Определение отоларингологии как специальной клинической дисциплины хирургического профиля с профилактической направленностью
 Скачать 354 Kb.
|
|
Факторы риска. У детей - НТ неясной этиологии у членов семьи, кровнородственные браки, частые аборты у матери, краснуха, грипп в I триместр беременности у матери, употребление алкоголя и курение во время беременности, патология плаценты, масса тела ребёнка при рождении менее 2 500 г, тяжёлая желтуха новорождённых. У взрослых – ожирение, гиперхолестеринемия, анемия, артериальная гипертёнзия, пониженная адаптационная способность в стрессовых ситуациях в связи с психологическими особенностями личности. Патогенез - ишемия и расстройство питания чувствительных клеток и других нервных элементов вплоть до дегенерации в результате нарушения микроциркуляции и капиллярного стаза. Клиника. Снижение слуха. Субъективный шум в ухе (ушах). Признаки вестибулярного неврита (не всегда). Головокружение неясного характера. Неустойчивость при стоянии и ходьбе. Слух счит-ся норм, если восприним шепотная речь низких тонов на расстоянии не менее 5-6м, а высоких- 20м. 1ст.: 20-40Дб, шепот 1.5-2м, разговор 3-6м; 2ст.: 40-60Дб,шепот- у ушной раковины или 0, разговор 3м-до ушной раковины; 3ст.:60-80Дб, шепот-0, разговор-гром речь у ушной раковины; 4ст.: более 80Дб, шепот-0, разговор- крик у ушной раковины. Лечение: устранение основной причины, спец обучение детей. Острый отит при инфекционных заболеваниях (грипп, корь, скарлатина, туберкулез). Часто бывает в раннем детском возрасте. Из-за отсутствия рефлекторного откашливания и отхаркивания при остром воспалении слизистой оболочки носа и носоглотки секрет затекает через слуховую трубу в барабанную полость. Почти во всех случаях начало внезапное, отмечаются боли в ухе, соответствующие изменения барабанной перепонки, появление гноя из уха. Возможен самопроизвольный разрыв барабанной перепонки с истечением экссудата. Проявления острого отита очень схожи. Чаще это некротический средний отит с деструкцией в среднем ухе, изменениями в слизистой оболочке, слуховых косточках. Грипп часто вызывает острый отит. Характерны кровянистые пузырьки с геморрагическим содержимым на барабанной перепонке и стенках слухового прохода. Процесс часто локализуется в надбарабанном пространстве. Слух снижается - нарушается звукопроведение, а иногда и звуковосприятие. Скарлатина нередко осложняется тем, что патологический процесс из слуховой трубы легко распространяется на среднее ухо и может вызвать значительные изменения костных тканей слухового аппарата. Возможны интоксикация, рвота, нистагм, головокружение, резкое ↓ слуха. Корь, вызываемая вирусом, нередко осложняется острым средним отитом, симптомы схожи со скарлатинозными. Протекает со значительными костными разрушениями, токсическими повреждениями среднего и внутреннего уха. Туберкулёзный отит вызывается МБТ, проникающими в ухо гематогенным путём. Характерен длительный, вялотекущий гнойный процесс, перфорации барабанной перепонки без предшествующей боли и тем-ры. МБТ обнаруживаются в отделяемом из уха. Хроническое гнойное воспаление среднего уха (эпитимпанит). Показания к радикальной операции на ухе. Характерно тяжелое течение. Воспалительный процесс в аттике сопровождается кариозными изменениями, иногда холестеатомой, приводит к внутричерепным осложнениям. Холестеатома разрушает костную ткань, лабиринт, канал лицевого нерва и доходит до мозговых оболочек и сигмовидного синуса. Краевая перфорация барабанной перепонки локализуется в её расслабленной части, где обнаруживаются грануляции, полипы, кариозный процесс. В промывочной жидкости из аттика м.б. видны чешуйки холестеатомы. Большие нагноившиеся холестеатомы чаще бывают у детей. Эпитимпанит с типичной перфорацией барабанной перепонки над боковым отростком молоточка следует отнести к первично-хронической форме. Часто она сочетается с непроходимостью слуховой трубы вследствие втяжения ненатянутой части барабан перепонки в пространство Прусака. Развитию хронического эпитимпанита и холестеатомы у детей способствуют перенесенный рецидивирующий средний отит или нарушенные функции слуховой трубы, задерживающие пневматизацию сосцевидного отростка, вследствие чего острый процесс переходит в хронический. Радикальную операцию производят, когда деструктивный процесс в височной кости сопровождается значительным разрушением задней костной стенки слухового прохода и крыши антрума. Отогенные внутричерепные осложнения. Частота, этиология, патогенез. Стали встречаться реже. Инфекция из уха в полость черепа может проник контактным (ч-з верх стенку барабан полости, антрум, разрушенный лабиринт, скуловые клетки) и сосудистым (ч-з вены и пазухи твёрд мозг оболочки) путём. Из перфорированных путей имеет значение: дегисценции стенок среднего уха, лабиринтные окна, внутренний слуховой проход, канал лицевого нерва, водопроводы. Синус тромбоз. На глубине 2.5 - 3 см от края наружного слухового прохода расположен сигмовидный синус. Он впадает в луковицу яремной вены, которая находится под дом барабанной полости. Сигмовидный синус отходит от поперечного синуса, а поперечный синус берется из стреловидного сагиттального синуса. Когда патологический процесс доходит до стенки возникает воспаление сначала наружной стенки сигмовидного синуса, затем по контакту в воспалительный процесс вовлекается интима (внутренняя сосудистая стенка). Возникает инфицированный тромб в магистральном сосуде. Возникает септическое состояние: лихорадка, подъемы температуры до 41-41 градусов, проливной пот. Кроме того - припухлость в области сосцевидного отростка. Она болезненная. Далее эта припухлость и болезненности проходит по проекции сосудисто-нервного пучка шеи. Пальпируется болезненная припухлость по передней поверхности кивательной мышцы. Если срочно не оперировать то возникают дочерние септические очаги в легких, почках, печени, селезенке, от которых пациент погибает. Имеются характерные для сепсиса анализы: большой сдвиг формулы крови влево, появление молодых форменных элементов крови (нейтрофилов). Делается радикальная операция: трепанация сосцевидного отростка. Снимается задняя стенка барабанной полости и задняя стенка наружного слухового прохода. После этого обнажается сигмовидный синус. Обрабатывается йодом и пунктируется. Если крови нет, то тогда вводятся турунды Уайтинга. Их заводят к нижней и верхней костным стенкам синуса. Следующим действием является извлечение тромба из стенки сосуда (его стенкой является твердая мозговая оболочка, поэтому она не спадается). Когда появляется кровь тампонами прижимают и блокирую сигмовидный синус. Когда тромб находится в луковице яремной вены выполняется операция Фосса. Сначала перевязывается внутренняя яремная вена ниже тромб, разрезается ее ствол, заводится каннюля, шприцы с дезинфицирующей жидкостью вымывается ретроградным путем. Эпидуральный абсцесс. Это тяжелое осложнение, так как образуется гнойник между костью твердой мозговой оболочкой. Может осложниться менингитом, менингоэнцефалитом. Плохо диагностируется, так как твердая мозговая оболочка очень прочная, непроницаемая и интоксикации не происходит. Больной живет с абсцессом не подозревая что у него сложное заболевание. Так же эпидуральные абсцессы плохо видны при компьютерной томографии. Больной будет жаловаться на распирание, тяжесть в ухе, может повыситься температура, усиливается шум, может присоединиться головная боль (так как абсцесс давит на твердую мозговую оболочку). После того как появляются обильные гнойные выделения из уха, сразу становится легче. Этот специфический анамнез позволяет предположить наличие эпидурального абсцесс. Лечение хирургическое: радикальная операция - трепанация сосцевидного отростка. Открывается в области крыши сосцевидного отростка и крыши барабанной полости твердая мозговая оболочка в области средней черепной ямки. Отслаивая твердую мозговую оболочку распатором от кости ищем абсцесс. Далее над этим абсцессом резецируют кость. Чтобы не было провисания мозгового вещества, не образовалась киста мозга, сюда подсекаем мышцу из передней поверхности бедра. Менингит и менингоэнцефалит. Кариозный процесс разъедает стенку, разделяющую сосцевидный отросток, барабанную полоть от средней черепной ямки. Вовлекается в процесс твердая мозговая оболочка, возникает менингит. Менингиты бывают первичные и вторичные. Первичный менингит это когда высеивается менингококк, когда вызывается цереброспинальный менингит (чаще всего туберкулезный). Все остальные менингиты вторичные. Все вторичные менингиты возникают как следствие заболеваний уха и носа. Необходима срочная операция. Если нет дефекта костной стенки отделяющей среднюю черепную ямку от уха, тогда искусственно открывается твердая мозговая оболочка для того, чтобы дать декомпрессию, так как при воспалении твердой мозговой оболочки всегда повышается ликворное давление. Рядом с менингитом стоят менингоэнцефалит, субдуральный абсцесс (в подпаутинное пространстве) и абсцесс мозга. Абсцесс мозга дает неврологическую симптоматику. Для диагностики абсцесса используют компьютерную томографию. Все эти осложнения лечатся оперативно. С другой стороны проводится активная консервативная терапия. Проводят внутриартериальное введение антибиотиков (в сонную артерию на уровне 4 позвонка в области tuberculum caroticum; через артерию temporalis superficialis Лабиринтиты возникают вследствие того, что кариес кости разъедает медиальную стенку барабанной полости и патологический процесс развивается во внутреннем ухе. Ранее все лабиринтиты оперировались, так как при воспалении внутри ушного лабиринта большая вероятность перехода инфекции в заднюю черепную ямку на структуры мозга и возникновение менингита. Операция: делалась отверстие в медиальной стенке, проводилась промывание и тампонада. Сейчас при лабиринтите обычно не оперируют в период обострения. Проводится курс консервативного лечения, для того чтобы снять обострения. Когда обострение неизвестно к чему приведет. Лабиринтит бывает ограниченный и диффузный. Диффузный лабиринтит бывает серозным, гнойным, некротическим. Диффузные серозные лабиринтиты вызывают раздражение внутреннего уха, гнойные и некротические - выключение. Для серозного лабиринтита характерно сохранение слуха у пациента и нистагм в сторону больного уха. Гнойные и некротические лабиринтиты предусматривают выключение внутреннего уха: слух отсутствует, возникает нистагм направленный в сторону здорового уха. 16. Склерома дыхательных путей. Этиология, эпидемиология, особенности локализации, диагностика. СКЛЕРОМА - хроническое инфекционное заболевание, поражающее слизистую оболочку дыхательных путей. Возбудитель - палочка Фриша - Волковича. Пути и способы заражения не установлены. Эндемические очаги есть во многих странах мира, в СССР находятся в Западной Украине и Белоруссии. Симптомы, течение. Заболевание характеризуется медленным течением, прогрессирующим в течение многих лет. В начальных стадиях образуются плотные инфильтраты в виде плоских или бугристых возвышений, которые, как правило, не изъязвляются, располагаются преимущественно в местах физиологических сужений: в преддверии носа, хоанах, носоглотке, подскладочном пространстве гортани, у бифуркации трахеи, у разветвлений бронхов. В более поздней стадии инфильтраты рубцуются, вызывая тем самым сужение просвета дыхательных путей и расстройство дыхания. Обычно склерома захватывает одновременно несколько отрезков дыхательных путей. Реже процесс локализуется в одном участке. Склерома носа (риносклерома). Жалобы больного сводятся главным образом к ощущению сухости и заложенности носа. В связи с атрофией слизистой оболочки наблюдается скудное вязкое отделяемое с образованием корок, иногда приторный запах, напоминающий запах гниющих фруктов. При риноскопии в области входа в нос видны бугристые инфильтраты. Если они расположены в области преддверия носа, то наступает деформация наружного носа. Крылья носа инфильтрированы, оттопырены. Склерома глотки. Процесс обычно распространяется из полости носа через хоаны. Поражается в основном мягкое небо. Рубцевание инфильтратов ведет к деформации мягкого неба и небных дужек, чаще задних. Иногда деформация может привести к почти полной разобщенности носоглотки и ротоглотки. Чаще эти изменения сочетаются с патологией носа и гортани, характерной для склеромы. Склерома гортани. Инфильтраты расположены обычно симметрично с обеих сторон в области подскладочного пространства, реже на вестибулярных складках, голосовых складках, черпаловидных хрящах и надгортаннике; подвергаясь рубцеванию, они часто вызывают нарушение голоса и стенозы гортани. Склеромный процесс может распространиться на трахею и бронхи, приводя в конечном счете к их стенозу. Диагноз. Для распознавания склеромного процесса применяют серологические реакции Вассермана, Борде - Жангу, гистологическое исследование биопсийного материала и исследование мокроты на палочки Фриша - Волковича. Следует учитывать проживание больного в местности, где встречается склерома. Лечение. Специфического лечения нет. Благоприятный результат получают при стрептомицинотерапии и рентгенотерапии. К хирургическим методам лечения относятся бужирование, удаление и электрокоагуляция инфильтратов. 17. Спонтанный нистагм. Характеристика вестибулярного нистагма. Вестибулярный нистагм – это ритмичные подергивания глаз, состоящие из медленного и быстрого компонентов. Направление нистагма определяют по быстрому компоненту. В зав-ти от раздр. разл. нистагм спонтанный (эндогенный), калорический, вращательный, поствращательный, прессорный, гальванический. При исследовании определяют: направление (вправо, влево, вверх, вниз) плоскость (гориз., верт., ротаторный) силу (3 степени) амплитуду (мелко-, средне-, крупноразмашистый) частоту (число толчков за 10 с). 18. Принципы консервативного и хирургического лечения отосклеротической тугоухости. Тактика ведения. Режим амбулаторный. Показано ношение слуховых аппаратов (в качестве альтернативы или дополнения к хирургическому лечению). Госпитализация для проведения хирургического лечения. Консервативное лечение. Перевод отоспонгиозной фазы в склеротическую - 1 % р-р натрия фторида внутрь или путём электрофореза (обычно 2 курса лечения по 10 дней). Витамин D, кальция глюконат, особенно в случаях с преобладающей нейросенсорной тугоухостью. Магния сульфат 5% р-р путём электрофореза. Хирургическое лечение - восстановление слуха с применением стапедопластики и стапедэктомии, показано только в неактивную стадию процесса. Обычно включает мобилизацию или удаление основания ножек стремени с последующим протезированием. Показания к операции: отрицательная проба Ринне(при проведении аудиометрии разница воздушной и костной проводимости составляет 20 дБ и более). Двустороннее поражение. Осложнения операции. Повреждение барабанной струны, барабанной перепонки. Разрыв цепи слуховых косточек. Средний и наружный отиты. Лабиринтит. Формирование гранулёмы. Перилимфатический свищ - ятрогенное сообщение перилимфатического пространства с полостью среднего уха, сопровождающееся истечением перилимфы.. Тотальная глухота. Течение и прогноз. Прогрессирующее ухудшение слуха при отсутствии лечения. Операция улучшает слух как минимум на 15 дБ в 90% случаев. 19. Законы Эвальда и железные законы Воячека. Законы Эвальда. Реакция возникает с того полукружного канала, который находится в плоскости вращения. Направление движения эндолимфы соответствует направлению медленного нистагма (только для горизонтального канала). Движение эндолимфы в сторону ампулы в горизонтальном канале вызывает более сильную реакцию, чем ее движение к гладкому концу. Законы Воячека. Нистагм всегда бывает в плоскости вращения. Нистагм всегда противоположен направлению сдвига эндолимфы. 20. Мастоидит. Клинические формы острого мастоидита, симптомы, отоскопия, консервативное и хирургическое лечение. Мастоидит - гнойное воспаление слизистой оболочки ячеек и костной ткани сосцевидного отростка височной кости. К атипичным формам мастоидита относят зигоматицит (зигоматит), сквамит, петрозит. Для петрозита характерно развитие триады Градениго:острый средний отит, тригеминит, парез или паралич отводящего нерва. Причины. Высокая вирулентность возбудителей среднего отита. Снижение резистентности организма. Плохие условия дренирования гнойного очага в барабанной полости при отсутствии перфорации. Нерациональное лечение острого отита (поздняя миринготомия, парацентез). Классификация мастоидитов. Острые и хронические (рецидивирующие). Первичный - самостоятельное заболевание без предшествовавшего острого воспаления среднего уха (редко встречаемые мастоидиты). Вторичные. Типичные, развивающиеся на фоне острого гнойного воспаления среднего уха, в т.ч.верхушечно-шейный (бецольдовский). Атипичные, развивающиеся при остром воспалении среднего уха, протекающем без перфорации барабанной перепонки. Патогенез. Процесс протекает в несколько стадий. Воспаление слизистой оболочки и надкостницы ячеек отростка - мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение ячеек серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом. Остит - в процесс вовлекаются костные перемычки между ячейками, в дальнейшем разрушающиеся и расплавляющиеся. Образуется полость, заполненная гноем, - эмпиема отростка. Клиническая картина развивается в стадии разрешения острого отита (через 2-3 недели от его начала). Повторный подъём температуры тела, головная боль пульсирующего характера. Боль и болезненность в области сосцевидного отростка. Ощущение пульсации в ухе. Снижение остроты слуха. Отёчность и пастозность кожи в области сосцевидного отростка. Сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди. |