитальная инфекция. Чаще всего входные ворота для инфекции - трещины сосков. Возможно интраканаликулярное распространение возбудителей при кормлении грудью и сцеживании молока. Маститу во многих случаях предшествует нарушение оттока молока с развитием лактостаза, что наблюдается при недостаточности млечных протоков у первородящих, аномалиях развития сосков, нарушениях функции молочной железы. При наличии микробов молоко в расширенных молочных ходах сворачивается, стенки протоков отекают, что еще больше способствует застою молока. В зависимости от локализации воспалительного процесса выделяют следующие виды мастита: паренхиматозный, характеризующийся преимущественным поражением паренхимы молочной железы; интерстициальный, с преимущественным поражением интерстициальных отделов; галактофорит - воспаление молочных протоков; ареолит - воспаление желез околососкового кружка. Наиболее приемлема клиническая классификация острых маститов с учетом течения воспалительного процесса: серозный (начинающийся), инфильтративный, гнойный и гангренозный. В свою очередь гнойный мастит может быть инфильтративно- гнойным (диффузный, узловой), абсцедирующим (фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы - ретромаммарный) и флегмонозным (гнойно-некротический). Клиническая картина мастита в различных фазах имеет свои особенности. Для типичной клинической формы серозного мастита характерно острое начало обычно на 2-3-4-й неделе послеродового периода, т. е. после выписки родильницы из стационара. Температура тела быстро повышается до 38-39°С, сопровождается познабливанием или ознобом. Развиваются общая слабость, разбитость, возникает головная боль, боль в молочной железе. Во время осмотра отмечается едва заметное увеличение молочной железы при полном сохранении ее контуров. Кожа не изменена. При сравнительной пальпации можно отметить несколько большую упругость и диффузную болезненность пораженной молочной железы. В этой фазе особенно опасен застой молока, который приводит к венозному стазу и способствует быстрому переходу серозного мастита во вторую фазу. Острый застой молока часто предшествует воспалительному процессу. Нагрубание молочных желез, протекающее с повышением температуры, следует считать серозной формой мастита. При неадекватной терапии начинающийся мастит в течение 2-3 дней переходит в острую инфильтративную форму. Появляются ознобы, в железе образуется резко болезненный инфильтрат с неясными границами, вся железа значительно увеличивается, кожа над ней краснеет, СОЭ повышается до 30-40 мм/ч, лейкоцитоз нарастает до 10-20х109/л. Усиливаются чувство напряжения и боль в молочной железе, появляются головная боль, бессонница, слабость, потеря аппетита. Подмышечные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. При пальпации инфильтрата обычно не удается заметить очаги размягчения, флюктуации. Если общая и местная терапия не останавливает процесс и не способствует его обратному развитию, возникает абсцедирующая форма мастита. Все клинические признаки прогрессируют: СОЭ достигает 50-60 мм/ч, количество лейкоцитов - 15-16х109/л, гемоглобин снижается до 80-90 г/л, усиливается озноб, продолжается лихорадка. Наблюдается гиперемия кожи молочной железы, расширение подкожных вен, появляется лимфаденит. При нагноении инфильтрата определяется флюктуация. В современных условиях для послеродового лактационного мастита характерны следующие особенности: более позднее начало, чаще после выписки из родильного стационара (иногда первые признаки заболевания появляются через 4 нед после родов); преобладание инфильтративно-гнойных маститов, протекающих в виде диффузных или узловых форм; затяжное и длительное течение гнойных форм заболевания; увеличение числа стертых субклинических форм мастита, при которых клинические проявления заболевания не соответствуют истинной тяжести процесса. Диагностика основывается на оценке жалоб больной, особенностях клиники и лабораторных данных. Общий анализ крови характеризуется лейкоцитозом, нейтрофильным сдвигом, ускорением СОЭ, анемией. Бактериологическое исследование молока и гноя производится до антибактериальной терапии, а также в процессе и после окончания курса лечения. При цитологическом исследовании отмечается значительное увеличение числа лейкоцитов в единице объема молока (более 20 в поле зрения). Дифференциальная диагностика серозной формы мастита и лактостаза проводится на основании клинической картины заболевания. Для лактостаза характерно однократное повышение температуры до 38°С при общем удовлетворительном состоянии; молочная железа равномерно нагрубает во всех отделах; после сцеживания температура быстро нормализуется; лактация не страдает. Патогномоничным признаком мастита является высевание микроорганизмов из молока. При массивном высевании микробов лактостаз необходимо рассматривать как субклиническую стадию мастита и проводить лечение, как при серозном мастите. В фазе серозного воспаления ткань железы пропитана серозной жидкостью, отмечается скопление лейкоцитов вокруг сосудов. При прогрессировании воспалительного процесса серозное пропитывание сменяется диффузной гнойной инфильтрацией паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые в последующем сливаются, образуя абсцессы. Наиболее частая локализация гнойников - интрамаммарная, субареолярная. Особенности гнойного процесса железистых органов - незначительная способность к отграничению и стремительное распространение с вовлечением в воспалительный очаг большого количества железистой ткани. У части больных развивается гнойная инфильтрация паренхимы железы (апостематозный мастит), что быстро приводит к некрозу пораженных участков железы и образованию больших секвестров. Лечение проводят с учетом формы мастита. Его следует начинать как можно раньше, с появлением первых признаков заболевания. При отсутствии гнойного воспаления рекомендуется комплексное консервативное лечение, при гнойных маститах - оперативное вмешательство. При развитии мастита грудное вскармливание временно прекращают. Показания к подавлению лактации у больных маститом при его тяжелом течении и резистентности к проводимой терапии следующие: быстро прогрессирующий процесс - переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1-3 дней на фоне активного комплексного лечения; гнойный мастит с тенденцией образования новых очагов после хирургического вмешательства; вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после хирургического лечения); флегмонозный и гангренозный мастит; мастит на фоне заболеваний других органов и систем. Для подавления лактации используют препарат, ингибирующий секрецию пролактина, - парлодел (бромокриптин). При неустоявшейся лактации его применяют в течение 4-5 дней по 1 таблетке 2 раза в день; при развившейся лактации лечение проводят в течение 7-14 дней. Основной компонент в комплексной терапии послеродового мастита - антибиотики. При гнойном мастите их назначение сочетается со своевременным хирургическим вмешательством. В таких случаях целесообразно использовать цефалоспорины, сочетание синтетических антибиотиков с метронидазолом. Эффективен антистафилококковый гамма-глобулин по 5 мл (100 ME) через день внутримышечно, на курс - 3 инъекции. Применяют антистафилококковую плазму (по 100-200 мл внутривенно), адсорбированный стафилококковый анатоксин (по 1 мл с интервалом 3 дня, на курс 3 инъекций). При гнойном мастите показано оперативное лечение. Операция должна выполняться в операционной в стационарных условиях. Необходимо производить широкое вскрытие гнойного очага с минимальным травмированием молочных протоков. Наиболее часто применяют радиальный разрез - от границы околососкового кружка к периферии, а затем тупым путем разрушают перемычки между пораженными дольками, эвакуируют гной, удаляют некротические ткани, в рану вводят тампон и дренаж. При флегмонозном и гангренозном мастите иссекают и удаляют некротизированные ткани. Прогноз при своевременном адекватном лечении благоприятный. Профилактика заключается в строгом соблюдении санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических мероприятий в акушерском стационаре, в систематической борьбе со стафилококковой инфекцией, в осуществлении целенаправленных мер для предупреждения мастита. В послеродовом периоде необходимо следующее: ежедневный гигиенический душ и смена белья; мытье рук и туалет молочных желез перед кормлением; ношение бюстгальтера, приподнимающего, но не сдавливающего молочные железы; обучение родильниц правилам и технике грудного вскармливания; профилактика, своевременное распознавание и рациональное лечение трещин сосков и лактостаза. Для лечения трещин сосков используют 14% спиртовой раствор бриллиантового зеленого, 1-5% линимент синтомицина, 0,2% фурацилиновую мазь, мазь каланхоэ, 2% раствор хлорофиллипта в масле, цигерол, настойку календулы. В процессе лечения на 2-4 дня отлучают ребенка от груди (искусственное вскармливание). Ко второму этапу послеродового септического процесса по классификации С.В.Сазонова и А.В.Бартельса относится: тазовый тромбофлебит пуэрперальная язва эндометрит На каком морфологическом субстрате развивается послеродовый метроэндометрит? Остатки сыровидной смазки Остатки плацентарной ткани Остатки пушковых волос и слущившийся эпидермис плода Риск гнойно-септических послеродовых осложнений значительно повышается: после кровопотери свыше 0,5% массы женщины Септический шок: сопровождается нарушением соотношения эстрогенов и прогестерона сопровождается резким повышением температуры тела проявляется падением артериального давления Инфильтративная форма лактационного мастита: является показанием к хирургическому лечению часто развивается в результате неадекватной терапии серозного мастита характеризуется только местными проявлениями |