|
|
Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи п. Отравление (интоксикация) острое или хроническое, угрожающее жизни состояние, развивающееся вследствие взаимодействия организма человека и яда.
Диагностика
Диагностика острых отравлений у детей на догоспитальном этапе основы- вается на четырех ключевых моментах.
Анамнезе (достоверно установленный факт приема токсикантов или отсутствие родителей с ребенком на момент ухудшения его состояния).
Осмотре места происшествия.
Физикальном обследовании ребенка.
Выявлении специфических симптомов и синдромов
Особенности клинических проявлений при отравлении различными лекарственными средствами представлены в табл. 2.
Таблица 2. Клиническая картина отравлений лекарственными препаратами
Препараты
|
Патогномоничные симптомы и особенности отравлений
|
Антикоагулянты непрямого действия (варфарин, дикума- рол, крысиный яд)
|
Максимальное действие отмечается через 12–72 ч.
Геморрагические диатезы.
Кровотечения различной локализации
|
-Адреноблокаторы
|
Выраженная артериальная гипотензия, брадикардия, асистолия.
У пациентов, страдающих бронхиальной астмой (БА), -адреноблока- торы могут провоцировать приступы БА.
Синдром угнетения ЦНС, судороги, галлюцинации
|
Барбитураты
|
Угнетение сознания (степень угнетения сознания зависит от принятой дозы препарата, вплоть до глубокой комы с нарушением жизненно важ- ных функций организма).
Брадикардия.
Артериальная гипотензия.
Гиперсаливация, бронхорея.
Миоз (наличие фотореакции зависит от глубины комы)
|
Бензодиазепины
|
Максимальное действие отмечается через 2–4 ч после приема пре- парата.
Атаксия, дизартрия, мышечная гипотония.
Угнетение сознания (оглушение, сопор).
Изменения диаметра зрачка и нарушения функций дыхательной и сер- дечно-сосудистой систем не характерны
|
Дигоксин (сердечный глико- зид)
|
Аритмогенный синдром: жизнеугрожающие ритмы сердца, наиболее часто отмечается желудочковая аритмия.
Диспептический синдром: анорексия и рвота центрального генеза, иногда диарея.
Нарушения зрения: сужение зрачков, нарушение цветоощущения (раз- ноцветные круги перед глазами, появление желтой окраски)
|
Изониазид (препарат для лече- ния туберкулеза)
|
1. Симптомы поражения ЦНС: психоз, потеря памяти, атаксия, угнетение сознания, судороги, неврит зрительного нерва
|
Клофелин
|
Максимальная концентрация в плазме крови отмечается через 1,5–2,5 ч.
Угнетение сознания (степень угнетения сознания зависит от дозы пре- парата).
Брадикардия.
Артериальная гипотензия.
Увеличение продолжительности комплекса QRS.
Атриовентрикулярные блокады, синдром ранней реполяризации.
Миоз
|
Ксантины (теофиллин, амино- филлин, теобромин, кофеин, теофедрин)
|
Смертельными могут оказаться различные дозы — от 17 до 300 мг/кг.
Особенно опаснен теофедрин (теофиллин + эфедрин).
Тахиаритмии (суправентрикулярная тахикардия).
Угнетение сознания, судороги, кома.
Гипергликемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз
|
Продолжениетабл.2
Препараты
|
Патогномоничные симптомы и особенности отравлений
|
Метиловый спирт
|
Диспептический синдром (тошнота, рвота).
Нарушения зрения (мелькание мушек перед глазами, диплопия, на 2–3-и сутки после отравления — резкое снижение остроты зрения, слепота).
Симптомы отравления алкоголем (гиперемия слизистых оболочек, жажда, мышечная слабость и т.д.).
Мидриаз, фотореакция ослаблена.
Выраженный метаболический ацидоз
|
Метгемоглобино- образователи (калия перманганат, анилиновые кра- сители, нитриты, нитробензол)
|
На начальных стадиях отмечается гиперемия кожи.
Центральный цианоз кожи, возникает при концентрации метгемогло- бина >15 г/л.
Нормальные показатели SpO2.
Кровь имеет шоколадный оттенок.
Наличие признаков дыхательной недостаточности зависит от степени выраженности метгемоглобинемии (>20 г/л).
При концентрации метгемоглобина >50% отмечаются угнетение созна- ния, нарушения ритма сердца, выраженные признаки дыхательной недо- статочности
|
Наркотические анальгетики
|
Атоническая кома.
Апноэ.
Миоз.
Экстраокулярный паралич
|
Парацетамол
|
При передозировке парацетамола в первую очередь отмечаются симп- томы поражения гепатобилиарной системы.
Тяжесть отравления парацетамолом нельзя оценить по начальным симптомам!
В первые 12–24 ч возникают тошнота, рвота, обильное потоотделение.
Через 24–36 ч после приема появляются увеличение и болезненность печени, желтуха, гипербилирубинемия, гипераммониемия, удлинение протромбинового времени.
Активность аминотрансфераз в сыворотке достигает максимума на 3–4-е сутки после отравления и при отсутствии печеночной недостаточ- ности возвращается к норме в течение недели
|
Препараты железа
|
Все препараты железа высокотоксичны!
Признаки отравления появляются в период от 30 мин до 2 ч после приема железосодержащих препаратов внутрь.
Основные симптомы — признаки поражения ЖКТ: резкие боли в животе, тошнота, гематемезис, диарея, кровь в кале.
Через 6–24 ч могут развиться лихорадка, метаболический ацидоз, острая печеночная недостаточность.
В тяжелых случаях отмечаются выраженные нарушения гемодинамики (шок), развивается острая церебральная недостаточность (беспокойство, судороги, кома)
|
Препараты пипера- зина (используются при
лечении энтеробио- за и аскаридоза)
|
Все препараты пиперазина малотоксичны.
Описаны два варианта отравления: с поражением ЦНС и кожи, воз- можно сочетание симптомов.
ПоражениеЦНС: беспокойство, ощущение страха, головная боль, тошно- та, сонливость, нарушение координации движений, рвота, менингеаль- ные симптомы.
|
|
В тяжелых случаях отмечаются нарушения зрения, угнетение сознания вплоть до комы. Мышечная гипотония сменяется генерализованными клонико-тоническими судорогами. Могут отмечаться нарушения гемоди- намики (артериальная гипотензия, тахикардия).
Поражениекожи: характерна уртикарная сыпь
|
Продолжениетабл.2
Препараты
|
Патогномоничные симптомы и особенности отравлений
|
Салицилаты
|
Признаки отравления отмечаются через 2–6 ч после приема препаратов.
Угнетение сознания.
Гипертермия.
Дегидратация.
На начальных стадиях отравления отмечается тахипноэ (респиратор- ный алкалоз).
Метаболический ацидоз, особенно у детей младшего возраста.
Геморрагический синдром.
Гипергликемия, переходящая в гипогликемию
|
Трициклические антидепрессанты
|
Симптомы отравления развиваются в течение 4 ч после приема пре- парата.
Антихолинергический токсиндром: мидриаз, сухость кожи и слизи- стых оболочек, тахикардия, парез кишечника, задержка мочеиспускания.
Жизнеугрожающие нарушения ритма сердца: синусовая тахиили бра- дикардия, атриовентрикулярная блокада, фибрилляция желудочков.
Угнетение сознания, иногда наблюдаются приступы клонико-тониче- ских судорог пол типу эпилептических припадков
|
Фенотиазины (аминазин, тизер- цин, трифтазин, тиоридазин)
|
Угнетение сознания.
Нарушения гемодинамики и дыхания
|
ФОС, ингибиторы АХЭ
|
Проявления холинергического синдрома: миоз, выраженная влаж- ность кожи, гиперсаливация, бронхорея, брадикардия, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
При тяжелых отравлениях отмечаются угнетение ЦНС, судорожный синдром
|
Хинин
|
Резкое снижение остроты слуха и зрения.
Лихорадка, делирий.
Гемолиз эритроцитов и агранулоцитоз
|
Хинидин (противоаритмиче- ский препарат)
|
Жизнеугрожающие нарушения ритма сердца (желудочковые экстраси- столии, фибрилляция желудочков) вплоть до полной остановки сердца
|
Хлоралгидрат (аналог этанола)
|
Обладает мощным седативным эффектом (сон на протяжении 4–5 ч)
|
Цианиды
|
Центральный цианоз кожи.
Угнетение сознания, судорожный синдром.
Прогрессирование дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности
|
Этиловый спирт, суррогаты алкоголя
|
Угнетение сознания различной степени.
Гиперемия кожи лица.
Гипотермия.
Миоз, горизонтальный нистагм.
Угнетение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности отмечается при тяжелой степени отравления
|
Этиленгликоль
|
Симптомы алкогольного опьянения.
Через 5–8 ч отмечается выраженный диспептический синдром (боли в животе, рвота, диарея).
Сухость и гиперемия кожи.
Мидриаз.
Гипертермия.
Метаболический ацидоз.
Психомоторное возбуждение, сменяющееся угнетением сознания
|
Учитывая, что большинство лекарственных препаратов оказывают влия- ние на медиаторные системы организма, основные цели выездной бригады скорой медицинской помощи — выявить основной медиаторный синдром (табл. 3), лежащий в основе клинической картины отравления, и провести целенаправленную патогенетическую терапию.
Таблица 3. Характеристика медиаторных синдромов при острых отравлениях у детей
Синдром
|
Препараты
|
ЧСС
|
АД
|
Зрачок
|
Влажность кожи
|
Перисталь- тика
|
Хронопозитивныесиндромы
|
Антихолинергический
|
Атропин, Димедрол
|
|
|
|
|
|
Адренергический
|
Аминофиллин, ингибиторы моно- аминоксидазы
|
|
|
|
|
|
-Адренолитический
|
Аминазин
|
|
|
|
|
|
Хрононегативныесиндромы
|
Холинергический
|
Холиномиметики, сердечные гли- козиды, барбиту- раты
|
|
|
|
|
|
-Адреноблокирующий
|
-Блокаторы
|
|
|
|
|
|
Симпатолитический
|
Клофелин, верапамил, кордарон, героин
|
|
|
|
|
|
На этапе первичного осмотра крайне важно оценить уровень сознания, эффективность самостоятельного дыхания и гемодинамики, посколь- ку именно устранение витальных нарушений является основной целью выездной бригады скорой медицинской помощи. Необходимо также про- верить состояние слизистой оболочки полости рта и кожи вокруг рта на предмет ожога, а также обратить внимание на симптомы стридора (воз- можный ожог верхних дыхательных путей или гортани). Следует уточнить, нет ли среди ближайшего окружения ребенка других детей с подобными симптомами.
Для определения причины отравления внимательно осматривают одеж- ду ребенка (рвотные массы, их цвет, запах, карманы одежды ребенка на предмет нахождения в них порошков, таблеток и т.д., запах изо рта, от одежды при отравлении ароматическими веществами). Врач, вызванный к ребенку с подозрением на отравление, обязан собрать рвотные массы, если они есть (не промывные воды желудка!) и вместе с найденными пред- полагаемыми ядами (если они есть) отправить на токсикологическую экс- пертизу.
Данные физикального осмотра также могут помочь в выяснении этиоло- гии отравления (табл. 4).
Дифференциальную диагностику острых отравлений у детей в первую очередь проводят с нейроинфекцией (менингитом, энцефалитом), гипо- и гипергликемией, тяжелой черепно-мозговой травмой.
Таблица 4. Патогномичные симптомы отравлений
Симптомы
|
Типичные случаи
|
Запах
|
Керосин, мышьяк, фосфор, органофосфаты (чесночный запах), кам- фора, хлоралгидрат, алкоголь
|
Потливость
|
Повышение: парацетамол, органофосфаты, цианиды (горький мин- даль) и салицилаты.
Понижение: атропин
|
Лихорадка
|
Салицилаты, антихолинергические препараты, керосин, камфора
|
Гипотермия
|
Опиаты, барбитураты
|
Кома
|
Барбитураты, опиаты, диазепам, салицилаты, органофосфаты, СО, керосин, антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты
|
Делирий
|
Салицилаты, антигистаминные препараты, барбитураты
|
Атаксия
|
Пиперазин, керосин, антихолинергические препараты, фенотиазины, антигистаминные препараты, органохлорины
|
Аномальные движения
|
Фенотиазины
|
Судороги
|
Органофосфаты, органохлорины, фенотиазины, фенол, камфора, амфетамин, атропин, керосин, антигистаминные препараты, амино- филлин, бензилбензоат, салицилаты, стрихнин, свинец
|
Зрачки
|
Миоз: опиаты, органофосфаты, хлоралгидрат, ранняя стадия отрав- ления барбитуратами.
Мидриаз: атропин, антигистаминные препараты, симпатомиметики
|
Ожоги рта
|
Едкие вещества, йод
|
Сердечные аритмии
|
Дигиталис, фенол, фенотиазины, теофиллин, керосин, СО, трици- клические антидепрессанты
|
Тахикардия
|
Атропин, теофиллин
|
Брадикардия
|
Дигиталис, -блокаторы, хинидин
|
Гастроинтестинальные
|
Растительные продукты (касторовое масло), железо, камфора, нафталин, парацетамол, салицилаты, пищевые яды; геморрагическийгастроэнтерит—железо, салицилаты, фенол, мышьяк; флюоресци-рующаярвота— фосфор
|
Паралитический илеус
|
Опиаты, антихолинергические препараты
|
Респираторные
|
Гипервентиляция: салицилаты, атропин. Гиповентиляция: барбитураты, опиаты. Дистресс: керосин.
Отеклегкихи липоиднаяпневмония: нефтепродукты
|
Гематурия
|
Нафталин, змеиный яд (укус)
|
Гипотензия
|
Железо, барбитураты, антихолинергические препараты, фенотиази- ны, опиаты, фосфор
|
Анемия (бледность)
|
Железо, нафталин, свинец, змеиный яд (укус)
|
Желтуха
|
Мышьяк, железо, нафталин, фосфор, парацетамол
|
|
|
|
Скачать 183.85 Kb.