Ответы к экзамену. Ответы к экзамену по судебной медицине. I. Предмет см. Организационнопроцессуальные положения смэ

• Название: Ответы к экзамену по судебной медицине. I. Предмет см. Организационнопроцессуальные положения смэ
• Дата: 17.12.2019
• Размер: 1.28 Mb.
• Имя файла: Ответы к экзамену.doc
• Тип: Ответы к экзамену; #100656
• страница: 7 из 19

Схематические планы и схемы предполагают фиксацию интересующих помещений и участков местности, объектов, предметов, их форму, взаимное расположение и размеры ори­ентировочно - без масштаба. Реальные расстояния между объектами и их размеры указываются с помощью вспомога­тельных линий и стрелок цифрами.

Комплексный метод представляет собой сочетание при­емов выполнения масштабных и схематических планов. При этом изображение наиболее важных и значительных по размерам объектов фиксируется в масштабе, а меньшие и второстепенные - схематически.

При составлении плана требуются планшет с компасом, миллиметровая бумага (можно воспользоваться и обычной), измерительная рулетка, визирная линейка, циркуль, транс­портир, карандаш, резинка.

На плане целесообразно указать точки, из которых про­изводились фотосъемка и видеозапись.

План-приложение к протоколу осмотра места происше­ствия должен содержать следующие реквизиты:

1. Заголовок, в котором указывается, что изображено на плане и приложением к протоколу какого следственного действия он является (указывается в верхней части листа).

2. Обозначение сторон света (указывается в одном из углов листа бумаги в верхней части).

3. Масштаб (для масштабных планов указывается под чертежом).

4. расшифровку условных знаков.

5. Информацию о том, когда и кем выполнен план: ФИО, подпись следователя, лица составившего план (если вычерчиванием плана занимался специалист), ФИО и подписи понятых.

В протоколе осмотра места происшествия делается отметка о том, что к нему имеется приложение в виде плана.

3) упаковка объектов, изымаемых с места происшествия.

13. Участие судебного медика или врача иной специальности при осмотре трупа на месте его обнаружения, решаемые задачи.

Осмотр трупа на месте его обнаружения - состав­ная часть осмотра места происшествия, производится следователем с участием врача-специалиста в области СМ, а при невозможности его участии иного вра­ча. Осмотр трупа на месте происшествия является следствен­ным действием. Все дей­ствия врача при этом должны быть согласованы с задачами, которые ставит перед собой следователь.

Первостепенной задачей на месте происшествия являет­ся констатация смерти. В случае обнаружения признаков жизни врач должен информировать об этом следователя и оказать первую медицинскую помощь (реанимационные ме­роприятия). Задачей следователя является обеспечение ско­рейшей транспортировки пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение. При отсутствии положительного эффекта от принятых медицинских мероприятий в протоколе осмотра необходимо указать, какие меры были предприняты, время их начала и окончания, на основании каких признаков констатирована смерть.

При непосредственном осмотре трупа, могут быть выска­заны предварительные суждения по решению следующих за­дач:

1) предположительная причина смерти

2) имело ли место убийство, причинение смерти по нео­сторожности, самоубийство или несчастный случай

3) кто умерший, каковы данные, характеризующие его личность

4) перемещали ли труп, наступила ли смерть в том месте, где обнаружен труп

5) давность наступления смерти

6) при наличии на трупе телесных повреждений предпо­ложительный механизм и давность их возникновения, на­личие причинной связи с наступившей смертью

7) изъятие следов, свидетельствующих об обстоятельствах происшедших событий.

Помимо этого, при обнаружении признаков, указываю­щих на убийство (возникновении версии об убийстве) так­же предварительно по результатам осмотра места происше­ствия и трупа высказываются суждения по ряду вопросов: способ и орудия убийства, мотивы и цели преступления, со­вершено ли убийство одним либо несколькими людьми, пути подхода преступников к месту преступления и ухода с него, какие предметы унесены (могли быть унесены) с места про­исшествия, какие следы на месте происшествия свидетель­ствуют о преступлении, могли быть оставлены на месте про­исшествия преступником (преступниками), могли остаться на преступниках. Особенности взаимодействия преступника и жертвы в момент нанесения повреждений либо причинения смерти позволяют выделить ситуации совершения преступле­ния без использования каких-либо орудий и с использовани­ем таковых. В первом случае смерть может причиняться удавлением, закрытием отверстий рта и носа, путем нанесе­ния ударов руками и ногами. Для второго рода ситуаций характерно использование преступниками с целью нанесения повреждений твердых тупых предметов, острых предметов, ог­нестрельного оружия, взрывчатых веществ, отравляющих ве­ществ и некоторых других предметов, использование которых направлено на причинение смерти путем механической ас­фиксии (веревки, ремни, полиэтиленовые пакеты и т.д.).

При обнаружении признаков, указывающих на самоубий­ство, высказывается предварительное суждение о возможно­сти нанесения повреждений умершим самим себе, выявля­ются признаки возможной инсценировки самоубийства, сле­ды, подтверждающие либо опровергающие версию о само­убийстве.

При обнаружении признаков, указывающих на несчаст­ный случай или причинение смерти по неосторожности, об­наруживают признаки и изымают следы, позволяющие оп­ределить ситуацию наступления смерти.

Состояние трупа, время наступления смерти и условия окружающей среды, в которой пребывал труп до момента обнаружения, позволяют также выделить несколько специ­фических ситуаций осмотра: например, осмотр расчленен­ного и скелетированного трупа, а также осмотр трупов де­тей.

Различают стадии осмотра трупа:

а) статическую - осуществляется при неиз­менном положении трупа, не дотрагиваясь до него

б) динамическую - детальный осмотр с рациональным перемещением одежды, самого трупа, окру­жающих предметов и т.д.

При осмотре трупа необходимо отметить:

1) месторасположение - указывается четко (помещение, открытая местность или открытая территория населенных пунктов). При описании трупа вне пределов по­мещения указывается наименование от­крытой местности (поле, лес или населенный пункт), в какой их части находится труп, на чем расположен. Если труп об­наружен в помещении, отмечается, где оно нахо­дится. Положение трупа устанавливается по отношению к ближайшим устойчивым неподвижным ориентирам (двери, окну, ступени лестницы и др. - в помещении; дереву, кусту, дому, столбу и др. - на открытой местности), при этом обязательно измеряется рас­стояние от отдельных частей трупа до этих неподвижных предметов. Если открытая местность не имеет неподвижных ориентиров, положение тела отмечается по компасу в отно­шении сторон света. Обязательно необходимо указывать на чем расположен труп (ложе трупа).

2) позу - общее положе­ние тела (нахождение его лежа вверх или вниз лицом либо лежа на боку, сидя, вертикально, наклон туло­вища при положении сидя или вертикально и др.) и взаиморасположение его частей (отношение частей друг к другу). При описании головы указывается ее положе­ние к средней линии тела (повернута вправо, влево, откину­та назад, опущена книзу и др.). Конечности обычно описываются раздельно, первоначаль­но верхние, затем нижние. При одинаковом расположении парных конечностей их положение характеризуется сразу для обеих (подняты вверх, опущены вниз, раздвинуты в стороны, приведены к передней поверхности груди и т.д.). При разном положении парных конечностей целесообразно описывать их отдельно, причем начинать лучше с той, положение которой является наиболее сложным. Должно быть отмечено поло­жение конечностей и каждой ее части относительно продоль­ной и поперечной оси тела (отведены вправо, влево, кпереди, назад, согнуты, в каких суставах, под каким углом, слегка прилегают, плотно соприкасаются, какими отделами и т.д.). При характеристике верхних конечностей необходимо ука­зать особенности кистей рук, какой поверхностью куда обра­щены и положение пальцев в отношении ладонных поверх­ностей (приведены к ладоням, согнуты, разогнуты, что зажато в кулак и между пальцами), а также необходимо отметить подногтевое содержимое.

3) особенности одежды и обуви на нем - одежда перечисляется, отмеча­ется ее общий вид: находится ли в полном порядке или беспорядке, соответствует ли времени года, есть ли смещение предметов одежды с их обычных мест (какие-то элементы одежды подняты вверх, спущены книзу и т.д.). Описание одеж­ды проводится сверху вниз послойно: сначала верхняя, затем нижняя одежда. Обычно одежда поднимается, завертывается или смещаются отдельные ее части. Какая-то часть одежды (крайне редко вся одежда) может быть снята с трупа и изъя­та в качестве вещественного доказательства (отмечается в протоколе отдельно). Для одежды указывается вид ткани (шерстяная, хлопчатобумажная и др.), ее цвет и осо­бенности рисунка. Отмечаются степень изношенности одеж­ды, состояние застежек (пуговиц, крючков, "молний" и др.), наличие надписей, меток, фабричных этикеток и др. Указы­вается и обычно изымается содержимое карманов. Подробно описываются загрязнения на одежде (пятна, помарки, поте­ки), их характер (кровь, глина, песок и др.), локализация загрязнения определяется на какой-либо поверхности и из­меряется расстояние к двум устойчивым ориентирам (швам одежды). В случае повреждений одежды необходимо точно указать его локализацию, характер (дефект ткани, разрыв), форму, срав­нивая с простой геометрической фигурой или с буквой алфави­та (треугольная, линейная, звездчатая, крестообразная), направ­ление длинной оси (сверху вниз, справа налево, горизонталь­ное), размеры, вид краев (разволокнены, гладкие), форму концов. При наличии множественных повреждений каждое из них нумеруется и описывается отдельно. При осмотре и описании обуви обращает­ся внимание на подошвы, на которых могут быть загрязне­ния, отсутствующие на месте обнаружения трупа, следы сколь­жения и др.

4) предметы на трупе, под ним и в непосредственной бли­зости от него - на трупе могут быть обнаружены различные предме­ты. Особое внимание уделяется тем, которые могли быть использованы для причинения поврежде­ний. В отдельных случаях преступник может оставлять ка­кие-либо предметы в качестве "визитной карточки". В про­токоле отмечается наименование предмета, его расположе­ние по отношению к трупу и расстояние до ближайшей к нему части тела. При наличии под трупом, на нем и рядом с ним рвот­ных масс, луж крови, каловых масс и др. указываются их локализация по отношению к определенной части трупа, раз­меры, вид, цвет. При наличии крови и жидких выделений на открытой местности отмечается пропитывание ими грунта, предположительно определяя количество излившейся жид­кости. При нахождении на месте происшествия волос отме­чаются их локализация: в руке трупа, под ним, на каком расстоянии от него; количество, цвет, длина, характер загряз­нения.

5) общие данные о трупе - при осмотре трупа устанавлива­ются следующие данные:

а) пол - указывается общей фразой (труп мужчины либо труп женщины), устанавливается по особенностям фигуры, одежды, наличию молочных желез, другим признакам внешнего вида. В затруднительных случаях могут быть осмотрены половые органы.

б) примерный возраст (на вид) - указывается фразами: труп новорожденного, труп ребенка, труп подростка, труп молодого мужчины (женщины), труп мужчины (женщины) зрелого воз­раста, труп мужчины (женщины) пожилого возраста, труп мужчины (женщины) старческого возраста или приблизительно в цифрах.

в) телосложение, упитанность - определяется сохранностью и пропорциональностью частей тела; при нарушении пропор­ций, деформаций и отсутствии частей указываются измене­ния (например, отсутствие руки, ноги и т.п.). Степень упи­танности определяется визуально по развитию мышечной ткани и подкожно-жировой клетчатки и отмечается как по­ниженная, повышенная и нормальная

г) особенности кожных покровов.- описываются по цвету (бледная, смуглая, жел­тая), по эластичности (упругая, морщинистая), влажности (влаж­ная, сухая). Также необходимо указывать загрязнения на коже (их характер, расположение, цвет, консистенция, прочность свя­зи с кожей), наличие татуировок, их характер.

6) характер и особенности трупных явлений; признаки переживания тканей - изучаются признаки переживания тканей и трупные явления изуча­ются, в протоколе отмечается время их регистрации. Для опре­деления динамики изменения ранних трупных явлений следу­ет регистрировать их в начале и конце осмотра (т.п. через временной интервал).

При обнаружении неопознанного трупа (без установлен­ных паспортных данных) он должен быть описан по методу словесного портрета и сфотографирован по правилам опоз­навательной съемки.

7) описание отдельных частей трупа - производиться в последовательнос­ти: голова (волосистая часть и лицо), область шеи и груди (с грудными железами у женщин), живот, наружные половые органы, заднепроходное отверстие. После этого последова­тельно описываются верхние и нижние конечности.

При описании головы трупа отмечается состояние волос и кожи на волосистой части головы, затем целость костей черепа, определяемая на ощупь, ха­рактеризуются глаза (закрыты или открыты, состояние роговицы, форма и диаметр зрачков), нос (целость костей и хрящей), выделения, ушные раковины и состояние наружных слуховых проходов (свободны или загрязнены), рот (закрыт, открыт, характер переходной каймы губ и состояние десен, целость зубов, расположение языка: выступает из полости рта, находится за линией зубов), выделения из полости рта, носа, наружных слуховых проходов. При осмотре шеи и груд­ной клетки отмечаются их особенности (искривле­ния, ассиметрия и т.п., без особенностей).Указы­вается отсутствие (наличие) повреждений в области шеи и целость ребер, определяемая на ощупь путем последователь­ного сдавливания ладонями боковых поверхностей груди. Необходимо тщательно осмотреть область спины, где могут быть также обнаружены повреждения. При описании живота отмечается его конфигурация (на уровне груди, выше или ниже), цвет кожных покровов, консис­тенция (мягкий, твердый), вздутость. Далее описывается ха­рактер оволосения на лобке (по женскому, мужскому типам), правильно ли сформированы наружные половые органы, состо­яние заднего прохода (сомкнут, зияет), загрязнение вокруг него. При описании конечностей отмечается целость их костей, определяемая на ощупь, а также состояние кожи ла­донных поверхностей кистей, особенности ногтей и подногтевого содержимого.

8) наличие телесных повреждений, загрязнений на коже, татуировок - описываются по мере последовательного осмотра частей тела.Указывается характер повреждения (ссадина, кровопод­тек, рана, и др.), определяется локализа­ция с указанием анатомической области и отношения к анатомо-топографическим ориентирам. Форма повреждения обычно сравнивается с формой геометрических фигур (круглая, треугольная, оваль­ная и т.п.) или с буквой алфавита.

Для повреждений вытянутой (линейной) формы указывается направление: сверху вниз, справа налево, поперечно и т.п. При этом условно при­нимается положение тела вертикальным. Взаиморасположение множественных повреждений (по­вреждение выше расположенное или ниже расположенное и т.п.) также всегда указывается при условном положении тела вертикально. Общие размеры повреждений определяются как наиболь­шая длина и ширина по двум взаимно перпендикулярным линиям. Для ран, по возможности, указывается также глуби­на. У звездчатых повреждений длина отдельных лучей отме­чается от центра.

Производство осмотра места происшествия предполагает фиксацию его хода и результатов как в протоколе следствен­ного действия, так и с помощью фотосъемки, видеозаписи и иных средств фиксации.

14. Трупы, подлежащие судебно-медицинской экспертизе. Разрешаемые вопросы. Отли­чия СМЭ трупов от патологоанатомического исследования.

Трупы, подлежащие СМЭ:

а) умерших насильственной смертью

б) с не установленной причиной смерти (не установленным диагнозом)

в) при подозрении на насильственную смерть

г) с не установленными паспортными данными (неизвест­ные), независимо от причины смерти.

д) в слу­чаях скоропостижной смерти вне лечебного стационара, а так­же в последнем, если не оформлена документация на поступив­шего человека и не выставлен диагноз или если смерть наступила в течение 1 суток нахождения в стационаре вне зависимости от причины. В таких ситуациях врачом скорой помощи либо другим врачом может быть пред­варительно выставлена и обоснована причина смерти.

е) в случае смерти в лечебном стационаре, когда со стороны родственников покойного, других лиц либо самого покойного перед смертью предъявлена обоснованная жалоба в правоохранительные органы на дефекты оказания меди­цинской помощи, неправильно выставленный диагноз.

Трупы лиц, умерших от заболевания в лечебном стацио­наре, подлежат патологоанатомическому исследованию. Во время его могут быть обнаружены травматические повреж­дения, которые могут находиться в причинной связи с на­ступившей смертью, либо какие-то другие показатели на­сильственной смерти (например, признаки отравления). В таких случаях врач-патологоанатом должен прервать ис­следование, обеспечить сохранность объекта и незамедли­тельно информировать правоохранительные органы. Труп подлежит передаче в судебно-медицинское экспертное уч­реждение либо прибывший СМЭ-т проводит СМЭ в патологоанатомическом морге. При отсутствии штатного судебно-меди­цинского эксперта экспертизу трупа осуществляет назна­ченный следователем в установленном порядке врач-пато­логоанатом, который процессуально становится экспертом.

Проведение СМЭ трупа регла­ментируется действующими в РБ законода­тельными, нормативными и ведомственными актами. СМЭ трупа осуществляется, как правило, в судебно-медицинском морге. При отсутствии такового в пре­делах досягаемости используются морги ЛПУ либо иные помещения, в которых возмож­но предоставить судебно-медицинскому эксперту необходимые условия для работы. Доставку трупа для проведения исследо­ваний обеспечивает лицо, назначившее экспертизу. Вместе с трупом предоставляется постановление о на­значении экспертизы, а также другие документы, которые мо­гут иметь значение при проведении судебно-медицинских ис­следований (например, акты констатации смерти, карта стаци­онарного больного, протокол осмотра места происшествия и т.п.). Следователь, дознаватель, судья могут присутствовать при проведении экспертизы.

До начала экспертизы трупа должны обеспечиваться условия, препятствующие развитию гнилостных изменений. Обычно это достигается помещением его в условия холодиль­ника. Бальзамирование трупа (пропитывание консервирую­щими жидкостями) до проведения СМЭ не допускается.

При производстве СМЭ трупа решаются вопросы, входящие в компетенцию врача, судебно-медицинского эксперта, и различные вопросы медико-биоло­гического характера, интересующие правоохранительные орга­ны.

Разрешаемые вопросы:

1. Какова причина смерти?

2. Имеются ли на теле умершего телесные повреждения, степень их тяжести, механизм образования, локализация, время причинения, давность образования и не находятся ли они в причинной связи с наступившей смертью?

3. Какими заболеваниями страдал покойный и не нахо­дятся ли они в причинной связи с наступившей смертью?

4. Не принимал ли умерший незадолго до смерти алко­гольные напитки?

Помимо решения таких вопросов, при судебно-медицин­ской экспертизе трупа может быть установлен целый ряд других фактов:

- давность наступления смерти

- дифференци­ация прижизненных и посмертных повреждений

- возмож­ность нанесения имеющихся повреждений собственной ру­кой либо их получения при конкретных обстоятельствах (падении, автотравме и т.п.)

- возможность совершения ак­тивных действий после полученных повреждений

- употреб­ление покойным перед смертью наркотических, психотроп­ных, лекарственных средств и т.п. Вопросы по таким об­стоятельствам могут быть указаны в постановлении либо эксперт использует право инициативы и приводит установ­ленные факты в заключении.

До вскрытия трупа эксперт знакомится с представленны­ми документами. Из них могут быть выяснены условия и обстоятельства наступления смерти, а также другие данные, имеющие значение для установления причины смерти и отве­та на поставленные вопросы. При возможности и необходи­мости эксперт вправе уточнить у родственников покойного перенесенные им заболевания, его вредные привычки, само­чувствие в последнее время. Установленные до начала произ­водства экспертизы трупа факты указываются в заключении в разделе "Обстоятельства дела". Во время изучения пред­ставленных документов эксперт обычно составляет рабочий план проведения экспертизы, определяет характер и после­довательность собственных действий, виды дополнительных исследований, участие вспомогательного персонала, необхо­димые инструменты. Следует отметить, что план может ме­няться в зависимости от выявленных при проведении экс­пертизы фактов. Разумеется, что для исследования труп по­мещается на секционный стол, все получаемые данные про­токолируются.

Отли­чия СМЭ трупов от патологоанатомического исследования:

1) повод для патологоанатомического исследования - смерть в стационаре от заболевания с установленным клиническим диагнозом вне конфликтной ситуации, для СМЭ - смерть вне лечебного учреждения (от заболевания), повреждения в результате насилия, смерть в стационаре при попадании туда насильственным путем, в течение 1 суток пребывания в стационаре вне зависимости от причины.

2) основнаие для патологоанатомического исследования - распоряжение главного врача, начмеда или ответственного дежурного, для СМЭ - постановление.

3) в патологических отделениях не бывает несвежих трупов (максимум 3-и сутки), трупы поступают обработанные и обследованные в отличие от СМЭ

4) патологоанатом может отказаться исследовать зараженные трупы (ВИЧ, туберкулез, гепатит), а судмедэксперт - не может

5) патологоанатом не описывает одежду, не фотографирует трупы, судмедэксперт описывает одежду, 100% фотографирует и по запросу может распечатать (черно-белое фото)

6) патологоанатом, если нашел причину смерти в грудной и брюшной полости, может не вскрывать полость черепа (хотя это выполняется по договору с судмедэкспертами)

7) в СМЭ есть дополнительные исследования: кроме гистологии, выполняют биологию, гистологическое исследование на планктон, медико-криминалистическое исследование, метод цветных отпечатков (определение металла ствола огнестрельного оружия), исследование на наличия алкоголя (100%, включая детей), общая химия (отравления), биохимия и т.д.

8) в патологоанатомическом исследовании заключительный документ - "Протокол вскрытия", в СМЭ - "Заключение эксперта".

15. Основные методики извлечения и принципы секционного исследования внутренних органов.

Способ вскрытия трупа и применяемые методики исследований, последовательность изучения внутренних органов определяется исходя из предварительных данных обстоятельств смерти, выявленных повреждений и решаемых задач. Обязательным является иссле­дование полости черепа, грудной и брюшной полостей. Вскры­тие позвоночника и исследование спинного мозга считается обязательным при наличии заболеваний, повреждений либо подозрении на повреждения позвоночного столба, а также при черепно-мозговой травме, транспортной травме, падении с вы­соты. При выявленной травме необходимо рассекать мышцы спины, исследовать лопатки, рассекать мягкие ткани конеч­ностей и исследовать кости.

Оптимальным следует считать последовательное вскрытие и извлечение органов шеи, груди, живота, полости таза, затем вскрытие черепа, извлече­ние головного мозга, а при необходимости последующее рас­сечение и других частей трупа. По ходу исследования эксперт для решения поставленных задач изымает материал для до­полнительных исследований.

Основные способы вскрытия трупа и извлечения внутренних органов:

а) метод Абрикосова: внутренние органы извлекаются и исследуются в пяти топографических комплексах: 1) органы шеи и грудной полости; 2) кишечник; 3) селезенка; 4) пе­чень, желудок, 12-перстная кишка и поджелудочная железа; 5) почки с надпочечниками, мочеточники, органы малого таза.

б) метод Вирхова: каждый орган извлекается и исследует­ся отдельно.

в) метод Киари-Мареша: внутренние органы вскрываются и исследуются на месте, без извлечения из трупа, и только после этого отсекаются и извлекаются для более детального осмотра.

г) метод Лютеля: органокомплекс извлекается единым целым, после эвисцерации органы отсекаются и исследуют­ся отдельно.

д) метод Шора: внутренние органы извлекаются единым целым и исследуются без отделения от органокомплекса. После исследования орган может быть отделен для взвешивания (этот метод используется чаще всего).

Следует отметить, что эксперт, принимая за основу какой-либо указанный метод, отклоняется от него в необходимых случаях в зависимости от поставленных задач исследования.

Ход внутреннего исследования трупа:

1. Труп укладывается на спину, под его лопатки подкладывается подставка. В ходе работы ведется подроб­ный протокол, являющийся разделом "Внутреннее исследо­вание" заключения эксперта.

2. Разрез кожи по средней линии от щито­видного хряща до лонного сочленения, обходя пупок слева (основной используемый разрез), вскрытие брюшной полости путем рассечения брюшины.

3. До средне-подмышечных линий едиными лоскутами с обеих сторон отсепаровываются кожа, подкожная клетчатка и мышцы. На трупах женщин после этого разрезами изнутри исследуются молочные железы.

4. По­перечными разрезами несколько ниже реберной дуги рассека­ются прямые мышцы живота для получения широкого дос­тупа в брюшную полость. Откидывается большой сальник и исследуются брюшная полость и полость таза, оценивается состояние брюшины, определяется наличие посторонней жид­кости, кровоизлияний, степень наполнения мочевого пузыря и др.

5. Вскрывается грудная полость: пере­секаются грудинно-ключичные сочленения, первое ребро воз­ле грудины, затем остальные ребра по хрящевой части на границе с костной. Далее, приподымая грудину, отсепаровываются загрудинные ткани и извлекается грудина с прилежащими частями ребер. Исследуются поверх­ность органов и содержимое плевральной полости. Если имеют­ся спайки между легочной и пристеночной листками плевры, их разделяют. После этого дополнительно отсепаровывается кожа на шее и пересекаются кивательные мышцы в местах прикрепления к грудине и ключицам, устанав­ливается состояние органов и тканей шеи, определяется нали­чие кровоизлияний, целостность сосудов и др.

6. В брюшной поло­сти оценивается состояние брюшины, устанавливается наличие повреждений, посторонней жидкости. По окончании осмотра по­лостей начинается извлечение внутренних органов.

7. Извлечение органов практически повсеместно осуществ­ляется полной эвисцерацией. Под кожей шеи, по внутрен­ней стороне нижней челюсти, пересекается диафрагма дна рта. Эксперт вводит в разрез руку, захватывает и оттягивает вниз язык, при этом ножом движением вниз по позвоночнику пересекаются задняя стенка глотки и мягкие ткани шеи. За­тем пересекаются подключичные сосуды. После этого паль­цы рук под диафрагмой либо над мочевым пузырем вводятся между брюшиной и мышцами спины и осторожно отделяется брюшина вплоть до позвоночника от грудобрюшной диафраг­мы до органов малого таза. Пальцы эксперта опускаются в малый таз, со всех сторон охватывают мочевой пузырь и пря­мую кишку (на трупах мужчин также захватывают предста­тельную железу, женщин - шейку матки и верхнюю часть влагалища). Весь комплекс малого таза как можно ниже пе­ресекается, не повреждая кожу промежности. С обеих сторон пересекается до позвоночника грудобрюшная диафрагма. Дви­жением наружу и вдоль стола извлекается органокомплекс (при затруднениях ножом пересекаются ткани заднего средостенья) и укладывается на стол рядом с трупом задней (спин­ной) поверхностью вверх. Отдельно через паховые кольца (без вскрытия мошонки) могут быть извлечены яички.

В ряде случаев имеет смысл исследовать некоторые орга­ны до извлечения органокомплекса.

Изъятие крови (из полости сердца и сосудов) и мочи (через разрез мочевого пузыря) также следует про­водить до эвисцерации.

8. После извлечения органокомплекса тщательно осматри­вается внутренняя поверхность брюшной, грудной полостей и полости таза. Для исследования целостности ребер рассекаются межреберные промежутки. Для исследования мышц и костей конечностей проводятся длинные продольные раз­резы. Подкожная клетчатка и мышцы спины, лопатки, по­звоночник открываются глубоким рассечением кожи.

9. Первоначально исследуется спинная, а затем и передняя поверхности органокомплек­са, при этом его переворачивание после извлечения из тру­па происходит лишь однократно. Продольными разрезами ножниц вскрываются аорта и отходящие от нее крупные артерии. Измеряется периметр аорты на уровне диафрагмы, на этом уровне аорта пересекается поперек и измеряется расстояние между разошедшимися концами. Вскрываются полые вены. Регистрируется состояние внутренней оболоч­ки вскрытых сосудов, указывается содержимое (кровь, ее свертки и т.п.). Продольным разрезом вскрывается пище­вод, отмечаются его содержимое и состояние слизистой обо­лочки, затем пищевод отсепаровывается от задней поверх­ности трахеи. Осматриваются, при необходимости отсепаровываются, подъязычная кость, вход в гортань, надгортанник, устанавливается состояние хрящей, голосовых связок. Измеряются доли щитовидной железы, оцениваются ее цвет, консистенция, особенности ткани на разрезах. Изучаются паращитовидные железы. Продольным разрезом ножниц рас­секается задняя поверхность трахеи и крупных бронхов, оценивается содержимое и состояние слизистой оболочки. Визуально определяется состояние плевры, ощупываются лег­кие, устанавливаются наложения, кровоизлияния, отложения пигмента под плеврой и др., несколькими разрезами рассека­ется каждая доля, дается характеристика легочной ткани. Отсепаровываются и разрезаются надпочечники, оцениваются их форма, состояние коркового и мозгового вещества. Из жи­ровой капсулы осторожно выделяются почки, определяются их продольный и поперечный размеры, толщина. Рассекают­ся почки фронтальным разрезом от наружного края к воро­там, характеризуются кровенаполнение, особенности лоханок, коркового и мозгового вещества. Пинцетом снимается фиб­розная капсула, оценивается поверхность почек (гладкая, мор­щинистая, наличие подкапсульных кист и их размеры). Ост­роконечными ножницами вдоль рассекаются мочеточники до мочевого пузыря, вскрывается мочевой пузырь и изучается его слизистая оболочка. Указываются объем, цвет и прозрач­ность мочи, наличие конкрементов. При экспертизе трупов мужчин оцениваются форма и размеры предстательной желе­зы, а также ее ткань на разрезах (если извлекали яички, в протокольной части уместно привести их описание: размеры, состояние тканей на разрезе, особенности семенных канати­ков, придатков). При экспертизе трупов женщин исследуется состояние придатков, они рассекаются и описываются их осо­бенности; оцениваются слизистая оболочка извлеченной части влагалища, особенности наружного зева матки (щелевидный, округлый); измеряются матка, длина шейки матки, они рассе­каются, характеризуется состояние тканей (мышечного слоя, слизистой оболочки), содержимое маточной полости (при на­личии).

Органокомплекс переворачивается и начинается исследо­вание его передней поверхности. Вскрывается сердечная со­рочка, указывается состояние внутренней поверхности, нали­чие жидкостей в полости. Измеряются размеры сердца (по оси от основания к верхушке, в поперечном и передне-заднем направлениях в наиболее широкой части) и характеризуется состояние наружной оболочки. Сердце вскрывается. В насто­ящее время большинство методик предусматривает вскрытие сердца по току крови. Надсекается правое ушко, в разрез вводится бранша ножниц и по наружному правому краю рассекается сердце до верхуш­ки. Затем от верхушки по передней поверхности осуществ­ляется рассечение до легочного ствола, разрез продолжается на легочной ствол и его ветви до корня левого легкого (пра­вая легочная артерия до корня правого легкого рассекается после вскрытия восходящей части и дуги аорты). Разрезом вверх из правого предсердия рассекаются полые вены. Надсекается левое ушко, по левому краю сердце рассекается до верхушки, затем по передней поверхности до аорты. Вскры­вается и характеризуется восходящая часть и дуга аорты. Из левого предсердия разрезы осуществляются на легочные вены. Поперечными разрезами через 0,3-0,5 см рассекаются венеч­ные сосуды и их ветви, возможно соединить поперечные раз­резы продольным. Миокард исследуются параллельными раз­резами через всю толщу. При вскрытии сердца в обязатель­ном порядке должны быть охарактеризованы содержимое полостей (жидкая кровь, свертки крови), состояние эндокар­да, особенности клапанов, толщина миокарда желудочков, особенности структур сердца в различных отделах, состоя­ние венечных сосудов (атеросклеротические бляшек на внут­ренней оболочке, тромбы в просветах, сужение просвета и др.). Сердце отделяется и взвешивается. По показаниям (при сердечных пороках и др. заболеваниях) могут быть измерены периметры клапанных отверстий.

При исследовании печени оце­ниваются капсула (гладкая, бугристая), передний край (ост­рый, закругленный), ее измеряют, определяя четыре наибольших размера: поперечный, правой и левой доли в верхне-нижнем направлении, толщину в передне-заднем направлении. Через 1-2 см проводятся параллельные раз­резы через всю толщу вещества печени, характеризуются кровенаполнение сосудов, цвет и рисунок. Осматривается желчный пузырь, который можно вскрыть сразу после ис­следования печени: оцениваются состояние слизистой обо­лочки, наличие и характер камней, измеряется количество желчи, устанавливается ее цвет и консистенция. В случаях когда желчный пузырь вскрывается сразу при исследова­нии печени, проходимость выводящих желчных путей мо­жет быть, оценена на последующих поперечных разрезах.

Измеряется селезенка в трех плоскостях, оценивается кап­сула, рассекается орган. На разрезах определяются наличие соскоба и цвет.

Пересекается ножницами или разделяется осторожно сальник между большой кривизной желудка и поперечно-ободочной кишкой, через образовавшееся отверстие осмат­ривается поджелудочная железа. На разрезах определяются ее строение, цвет, плотность, какие-либо особенности.

Желудок вскрывается вдоль по передней поверхности. С помощью анатомического черпака измеряется количество желудочного содержимого, оценивается его цвет, консистен­ция, наличие какого-либо специфического запаха и пр. Изу­чается рельеф (выраженность складок) и другие особеннос­ти слизистой оболочки (кровоизлияния, язвы, бугристость и др.). Далее по ходу исследуется кишечник. По всей длине вскрываются тонкий и толстый кишечники, характеризуются их содержимое и соответствие содержимого отделам, опреде­ляется цвет слизистой оболочки. При необходимости опреде­лить давность приема пищи перед смертью устанавливается локализация пищевых масс в кишечнике и расстояние от сфинктера привратника.

10. При исследовании позвоночника изучаются позвонки со стороны полостей, затем труп переворачивается спиной вверх. Проводится разрез кожи по средней линии, мягкие ткани вокруг позвоночника отсепаровываются. Распиливаются дужки позвонков с обеих сторон с помощью пилы. Извлекаются выпи­ленные фрагменты позвонков с остистыми отростками. После вскрытия позвоночника пересекаются нервные ко­решки, "конский хвост", затем извлекается спинной мозг. Ножницами рассекается твердая мозговая оболочка, изучаются мягкая мозговая оболочка, спинной мозг снаружи и на поперечных разрезах. Характеризуются целостность струк­тур спинного мозга, наполнение сосудов кровью и другие осо­бенности мягкой мозговой оболочки, соотношение серого и белого вещества и выраженность рисунка "бабочки", особен­ности цвета и консистенции.

При проведении экспертизы при необходимости могут быть извлечены грудная клетка целиком, кости таза, череп и др.

11. После выполнения всей процедуры вскрытия труп заши­вается, максимально восстанавливается первоначальный вид. Органокомплекс и головной мозг помещаются в грудную и брюшную полости, ветошью тампонируют полости таза, чере­па и воссоздают шею. Если при экспертизе были извлечены какие-либо кости, внешний вид частей тела восстанавливает­ся с помощью деревянного либо пластикового протеза. Про­тезом соответствующего цвета восстанавливается и внешний вид глаз, если глазные яблоки изымались для исследователь­ских целей либо как биотрансплантаты.

16. Основные методики извлечения и принципы секционного исследования головного мозга.

Ход секционного исследования головного мозга:

1. Для извлечения головного мозга голова трупа приподы­мается с помощью подставки. Мягкие ткани головы от од­ного сосцевидного отростка до другого рассекаются через темя. Образовавшиеся кожно-мышечные лоскуты отсепаровываются, заворачивая их вперед и назад, и осматриваются изнутри (отмечаются цвет, наличие кровоизлияний и др.). Надрезаются височные мышцы. При необходимости мягкие ткани сверху вниз отсепаровываются на лице.

2. Выпиливает­ся фрагмент свода черепа, измеряются толщина костей на распиле, а также про­дольный и поперечный размеры черепа (в случаях ЧМТ). Осматривается твердая мозговая оболочка, отмечаются ее цвет, напряженность, наложения и др. Вскры­вается синус твердой мозговой оболочки, определяются нали­чие и состояние крови в ней. Затем твердая мозговая оболоч­ка отсекается.

3. Для освобождения мозжечка затылочные доли головного мозга приподымаются и поперечно рассекается мозжечковый намет. Оттяги­ваются лобные доли и пе­ререзаются черепные не­рвы. Как можно глубже в большом затылочном отверстии пересекается спинной мозг, извлекает­ся головной мозг из поло­сти черепа.

4. Отделяется от свода и основания черепа твердая мозговая оболоч­ка, осматриваются кости.

5. По показаниям (при ба­ротравме, некоторых дру­гих видах травм) для изу­чения структур внутреннего уха с помощью анатомических молотка и долота вскры­ваются пирамиды височных костей. При необходимости из­влекается гипофиз, для чего скалываются отростки турецкого седла, гипофиз изучается на разрезах и изымается для даль­нейшего исследования (гистологического, биохимического). После удаления гипофиза возможно выдолбить окошко в па­зуху основной кости, откуда изымается материал для иссле­дования в случаях смерти в результате утопления (может быть обнаружена вода, содержащая водоросли, планктон, пес­чинки из водоема). Для изучения носовой полости и костей носа, после отсепаровывания кожных покровов, производится сагитальный распил через весь череп; раздвигаются образо­вавшиеся передняя и задняя части черепа, таким образом получается доступ к внутренним структурам внутренних ча­стей носа.

6. Со всех сторон осматривается извлеченный головной мозг. Характеризуется мягкая мозговая оболочка: крове­наполнение сосудов, прозрачность, наличие в ней кровоиз­лияний, гноя и др. Описываются сосуды основания мозга. Оценивается выраженность борозд и извилин полушарий мозга и мозжечка.

Методы вскрытия мозга: