Хирургия. Панкреатит. Панкриатит. Острый панкреатит

• Название: Острый панкреатит
• Анкор: Хирургия. Панкреатит
• Дата: 07.02.2023
• Размер: 1.43 Mb.
• Имя файла: Панкриатит.docx
• Тип: Документы; #924749

ПАНКРИАТИТ

Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, проявляющееся широким спектром изменений — от отека до очагового или обширного геморрагического некроза.

Острый панкреатит.

Этиология.

1)Механический фактор (нарушение проходимости протоков, внутрипротоковая гипертензия и механическое поврежденияе)

2)Нейрогуморальные факторы и обменные нарушения (стрессы, гормонотерапия, патология питания, ожирение, беременность, гиперкальциемия.

3)Токсикоаллергические факторы (инфекция, вирус, аллергия, лекарства, алкоголь и суррогаты, отравления, эндогенная интоксикация).

Классификация

Существует несколько классификаций ОП. Наиболее развернутая клас­сификация разработана акад. Шалимовым A. A. (I970):

1. Острый интерстициальный панкреатит (отек).

2. Острый геморрагический панкреатит.

3. Острый панкреонекроз.

4. Острый гнойный панкреатит.

5. Острый холецистопанкреатит.

6. Хронический панкреатит

а) хронический холецистопанкреатит

б) хронический рецидивирующий панкреатит

в) хронический безрецидивный панкреатит

г) хронический болевой панкреатит

д) хронический безболевой панкреатит

е) хронический псевдотуморозный панкреатит

ж) хронический кальцинозный панкреатит

Осложнения

Осложнения . Острый панкреатит может сопровождаться многочисленными осложнениями. Наиболее тяжелыми из них являются:

1) гиповолемический шок;

2) полиорганная, в том числе острая почечная, недостаточность, появляющаяся вследствие прогрессирования синдрома системной реакции на воспаление и развитие шока;

3) плевролегочные осложнения, проявляющиеся дыхательной недостаточностью в связи с развитием шокового легкого, экссудативного плеврита, ателектаза базальных отделов легких, высокого стояния диафрагмы;

4) печеночная недостаточность (от легкой желтухи до тяжелого острого токсического гепатита, развивающегося вследствие перенесенного шока и влияния токсичных ферментов и белковых субстанций); этому способствуют заболевание желчных путей и сопутствующий им холангит;

5) абсцессы поджелудочной железы и экстрапанкреатические абсцессы в забрюшинной клетчатке, появление которых обусловлено инфекцией, легко развивающейся в очагах некроза;

6) наружные панкреатические свищи чаще образуются на месте стояния дренажей или послеоперационной раны; внутренние свищи обычно открываются в желудок, двенадцатиперстную, тонкую и толстую кишку;

7) распространенный гнойный перитонит возникает при прорыве парапанкреатического гнойника в свободную брюшную полость или транслокации бактерий из кишечника в свободную брюшную полость, асептический панкреатогенный перитонит становится гнойным;

8) кровотечения, возникающие вследствие аррозии сосудов (кровь из брюшной полости выделяется наружу через рану или по каналу дренажа). Внутренние кровотечения чаще всего являются следствием эрозивного гастрита, стрессовой язвы, синдрома Мэллори—Вейса, а также в связи с нарушениями в системе гемостаза (коагулопатия потребления).

Клиника.

I/ Боли - по локализации соответствуют расположению ПЖ -в зпигастрии (99 - 100%); иррадиируют чаще в спину (48%), больше влево (68%), при холецистопанкреатите - вправо; опоясывающие (50%), Может наблюдаться иррадиация в область сердца, симулирующая стено­кардию и даже инфаркт, Обычно боли интенсивные, иногда очень интенсивные, начинаются внезапно. Интенсивность болей не всегда соответствует степени поражения ПЖ, при панкреонекрозе наблюдается тенденция к снижению интенсивности боли.

2/ Рвота - почти постоянный симптом, появляется вслед за появлением болей и не снимает их, многократная (82%), не приносящая облегчения. Отрыжка наблюдается в 75% случаев.

3/ Задержка в отхождении газов и кала, вздутие живота в результате паралитической непроходимости (очаг в зоне n. splanchnici).

4/ Бледность или желтушность кожных покровов (желтуха механическая или токсическая).

5/ В тяжелых случаях - цианоз -(цианоз лица - симптом Мондора, пупка - симптом Кулена, боковых отделов живота - Грей-Тернера)- в результате действия протеолитичес-ких ферментов на сосудистую стенку и легочной недостаточности).

6/ Язык - обложен, сух.

7/ Запах ацетона изо рта.

8/ Температура тела нормальная или субфебрильная, в тяжелых случаях субнормальная.

9/ АД сначала нормальное, в тяжелых случаях пониженное, вплоть до коллапса.

10/ Пульс - сначала брадикардия, затем тахикардия, слабое наполнение,

II/ Психо-соматические расстройства - делирий (дифференцировать с алкогольным делирием!!!).

12/ Снижение диуреза, вплоть до ОПН; другие признаки ПОН.

13/ В анамнезе - погрешности в диете- жирная пища, алкоголь, пищевые отравления, а также холециститы, язвенная болезнь,гастриты, беременность.

Объективный осмотр.

При выраженном обострении больные могут занимать вынужденное положение - коленно-локтевое, либо сидя, наклонившись вперед. При панкреатите описана также «поза эмбриона» - спина согнута, колени и бедра приведены к животу.
Повышение температуры тела.
Перкуссия: притупление перкуторного звука? Перкуторно определяется высокий тимпанит над всей

поверхностью живота — парез кишечника возникает вследствие раздражения или флегмоны забрюшинной клетчатки или сопутствующего перитонита.

Аускультация: ослабление и замедление перистальтики.

Пальпация (+перкуссия)

Дополнительный методы исследования.

Лабораторные методы:

1)Общий анализ крови - высокий гематокрит (гемоконцентрация), лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличенная СОЭ.

2) Амилаза сыворотки повышена (больше 7 мг/с/л), отсутствует при

панкреонекрозе.

3) Амилаза (диастаза) мочи больше 26 мг/с/л.

4) Трансаминазы (Аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза) крови повышены, что очень характерно (АСАТ больше 125, АЛАТ больше 189).

5) Билирубин (норма до 20,5 мг/л); сахар более 5,5 ммоль/л, 6/ Мочевина и остаточный азот крови - повышены.

7) Геминовые соединения сыоротки резко повышены (до 30-40 ед при N - 9 - II),

8) Протромбиновый индекс - повышен особенно у пожилых лиц,

9) Кальций квови снижается (N 2,24 - 2,99 ммоль/л), особенно при тяжелых формах,

10) Ионограмма - снижение К, хлоридов,

II) Анализ перитонеального экссудата - повышение содержанияамилазы,
Инструментальные методы:
Ультразвуковое исследование .
Значительную помощь в диагностике оказывает УЗИ, позволяющее установить этиологические факторы (холецисто- и холедохолитиаз), выявить отек и увеличение размеров поджелудочной железы, скопление газа и жидкости в раздутых петлях кишечника. Признаками отека поджелудочной железы являются увеличение ее объема, снижение эхогенности ткани железы и уменьшение степени отражения сигнала. При некрозе поджелудочной железы выявляют нерезко ограниченные участки пониженной эхогенности или полного отсутствия эхосигнала. Распространение некроза за пределы поджелудочной железы ("дорожки некроза"), а также абсцессы и ложные кисты могут быть с большой точностью визуализированы при ультразвуковом исследовании (рис. 14.3; 14.4; 14.5). К сожалению, возможности УЗИ нередко ограничены в связи с расположением перед поджелудочной железой раздутого газом и жидкостью, кишечника, закрывающего железу.
Компьютерная томография

является более точным методом диагностики острого панкреатита по сравнению с УЗИ. Для проведения ее нет помех. Достоверность диагностики увеличивается при интравенозном или пероральном усилении контрастным материалом. Компьютерная томография с усилением позволяет более четко выявить диффузное или локальное увеличение размеров железы, отек, очаги некроза, скопление жидкости, изменения в парапанкреатической клетчатке, "дорожки некроза" за пределами поджелудочной железы, а также осложнения в виде абсцессов и кист.
Магнитно-резонансная томография — более совершенный метод диагностики. Она дает информацию, аналогичную получаемой при компьютерной томографии.
Рентгенологическо е исследование позволяет выявить патологические изменения в брюшной полости у большинства больных: изолированную дилатацию поперечной ободочной кишки, сегментов тощей и двенадцатиперстной кишки, прилежащих к поджелудочной железе, иногда рентгеноконтрастные конкременты в желчных путях, в протоке поджелудочной железы или отложения кальция в ее паренхиме (преимущественно при алкогольном панкреатите). При объемных процессах в поджелудочной железе (ложные кисты, воспалительные инфильтраты, абсцессы) наблюдается изменение расположения (оттеснение в стороны) желудкаи двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании выявляются признаки паралитической непроходимости кишечника, выпот в плевральной полости, дисковидные ателектазы базальных отделов легких, часто сопутствующие острому панкреатиту. Исследование желудка и кишечника с контрастным веществом в остром периоде заболевания противопоказано.
Эзофагогастродуоденоскопию выполняют при желудочно-кишечном кровотечении из острых эрозий и язв, являющихся осложнениями острого (чаще всего деструктивного) панкреатита. Ретроградная панкреатохолангиография при остром панкреатите противопоказана, так как при этой процедуре дополнительно повышается давление в главном протоке поджелудочной железы.

Лапароскопия показана при неясном диагнозе, при необходимости лапароскопической установки дренажей для лечения острого панкреатита.

Лапароскопия позволяет увидеть очаги стеатонекроза (стеариновые пятна), воспалительные изменения брюшины, желчного пузыря, проникнуть в полость малого сальника и осмотреть поджелудочную железу, установить дренажи для оттока экссудата и промывания полости малого сальника. При невозможности воспользоваться лапароскопией для взятия перитонеального

экссудата и проведения диагностического лаважа можно ввести в брюшную полость так называемый "шарящий" катетер через прокол в брюшной стенке (лапароцентез).

Лечение.

I. Этиопатогенетическое лечение ОП направлено на уменьшение секреции ПЖ и инактивацию ферментов ПЖ.

С целью уменьшения секреции, во-первых, начинают с устранения фак­торов, её усиливающих. Для этого голод!, холод на живот. Со 2 дня наз­начают щелочное питье в холодном виде.

Медикаментозно подавляют секрецию назначением атропина сульфата 0,1%-1,0 п/к. В последнее время по­явился препарат, который целенаправленно подавляет секрецию - сандостатин (по 1 мл п/к  х .3 р./день). Инактивацию можно проводить с помощью ингибиторов протеаз - контрикал (80-120 тые.ед. в 1-е сутки), гордокс-500000 ЕД начальная доза, затем по 50000 каждый час в виде длительной капельной инфузии, тразилол (в/в 350 -400 тыс. ЕД в сутки), пантрипин (300 ЕД в сутки), эпсилонаминокапроновая кислота (5%-200-300 мл), цитостатики - 5-фторурацил 5 мг/кг веса.

П - борьба с болью. Назначаются наркотические препараты - промедол и ненаркотические анальгетики (анальгии, баралгин). Спазмолитики (баралгин, галидор, НO-ШПА, платифилин). Нельзя обезболивать морфинсодержащими препаратами - спазм сфинктера Одди!

Ш. Детоксикационная терапия и коррекция водно-электролитного баласа.

IУ. Противовоспалительная терапия должна проводиться с 1-х суток за­болевания. К сожалению, только один антибиотик создает лечебную концентрацию в ткани ПЖ - тиенам. Его внедрение снизило коли­чество гнойных осложнений ОП в 2 и больше раз. Но даже при недостаточности этого препарата антибиотики широкого спектра необходимы для пре­дотвращения гнойных осложнений в парапанкреатической клетчатке.

 У. Симптоматическая терапия - сердечные, мочегонные и т.д.

Оперативное лечение.

Хирургическое лечение при ОП показано:

1) при сочетании ОП с деструктивными формами острого холецистита

2) нарастание признаков перитонита

3) отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 24-48 часов. Кроме того, возможны отсроченные операции - при осложнениях  ОП- абсцессе сальниковой сумки, флегмоне забрюшинной клетчатки, развитии аррозивного кровотечения из сосудов панкреато-дуоденальной зоны.

Ранние операции: доступ - верхнесрединная  лапаротомия. Ревизия ПЖ осуществляется после вскрытия желудочно-ободочной связки. Наиболее распространенная операция - дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. При выявлении желчной гипертензии без признаков деструкции желчного пузыря и отсутствии конкрементов накладывают разгрузочную холецистостому. Ели имеется калькулез - выполняется холецистэктомия с наружной холедохостомией. Ранее выполнявшиеся первичные некрэктомии, вплоть до панкреатэктомий в настоящее время не применяются.

После операции продолжают лечение 0П,  дополняемое промыванием по дренажам сальниковой сумки.

Послеоперационные осложнения: наиболее грозным осложнением явля­ется развитие аррозивного кровотечения. Ферментная деструкция стенки сосуда может привести к профузному кровотечению. Чаще всего поражается селезеночная артерия. Другим грозным осложнением является нагноение парапанкреатической клетчатки с развитием флегмоны забрюшинного прос­транства. Оба эти осложнения требуют повторного ургентного оперативно­го вмешательства. При ОП послеоперационный период нередко осложняется содружественным левосторонним экссудативным плевритом, требующим пункции плевральной полости.

Развитие аррозивного кровотечения увеличивает риск летального ис­хода до 90-95%, гнойно-септические осложнения - до 15%-30%. В последние 2 десятилетия выделяют такое осложнение ОП как синдром полиорганной недостаточности, который также влияет на прогноз заболевания.

Профилактика ОП заключается в своевременной санации заболеваний желчевыводящей системы, профилактики хронического алкоголизма!  Лицам, перенесшим ОП рекомендуется щадящая диета, исключается жареная, жирная пища, алкоголь. После тяжелых панкреонекрозов  возможны секреторные на­рушения - тогда назначается заместительная терапия ферментами ПЖ- (фестал, дигестал). Возможно развитие сахарного диабета.

Хронический панкреатит.

Хронический панкреатит-это длительное воспаление поджелудочной железы, которое изменяет нормальную структуру и функции органа. Он может проявляться в виде эпизодов острого воспаления в ранее поврежденной поджелудочной железе или в виде хронического повреждения с постоянной болью или мальабсорбцией.