Определение отоларингологии как специальной клинической дисциплины хирургического профиля с профилактической направленностью
 Скачать 354 Kb.
|
|
Определение отоларингологии как специальной клинической дисциплины хирургического профиля с профилактической направленностью. Клиническая анатомия наружного и среднего уха, возрастные особенности, их значение в развитии заболеваний уха и отогенных осложнений. НАРУЖНОЕ УХО. Ушная раковина представляет собой хрящевой остов, покрытый кожей. Передняя поверхность её вогнутая, задняя выпуклая. Наружный свободный край раковины переходит в завиток. В нижнем отделе образуется мочка уха. Возвышение впереди слухового прохода наз козелком, а углубление, переходящее в слуховой проход,- полостью раковины. Возвышение против завитка, идущее параллельно ему, называется противозавитком, который заканчивается бугорком. Наружный слуховой проход имеет вид щели. Впоследствии его просвет становится овальным. Внутренняя костная часть слухового прохода у детей первых лет жизни ещё недоразвита и короче. Первая представлена костью, а вторая - хрящом и перепончатым образованием; на границе этих отделов имеется сужение. В передней стенке хрящевого отдела наружного слухового прохода находятся санториниевы щели; это возможный путь распространения воспалительного процесса на околоушную железу, и наоборот. С нижнепередней стенкой граничит околоушная железа, а с задненижней - нисходящая часть лицевого нерва. Передняя стенка слухового прохода иннервируется тройничным нервом, задняя -блуждающим. Барабанная перепонка является наружной стенкой барабанной полости, до 2-ух месячного возраста она имеет почти горизонтальное положение. Барабанная перепонка состоит из 2 частей: натянутой и расслабленной. Натянутая часть занимает нижний отдел, а расслабленная - верхний. В верхней части её находится короткий отросток молоточка. От него книзу идёт рукоятка молоточка. В месте её окончания барабан перепонка более втянута - пупок. СРЕДНЕЕ УХО. У новорождённого в среднем ухе находится околоплодная жидкость и миксоидная ткань. К моменту рождения у ребёнка уже сформированы барабанная полость, слуховая труба, антрум, но ещё нет сосцевидного отростка. С первым вдохом начинаются распад миксоидной ткани и пневматизация височной кости. Барабанная полость состоит из 3 отделов: верхнего (надбарабанного), среднего (мезотимпанум) и нижнего (гипотимпанум). Сзади она сообщается с антрумом, а спереди посредством слуховой трубы - с носоглоткой. Барабанная полость имеет 6 стенок. Наружная образована барабанной перепонкой; внутренняя является наружной стенкой лабиринта, на которой различают мыс, кзади и кверху от него вестибулярное окно, кзади и книзу от мыса кохлеарное окно; на медиальной стенке есть нервное сплетение. Верхняя стенка отделяет барабанную полость от средней черепной ямки. Нижняя стенка (дно) отделяет последнюю от луковицы ярёмной вены. В верхней части задней стенки находится вход в антрум. В барабанной полости находятся слуховые косточки (молоточек, наковальня, стремя). Молоточек имеет рукоятку, шейку, головку, короткий отросток. Наковальня состоит из тела и 2 отростков. Стремя имеет головку, 2 ножки и основание в виде пластинки. Связки барабанной полости: передняя (от шейки молоточка к передней стенке барабанной полости), задняя (от шейки молот к задней стенке). Эти связки образуют осевую связку Гельмгольца. Мышцы: натягивающая барабанную перепонку, иннервируется тройничным нервом; стременная мышца, иннервируется лицевым нервом. В барабанной полости проходит барабанная струна, отходит от части лицевого нерва, иннервирует 2/3 перед части языка. Барабанная полость сообщается через адитус с антрумом. Слуховая труба, соединяющая барабанную полость с носоглоткой, состоит из 2 отделов: костного и хрящевого. У новорожденных и детей слуховая труба шире и короче. Вокруг отверстия имеется трубная миндалина. Кровоснабжение наружного уха: заднеушная, поверхностная височная, глубокая ушная артерии - наружная сонная. Барабанная полость кровоснабжение: внутренняя челюстная и внутренняя сонная артерии. Иннервация: наружное ухо - тройничный и блуждающий нервы; среднее ухо - языко-глоточный, лицевой, тройничный нервы. Значение анализаторов, расположенных в ЛОР-органах. ОБОНЯТЕЛЬНЫЙ. Находится в верхней носовой раковине, в верхней части средней носовой раковины. Острота обоняния развивается постепенно в первые 6 лет жизни, потом несколько снижается, затем повышается. Чтобы возникло обонятельное ощущение, воздух с пахучим веществом должен проникнуть через обонятельную щель к обонятельной области носа. Нормальное носовое дыхание обеспечивает лишь частичное попадание струи воздуха в обонятельную область. Пахучие вещества вызывают адекватное раздражение обонятельных клеток и соответствующий пахучий нерв импульс. Человек может приспособиться к одному и тому же запаху и перестать его чувствовать. СЛУХОВОЙ. Новорождённый в состоянии воспринимать звуки, но только некоторые. Новорождённый способен воспринимать шум, шорохи. Звук у уха вызывает реакцию зрачка (кохлеопупиллярный рефлекс Шурыгина). После 3 месяцев жизни он отвечает на голос двигательной реакцией. После 7 месяцев ребёнок не только локализует звук в пространстве, но и реагирует на акустический раздражитель: поворачивает голову, смотрит в сторону источника звука. После 10 месяцев он реагирует на слова. Затем начинает различать звуки по громкости, высоте и тембру. Слуховому восприятию человека доступны звуки с частотой колебаний в диапазоне от 16 до 20 тыс Гц. ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ АНАЛИЗАТОР. Орган равновесия. Представлен 3 перепончатыми полукружными каналами и 2 мешочками преддверия (саккулус и утрикулус). Анатомия преддверия и полукружных каналов. Наружная стенка преддверия является также частично внутренней стенкой барабанной полости, в которой находится вестибулярное окно с основанием стремени. Внутренняя стенка преддверия имеет 2 вдавления, где помещаются мешочки преддверия: саккулус (переднее), утрикулус (заднее). Полукружные каналы - горизонтальный, фронтальный, сагиттальный - взаимно перпендикулярны. Фронтальный и сагиттальный сливаются в гладкую ножку. С этой стороны полукружные каналы гладкие, с другой имеют расширение - ампулу. В костных находятся перепончатые полукружные каналы, заполненные эндолимфой. В ампулах перепончатых полукружных каналов имеется гребешок, образованный нейроэпителием. Волоски нейроэпителия соединены желеобразной массой и прикрепляются к противоположной стороне ампулы, образуя заслонку. Движение эндолимфы способствует смещению этой заслонки в сторону. Т.о. в мешочках преддверия и ампулах полукружных каналов заложен периферический рецептор вестибулярного анализатора. Топография лицевого нерва. Клиника в зависимости от уровня поражения. Является смешанным. Двигательное ядро нерва заложено в покрышке моста мозга на границе с продолговатым мозгом. Аксоны огибают под дном IV желудочка ядро отводящего нерва и образуют внутреннее колено лицевого нерва. На основании мозга нерв выходит из мостомозжечкового угла, далее через внутренний слуховой проход идет в лицевой (фаллопиев) канал. Здесь в близости с барабанной полостью образуется изгиб нерва - наружное колено. Чувствительные волокна здесь отделяются от двигательных, участвуют в образовании барабанной струны и в составе нижнечелюстного нерва заканчиваются в передних 2/3 языка. Двигательные волокна из пирамиды височной кости выходят через шилососцевидное отверстие и пронизывают околоушную железу, рассыпаясь на конечные ветви. Эти ветви делят на 2 группы: 1 - иннервируют верхние, 2 - нижние мимические мышцы. Поражения VII черепного нерва или его ядра ведут к слабости мышц половины лица, которая распространяется на мышцы лба и круговую мышцу глаза. Если поражение нерва происходит в фаллопиевом канале, наблюдается утрата вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка и может иметь место гиперакузия. Если поражение нерва происходит во внутреннем слуховом проходе, в процесс вовлекаются слуховой и вестибулярный нервы, поражения на уровне варолиева моста затрагивают отводящий нерв и очень часто пирамидный путь. Физиология вестибулярного анализатора. Орган равновесия. Представлен 3 перепончатыми полукружными каналами и 2 мешочками преддверия (саккулус и утрикулус). В них заложены периферические рецепторы ВА. Функция ВА находится в тесной связи с другими анализаторами. Эта связь обеспечивает равновесие, движение, тонус мышц, ощущение силы тяжести, изменение скорости, ориентировку в пространстве. Раздражителем является угловое ускорение отолитовых рецепторов→перемещ эндолимфы в полукружных каналах→смещение эндолимфы→раздражение периф рецепторов. Отолитовый аппарат находится в тесной связи с полукружными каналами. Отолитовая мембрана постоянно оказывает некоторое давление на нейроэпителий отолита. Этим поддерживается ощущение правильного положения тела в пространстве. Утрикулус и саккулус тесно связаны между собой. Утрикулус имеет отношение к движению (сгибанию, разгибанию) в сагиттальной плоскости, а саккулус – во фронтальной плоскости, а также движению конечностей назад-вперёд. Методы исследования слуха. Проходимость слуховой трубы: определяется с помощью продувания и выслушивания. Продувание производится баллоном Политцера, оливу которого вводят во вход одной половины носа. Другую половину носа закрывают. Ребёнок произносит слово «па-ро-ход», в момент произнесения баллон сдавливают. При хорошей проходимости слуховой трубы воздух проходит беспрепятственно. Катетеризация: местная анестезия носового хода и глоточного устья слуховой трубы. Зацепить клювом катетера за задний край сошника, а затем повернуть на 180˚ кнаружи, к устью слух трубы. Рентген. Исслед., электрорентгенография. Исслед кохлеарного анализатора: для установления степени нарушения звукопрорвед или звуковосприят; звук подают сзади от ребёнка, чтобы он не видел. Исслед слуха шепотом: одно ухо обращено к врачу, другое закрыто. При норм слухе произносимые слова слышны на расстоянии не менее 5-6м. Исслед слуха камертонами. 1.ВЫЯВЛЕНИЕ ВОЗДУШ И КОСТН ПРОВОДИМОСТИ (проба Ринне): ножку приведённого в колебание камертона С128 ставят на сосцевид отросток и опред продолжит-ть восприятия звука. Как только обследуемый перестаёт слышать звук камертона, его приближают к слуховому проходу. Т.к. воздуш проводимость в норме продолжительнее костной, звук ч-з воздух ещё слышен ( проба Ринне «+»). Если костная проводимость больше чем воздушная - поражение звукопроводящего ап-та (проба Ринне «-«). 2.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛАТЕРАЛИЗАЦИИ ЗВУКА (проба Вебера): в норме звук передаётся одинаково на оба уха. Ножку камертона С128 ставят на темя. При одностороннем поражении звукопроводящего ап-та звук латерализован в сторону больного уха, звуковосприним ап-та- в сторону здорового. 3.ОПРЕД КОСТНОЙ ПРОВОДИМОСТИ (проба Швабаха): в норме продолжит костной проводимости составляет 18-20с. Ножку С128 ставят на темя нормально слышащему чел-ку, а затем обслед-му. При нарушении звукопроводящ ап-та костная проводимость удлин-ся, звуковосприним - укорач-ся. 4.ОПРЕД ПОДВИЖНОСТИ ЛАБИРИНТНЫХ ОКОН (проба Желе): в норме при подвижности лабиринтных окон восприятие звука при изменении давления в наруж слух проходе меняется. Если камертон С128 поставить к темени или сосцевид отростку и в это время сгущать или разряжать воздух в наруж слух проходе, то восприятие звучания камертона будет попеременно улучшаться и ухудшаться (проба Желе «+»). Если лабиринтные окна не подвижны (отосклероз, травма) звук при изменении давления не меняется (проба Желе»-«). Аудиометрия: измерение остроты слуха проводят в изолир помещении. Использ телефон воздушной и костной проводимости, который проводит звуки к уху. Усиливая громкость, определяют порог звукового восприятия (момент, когда обслед-ый начинает слышать звуки). Изучают воздушную и костную проводимость. Физиология вестибулярного анализатора. Орган равновесия. Представлен 3 перепончатыми полукружными каналами и 2 мешочками преддверия (саккулус и утрикулус). В них заложены периферические рецепторы ВА. Функция ВА находится в тесной связи с другими анализаторами. Эта связь обеспечивает равновесие, движение, тонус мышц, ощущение силы тяжести, изменение скорости, ориентировку в пространстве. Раздражителем является угловое ускорение отолитовых рецепторов→перемещ эндолимфы в полукружных каналах→смещение эндолимфы→раздражение периф рецепторов. Отолитовый аппарат находится в тесной связи с полукружными каналами. Отолитовая мембрана постоянно оказывает некоторое давление на нейроэпителий отолита. Этим поддерживается ощущение правильного положения тела в пространстве. Утрикулус и саккулус тесно связаны между собой. Утрикулус имеет отношение к движению (сгибанию, разгибанию) в сагиттальной плоскости, а саккулус – во фронтальной плоскости, а также движению конечностей назад-вперёд. Клиническая анатомия внутреннего уха. Ребёнок рождается со сформированным ВУ, которое состоит из костного и заключённого в нём перепончатого лабиринта и является органом равновесия. Оно представлено преддверием, 3 полукружными каналами и улиткой. Между костным и перепончатым лабиринтом имеется перилимфа. Жидкость в перепончатом лабиринте - эндолимфа. В наружной стенке преддверия находится вестибулярное окно. Внутренняя стенка имеет 2 вдавления, где помещаются мешочки преддверия: саккулус (переднее), утрикулус (заднее). Полукружные каналы - горизонтальный, фронтальный, сагиттальный - взаимно перпендикулярны. Фронтальный и сагиттальный сливаются в гладкую ножку. В костных находятся перепончатые полукружные каналы. В мешочках преддверия и ампулах полукружных каналов заложен периферический рецептор вестибулярного анализатора. Верхушка улитки направлена к слуховой трубе, а основание к внутреннему слуховому проходу. Улитка имеет 2,5 завитка. Спиральный орган располагается в перепончатом канале улитки. На основной его мембране находятся волосковые опорные клетки, над ними покрывающая пластинка - центр слуха. Внутреннее ухо: кровоснабжение - внутренние слуховые артерии - основная артерия черепа. Звукопроведение и звуковосприятие. ЗВУКОПРОВЕДЕНИЕ: ушная раковина наружный слуховой проход барабанная перепонка слуховые косточки мембрана окна улитки пери- и эндолимфа раздражение клеток кортиева органа базальная и нейсснерова мембраны. Звукопроведение связано с функцией слуховой трубы, которая обеспечивает выравнивание давления по обе стороны барабанной перепонки. Во время глотания и зевания по слуховой трубе в барабанную полость проходит наружный воздух. В случае превышения наружного давления над давлением в среднем ухе барабанная перепонка втягивается, вследствие чего звукопроведение нарушается. ЗВУКОВОСПРИЯТИЕ обеспечивается кортиевым органом, подкорковыми образованиями и корковыми центрами слуха в височной доле коры. Колебания перилимфы, вызванные звуковой волной, передаются на основную мембрану и находящийся на ней спиральный орган. Во время колебания волосковые клетки спирального органа соприкасаются с покровной мембраной и физическая энергия колебаний превращается в процесс нервного возбуждения, которое передаётся через кохлеарный нерв в центральные отделы звукового анализатора. Виды реакций, возникающих при раздражении вестибулярного аппарата: вестибулосоматические, вестибулосенсорные, вестибуловегетативные. Внезапная нейросенсорная тугохость и глухота. Этиология, клиника, лечение. Нейросенсорная тугоухость (НТ) - ослабление слуха с сохранившимся восприятием речи, обусловленное поражением звуковоспринимающего аппарата или центрального отдела слухового анализатора. Кохлеарный неврит - заболевание слухового анализатора, клинически проявляющееся НТ и субъективным шумом в ушах. Вовлечение в процесс преддверного корешка VIII черепного нерва обусловливает возникновение как слуховых, так и вестибулярных нарушений (системного головокружения и нарушения равновесия). НТ может быть следствием поражения любого отдела слухового анализатора, начиная от нейросенсорных эпителиальных клеток спирального органа до подкорковых и корковых слуховых центров. Однако чаще всего НТ обусловлена патологией рецептора и корешка преддверно-улиткового нерва. Односторонняя тугоухость и глухота почти всегда имеют периферическое происхождение. Частота. 1-6% населения земного шара страдают снижением слуха, затрудняющим общение. Острая НТ чаще возникает у мужчин и преимущественно в молодом возрасте (средний возраст больных - 21-38 лет). Классификация. Острая (внезапная глухота) НТ и хроническая НТ. По течению - обратимая, стабильная, прогрессирующая НТ. По выраженности нарушений слуха: 1 степень (лёгкая) - средняя потеря слуха на тоны 500, 1 000, 2 000, 4 000 Гц не превышает 50 дБ, разговорная речь воспринимается с расстояния от б до 4 м; II степень (средняя) - средняя потеря слуха от 50 до 70 дБ, разговорная речь воспринимается с расстояния от 4 до 1 м; III степень (тяжёлая) - средняя потеря слуха превышает 70 дБ, разговорная речь воспринимается с расстояния от 1 до 0,25 м. При средней потере слуха более 80 дБ и разговорной речи, воспринимающейся на расстоянии менее чем 0,25 м, говорят о глухоте. По этиологии: приобретённая (70-80%) в результате родовой травмы (сопровождавшейся НМК и асфиксией), ГБН; врождённая (20-30%); генетически обусловленная (наследственная) НТ, передающаяся как по аутосомно-рецессивному, так и по аутосомно-доминантному типу; обусловленная инфекционным заболеванием матери во время беременности (краснуха, корь, грипп, токсоплазмоз). Этиология. Инфекционные заболевания (30%): вирусные - грипп, эпидемический паротит, корь, краснуха, герпес; бактериальные - менингококковый менингит, сифилис, тифы. Интоксикация (более 2%). Ототоксические ЛС – аминогликозиды (стрептомицин, мономицин, канамицин, неомицин, гентамицин, тобрамицин, амикацин), цитостатики (эндоксан, цисплатин и др.), НПВС, антиаритмические препараты (хинидин и др.), петлевые диуретики (фуросемид). Бытовые (алкоголь, никотин) и промышленные (бензин, сероводород, анилин, фтор, ртуть, мышьяк и др.) токсические вещества. Травматический фактор. Механическая травма может привести к перелому основания черепа с трещиной пирамиды височной кости, нередко сопровождающейся повреждением слухового корешка VIII черепного нерва. Баротравма (давление в среднем ухе выше 400 мм вод.ст.) вызывает разрыв вторичной барабанной перепонки, перелом основания стремени, разрыв преддверной мембраны. Акустические и вибрационные травмы на уровне предельно допустимых параметров приводят к поражению рецепторов в улитке. Сочетание вместе обоих факторов даёт неблагоприятный эффект в 2,5 раза чаще, чем воздействие шума и вибрации по отдельности. Высокочастотный импульсный шум интенсивностью выше 160 дБ вызывает, как правило, необратимую НТ. Сосудисто-реологические нарушения. Изменения сосудистого тонуса вследствие прямого или рефлекторного раздражения симпатических нервных окончаний крупных артерий (внутренней сонной, позвоночной), а также нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне, обусловленные изменениями позвоночных артерий, приводят к расстройству кровообращения в спиральных артериях и артериях сосудистой полоски, образованию тромбов, кровоизлияний в эндо- и перилимфатические пространства. Возрастные изменения в слуховом анализаторе (пресбиакузия). Невринома VIII черепного нерва. Болезнь Педжета. Серповидноклеточная анемия. Гипопаратиреоз. Аллергия. Местное и общее облучение радиоактивными веществами. Метеорологический фактор: прослеживается достоверная связь между внезапно возникающей НТ и состоянием погоды, между колебаниями спектра атмосферных электромагнитных волн, прохождением циклонов в виде тёплого фронта низкого давления и частотой развития патологии. Установлено, что острая внезапная НТ чаще возникает во втором месяце каждого сезона (январь, апрель, июль, октябрь). |