Отчет о работе врача функциональной диагностики. работа Чебаркуль. Отчет о работе за 20052007 годы врача функциональной диагностики Яхиной Дарьи Шойхатдиновны г. Чебаркуль
 Скачать 384 Kb.
|
ЭлектрокардиологическиеМаксимальная депрессия сегмента ST; Максимальны подъем сегмента ST Характер снижения сегмента ST - косонисходящее, косовосходящее, горизонтальное; Число отведений ЭКГ с депрессией (элевацией) сегмента ST; Продолжительность депрессии (элевации) сегмента ST после нагрузки (в восстановительном периоде); Двойное произведение (ЧСС* АД сист. / 100) на высоте нагрузки; Нарушения ритма, вызванные нагрузкой; Время до начала ишемического смещения сегмента ST. ГемодинамическиеМаксимальная ЧСС; Максимальное систолическое АД, диастолическое АД; Максимальное двойное произведение; Общее время непрерывной нагрузки; Артериальная гипотензия при нагрузке (снижение АД ниже исходного уровня до нагрузки). Клинические симптомыВеличина нагрузки, вызвавшей появление симптомов ишемии миокарда; Время нагрузки до начала стенокардии; Стенокардия, вызванная нагрузкой; Другие клинические проявления (коллапс, приступ удушья, резкая общая слабость, перемежающаяся хромота и др.).  Различаем: отрицательную пробу (а – определенно отрицательную, б - отрицательную, но с особенностями); сомнительную; положительную; незавершенную (неинформативную) пробу (Определенно- отрицательная проба - испытуемый достиг заданной возрастной ЧСС, но, несмотря на естественное утомление, у него не возникло ни клинических, ни объективных инструментальных критериев ишемии или дисфункции миокарда. В пределах отрицательной пробы можно выделить вариант –отрицательная проба, но с особенностями-когда при достигнутой возрастной ЧСС во время пробы отмечаются нечастая экстрасистолия (менее 4 в минуту,) коллаптоидное состояние, головокружение или головная боль, сушественное повышение АД (более 230/ 120 мм.рт.ст.) реверсия или инверсия зубца Т, выраженная одышка, боли в мышцах ног. Перечисленные признаки могут быть и следствием ИБС, но в основном они связаны с физической детренированностью и отсутствием опыта выполнения относительно больших нагрузок, не встречающихся в обычной жизни. Как признаки ИБС они крайне неспецифичны. Проба считается сомнительной, если при ее выполнении у больного развился болевой синдром, типичный для стенокардии или напоминающий её (атипичный), но при этом не было ишемических изменений на ЭКГ ; -наблюдалось горизонтальное снижение сегмента ST на 0,5мм или медленно-восходящее снижение сегмента ST до 1мм; -наблюдались нарушения ритма и проводимости (частая или политопная экстрасистолия, развитие АВ или внутрижелудочковых нарушений проводимости, появление пароксизмов наджелудочковой или желудочковой тахикардии); -произошло падение АД на 20мм.рт.ст. и более на высоте действия нагрузки. Положительная проба – во время её выполнения появляются объективные признаки ишемии миокарда с одновременным развитием приступа стенокардии или без него. Объективные признаки ишемии - ЭКГ критерии - ишемические изменения в двух и более отведениях. Незавершенная проба: при ней не достигается намеченная ЧСС, отсутствуют какие-либо клинические или ЭКГ признаки ишемии или дисфункции миокарда. К этой группе могут быть отнесены пробы с погрешностями в регистрации ЭКГ, не позволяющие провести анализ. Пробу следует повторить через 1-2 дня, устранив возможные технические погрешности регистрации ЭКГ и стремясь по возможности довести ее до объективных критериев прекращения. По изменению АД и ЧСС различают: нормотонический, гипертонический, гипотонический и дистонический типы реакции АД на нагрузку. При нормотоническом типе: *увеличиваетя ЧСС; *увеличивается систолическое АД; *диастолическое АД – норма или несколько снижается. При гипертоническом типе: *увеличивается ЧСС; *значительно повышается систолическое и диастолическое АД (до 200/100 и более мм.рт.ст. При гипотоническом типе: снижается диастолическое АД менее, чем на 10мм.рт.ст.; систолическое АД не меняется; увеличивается ЧСС. При астеническом типе: резко увеличивается ЧСС; незначительно повышается АД. При дистоническом типе: диастолическое АД снижается значительно, может быть до 0: систолическое АД повышается. Есть формула для расчета типа реакции АД на физическую нагрузку: ЧСС макс. - ЧСС исходная сист. АД макс. – сист. АД исх. Значение показателя оценивается следующим образом: от 1 до 4 – нормотонический тип; 0,8 – 0,99 - пограничный тип; 0,7 и меньше - гипертонический тип; больше 4,0 – дистонический тип. По результатам ВЭМ можно рассчитать прогностический индекс Дюка, шкалу риска по Дюку, провести расчет тренирующей ЧСС. Таким образом, можно убедиться в значимости ВЭМ для выявления ИБС и оценки толерантности при ИБС – широко распространенного заболевания, дающего высокий процент смертности, особенно мужчин трудоспособного возраста. ВЭМ является идеальным и самым естественным видом провокации, позволяющим оценить полноценность физиологических компенсаторно –приспособительных механизмов организма, а при наличии явной или скрытой патологии –степень функциональной неполноценности кардиореспираторной системы. Нельзя не учитывать тот факт, что снижение толерантности больных к физической нагрузке зависит не только от выраженности коронарной недостаточности, но и от других причин – детренированности, избыточной массы тела, наличия сердечной недостаточности и сопутствующих заболеваний (хронические заболевания легких, анемия и другие).  3. СпирографияХронические болезни легких диагностируются поздно, т.к. выраженные симптомы проявляются тогда, когда функция дыхания уже существенно нарушена, и, следовательно, назначаемая терапия уже не столь эффективна. Поэтому ранняя диагностика респираторных нарушений при заболеваниях легких – чрезвычайно актуальная проблема. Спирография – метод графической регистрации изменений легочных объемов во времени в процессе выполнения спокойных и форсированных дыхательных манеров. Целью спирографии является качественная и количественная оценка изменений функционального состояния легких. Исследование функции внешнего дыхания проводится на электронном спирографе. Оцениваются основные показатели: 1.ЖЭЛ (VC) – жизненная емкость легких – максимальный объем с позиции глубокого вдоха (в литрах) 2.ФЖЕЛ (FVC) – форсированная жизненная емкость или объем форсированного выдоха (в литрах); 3.ОФВ-1 (FEV-1) – объем форсированного выдоха в течение секунды; 4.FEV-1/FVC, % - отношение ФЖЕЛ к ОФВ-1, в процентах; 5.FEF-25-75% - максимальный поток форсированного выдоха из 25-75 % FVC; PEF – максимальная скорость выдоха. Пиковая объемная скорость (литр/ сек). Условия проведения исследования: Результаты в значительной мере зависят от сотрудничества с пациентом. Проводится инструктаж, а при необходимости и демонстрация требуемых дыхательных маневров. Противопоказания к проведению: * невозможность достижения контакта * невозможность развития максимальных дыхательных усилий (миастения, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, после- операционный период); Отмена препаратов перед обследованием; Отказ от курения не менее чем за 2 часа; У больных кардиологического отделения повторные попытки делать после достаточного отдыха. Критерии правильности выполнения теста с форсированного выдоха: Малая кривизна восходящей части кривой в сочетании с закругленной вершиной и уменьшенным объемом чаще свидетельствует о недостаточном усилии больного; Позднее достижение пика максимальной скорости (обычно достигаемый у здоровых до 20% ЖЕЛ при медленном наращивании усилия, нежелании больного); Чрезмерное «выжимание» испытуемым воздуха в конце выдоха, уже в пределах остаточного объема, что искажает показатели; Артефакты на кривой вследствие колебаний голосовых связок (фонация); Сопоставление объемов ЖЕЛ и ФЖЕЛ: общей закономерностью является превышение ЖЕЛ на ФЖЕЛ, в обратном случае тест следует рассматривать как некорректный; В каскаде снижения FEF-25 – FEF-75 каждый последующий параметр меньше предыдущего. Исследование считается завершенным, если пациенту удается выполнить 3 технических правильных попытки, при которых разница между максимальными и минимальными показаниями объемов форсированного выдоха за 1 сек и форсированной жизненной емкостью легких не превышает 15% от должного. При рестриктивном типе: Выявляются уменьшение ФЖЕЛ и ОФВ-1 при нормальном или выше нормы отношении или ОФВ-1 к ФЖЕЛ. Кривая поток – объем как бы сжимается по оси абсцисс, мало изменяясь по оси ординат (напоминая уменьшенную копию нормы). При обструктивном типе: Происходит снижение объемной скорости воздушного потока – снижение ОФВ-1, МОС 25,50,75. ОФВ-1 снижается до уровня составляющего менее 80% от должных величин. Это объем воздуха, выдыхаемый за 1 сек в маневре ФЖЕЛ. При снижении скорости воздушного потока (обструктивные нарушения) – при бронхиальной астме, обструктивной болезни легких, муковисцедозе ОФВ-1 снижается соответственно стадии обструкции. Однако ОФВ-1 снижается и при рестриктивных нарушениях (ограничение расправления легких) Для выяснения причины снижения ОФВ-1 (обструкция или рестрикция) вычисляем отношения ОФВ-1/ ФЖЕЛ которое в нормы равняется 75%-85%, с возрастом этот показатель уменьшается. В случае умеренной обструкции (при бронхиальной астме средней тяжести), ФЖЕЛ может быть сохранена, хотя спирометрические данные могут указывать на обструкцию воздушных путей. При более выраженной обструкции полноценный выдох становится невозможным, особенно форсированный. Выдох заканчивается досрочно вследствие уменьшения резервного объема воздуха, что ведет к уменьшению ФЖЕЛ. Кривая поток – объем характеризуется пониженным пиком и резким провалом кривой после достижения пика. Происходит увеличение объемов и емкостей легких. Такая петля не зависит от воли обследуемого и является достоверным и чувствительным признаком обструктивных нарушений. Таким образом, клиническое значение измеренной ФЖЕЛ состоит в том, что этот показатель чувствителен к патологическим изменениям механических свойств легочной ткани: *при эмфиземе легких за счет деструкции альвеол, снижающих эластичность легочной ткани, сопротивление воздушному потоку возрастает, что ведет к снижению скорости выдоха. *при хроническом бронхите утолщается слизистая оболочка дыхательных путей и увеличивается бронхиальная секреция, что вызывает сужение просвета дыхательных путей, увеличивает их сопротивление потоку воздуха и снижается максимальная скорость выдоха. при бронхиальной астме дыхательные пути сужаются за счет спазма гладкой мускулатуры бронхов, что ведет к увеличению сопротивления дыхательных путей и снижению максимального экспираторного потока. При легочном фиброзе эластичность легочной ткани повышается, что приводит к растяжению дыхательных путей и максимальный экспираторный поток может увеличиваться даже при уменьшенных легочных объемах.  При вычислении должных значений с кифосколиозом рост не учитывается, поскольку меньший рост у них не означает уменьшение легочных объемов и потоков. В таких случаях вместо роста измеряем размах рук и используем эту величину вместо роста для вычисления должных величин. Помним о том, что ФЖЕЛ измеряется при форсированном выдохе и поэтому у больных с обструктивными заболеваниями легких она существенно меньше, чем ЖЕЛ, измеряемая при спокойном дыхании. При смешанных нарушениях – при сужении просвета дыхательных путей на фоне уменьшения легочных объемов будет одновременное снижение ФЖЕЛ, ОФВ-1 и ОФВ-1/ ФЖЕЛ. Качественный анализ кривой поток – объем ценный с практической точки зрения подход, который заключается в визуальном сопоставлении кривой – поток – объем пациента и нормы. В норме кривая – поток–объем имеет форму почти прямоугольного треугольника, основание которого ФЖЕЛ, высота соответствует ПСВ. Вогнутая форма кривой и пологое нисходящее колено означает обструктивные процессы. При формировании выраженной обструкции и эмфиземы легких кривая приобретает характерный излом – резкое снижение экспираторного потока сразу после пика сменяется пологим участком кривой, отражающий коллапс дистальных отделов дыхательных путей на выдохе с образованием «воздушной подушки» При идиопатическом легочном фиброзе - существенное уменьшение площади под кривой, отражающей ограничение вентилляции. Своеобразная форма кривой поток-объем при поражении верхних дыхательных путей обусловлена различным воздействием динамических факторов на экстра- и интраторакальные дыхательные пути. На следующем этапе проводится проба с бронхолитическими препаратами (оцениваются показатели кривой поток – объем, главным образом, ОФВ-1).  В качестве бронхолитиков используем: 1. В2–агонисты короткого действия (сальбутамол до 800 мкг) с измерением бронходилятационного ответа через 15 минут; 2. Антихолинергические препараты (атровент) с измерением бронходилятационного ответа через 30-45 мин. Бронходилятационный тест необходим для разграничения бронхиальной астмы (обратимая обструкция) и ХОБЛ (необратимая обструкция). Исследование считается завершенным, когда пациент выполняет 3 технически правильных попытки, и разница между максимальными и минимальными показателями ОФВ-1 и ЖЕЛ не превышает 5%. Величина прироста ОФВ-1 на бронхолитик, равная или превышающая 12% от должного, признана в качестве маркера положительного бронходилятационного ответа. При получении такого прироста бронхиальная обструкция документируется как обратимая. Бронхоконстриктивным раздражителем является физическая нагрузка. Она применяется для выявления астмы физического напряжения. Дается нагрузка 60 Вт, 6 мин, 60 об/ мин. Исследуются исходные показатели, сразу после ФН, через 10, 20 мин после ФН. Тест положителен при снижении ОФВ-1 на 12% и более от исходной величины. Итак, спирометрия представляет собой достаточно простой и информативный метод функциональной диагностики, который используется для выявления хронической бронхо-легочной патологии, мониторирования состояния больных и оценки эффективности лечения. Она особенно актуальна для выявления ранних стадий ХОБЛ у курильщиков, когда пациент еще не считает себя больным (поскольку отсутствует одышка – основной симптом, нарушающий повседневную активность, и заставляющий курящего человека обратиться к врачу). Таблица 7. Процентное соотношение патологии спирографии
 4.Ультразвуковые исследованияПровожу УЗИ щитовидной железы. Поскольку Урало-Сибирский регион является эндемической территорией по заболеванию щитовидной железы, то удельный вес пациентов с патологией щитовидной железы ежегодно увеличивается. При проведении обследований пользуюсь общепринятыми УЗ критериями выявления диффузных изменений, очаговых изменений (кисты, узлы, опухоли). В заключении отражаем – размеры железы (каждой доли), объем ее, расположение, контуры, эхогенность, однородность, выявленные дополнительные образования, их характеристика, Данные УЗИ по анализу 100 исследований можно распределить следующим образом. Таблица 8. Процентное соотношение изменений при УЗИ исследовании щитовидной железы
|