«Основные аспекты в практике анестезиолога-реаниматолога». Основные аспекты в практике анестезиолога-реани ????????. Острый респираторный дистресссиндром (ордс) модуль 1 4 Этиология и патогенез 4
 Скачать 248.34 Kb.
|
Инфильтрационная анестезия и новокаиновые блокадыМестная инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому достаточно широко используется до настоящего времени для обезболивания хирургических вмешательств небольшого объема. Сущность метода состоит в том, что слабый раствор новокаина (0,25%), вводимый в относительно больших объемах, создает тугой «ползучий инфильтрат» в соответствующих области операции фасциальных замкнутых пространствах. При этом раствор анестетика, находящийся под повышенным гидростатическим давлением в момент введения его в ткани, распространяется на значительном протяжении, соприкасаясь с аксонами нервных клеток, обеспечивающих иннервацию зоны оперативного вмешательства. Методика анестезии: подогретый до температуры тела раствор новокаина вводят внутрикожно через тонкую иглу, образуя «лимонную корочку» на всем протяжении предстоящего разреза кожи. Через кожный инфильтрат перпендикулярным коже проколом иглой большего диаметра инфильтрируют подкожную клетчатку. После создания подкожного новокаинового инфильтрата рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза. Затем прокалывают апоневроз и начинают тугое заполнение подапоневротического пространства. После этого вскрывают апоневроз. В дальнейшем анестезируют только брюшину, брыжейку (плевру, корень легкого). Таким образом, при выполнении операции под инфильтрационной местной анестезией введение анестетика всегда предшествует движению скальпеля. По выражению А.В. Вишневского, периодически «нож сменяется шприцем, чтобы пустить новокаин» в малодоступные области или препарировать с его помощью ткани. На принципе тугого заполнения фасциальных замкнутых пространств основаны и предложенные А.В. Вишневским новокаиновые блокады. В отличие от проводниковой анестезии при них не предусматривается подведение раствора анестетика непосредственно к нервным стволам. Футлярная блокада.На верхней конечности ее лучше производить на уровне плеча или предплечья. Футлярная блокада плеча выполняется введением 0,25% раствора новокаина (тримекаина, лидокаина) в футляры сгибателей на передней поверхности плеча и в футляры разгибателей - на задней. При согнутой в локтевом суставе конечности, на передней поверхности плеча в средней его трети, тонкой иглой проходят через предварительно анестезированные кожу и двуглавую мышцу до кости, затем, отступя от нее на несколько миллиметров, вводят 50-60 мл местного анестетика. Затем конечность выпрямляют и добавляют такую же дозу анестетика в задний мышечный футляр, пройдя для этого иглой через трехглавую мышцу плеча до кости. При травмах и при операциях в области лучезапястного сустава и кисти производят футлярную блокаду предплечья, выполняемую также из двух точек. В средней трети по передней и задней поверхностям предплечья в одноименные мышечные футляры вводят по 60-80 мл 0,25% раствора новокаина. Футлярная блокада сегментов нижних конечностей требует введения большего объема местных анестетиков. При выполнении блокады на уровне бедра через предварительно анестезированный участок кожи в средней или верхней его трети по передненаружной поверхности (выше места повреждения) длинной иглой проходят мягкие ткани до кости и вводят 150- 180 мл 0,25% раствора новокаина. На голени блокаду выполняют из двух точек выше уровня повреждения. Из первой точки, латеральнее переднего края большеберцовой кости, иглу направляют параллельно боковой поверхности кости и вводят 80- 100 мл 0,25% раствора новокаина. Из второй точки, позади внутреннего края большеберцовой кости, иглу проводят параллельно задней поверхности кости и вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина. При закрытых переломах длинных трубчатых костей обезболивание может быть достигнуто введением раствора местного анестетика в гематому. Техника обезболивания заключается в анестезии кожи, проведении иглы в гематому, о чем свидетельствует поступление крови в шприц при отсасывании, и введении 30-40 мл 1-2% раствора новокаина. Шейная вагосимпатическая блокада, поясничная паранефральная блокада и некоторые другие виды блокад, предложенные А.В. Вишневским, имеют лишь историческое значение и в настоящее время используются редко. Проводниковая (стволовая) и плексусная анестезия Проводниковой называют метод регионарной анестезии, предусматривающий подведение раствора местного анестетика непосредственно к нервному стволу. Плексусная анестезия осуществляется путем воздействия на сплетения нервных стволов до их разветвления. Возрождение интереса и перспективы развития проводниковой и плексусной анестезии связаны с появлением нового поколения местных анестетиков и других препаратов, обладающих хорошим местноанестезирующим действием, а также разработкой разнообразных технических устройств, облегчающих поиск нервов и упрощающих технику проведения блокад нервных стволов (электронейростимуляторов и аппаратов УЗИ-навигации). Проводниковая анестезия может применяться как моноанестезия, так и в качестве компонента сочетанной анестезии. Выбор методики блокады и действующего агента и его концентрации определяется местом, объемом и продолжительностью оперативного вмешательства, потребностями послеоперационного периода, состоянием пациента, имеющимся оснащением, квалификацией анестезиолога. Психологическое состояние пациента является определяющим для выбора средств общего воздействия или отказа от их применения. Противопоказаниями к выполнению проводниковой анестезии или блокады являются выраженные коагулопатии, непереносимость местных анестетиков и несогласие пациента. Сопутствующие заболевания сердца (ИБС, митральный стеноз, некоторые аритмии) являются основанием для отказа от использования препаратов сосудосуживающего действия. В ходе предоперационного осмотра с особым вниманием оценивается неврологический статус. Все отклонения обязательно регистрируются в истории болезни. Пациенту необходимо разъяснить преимущества выбора данного вида анестезии, кратко, но понятно рассказать о методике блокады и характере ощущений в ходе ее выполнения, обсудить возможность применения средств общего воздействия и получить его согласие. При планировании проведения анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием, в премедикацию не должны включаться наркотические анальгетики. В этом случае вполне достаточно использовать легкую седацию бензодиазепинами. Глубокая седатация может затушевать ранние признаки интоксикации местными анестетиками. Широко распространенные в настоящее время методики идентификации нервных стволов и сплетений, основанные на проекционных схемах, могут быть весьма полезными для практического применения у пациентов нормостенического телосложения. В то же время, некоторые конституциональные особенности пациента часто делают их малопригодными к реализации. Электрическая стимуляция импульсами постоянного тока силой 0,1-1,0 мА и напряжением 1-10 В через изолированную иглу позволяет наиболее точно определить положение нерва. С этой целью применяют как специальные приборы, так и кардиостимуляторы. В последние годы все более активно внедряется УЗИ-навигация, которая позволяет не только более точно ввести анестетик в область расположения нервного ствола или сплетения, но и установить катетер для длительной интра- и послеоперационной анальгезии. Необходимым условием точного и полного введения всей расчетной дозы является обеспечение надежной фиксации положения иглы после верификации нахождения её дистального конца вблизи нервных стволов и в процессе введения анестетика. Наиболее важным, в этом отношении, является момент смены шприцев. Ненадежная фиксация положения иглы в этой ситуации может привести к смещению последней и введению части анестетика как в отдалении от нервных стволов, так и внутрь сосуда. Безопасность анестезии должна обеспечиваться осуществлением постоянного мониторинга основных показателей функции сердечнососудистой и дыхательной систем, начиная с момента поступления пациента в операционную. Место проведения регионарной анестезии должно быть оснащено необходимым оборудованием и медикаментами, необходимыми как для выполнения блокады, так и для профилактики и лечения возможных осложнений. Оборудование обычно включает набор игл и шприцев, изолированные иглы (флексюли) и нейростимулятор, при необходимости перимедуллярных блокад - наборы для спинальной или (и) эпидуральной анестезии. Обязательно наличие внутривенного доступа и инфузионной системы, а также оборудования, необходимого для лечения осложнений: мешка Амбу (наркозного аппарата), отсоса, лицевых масок, воздуховодов, ларингоскопа и интубационных трубок, тонометра. Желательно наличие кардиомонитора или пульсоксиметра. Набор лекарственных веществ должен включать растворы местных анестетиков, а также медикаменты для устранения гипотонии, брадикардии и сердечно-легочной реанимации. Блокада нервов верхней конечности. Верхняя конечность представляется наиболее подходящим объектом для проведения проводниковой и плексусной анестезии. Положение плечевого сплетения внутри фасциального влагалища, четкие анатомические ориентиры нахождения нервных стволов, возможность получения пальпаторной парестезии и иррадиации, а также относительно небольшой объем вводимого анестетика способствуют широкому использованию метода в клинической практике. Блокада плечевого сплетения возможна различными способами. Рассмотрим лишь один из самых распространенных. Блокада плечевого сплетения из надключичного доступа позволяет получить качественную блокаду дистальных отделов верхней конечности и может конкурировать в этом с подмышечным доступом и даже превосходить его. Это обусловлено нахождением нервных пучков на уровне введения иглы в едином фасциальном футляре. Близость подключичной артерии требует особого внимания в момент введения препарата. Методика выполнения блокады: пациент в положении на спине с повернутой в противоположную от места блокады сторону головой. Указательным и средним пальцем, введенными по ходу межлестничной борозды на уровне середины ключицы, определяется место пульсации подключичной артерии. После анестезии кожи иглу вводят латеральнее пальцев на 2 см выше ключицы и продвигают по направлению к I ребру до появления парестезии (при отсутствии современных приборов для идентификации нервов). В случае отсутствия парестезии до соприкосновения иглы с ребром, кончик иглы перемещается медиально по верхней поверхности ребра. При возникновении парестезии вводится 25-30 мл анестетика. Блокада нервов нижней конечности. Иннервация нижней конечности. Из ветвей поясничного сплетения образуются бедренный нерв (L2-L4), запирательный нерв (L2-L4) и наружный кожный нерв бедра (L1-L3). На бедро бедренный нерв выходит под паховой связкой и располагается латеральнее бедренной артерии. Разделяясь на две ветви ниже паховой связки бедренный нерв иннервирует кожу передней поверхности бедра, четырехглавую мышцу бедра, переднюю и медиальную стороны коленного сустава, а также образует подкожный нерв, иннервирующий медиальную поверхность голени включая внутреннюю лодыжку. Запирательный нерв через одноименный канал выходит из полости малого таза впереди сосудистого пучка, где, разделяясь на две ветви, иннервирует глубокую группу аддукторов, верхнюю часть внутренней поверхности коленного сустава и тазобедренный сустав. Наружный кожный нерв бедра прободает брюшную стенку у передней ости подвздошной кости и проходит под фасцией наружной косой мышцы живота. На бедро выходит под латеральной частью паховой связки и через широкую фасцию бедра проникает в подкожно-жировую клетчатку, где иннервирует кожу латеральной части бедра. Седалищный нерв (L4-S3) является ветвью крестцового сплетения, который выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие в щели под грушевидной мышцей и, огибая седалищную ость, идет под большой ягодичной мышцей. Далее он выходит на квадратную мышцу и располагается примерно на равном расстоянии от седалищного бугра и большого вертела бедренной кости. На уровне верхнего края подколенной ямки седалищный нерв делится на две ветви - общий малоберцовый нерв и большеберцовый нерв, которые полностью иннервируют конечность ниже коленного сустава. Верхняя часть подколенной ямки латерально ограничена сухожилием двуглавой мышцы бедра, а медиально - сухожилиями полусухожильной и полуперепончатой мышц. В проксимальных отделах подколенной ямки артерия расположена латеральнее сухожилия полуперепончатой мышцы, подколенная вена - латеральнее артерии, а большеберцовый и общий малоберцовый нервы (внутри фасциального футляра) проходят латеральнее вены и медиальнее сухожилия двуглавой мышцы на глубине 4-6 см от поверхности кожи. Дистальнее большеберцовый нерв следует глубоко между обеими головками икроножной мышцы, в то время как общий малоберцовый нерв покидает подколенную ямку, огибая головку малоберцовой кости. Блокаду бедренного нерва выполняют при операциях на нижней конечности ниже средней трети бедра, а также для обеспечения аналгезии в послеоперационном и посттравматическом периоде. Аналгетический эффект блокады бедренного нерва обычно бывает достаточным для транспортировки пострадавших при переломе бедренной кости, при отсутствии прямой травматизации седалищного нерва, что встречается при переломах ее в нижней трети. Методика выполнения блокады. Положение больного лежа на спине. На 1-2 см ниже паховой связки определяют пульсацию бедренной артерии. Место вкола иглы находится на 1 см латеральнее артерии. После хорошо ощутимого прокола поверхностной фасции иглу продвигают вглубь до прохождения фасции подвздошно-гребешковой мышцы (3-4 см), где возникают парестезии либо индуцированная двигательная реакция (сокращение четырехглавой мышцы бедра). Синхронные пульсу артерии колебания павильона говорят о правильности введения иглы. Сомкнутые пальцы кисти, фиксирующей иглу в нужном положении, пережимают бедренный канал дистальнее иглы. С периодическим выполнением аспирационной пробы вводят мл анестетика. При необходимости одновременной блокады бедренного, запирательного и наружного кожного нервов бедра доза анестетика увеличивается вдвое. Запирательный нерв блокируют в сочетании с блокадой других нервов при операциях на коленном суставе, особенно в медиальной его части и операциях на внутренней части бедра. Изолированную блокаду запирательного нерва выполняют при артропатиях тазобедренного сустава с выраженным болевым синдромом. Методика выполнения блокады. Положение больного лежа на спине. После инфильтрационной анестезии кожи на 2 см ниже и латеральнее лобкового бугорка, иглу длиной 9-10 см проводят в дорсомедиальном направлении до контакта с нижней ветвью лобковой кости, предпосылая небольшое количество анестетика. Затем ее несколько подтягивают и направляют вглубь под более тупым углом к фронтальной плоскости, как бы соскальзывая с кости в запирательное отверстие. Последующее продвижение иглы на 2-4 см вглубь иногда сопровождается возникновением парестезии, достижение которой не является самоцелью для анестезиолога. После обязательной аспирационной пробы вводят раствор анестетика в объеме 10- мл. Осложнения при блокаде запирательного нерва редки и чаще всего проявляются в виде несостоявшейся блокады и дискомфорте больного при проведении манипуляции. Блокада седалищного нерва является постоянным компонентом проводниковой анестезии при всех операциях на нижней конечности. Техника блокады из заднего доступа. Положение больного лежа на здоровом боку. Нога на стороне блокады согнута в тазобедренном и коленном суставах под углом 45-60°. От середины линии, соединяющей наиболее выступающую часть большого вертела и заднюю верхнюю подвздошную ость в каудальном направлении опускают перпендикуляр длиной 4-5 см. Эта точка совпадает с отметкой расстояния от копчика до задней верхней подвздошной ости на линию, соединяющую копчик с верхней частью большого вертела, и проецируется на седалищный нерв в седалищной вырезке, проксимальнее отхождения ветвей. После инфильтрационной анестезии кожи в зоне найденной точки иглу длиной см вводят перпендикулярно поверхности тела. На глубине 4-6 см, в зависимости от массы тела и мышечной массы больного, определяется нерв. Необходимо вызвать парестезии или индуцированную мышечную реакцию (тыльное или подошвенное сгибание стопы). После надежной фиксации иглы медленно вводят мл анестетика. Появление жгучей боли при введении свидетельствует об эндоневральной инъекции и требует подтягивания иглы на 1-3 мм и продолжения инъекции. Блокада межреберных нервов используется обычно в целях аналгезии при переломах ребер или послеоперационном периоде, если невозможно или нежелательно применение альтернативных методик обезболивания. Межреберные нервы, выйдя и межпозвоночного отверстия, ложатся под нижний край соответствующего ребра вместе с артериями и венами, занимая нижнюю позицию по отношению к сосудам. Методика выполнения блокады. В положении пациента на боку или сидя вдоль позвоночника по задне-подмышечной линии на уровне нижнего края выбранных ребер производится местная анестезия кожи. Иглу вводят до соприкосновения с ребром, после чего, слегка оттянув ее, направляют под нижний край ребра и продвигают на 0,5 см. После аспирационной пробы вводят 3-5 мл анестетика под каждое ребро. Существует риск внутрисосудистого введения анестетика, повреждения легкого с развитием пневмоторакса. Паравертебральная блокада может быть использована как для разового введения анестетика так и с применением катетеризационной методики, для пролонгированной анестезии или аналгезии. В зависимости от уровня может быть использована для анестезии при оперативных вмешательствах на грудной стенке в пределах мягких тканей, а также при остеосинтезе лопатки. Методика выполнения блокады. В положении пациента на боку или на животе на уровне центрального сегмента предполагаемой зоны анестезии пальпируют остистый отросток позвонка, латеральнее которого находится поперечный отросток нижележащего позвонка. Отступя от остистого отростка на 4 см, над поперечным отростком тонкой иглой по направлению к последнему анестезируют кожу, подкожную клетчатку и мышцы до контакта иглы с костью. Иглу для эпидуральной анестезии типа Туохи с присоединенным шприцем с «поисковым» раствором анестетика направляют несколько ниже поперечного отростка до ощущения эластичного препятствия, которым является межпоперечная связка. С использованием методики «утраты сопротивления» иглу продвигают сквозь связку в паравертебральное пространство. После аспирационной пробы в требуемом направлении через иглу проводят эпидуральный катетер на глубину 3-5 см. При продвижении катетера возможно возникновение парестезий. Через катетер фракционно, медленно вводят 10-15 мл анестетика. Анестезия развивается через 25-30 мин. |