Ответы к экзамену. Ответы к экзамену по судебной медицине. I. Предмет см. Организационнопроцессуальные положения смэ
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
Жизнеспособность - достаточное морфологическое и функциональное развитие тканей и органов новорожденного ребенка, позволяющее ему жить вне организма матери. Современная медицинская наука признает жизнеспособными плоды со сроком гестации 22 недели и более, массой 500 г и более, длиной 25 см и более. Однако, с точки зрения большинства авторов, для практики СМЭ жизнеспособным следует считать новорожденного с минимальным сроком внутриутробного развития 32 недели (8 лунных месяцев), массой не менее 1500 г и длиной не менее 40 см, способного существовать без создания специальных условий инкубации. Помимо срока гестации, жизнеспособность новорожденного обусловливается отсутствием несовместимых с жизнью пороков развития и других патологических состояний, в том числе выраженных признаков незрелости. Детоубийство - убийство матерью своего новорожденного младенца: а) активное - когда новорожденному причиняются какие-либо повреждения б) пассивным - оставление новорожденного без необходимого ухода, что приводит к его смерти. Новорожденный ребенок и ребенок грудного периода постоянно нуждаются в создании для них оптимальных условий существования. Оставление таких детей без надлежащего ухода может закончится для них смертельным исходом. Об отсутствии ухода можно судить по следующим признакам: - обнаружение трупа ребенка в лесу, сарае, заброшенном строении, выгребной яме и т.п.; - наличие у новорожденного необработанной пуповины, неотделенной от пуповины плаценты; - наличие на теле новорожденного плодных оболочек, крови, слизи, мекония, других загрязнений; - отсутствие на теле ребенка одежды (пеленок, распашонок и др.) либо несоответствие ее температурным условиям окружающей среды; - отсутствие пищи в желудке; - наличие на теле ребенка насекомых, прижизненных повреждений животными, насекомыми, птицами и др. Продолжительность жизни у оставленного без ухода и питания ребенка зависит от условий, в которых он находится, и может исчисляться до нескольких суток. Данные, указывающие на отсутствие ухода за ребенком, обязательно должны сопоставляться с особенностями обстановки и условий, в которых обнаружен труп младенца. 22. Судебно-гистологические исследования при судебно-медицинской экспертизе трупа: взятие секционного материала, разрешаемые вопросы. Данное исследование в некоторых случаях является обязательным при решении ряда вопросов: - установление прижизненности повреждения и давности его получения - подтверждение наличия заболевания, установление его формы - установления причины смерти и др. Принципы взятия секционного материала: 1) кусочки тканей вырезаются острым ножом либо бритвенным лезвием. Толщина кусочков ввиду медленного проникновения формалина в глубь тканей должна быть не более 1 см (рекомендуется 0,5-0,7 см). Под стандартное покровное стекло длина и ширина кусочков обычно до 2x2 см; при необходимости получения топографических срезов вырезаются фрагменты большей площади. 2) изъятие фрагментов тканей осуществляется с учетом анатомического строения органа, таким образом, чтобы в препарат попадали различные структуры. При повреждениях и очаговых болезненных изменениях тканей изымаются фрагменты отдельно из зоны поражения, на границе пораженного и непораженного участков и из здоровой ткани. В случаях изъятия нескольких кусочков из одного органа либо однотипной ткани из различных мест (кожи, мышечной ткани) материал маркируется с помощью подписанных этикеток, заворачивая их вместе с фрагментами тканей в марлю. Изъятый материал сразу помещается в фиксирующую жидкость - 5-10%-ный раствор формалина. Объем фиксирующей жидкости должен превышать объем помещаемой в нее ткани не менее чем в десять раз. 3) высохшие кусочки тканей (мумифицированные), фрагменты тканей после воздействия на нее крайне высокой температуры (при обугливании) либо в состоянии торфяного дубления или жировоска отправляются в судебно-гистологическую лабораторию без фиксации. При заборе материла для дополнительного гистологического исследования эксперт сам определяет какие ткани и в каком объеме необходимо изымать. При экспертизе трупов, как минимум, следует изымать фрагменты сердца, легких, почек, печени, головного мозга, при необходимости - любые другие ткани. Если представляется возможным определить причину смерти и решить поставленные задачи только по данным макроскопического секционного исследования, то правильно изъятые и зафиксированные в формалине ткани могут быть сохранены длительное время и при необходимости (повторных экспертизах, научных исследованиях) быть подвергнуты дальнейшей обработке и гистологическому исследованию. 23. Изъятие секционного материала для бактериологического и вирусологического исследования при судебно-медицинской экспертизе трупа. Для проведения микробиологического и вирусологического исследований осуществляются: а) посев материала на питательные среды и последующая верификация выращенной культуры б) получение мазков-отпечатков на стекла и выявление микроорганизмов с помощью окрашивания либо флюоресцирующих реакций в) проведение верифицирующих реакций на специфические антитела к микроорганизмам и их токсинам либо на микроорганизмы (например, РИФ, RW и др.); г) выделение ДНК и типирование специфических участков генома микробов, простейших или вирусов (например, с помощью полимеразной цепной реакции). Микробиологическое и вирусологическое исследования необходимо проводить при подозрении на смерть от инфекционных заболеваний. Объекты желательно изымать в течение первых суток после смерти; в более поздние сроки вероятность получения достоверных результатов исследования снижается, особенно при посевах. Принципы изъятия секционного материала на микробиологическое исследование: 1) изъятие материала производит специалист бактериологической лаборатории, а при его отсутствии - врач (СМЭ-т). 2) для взятия материала используются стерильные, обоженные в пламени горелки инструменты. Кровь в объеме 5-10 мл из полостей сердца или сосудов забирается стерильным шприцом или стерильной пипеткой в стерильный флакон или пробирку; поверхность сердца или сосуда перед рассечением прижигается раскаленным шпателем. Размеры забираемых кусочков головного мозга и паренхиматозных органов обычно около 1x1x1 см. Кусочки головного мозга вырезаются до его извлечения из вскрытого черепа; до рассечения прижигаются твердая мозговая оболочка и поверхность мозга. Поверхности паренхиматозных органов перед рассечением для взятия кусочков также прижигаются раскаленным шпателем. Кусочки легких вырезаются из прикорневых участков и из середины каждой доли. Кусочки печени вырезаются из каждой доли. Желчный пузырь изымается целиком вместе с содержимым после наложения лигатур. Для исследования содержимого фрагменты кишечника длиной 10—20 см предварительно изолируются лигатурами, затем по их наружному краю производится рассечение. 3) объекты помещаются в стерильную посуду. В качестве фиксирующей жидкости возможно использовать 30%-ный раствор глицерина. Непосредственно при изъятии возможен посев материала (обычно бактериальной петлей) на питательные среды для выращивания микроорганизмов и их последующей верификации. 4) Помимо изъятия тканей, необходимо изготавливать мазки-отпечатки с поверхности исследуемых органов Объекты изымаются в зависимости от предполагаемого диагноза, основываясь на предварительной информации о клинической картине заболевания и морфологических изменениях, выявленных при вскрытии трупа. Так, при диссеминированных микозах (актиномикоз, бластомикоз и др.) изымаются легкие и другие морфологически измененные ткани; при бешенстве - продолговатый мозг и кусочки больших полушарий головного мозга; при коклюше - легкие; при менингококковой инфекции - мозговые оболочки, головной мозг, кровь, слизь из зева, гной; при СПИДе - кровь из полости сердца. В каждом случае необходимо изымать материал из измененных тканей (очагов воспаления), а также из органов, где возможно накопление инфекционных агентов без каких-либо морфологических проявлений. 24. Изъятие секционного материала для судебно-химического исследования при судебно-медицинской экспертизе трупа. Материал для судебно-химического исследования забирается в следующих случаях: 1. При наличии каких-либо признаков, указывающих на возможность отравления (морфологические признаки отравления, специфический запах, следы инъекций, обнаружение упаковок с ядовитыми веществами в карманах одежды трупа и др.). 2. При отсутствии каких-либо видимых причин смерти во время секционного исследования трупа, когда возникает вопрос возможном отравлении ядом, не вызывающим морфологических проявлений отравления. 3. Если эксперту становится известно (например, от родственников) об употреблении умершим перед смертью ядовитых веществ либо о возможности их употребления. 4. Когда в постановлении сформулирован вопрос об употреблении покойным каких-либо ядовитых веществ (алкоголя, наркотиков и др.). Судебно-химические исследования в органах, тканях, биологических жидкостях от трупа производятся с целью выделения, идентификации и количественного определения (или исключения наличия) ядовитых веществ, а также продуктов их превращения. На судебно-химическое исследование направляются различные ткани, внутренние органы, биологические жидкости (кровь, моча, спинномозговая жидкость), содержимое желудочно-кишечного тракта трупа. Вместе с трупным материалом судебно-химическому анализу могут быть подвергнуты пищевые продукты, напитки, рвотные массы, загрязнения на одежде и другие объекты, доставленные с трупом. При заборе объектов необходимо учитывать природу предполагаемого яда, возможные пути его поступления и выведения, распределение в тканях, длительность интоксикации, проводимые лечебные мероприятия. Обнаруженные в желудке кристаллы, таблетки отправляются на судебно-химическое исследование в отдельных флаконах. На судебно-химическое исследование посылаются ткани с места возможного поступления яда в организм: кожа, подкожная клетчатка, мышечная ткань из мест инъекций, матка с содержимым при подозрении на внутрима-точное введение ядовитых веществ, ткани с химическими ожогами и др. При подозрении на отравление неизвестным ядом либо одновременно несколькими ядами изымается материал (общей массой не менее 2 кг) в отдельную посуду (банки): 1) желудок с содержимым; 2) фрагмент тонкой кишки с наиболее измененных отделов с содержимым (около 1 м), фрагмент толстого кишечника (около 1 м) с наиболее измененных отделов с содержимым; 3) полнокровные фрагменты печени (до 1/3), желчный пузырь с содержимым; 4) одна почка и вся моча; 5) фрагмент головного мозга (не менее 1/3); 6) 200 мл крови, фрагмент мышцы сердца; 7) наиболее полнокровные участки легких (общим объемом около доли). Материал такого характера и объема также следует брать при подозрении на отравление некоторыми определенными ядами: фосфорорганическими соединениями, синильной кислотой и ее солями, алколоидами (морфином, кокаином, атропином, стрихнином и др.), барбитуратами, транквилизаторами и многими другими ядовитыми соединениями. В отдельных случаях дополнительно изымаются другие ткани, где возможно происходит накопление, каких-то ядовитых веществ. Так, при подозрении на отравление соединениями ртути, мышьяка, свинца, таллия берутся волосы, плоские кости, ногти. Иногда при подозрении на отравление определенным ядом достаточно забрать только органы и ткани, где возможно его накопление. Например, при подозрении на отравление тэтраэ-тилсвинцом берутся фрагменты головного мозга и легкого, угарным газом — кровь, этиловым спиртом - кровь и моча (мышечная ткань при гнилостных изменениях трупа). При подозрении на отравление сердечными гликозидами изымаются печень с желчным пузырем, сердце (не менее 1/2), почка, моча, ткани с мест инъекции. Трупные органы и ткани, изъятые для судебно-химического исследования, помещаются в чистую, плотно закрывающуюся посуду из стекла или инертной пластмассы - обычно это банки 0,5-1 л. Биологические жидкости (кровь, моча) берутся в стеклянные флаконы объемом 10-20 мл с плотными крышками из инертного материала. При заборе материала необходимо исключить попадание в него каких-либо веществ. Вскрытие производится на вымытом столе и чистыми инструментами. Во время исследования не используется вода либо какие-то другие жидкости. Внутренние органы изучаются (измеряются, рассекаются и т.п.) и без промедления помещаются в банку. Желудок, пищевод, кишечник после рассечения органа и оценки содержимого также сразу помещаются в банку вместе с содержимым. Кровь берется из крупных сосудов, полости сердца, синусов твердой мозговой оболочки. Объекты, изъятые для судебно-химического исследования, не консервируются. Однако при подозрении на отравление сердечными гликозидами необходимо обязательная консервация тканей с помощью спирта-ректификата, поскольку без этого гликозиды разрушаются. В таких случаях спирт заливается в банку на 1-2 см выше уровня изъятых тканей. Также необходимо консервировать при подозрении на отравление алкалоидами, фосфорорганическими соединениями. Одновременно в судебно-химическую лабораторию должна быть отправлена контрольная порция спирта, взятого из той же емкости, что и для консервирования. Следует отметить, что в указанных случаях уместно посылать на судебно-химическое исследование как законсервированные спиртом ткани, так и часть их без консервации. Банки и флаконы с материалом немедленно запечатываются, к ним прикрепляются этикетки с маркировкой материала. 25. Принципы составления судебно-медицинского диагноза. После проведения СМЭ трупа, с учетом его результатов и дополнительно полученных данных, эксперт от своего имени составляет заключение. Заключение эксперта является источником доказательств и представляет собой документ, удостоверяющий факт и ход исследования экспертом предоставленных материалов и содержащий выводы по поставленным перед экспертом вопросам. При проведении СМЭ трупа заключение эксперта состоит из: а) вводной части - несколько разделов: 1) паспортный: название экспертизы (ее регистрационный номер); время и место производства экспертизы; условия производства экспертизы, имеющие значение для экспертного исследования (освещение, температура воздуха и др.); постановление или определение, на основании которого производится экспертиза; фамилия, имя, отчество эксперта, занимаемая им должность, его образование, специальность, стаж работы, квалификационная категория, ученая степень, ученое звание; паспортные данные покойного; кто присутствовал при производстве экспертизы; 2) подписку государственного судебно-медицинского эксперта о разъяснении ему процессуальных прав и обязанностей и об ответственности; 3) перечень вопросов, сформулированных лицом, назначившим экспертизу, и поставленных на разрешение эксперта; 4) обстоятельства дела, в которых излагаются сведения, необходимые государственному судебно-медицинскому эксперту при проведении судебно-медицинских исследований и составлении выводов (следственные данные, содержание медицинских документов при экспертизе трупа, данные предыдущих экспертиз при повторной экспертизе и др.). б) исследовательской части - включает наружное и внутреннее исследование трупа. В исследовательской части содержится подробное описание проведенных исследований и всех найденных при этом фактических данных. В ней излагаются примененные тесты и методы регистрации, использованные аппаратура, реактивы и оборудование, полученные результаты. В данной части указываются перечень объектов, направленных на лабораторное исследование (судебно-химическое, судебно-гистологическое и др.), их результаты, даты проведения и получения. Вводная и исследовательская части составляют вместе протокольную часть заключения эксперта, которую подписывают СМЭ-т и лица, присутствующие при экспертизе. в) судебно-медицинского диагноза - представляет собой систематизированное и последовательное изложение в краткой форме выявленных при экспертизе трупа патологических процессов (заболеваний), повреждений, а также анатомических особенностей. Диагноз формулируется на основании данных, полученных при наружном и внутреннем исследованиях трупа, результатов дополнительных лабораторных исследований, а также клинических данных, полученных из медицинских документов (карт стационарного больного, амбулаторных карт, рентгенограмм и др.). Все элементы диагноза должны быть расположены в логической последовательности по патогенетическому (танатогенетическому) принципу. В качестве основного патологического процесса, т.е. основного состояния (п. 1 диагноза - "Осн.: ...") следует выделять болезнь или травму, которая непосредственно или через свои осложнения привела к смерти, т. е. является первоначальной причиной смерти. В случаях когда причиной смерти явилась травма, в судебно-медицинском диагнозе перед указанием характера повреждений также необходимо привести обстоятельства, при котором возникли повреждения (железнодорожная травма, автотравма, падение с высоты и т.н.). В обязательном порядке основное заболевание должно быть нозологической единицей и соответствовать принятой классификации причин смерти. Следует учитывать, что в действующей в настоящее время МКБ-10 представлены не только нозологические формы, но и синдромы, симптомы, условий получения повреждений, которые не могут быть первоначальной причиной смерти. Поэтому не все рубрики МКБ-10 могут быть использованы для формулирования основного состояния как причины смерти. Основной патологический процесс может выражаться в виде двух и более самостоятельных нозологических единиц. В таких случаях возможны варианты комбинирования (комбинированное основное состояние): 1) первоначальная причина смерти определяется одновременно несколькими конкурирующимиболезнями или травмами, каждая из которых может сама по себе либо через собственные осложнения привести к смерти; 2) первоначальная причина смерти определяется одновременно несколькими сочетающимисяболезнями или травмами, каждая из которых не является смертельной, однако, развиваясь одновременно, в совокупности приводят к смерти. Первоначальную причину смерти следует отличать от непосредственной причины, смерти (смертельного осложнения). Смертельное осложнение, равно как и другие осложнения (п. 2 диагноза - "Осл.: ..."), патогенетически вытекают из основного патологического состояния (состояний). К сопутствующим относятся состояния (заболевания, травмы, анатомо-физиологические особенности), которые не находятся в причинной связи с наступившей смертью (п. 3 диагноза - "Соп.: ..."). Отдельно следует выделять фоновые состояния. Это могут быть заболевания, травмы, анатомо-физиологические особенности, синдромы, состояния после лечения и хирургических операций (п. 4 диагноза - "Фон.: ..."). Фоновые состояния изменяют реактивность организма, что в итоге обеспечивает неблагоприятное течение процесса, явившегося первоначальной причиной смерти, и возникновение смертельных осложнений. |