Менопауза. От период жизни женщины эстрогены образуются в периферических тканях из андрогенов, секретируемых надпочечника
 Скачать 101 Kb.
|
|
Менопауза — прекращение менструаций в результате угасания функции яичников, закономерный физиологический процесс, характеризующийся возрастной инволюцией репродуктивной системы, приводящий к прекращению менструальной и детородной функций. Около 10% женской популяции на сегодняшний день составляют женщины в постменопаузе. По данным авторов (Samsioe G., 1996), ежегодно к их числу прибавляется 25 млн, и к 2020 г. ожидается увеличение этой цифры до 47 млн. Климактерий в переводе с греческого означает «шаг» или ступень, то есть переходный период от половой зрелости женщины к пожилому возрасту, когда на фоне общего биологического старения организма происходит постепенная инволюция паренхимы яичников. Такие изменения в яичниках сопровождаются снижением выработки ими половых гормонов (эстрадиола, прогестерона и андрогенов). В ответ на снижение функции яичников снимается ингибирующее влияние эстрогенов на гипоталамо-гипофизарную систему по механизму обратной связи. В результате происходящих изменений повышается уровень гонадотропинов, причем содержание фолликулостимулирующего гормона возрастает раньше и достигает более высокого уровня по сравнению с лютеинизирующим гормоном. Угасание функции яичников не приводит к абсолютному дефициту эстрогенов. В этот период жизни женщины эстрогены образуются в периферических тканях из андрогенов, секретируемых надпочечниками или яичниками. Чем интенсивнее происходит образование эстрогенов в периферических тканях, тем менее выражены проявления климактерического синдрома. Основным эстрогеном, циркулирующим в крови женщин в менопаузе, становится биологически малоактивный эстроген — эстрон, который образуется в результате экстрагонадной ароматизации. Андрогены, которые продуцируются в надпочечниках, ароматизируются в эстрогены вне эндокринных желез, т.е. вне яичников и надпочечников. Физиологическое нормальное функционирование всей эндокринной системы человека подчинено и определяется иерархическим принципом управления, который означает подчиненность каждого нижележащего отдела системы вышележащему. В гипоталамусе вырабатываются так называемые гонадолиберины, или ГнРГ, которые регулируют выработку гонадотропных гормонов гипофиза, а последние, в свою очередь, оказывают стимулирующее влияние на синтез и секрецию половых стероидов (эстрогенов, прогестерона, тестостерона) в яичниках. В яичниках женщин вырабатываются 3 вида эстрогенов: эстрон, 17β-эстрадиол и эстриол. Наибольшей активностью обладает 17β-эстрадиол. Выраженный дефицит половых стероидов, и прежде всего эстрогенов, вызывает системные изменения в органах и тканях вследствие нарушения гормонального гомеостаза. Симптомокомплекс, осложняющий физиологическое течение климактерического периода, обозначается как климактерический синдром (Серов В.Н., 2001). Последний может возникать лишь в климактерическом периоде. Вторичная аменорея вследствие прекращения образования эстрогенов в яичниках с симптомокомплексом, похожим на проявления климактерического синдрома, может развиться в любом возрасте, но они не должны трактоваться как климактерический синдром: У таких пациенток уровень эстрадиола обычно снижен, а содержание ЛГ и ФСГ повышено. Фундаментальные исследования последних лет показали, что различные типы эстрогенных, прогестероновых и андрогенных рецепторов расположены не только в основных органах-мишенях (матке и молочных железах). Они обнаружены в центральной нервной системе, клетках костной ткани, эндотелии сосудов, миокардиоцитах, фибробластах соединительной ткани, урогенитальном тракте, в слизистой оболочке рта, гортани, ко-ньюнктивы, толстом кишечнике. Климактерический период охватывает три этапа в жизни женщины - пременопаузу, менопаузу и постменопаузу. Пременопауза — начинается с момента нарушения ритма менструаций, повышения уровня ФСГ и заканчивается с последней менструацией (через 12 мес. аменореи). Пременопауза еще называется менопаузальным переходом. Перименопауза включает период пременопаузы и 1 год после последней менструации. Постменопауза начинается после последней менструации и продолжается до окончания жизни женщины. Пременопауза — период жизни женщины от момента окончания репродуктивного периода до наступления менопаузы. Характеризуется соматическими и психологическими изменениями, обусловленными угасанием функции яичников. Пременопауза предшествует менопаузе, начинается обычно после 45 лет и продолжается около 4 лет. Основное проявление пременопузы — нарушение менструального цикла. В течение 4 лет, предшествующих менопаузе, этот симптом отмечается у 90% женщин. Нарушения менструального цикла в период пременопаузы могут быть по типу олигоменореи, чередующиеся с регулярным циклом в виде постоянной олигоменореи. При этом менструальное кровотечение становится более коротким и скудным, олигоменорея может чередоваться полименореей или маточными кровотечениями. В период пременопаузы менструальный цикл может быть овуляторным и ановуляторным, и возможность беременности сохраняется. Поэтому женщины в этот период должны предохраняться от нежелательной беременности. В период пременопаузы содержание ФСГ в крови повышается, а эстрадиола и прогестерона понижается. Чувствительность к гонадотропинам постепенно убывает, что служит фактором, определяющим начало менопаузы. В 1980 г. ВОЗ было предложено разделение климактерического периода на два временных промежутка: пременопауза и постменопауза, разделенных менопаузой. В настоящее время в связи с проявлением системных изменений, обусловленных постепенным угасанием функции яичников, дополнительно выделен период — перименопаузы. Этот период объединяет преме-нопаузу, менопаузу и 2 года после самостоятельной менструации либо 1 год после менопаузы. Следующий этап климактерического периода — менопауза — это прекращение менструаций или менструальных циклов в результате угасания функции яичников. Естественной менопаузой считается вторичная аменорея длительностью более 6 мес. у женщин старше 45 лет. В экономически развитых странах средний возраст начала менопаузы 51 год. Он определяется наследственными факторами и не зависит от особенностей питания и национальности. Низкое содержание эстрогенов и могут наблюдаться у женщин до того, как абсолютное его содержание в сыворотке крови достигает уровня, характерного для постменопаузы (менее 100 пмоль/л). Период постменопаузы проявляется в виде вазомоторных нарушений, которые могут возникать еще в пременопаузе — приливы, потливость по ночам, утомляемость, бессонница, сухость влагалища, учащенное мочеиспускание. В этот же период могут иметь место психические проявления постменопаузы в виде частой смены настроения, тревожности, ухудшения памяти, трудности сосредоточения, неуверенности в себе, депрессии. Многообразные симптомы можно объединить в три группы - нейропсихические, вегетативно-сосудистые и эндокринно-обменные (Серов В.Н. и др., 2001). Осложненная форма КС развивается у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно гипертонической болезнью и заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной . системы. Эта форма КС протекает тяжело, приводя к снижению трудоспособности. Жалобы больных при этой форме зависят от основного заболевания, течение которого ухудшается. При атипичной форме КС наблюдается климактерическая миокардиодистрофия (кардиопатия), симпатико-адреналовые кризы, бронхиальная астма. Отличие осложненной формы от атипичной заключается в том, что последняя сочетается с редко встречающимися заболеваниями, а первая развивается у женщин с часто встречающимися заболеваниями. Выделяют еще особую форму КС, которая протекает с выраженными обменными нарушениями в виде кольпита, недержания мочи, цистальгии, остеопороза. Нередко обменные нарушения сопровождаются прогрессирующим ожирением. Дефицит эстрогенов - причина атрофических изменении в мочеполовой системе, которые развиваются у большинства больных с КС. Женщины нередко жалуются на частое мочеиспускание, дизурию, императивные позывы. Недержание мочи при физическом напряжении часто сопровождает КС. Если в первые годы после менопаузы мочеполовые нарушения беспокоят только одну женщину из десяти, то к 60 годам указанные нарушения имеются у каждой второй. Основные жалобы больных при этом: дискомфорт, сухость, зуд в области наружных половых органов, гнойные выделения из половых путей, диспареуния, нарушение мочеиспускания - никтурия, недержание мочи, частые позывы и т.д. Женщины в постменопаузальном периоде представляют категорию высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения после прекращения функции яичников и наступления менопаузы у них возникают чаще, чем у мужчин. Вероятность преждевременной смерти от ИБС у женщин старше 50 лет в 10 раз выше, чем от рака молочной железы, переломов шейки бедра и в 20 раз — от рака эндометрия (Маличенко СБ., 2007). Аналитическая оценка заместительной терапии эстрогенами, проводимой в течение 25 лет в гипотетической группе из 10 тыс. женщин, если предположить, что терапия была начата в 50 лет, а окончена в 75 лет: уменьшение смертности от ишемической болезни сердца; уменьшение смертности от переломов бедра; увеличение смертности от рака молочной железы; увеличение смертности от рака эндометрия; использование эстрогенов в течение 25 лет позволяет предотвратить 38% всех смертей от этих четырех причин; снижение заболеваемости нелетальными формами ишемической болезни сердца 49%; снижение числа переломов бедра — 67%; увеличение заболеваемости раком молочной железы — 22%; снижение проблем со здоровьем среди леченных — 28,5%. Прием эстрогенов в течение 5 лет: профилактика нелетальных форм ишемической болезни сердца — 6%; предотвращение переломов бедра — 1,5%; увеличение заболеваемости раком молочной железы — 0,5%; увеличение заболеваемости раком эндометрия — 31%. Прием эстрогенов в течение 10 лет: снижение заболеваемости нелетальными формами ишемической болезни сердца — 14% снижение числа переломов бедра — 6%. Возможности профилактики и лечения остеопороза: ЗГТ; бифосфанаты; селективные модуляторы рецепторов эстрогенов; кальцитриол; кальцитонин; физические упражнения с нагрузкой в комбинации с адекватным количеством эстрогенов и кальция; регулярные физические упражнения с нагрузкой (полчаса ходьбы ежедневно); прием витамина D (800 ЕД) и ежедневные получасовые солнечные ванны. Лечение КС. В настоящее время для терапии КС чаще применяют препараты, специально предназначенные для заместительной гормональной терапии. В состав этих препаратов входит активный эстроген — этинилэстрадиол или эстрадиол валериат, представленный в различных дозах. Прогестагенный компонент большинства из этой группы препаратов представлен производными 19-нортестостерона: I поколение прогестагенов (эстраны) - нортинедрол, норэтистерон, менэстренол; II поколение (гонаны) - левоноргестрел, норгестрел; III поколение (гонаны) - дезогестрел, гестоден, норгестимат, а также производные 17α-гидроксипрогестерона - ципротерона ацетата, хлормадино-на ацетата. В последние годы появились новые соединения с гестагенной активностью: диеногест - производное 19 норстероидов и дроспиренон - производное 17α-спиронолактона. Кроме гестагенного эффекта прогестагены различаются частичной андрогенной, антиминералокортикоидной и глюкокортикоидной активностью. Прогестагены последнего поколения - дезогестрел, гестоден, норгестимат, диеногест обладают минимальной андрогенной активностью, не нарушают метаболизм липидов, не влияют на массу тела. В современных препаратах, применяемых для ЗГТ, содержание эстрогенного компонента снижено до 20-35 мкг, прогестагенов - до 50-150 мг, что в сравнении с первыми комбинированными оральными контрацептивами, применяемыми для ЗГТ, составляют 1/5 – 1/10. Препараты, содержащие менее 35 мкг эстрогена, называют низкодозированными, а менее 30 мкг — микро- и ультрамикродозированными. В зависимости от вида и дозы эстрогена и прогестагена КОК обладают преимущественно эстрогенным, гестагенным, андрогенным и анаболическим действием. Существуют различные способы введения ЗГТ в организм женщины: в виде пероральных таблеток, трансдермальной ЗГТ, влагалищных свечей и кремов, подкожных имплантатов. Наиболее распространен прием гормонов внутрь в виде таблеток, которые эффективны как для лечения, так и для профилактики ранних и поздних проявлений КС. Оральное применение препаратов имеет положительные и отрицательные стороны. Препараты, содержащие только эстрогены, назначают женщинам с удаленной маткой в непрерывном режиме (прогинова, Schering, Германия; эстрофем, Novo-Nordisk, Дания; премарин, Wyeth-Group, США; овестин, Organon, Голландия). Женщинам с сохраненной маткой назначают таблетированные препараты, содержащие эстрогены и прогестагены в виде монофазных, двухфазных и трехфазных препаратов. В последние годы для лечения КС широко применяют препарат, специально предназначенный для ЗГТ - это низкодозирован-ный препарат с дроспиреноном анжелик, который содержит 1 мг эстрадиола (в форме гемигидрата) и 2 мг дроспиренона. В постме-нопаузе доза анжелика купирует вазомоторные симптомы, благоприятно влияет на липидный профиль и костный метаболизм. Анжелик хорошо переносится больными, побочные эффекты минимальны. Противопоказания для применения ЗГТ: тромбоз, тромбоэмболия в анамнезе; эстрогензависимые злокачественные опухоли; рак молочной железы, рак эндометрия; тяжелые заболевания печени и почек с нарушением их функций; кровотечения из половых путей неясного генеза; установленная или предполагаемая беременность; тяжелые формы сахарного диабета. Для оценки эффекта проводимого лечения применяют различные шкалы оценок или индексы, что дает возможность проанализировать степень выраженности различных групп симптомов КС до и в процессе лечения. У нас в стране наиболее широкое распространение получил метод расчета менопаузального индекса, получившего по имени одного из авторов название индекса Куппермана (табл. 9.1). С помощью этого индекса удается получить более полную характеристику КС с четким выделением нейровегетативных, эндокринно-обменных и психоэмоциональных нарушений до и после проводимого лечения. Каждый из симптомов оценивается в зависимости от выраженности в баллах — от 0 до 3. Эффект от лечения является положительным при достаточно быстром снижении выраженности указанных симптомов, неполный — при замедленном темпе, отрицательный — при отсутствии снижения. Модифицированный менопаузальный индекс
Длительность курса ЗГТ может быть различной и зависит от характера клинических проявлений КС. Так, при наличии только вегетососудистых нарушений достаточно нескольких месяцев лечения. Лечебный и профилактический эффект в отношении сердечно-сосудистой, костной и центральной нервной системы проявляется только при длительной терапии 3-5 лет и более и может прекратиться при отмене лечения. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Манушарова Р.А., Черкезова Э.И. Руководство по гинекологической эндокринологии.-2-е изд., перераб. И доп. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011.-496 с.: ил. Маличенко С.Б. Постменопаузальный симптомокомплекс: роль кальция и витамина Д в профилактике и лечении клинических проявлений эстрогенного дефицита // Диалог о здоровой жизни. — 2007. — № 3. -С. 2-4. Серов В.Н., Сметник В.П., Балан В.Е. и др. Клиническая эффективность заместительной гормональной терапии. — М., 2001. — С. 1-9. Сметник В.П., Ткаченко Н.М., Глезер ГА. и др. Климактерический синдром. - М., 1988. - 286 с. Сметник В.П., Юренева СВ. Постменопаузальный остеопороз // Трудный пациент. - 2004. - Т. 2. - № 6. - С. 27-33. Сущевич Л.В., Краснова И.А., Лактионова О.Е. и др. Вестник, ассоц. акуш. гинек. - 2000. - № 2. - С. 55-60. Руководство по гинекологической эндокринологии /Под ред. Е.М. Вихляевой. - М.: МИА, 2006. - С. 630-653. НееJ, et at. Perimenopausal patterns of gonadotrophs, immunoreacti-ve lnhibin, oestradiol and progesterone // Maturitas. — 1993. — 18. — P. 9-20. ГБОУ ВРО «РОСТОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ Факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кафедра внутренних болезней № 4 РЕФЕРАТ НА ТЕМУ: «КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ» Выполнил курсант: Романова Елена Викторовна ТУ «Современные вопросы терапии» Сроки цикла: 28.02.2012 - 28.03.2012. Зав. кафедрой профессор С.В. Шлык Куратор асс. Иванченко Д.Н. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||