Главная страница
Навигация по странице:

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 218 [K003139]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 219 [K003140]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 220 [K003141]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 221 [K003142]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 222 [K003144]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 223 [K003146]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 224 [K003148]

  • Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по


    Скачать 1.7 Mb.
    НазваниеОтветы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по
    Дата30.10.2018
    Размер1.7 Mb.
    Формат файлаpdf
    Имя файлаotvety-k-sz_pediatriya_-2018.pdf
    ТипЗадача
    #54946
    страница25 из 35
    1   ...   21   22   23   24   25   26   27   28   ...   35
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 217 [K003138]
    1. Острый бронхит, бронхообструктивный синдром.
    2. Диагноз установлен на основании: жалоб больного на приступообразный малопродуктивный кашель, температуру, затруднѐнное, шумное дыхание; данных анамнеза: ребѐнок болен 3 дня (заболевание началось с признаками острой респираторной инфекции, затем присоединилась одышка);

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    206 при осмотре выявлена клиника бронхообструктивного синдрома
    (малопродуктивный приступообразый кашель, одышка экспираторного характера до 45 в минуту, коробочный звук при перкуссии, сухие свистящие и влажные различного калибра хрипы по всем полям); в ОАК выявлен лейкоцитоз с умеренным нейтрофильным сдвигом, повышение
    СОЭ.
    3. Пациенту рекомендовано: рентгенография органов грудной клетки.
    Плетизмография.
    4.
    Ребѐнку необходимо назначить короткодействующие бронхолитики
    Фенотерол/Ипратропия бромид. Выбор препарата из этой группы основан на их бронхолитическом эффекте, минимальной кардиотоксичности в связи с рациональной комбинацией препаратов за счѐт потенцирования бронхолитического действия и уменьшения разовой дозировки. Препарат назначается преимущественно в ингаляционной форме через компрессорный небулайзер в стартовой дозе 10 капель в разведении с 3 мл физраствора. После проведения ингаляции необходимо через 20 минут оценить эффективность терапии по появлению продуктивного кашля и уменьшения или купирования одышки. При неэффективности повторить ингаляции ещѐ дважды с интервалом 20 минут.
    Если эффекта от ингаляционной терапии бронхолитиками нет, то необходимо назначить ИГКС (Будесонид) в суспензии через небулайзер в дозе 250 мкг 2 раза в день.
    Препарат назначается с противоспалительной целью.
    Учитывая наличие интоксикации, лейкоцитоз 19 тыс. с нейтрофильным сдвигом и увеличение СОЭ, необходимо назначить антибиотики из группы макролидов –
    Джосамицин через рот в дозе 250 мг 2 раза в день (мама ребѐнка не переносит β- лактамные антибиотики).
    5. Перевести комбинированный короткодействующий бронхолитик в 3-кратный режим с интервалом 8 часов на 5-7 дней. При появлении продуктивного кашля добавить муколитические препараты (Амброксол в дозе 25 кап 2-3 раза в день через рот).
    Проведение вибрационного массажа и постурального дренажа (при отсутствии патологии со стороны сердечно-сосудистой системы) 3 раза в день.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 218 [K003139]
    1. Хронический бронхит, обострение.
    2. Диагноз «хронический бронхит, обострение» установлен на основании: жалоб больного на продуктивный кашель с мокротой, преимущественно в утренние часы, температуру, одышку; данных анамнеза: ребѐнок состоит на учѐте у врача-пульмонолога с диагнозом «хронический бронхит»; при осмотре выявлены: продуктивный кашель с большим количеством мокроты, одышка смешанного характера до 42 в минуту, обильные влажные, преимущественно, средне-пузырчатые хрипы слева в нижних отделах. В ОАК

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    207 выявлен лейкоцитоз с умеренным нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ.
    Рентгенологически - слева в нижней доле – усиление и деформация лѐгочного рисунка.
    3. Пациенту рекомендовано:
    - микробиологическое исследование мокроты и чувствительность к антибиотикам;
    - проведение спирографии для оценки функции лѐгких;
    - проведение бронхоскопии с целью выявления характера эндобронхита и высева микрофлоры;
    - иммунограмма с определением классов иммуноглобулинов, с целью выявления иммунодефицитных состояний;
    - диаскин тест и консультация врача-фтизиатра.
    4. Ребѐнку необходимо назначить Цефтриаксон, препарат из группы цефалоспоринов
    3 поколения, так как ребѐнок получал без эффекта
    Амоксициллин/Клавуланат через рот в течение 3 суток.
    5. Продолжить принимать Цефтриаксон до 14 дней. Так как при обострении хронической бронхолѐгочной патологии эффективный антибактериальный препарат должен назначаться не менее 14 дней.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 219 [K003140]
    1. Острая ревматическая лихорадка (предположительно): кардит.
    Показанием к экстренной госпитализации в данном случае является наличие признаков недостаточности кровообращения у ребѐнка с клиническими проявлениями кардита.
    2. Общий анализ крови (признаки воспалительной активности); общий анализ мочи
    (исключение мочевого синдрома); биохимический анализ крови: СРБ, протеинограмма
    (признаки воспалительной активности); КФК-МВ (маркер цитолиза кардиомиоцитов); дополнительно АСТ, АЛТ – оценка состояния печени, креатинин, мочевина – оценка функции почек).
    Серологическое исследование: титр антител к стрептолизину «О».
    Бактериологическое исследование мазка из зева для выявления β-гемолитического стрептококка группы А (БГСА).
    Электрокардиография для уточнения характера нарушений сердечного ритма и проводимости.
    Эхокардиография для диагностики клапанной патологии сердца, оценки дилятации полостей и сократительной функции миокарда, выявления перикардита.

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    208 3. С учѐтом данных дополнительного исследования уточнѐнный диагноз «острая ревматическая лихорадка: кардит (вальвулит митрального клапана с дисфункцией клапан
    – регургитацией 2 степени, миокардит), Н I».
    Диагноз «острая ревматическая лихорадка» установлен на основании одного большого и как минимум двух малых критериев Киселя-Джонса-Нестерова в сочетании с подтверждением недавно перенесенной инфекции стрептококками группы А (позитивная
    А-стрептококковая культура, выделенная из зева и повышенный титр противострептококковых антител).
    Большой критерий – кардит (ревматический вальвулит митрального клапана) заподозрен клинически на основании данных аускультации по дующему связанному с I тоном систолическому шуму апикальной локализации (митральная регургитация), верифицирован при эхокардиографии утолщением и краевым фиброзом створок митрального клапана, признаками клапанной дисфункции – митральной регургитации. На поражение миокарда по типу «миокардита» указывают ослабленный верхушечный толчок при пальпации и расширение границ относительной сердечной тупости влево при перкуссии, приглушѐнные тоны сердца и снижение интенсивности I тона на верхушке при аускультации, по данным эхокардиографии – дилятация полости левого желудочка в систолу и в диастолу, умеренное снижение фракции выброса. Недостаточность кровообращения соответствует I степени – сердцебиение и одышка появляются при выполнении физической нагрузки и отсутствуют в покое.
    Малые критерии представлены клиническими проявлениями – артралгия, лихорадка, лабораторными данными – повышенные острофазовые белки и СОЭ, удлинением интервала PQ на ЭКГ.
    4. Немедикаментозное лечение. Пациенту с признаками недостаточности кровообращения, обусловленными активным ревматическим кардитом, показано соблюдение постельного режима на протяжении 2-3 недель после начала болезни с лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой без усилия до разрешения острой фазы, то есть до нормализации лабораторных, ЭКГ- и ЭХОКГ-изменений, так как физическая нагрузка способствует усилению воспаления; полноценное рациональное питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, белков, про- и пребиотиков, ограничением поваренной соли (до 1-1,5 г у детей старшего возраста); питьевой режим контролируется диурезом – объѐм выпитого ребѐнком должен быть на
    200-300 мл меньше выделенного за сутки.
    Медикаментозное лечение
    ОРЛ включает в себя этиотропную и противовоспалительную терапию. Бензилпенициллин по 500 000 4 раза в сутки внутримышечно в течение 10 дней. В дальнейшем переходят на применение пенициллинов пролонгированного действия в режиме вторичной профилактики.
    С противовоспалительной целью рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), учитывая умеренную степень активности воспаления. Препарат выбора – Диклофенак натрия по 25 мг 3 раза в сутки под контролем показателей воспалительной активности (как правило, не менее 1 месяца в указанной дозе,

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    209 затем с постепенным снижением дозы – еще в течение двух месяцев).
    5. Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально. Как правило, она должна составлять для больных с излеченным кардитом без порока сердца - не менее 10 лет после атаки или до 25-летнего возраста (по принципу
    «что дольше»). Основное лекарственное средство, применяемое для вторичной профилактики ОРЛ – Бензатина бензилпенициллин внутримышечно 2,4 млн ЕД
    (взрослым и подросткам) 1 раз в 3 недели.
    Необходим контроль показателей воспалительной активности, состояния гемодинамики и выраженности клапанной патологии сердца.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 220 [K003141]
    1. Острая аллергическая крапивница.
    2. Диагноз «аллергическая крапивница» установлен на основании: жалоб больного на зудящие высыпания по типу крапивницы в области тела и нижних конечностей, появившиеся после употребления в пищу морепродуктов; данных анамнеза жизни: у ребѐнка были проявления атопического дерматита на белок коровьего молока; в семейном анамнезе: у бабушки по линии мамы – бронхиальная астма. Мама не переносит Пенициллин; данных клинического обследования: сыпь по типу эритематозных волдырей красного цвета размером от нескольких 5 до 10 сантиметров в диаметре, чѐтко ограниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи.
    3. Аллергопробы.
    4. Ребѐнку необходимо назначить Цетиризин в дозе 10 мг (1 таблетка) 1 раз в день на 14 дней. Препарат из группы антигистаминных препаратов II поколения
    (неседативных).
    Гипоаллергенная диета: исключить рыбу и морепродукты, цитрусовые, шоколад, мед, орехи, сою, молоко, яйцо, красного цвета фрукты, овощи, ягоды.
    5. Ребѐнка оставляют под наблюдением на 48 часов. Обучают родителей гипоаллергенной диете. Цитиризин оставляют на 14 недели. При неэффективности – через
    14 дней удваивают дозу Цитиризина до 1 месяца.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 221 [K003142]
    1. Отѐк Квинке. Острая аллергическая крапивница.
    2. Диагноз «аллергическая крапивница» установлен на основании: жалоб больного на зудящие высыпания по типу крапивницы в области тела, отѐки век, кистей рук и стоп, появившиеся после употребления в пищу цитрусовых;

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    210 данных анамнеза жизни: у ребѐнка были проявления крапивницы на шоколад и лекарственные препараты; данных семейного анамнеза: мамы – аллергический ринит и экзема на стиральные порошки; данных клинического обследования: сыпь по типу эритематозных волдырей красного цвета размером от нескольких 5 до 10 сантиметров в диаметре, чѐтко ограниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи. Отѐчность век, кистей рук и стоп.
    3. Аллергопробы в период ремиссии
    4. Ребѐнку необходимо назначить Преднизолон в дозе 1-2 мг/кг парентерально, но не более 60 мг в сутки, без учѐта суточного ритма на 5-7 дней в связи с тяжѐлой острой аллергической реакцией и профилактикой анафилаксии.
    Для защиты слизистой желудка – блокаторы протонной помпы – Омепразол в дозе
    20 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки, Цетиризин в дозе 10 мг (1 таблетка) 1 раз в день на 14 дней. Препарат из группы антигистаминных препаратов II поколения (неседативных).
    Гипоаллергенная диета: исключить цитрусовые, рыбу и морепродукты, шоколад, мед, орехи, сою, молоко, яйцо, красного цвета фрукты, овощи, ягоды.
    5. Ребѐнка оставляют под наблюдением на 5 дней. Обучают родителей и ребѐнка гипоаллергенной диете и обстановке.
    Преднизолон отменяют через 5 дней полностью.
    Цитиризин оставляют на 14 недели. При неэффективности – через 14 дней удваивают дозу Цитиризина до 1 месяца.
    Консультация и наблюдение у врача-аллерголога-иммунолога.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 222 [K003144]
    1. Системная красная волчанка, подострое течение, активность умеренная (II степень). Люпус-нефрит, без нефротического синдрома. Анемия средней тяжести, смешанного генеза.
    2. Диагноз «СКВ» установлен на основании наличия общих проявлений (слабость, недомогание, повышенную утомляемость, длительный субфебрилитет); поражения кожи в виде эритемы на лице (волчаночная «бабочка»); артрита неэрозивного 4 суставов, характеризующегося болезненностью, увеличением объѐма и наличием выпота, сопровождающегося нарушением функции (затруднение активных и пассивных движений); поражения почек (протеинурия, гематурия); гематологические нарушения
    (лейкопения < 4×10 9
    /л, лимфопения < 1,5×10 9
    /л, тромбоцитопения); поражение нервной системы (горизонтальный нистагм); поражение ЖКТ в виде поражения печени
    (гепатомегалия).

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    211
    Симптоматическая тромбоцитопения
    (петехиально-экхимозный
    /микроциркуляторный тип кровоточивости, включающий кожно-геморрагический синдром в виде петехий и экхимозов, кровотечение из зоны микроциркуляции – носовое кровотечение и снижение количества тромбоцитов в периферическом анализе крови до
    48,5×10 9
    /л). Волчаночный нефрит (по классификации ВОЗ) тип II В (мезангиальный гломерулонефрит): протеинурия менее 1 г/сут, микрогематурия 30-40 в поле зрения.
    Активность умеренная (II степени): лихорадка субфебрильная, полиартрит, дерматит, нефрит без нефротического синдрома и нарушения функции почек; положительный антинуклеарный фактор, ускоренная СОЭ в пределах от 25 до 45 мм/ч.
    Клинические проявления соответствуют подострому характеру течения (начало постепенное, более поздняя генерализация процесса).
    3. Пациенту рекомендовано:
    - иммунологические исследования с целью определения характерного для СКВ спектра аутоантител – антитела (АТ) к ДНК, антифосфолипидные АТ (к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, АТ к β
    2
    - гликопротеину-I), LE-клетки;
    - уровень СН
    50
    и его компонентов С
    3
    и С
    4
    , дополнительно определяющих активность волчаночного нефрита;
    - осмотр глазного дна с целью диагностики поражения органа зрения (отѐк, кровоизлияние в области диска зрительного нерва, ангиоретинопатия и т.д.), биопсия почек для определения типа поражения почек (6 типов согласно классификации ВОЗ), электрофорез белков крови (для оценки состояния белкового обмена и наличия признаков гуморальной активности), клиренс по эндогенному креатинину для определения скорости клубочковой фильтрации, пр. Зимницкого и суточная потеря белка с мочой;
    - УЗИ и рентгенологическое исследование суставов (определение стадии по
    Штейнброкеру);
    - мочевина, креатинин, калий, кальций крови для исключения почечной недостаточности, ЭХО-КГ с целью диагностики поражения сердца (перикардит, миокардит, эндокардит);
    -ФГДС (для исключения эзофагита, гастрита, дуоденита);
    -консультация врача-невролога для диагностики степени поражения нервной системы.
    4. Учитывая умеренную активность заболевания, следует назначить Преднизолон в дозе 0,7-1,0 мг/кг в сутки.
    5. Показаниями для терапии Циклоспорином являются:
    -стероидорезистентный или стероидозависимый нефротический синдром, V тип или мембранозный волчаночный нефрит;

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    212
    -анемия, тромбоцитопения, полисерозит рефрактерный с глюкокортикоидной терапии, поражение кожи. Доза Циклоспорина через рот составляет от 2,0 до 5 мг/ кг в сутки.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 223 [K003146]
    1. Пневмония внебольничная правосторонняя, вероятно пневмококковой этиологии, неосложненная, ДН 2 степени.
    2. Диагноз «пневмонии» поставлен на основании наличия синдрома интоксикации
    (фебрильная лихорадка, вялость, отказ от еды, негативизм при осмотре, тахикардия, адекватная степени лихорадки, приглушенность сердечных тонов, увеличение печени); синдрома дыхательной недостаточности (смешанная одышка, кашель, тахипноэ до
    60 в минуту, напряжение крыльев носа, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания); синдрома локальных изменений лѐгочной ткани (укорочение перкуторного звука и аускультативно - ослабление дыхания справа в подлопаточной области); наличие признаков гуморальной активности, свидетельствующей о бактериальной инфекции – нейтрофильный лейкоцитоз (лейкоциты увеличены до 17,5×10 9
    /л, нейтрофилы - до 74%) и ускоренная СОЭ до 28 мм/ч. Наиболее вероятна - пневмококковая этиология, с учѐтом возраста ребѐнка (старше 6 месяцев, но младше 6 лет), анамнеза
    (ребѐнок домашний, не посещает детские дошкольные учреждения (ДДУ)) и срокам возникновения – пневмония внебольничная.
    Выставлена II cтепень дыхательной недостаточности на основании следующих клинических симптомов: вялость, одышка и тахикардия в покое, цианоз носогубного треугольника, напряжение крыльев носа, втяжение межреберных промежутков при дыхании.
    Дополнительно следует уточнить PaO
    2
    (мм рт.ст.) и SaO
    2
    (%).
    3. Дополнительное обследование: биохимия крови – КЩС с оценкой PaO
    2
    (мм рт.ст.) и SaO
    2
    (%), электролиты, АСТ и АЛТ, креатинин, мочевина; посев крови; АД, оценка ЧД, частоты пульса, объѐма диуреза; рентгенологическое исследование органов грудной клетки, при анализе рентгенограммы оценивают – локализацию, размеры и распространенность инфильтрации в лѐгких, наличие или отсутствие плеврального выпота и деструкции паренхимы лѐгких, по показаниям - прокальцитониновый тест, КТ лѐгких, ЭКГ.
    4. Учитывая отсутствие осложнений и отягощающих течение пневмонии модифицирующих факторов, препаратом выбора является Амоксициллин в дозе 45-50 мг/кг/сут.
    5. Отсутствие клинического эффекта в течении 36-72 часов, сохранение лихорадки более 38°С и/или ухудшение состояния ребѐнка, нарастание изменений со стороны лѐгких или в плевральной полости.

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    213
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 224 [K003148]
    1. Основной диагноз: «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК), клинико-эндоскопическая стадия II (начало эпителизации язвенного дефекта передней стенки ДПК), хеликобактер-положительная, хронический поверхностный гастрит, тип В, с повышенной кислотообразующей функцией, дуоденит, период обострения».
    Анемия лѐгкая, гипохромная, вероятно железодефицитная, постгеморрагическая.
    2. Диагноз «язвенной болезни ДПК» выставлен на основании болевого абдоминального синдрома (наличие жалоб на боли в гастродуоденальной зоне в течении последних 3 месяцев, пальпаторных данных), отягощѐнной наследственности по язвенной болезни, результатов ФГДС. Стадия язвенной болезни установлена на основании наличия болевого абдоминального синдрома и язвенного дефекта передней стенки ДПК, покрытого фибрином без признаков кровотечения.
    Диагноз «гастрита» и «дуоденита» установлен на основании болевого абдоминального синдрома с типичной локализацией в эпигастральной и пилородуоденальной зоне, синдрома гастральной диспепсии (изжога, отрыжка кислым), астено-вегетативного синдрома (симптомы ваготонии в виде артериальной гипотонии, головных болей и склонности к брадикардии), эндоскопических данных (гиперемия и отѐчность слизистой всех отделов желудка и ДПК); тип «В» гастрита установлен на основании положительного уреазного теста; о повышенной кислотообразующей функции свидетельствует синдром гиперацидизма (голодные боли, изжога, отрыжка кислым,
    «мойнингановский» ритм боли: боль – приѐм пищи – облегчение).
    Сопутствующая анемия лѐгкая, согласно уровню гемоглобина; гипохромная, вероятно железодефицитная, постгеморрагическая, на фоне скрытого оккультного кровотечения из язвенного дефекта.
    3. Дополнительно рекомендовано: цитогистологическое исследования биоптата слизистой оболочки желудка и ДПК, язвенного дефекта; оценка копрограммы и анализ кала на скрытую кровь – для диагностики скрытого оккультного кровотечения из язвенного дефекта, биохимия крови - холестерин, сывороточное железо (трансферрин, железосвязывающая способность сыворотки, сывороточный ферритин) для уточнения генеза анемии.
    4. Косвенными или дополнительными эндоскопическими признаками НР- инфекции, по результатам ФГДС, являются: умеренное количество желчи в желудке, изменения рельефа слизистой желудка, гиперплазия слизистой желудка и ДПК, моторно-двигательные нарушения (дуодено- гастральный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит).
    5. Существуют два основных направления в терапии язвенной болезни – это эрадикация и борьба с гиперацидизмом. В схеме первой линии эрадикации с целью купирования гиперацидизма необходимо назначение антисекреторного препарата
    (приоритетными в детском и подростковом возрасте являются препараты группы блокаторов протонной помпы), дополнительно – цитопротекторы (препараты висмута

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    214 трикалия дицитрата), и антибактериальной терапии (полусинтетические пенициллины и/или Кларитромицин + Нифурател или Фуразолидон) в возрастных дозировках, способ введения – пероральный, длительность антибактериальной терапии не менее 7 дней.
    Коррекция терапии по результатам биопсии (в течение 10 дней); длительность антисекреторной и цитопротекторной – не менее 2-х недель.
    Учитывая, что в настоящее время растѐт удельный вес штаммов Н. Pylori (НР), резистентных к метронидазолу, данный препарат исключен из эрадикационных схем лечения хеликобактериоза (заменѐн на Фуразолидон или Макмирор).
    1   ...   21   22   23   24   25   26   27   28   ...   35


    написать администратору сайта