Ответы на экзамен по офтальмологии. Строение, иннервация и функции век
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
69. Методы диагностики кератитов. Для диагностики кератитов используют: а) метод наружного осмотра б) метод бокового освещения (см. вопрос 35 – те же принципы) в) биомикроскопия (см. вопрос 35 – те же принципы). г) исследование чувствительности роговицы (определяется при помощи жгутика, волоска или синтетического материала, которым дотрагиваются до разных участков роговицы в нескольких точках; в норме роговица очень чувствительная, а легкое прикосновение дает неприятное ощущение, вызывает мигательный рефлекс). 70. Кардинальные признаки кератитов. Исходы кератитов. Кардинальные признаки кератитов: 1) субъективные признаки а) роговичный синдром (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм) б) ощущение инородного тела под веком (любая шероховатость поверхности роговицы ощущается как инородное тело) 2) объективные признаки а) покраснение глаза (перикорнеальная или смешанная инъекция сосудов) б) изъязвление роговой оболочки в) появление новообразованных сосудов г) расстройства чувствительности д) изменение всех свойств роговицы в зоне воспаления (неровная шероховатая поверхность, пропадает зеркальный блеск, нарушается прозрачность, утрачивается сферичность при рубцевании крупных дефектов) е) воспалительная инфильтрация (очаговая или диффузная) Перикорнеальная инъекция сосудов – проявляется в виде розово-синюшного венчика вокруг роговицы; покраснение всегда диффузное, отдельные сосуды даже не просматриваются при биомикроскопии; перикорнеальная инъекция может окружать роговицу со всех сторон или проявляться только в секторе поражения роговицы. Если к перикорнеальной инъекции присоединяется раздражение конъюнктивальных сосудов, возникает смешанная гиперемия сосудов глазного яблока. Инфильтраты могут располагаться на любом участке и на разной глубине, иметь правильные округлые очертания в виде точек, монеток, форму диска, веточки дерева. В острой фазе воспаления границы очага всегда нечеткие из-за отека окружающих тканей. Цвет инфильтрата определяется его клеточным составом (серый при малой инфильтрации лейкоцитами, желтый – при сильной гнойной инфильтрации). Новообразованные сосуды (васкуляризация роговицы) могут быть: а) поверхностными - проникают в роговицу с конъюнктивы. Переходя через лимб, они растут под эпителией, сохраняя ярко-красную окраску, широко анастамозируют друг с другом б) глубокими – продолжение глубоких эписклеральных и склеральных сосудов, почти не ветвятся и не анастомозируют, имеют вид щеток или метелочек. Слой роговицы, расположенный над сосудами, стушевывает их окраску, которая приобретает кирпичный оттенок. в) смешанными – в роговице обнаруживаются поверхностные и глубокие сосуды. Исходы кератитов неодинаковы. Поверхностные эрозии и инфильтраты, не доходящие до боуменовой оболочки, заживают, не оставляя следа. При заживлении более глубоких инфильтратов, образуются дефекты в виде фасеток различной величины и глубины, дно которых закрывается соединительнотканным рубцом, обуславливая различные помутнения: 1) облачко (nubecula) – ограниченное помутнение серого цвета, едва улавливаемое при боковом освещении; располагаясь вне зоны зрачка, не нарушает зрения 2) пятно (macula) – стойкое ограниченное помутнение в центре или на периферии роговицы, видимое при наружном осмотре. 3) бельмо (leucoma) – стойкое, часто сосудистое, помутнение роговицы светло-серого или белого цвета, занимающее часть или всю роговицу; значительно нарушает зрение вплоть до его утраты. Бельмо, спаянное с радужкой – частый исход язв роговицы. Глубокие язвы, расплавляя роговицу вплоть до внутренней эластической мембраны, приводят к тому, что она под действием внутриглазного давления выбухает в виде пузырька, представляя угрозу перфорации роговицы (десцеметоцеле). При перфорации роговицы радужка смещается к прободному отверстию и тампонирует его, при этом передняя камера отсутствует, а радужка срастается с роговицей, образуя передние синехии. Если произошло ущемление радужки в перфорационном отверстии, она может мешать формированию плотного рубца, в результате чего формируется фистула роговой оболочки. Истонченные бельма под действием повышенного внутриглазного давления могут растягиваться, образуя выпячивания над поверхностью роговицы – стафиломы. 71. Катаральный кератит и его лечение. Простая и ползучая язва роговицы, лечение, профилактика. Катаральный кератит и его лечение – см. вопрос 72. Простая (краевая) язва роговицы – формируется у края лимба, появляется небольшой дефект чаще на основе точечных поверхностных инфильтратов, которые сливаются и распадаются. Язвочка захватывает самые поверхностные слои роговицы, четко отграничена от ее других слоев. Заболевание в большей степени связано с нарушением трофики (после инфекционных конъюнктивитов, блефаритов). Проявляется в виде роговичного синдрома. Заболевание протекает торпидно, на роговице долго сохраняется анатомический дефект, который постепенно замещается рубцовой тканью. Лечение: устранение этиологического фактора. Ползучая язва роговицы. Этиология: кокковая флора в сочетании с ссадинами, уколами, эрозиями роговицы. На месте проникновения агента в роговице возникает инфильтрат серого цвета, который вскоре приобретает гнойный характер и вскрывается, образуя язву. Влага передней камеры мутнеет из-за появления в ней экссудата, экссудат становится гнойным, оседает на дне передней камеры – гипопион. Усиливается инъекция глаза, светобоязнь, слезотечение, появляется покраснение и отек век. Язва, как правило, располагается в центре или чуть-чуть эксцентрично. Один край язвы обычно приподнят и как бы подрыт, серповидной формы – это прогрессирующая зона язвы, в области которой происходит расплавление тканей. В течение 3-5 дней роговица может оказаться инфильтрированной, гнойно-расплавленной. Противоположная зона язвы очищается и покрывается эпителием, но эпителизация нестойкая. В процессе развития дно язвы углубляется и достигает задней пограничной мембраны или десцементовой оболочки, которая устойчива по отношению к литическому действию бактерий. Она не подвергается расплавлению, но легко растяжима, поэтому в центре язвы, когда строма полностью расплавлена, появляется черного цвета пузырек растянутой десцементовой оболочки – десцеметоцеле и возникает угроза прободения при малейшем надавливании на глазное яблоко. До перфорации язвы гной в передней камере остается стерильным. Далее процесс может пойти в двух направлениях: 1) после вскрытия передней камеры влага обновляется, активируются обменные процессы и возможно наступление обратного развития язвы с образованием бельма, сращенного с радужкой. 2) при попадении инфекции через перфорационное отверствие может развиться гнойное расплавление стекловидного тела (эндофтальмит) или гнойное воспаление всех оболочек глаза (панофтальмит) с последующей атрофией глазного яблока. Лечение: инстилляция 30% р-ра сульфацила натрия или 0,25% р-ра левомицетина каждые 2-3 часа; под конъюнктиву вводят АБ (стрептомицин, мономицин); туширование язвы 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 5% р-ром иода; для повышение активности эпителизации: 1% р-р солянокислого хинина в виде капель; витаминотерапия; мидриатики (при поражении радужки); парацентез, если гипопион заполняет половину камеры. Профилактика: устранение первопричин; избегать травматизации роговицы.торые могут сливаться, а затем очищаться и заживать. телей. ий роговицы слу 72. Поверхностный краевой кератит и его лечение. Акантамебный кератит. Поверхностный катаральный кератит (поверхностный краевой кератит) – возникает как осложнение острого и хронического конъюнктивита, блефарита, мейбомита. В результате сдавления краевой петлистой сосудистой сети отекшей конъюнктивой нарушается трофика роговицы, эпителий роговицы слущивается, мацерируется, возникают инфильтраты без участия инфекции или с участием мало вирулентных возбудителей. У самого лимба под эпителием, а иногда с захватом поверхностных слоев стромы, развиваются инфильтраты серого цвета, которые иногда рассасываются, оставляя после себя вуалеобразное нежное помутнение, сливающееся с возрастным кольцевидным помутнением роговицы периферической зоны. В большей части случаев получаются мелкие язвочки, которые могут сливаться, а затем очищаться и заживать. Если в патологический процесс вовлекается боуменова оболочка и поверхностные слои стромы, то образуется желобоватая язва с окружающими ее помутнениями. Заживление затягивается до двух недель, остаются поверхностные помутнения с незначительным углублением. Лечение: устранение причин; местные АБ и сульфаниламидные препараты (1 % р-р пенициллина, 1% р-р эритромицина, 0,5% р-р гентамицина, 0,02% р-р фурациллина, 20-30% р-р сульфацила натрия, 1% пенициллиновая и эритромициновая, 0,5% гентамициновая мази); общая противовоспалительная, гипосенсибилизирующая, антиоксидантная, общеукрепляющая терапия. Акантамебный кератит (акантамебная язва роговицы) – возникает в связи с длительным ношением загрязненных контактных линз или попаданием в конъюнктивальную полость капель воды с поверхности листьев деревьев, трав, растений, почвы, где могут оказаться амебы. При этом в центральной части роговицы появляется вялотекущий кольцевидной формы инфильтрат, сначала поверхностный (эпителиальный), затем глубокий (стромальный). Заболевание развивается медленно. Несмотря на эпителизацию роговицы, возможны осложнения иридоциклитом с гипопионом. При присоединении бактериальной флоры возможно быстрое прогрессирование процесса с перфорацией роговицы. Лечение: а) антипаразитарная терапия: местно глазные капли Окацин/Тобрекс/неомицин/кетоконазол/ хлоргексидин; кетоконазол (Низорал) внутрь 200 мг 2 раза в сутки, Итраконазол 100 мг 2 раза в сутки; б) противовоспалительная, антиаллергическая: глазные капли Наклоф/Аломид; инъекция дексаметазона 0,3 мл парабульбарно 1-2 дня в) метаболическая: глазные капли Витасик/Тауфон 2 раза в сутки. г) гипотензивная: Ниолол гель (по показаниям) 1 раз в сутки 73. Аллергические заболевания роговицы. К аллергическим кератитам относят: а) весенний б) полинозный в) фликтенулезный (см. в. 75) г) лекарственные Все аллергические кератиты протекают аналогично соответствующим формам конъюнктивитов, часто в форме кератоконъюнктивитов (см. вопрос 47) 74. Туберкулезный глубокий диффузный кератит (метастатический гематогенный), его лечение. Первично поражается увеальный тракт, на роговицу процесс может перейти из ресничного тела через влагу передней камеры, а также распространиться из склеры. Заболевание характеризуется появлением слезотечения, светобоязни, перикорнеальной инъекции. Роговая оболочка диффузно мутнеет, на фоне общего помутнения в глубоких и средних слоях выделяются желтовато-серые, крупные, не сливающиеся очаги. В отдельных случаях наблюдатся преципитаты и отложения экссудата на эндотелии. Появляется умеренная васкуляризация роговицы, наряду с глубокими сосудами в роговиу врпастают и поверхностные. По ходу сосудов возможны геморрагии. Чаще поражается один глаз. Заболевание имеет хроническое течение с периодами обострения. Исходом чаще является лейкома с вторичным изменением. Лечение: противотуберкулезное (стрептомицин, ПАСК, фтивазид и т.д.) парентерально; гипосенсибилизирующая терапия; витаминотерапия. 75. Фликтенулезный кератит и его лечение. Фликтенулезный кератит (туберкулезно-аллергический, скрофулезный, экзематозный) – является местным проявлением сенсибилизации организма при туберкулезе. На роговой оболочке появляются сероватые полупрозрачные очаги округлой формы, внешне напоминающие пузырек-фликтену. Число, локализация и величина очагов могут быть различными. Мелкие милиарные фликтены величиной менее просяного зерна, бывают чаще множественными. Единичные (солитарные) фликтены, имеющие вид солитарных узелков, могут достигнуть 3-4 мм в диаметре. Они всегда располагаются в поверхностных слоях роговицы, иногда захватывают глубокие слои стромы. После возникновения фликтен в роговицу внедряются поверхностные сосуды, которые в виде пучков тянутся к очагу. Появление фликтен сопровождается резкой светобоязнью, блефароспазмом, обильным слезотечением, отеком и мацерацией век, отеком носа и губ, появлением трещин в углах рта. При осмотре на глазном яблоке выявляется ярко-выраженная перикорнеальная или смешанная инъекция, на роговице разной величины и локализации фликтены. Исходы: очень редко фликтена рассасывается без изъязвления, не оставляя следов; чаще подвержена распаду с образованием глубоких кратерообразных язвочек, дно которых быстро эпителизируется (стадия фасетки), а затем постепенно замещается соединительной тканью с формированием ограниченного рубца. Заболевание склонно к рецидивам, поэтому постепенно вся роговица мутнеет, зрение резко снижается. В редких случаях распад фликтены завершается полным разрушением стромы, появлением десцеметоцеле и перфорации роговицы. Если фликтена локализуется у лимба, то при перфорации роговицы выпадает радужка и образуется сращенное бельмо. Встречаются разновидности фликтенулезного кератита: а) фасцикулярный кератит (странствующая фликтена) – характерно образование инфильтрата у лимба, который постепенно ползет по роговице; периферический край инфильтрата очищается, в него врастают поверхностные сосуды, центральный край инфильтрата остается рыхлым, приобретает серповидную форму и слегка приподнят над поверхностью, за счет этого края инфильтрат продвигается по роговице, а за ним как шлейф тянется пучок сосудов («комета»). Движение инфильтрата прекращается лишь у противоположного лимба. Путь может быть прямым, извилистым, иногда головка раздваивается. Язва располагается поверхностно, но так как в процесс вовлекается строма, по ходу пучка остается стойкое помутнение, выраженность которого зависит от степени васкуляризации. б) фликтенулезный паннус – отличается интенсивной васкуляризацией. Сосуды распространяются с любого участка лимба в виде сегмента или по всей окружности. Роговица диффузно мутнеет из-за инфильтратов разной формы и величины, которые могут сливаться. Область васкуляризации слегка выступает над уровнем роговицы, она принимает ржавый оттенок, изъязвлений обычно не бывает, но остается густое стойкое помутнение. Лечение: проводится вместе с фтизиатром; общее лечение – противотуберкулезные препараты, антибиотики, местно – 2,5% р-р ПАСК, 5% р-р салюзида, 1% р-р хинина, гидрокортизон, дексаметазон; при вовлечении в процесс радужки и ресничного тела применяют мидриатики; для рассасывания инфильтрата – 3-5% р-р дионина. 76. Склерозирующий кератит, его этиология, клиника, исход, лечение. Склерозирующий кератит – метастатический гематогенный туберкулезный кератит, развивается при наличии глубокого склерита. Инфильтрация глубоких слоев возникает сначало у лимба на ограниченном участке, затем процесс распространяется по направлению к центру. Инфильтрированные участки имеют форму языка или полулуния. Эпителий над пораженным участком отечен, но изъязвлений никогда не возникает. Васкуляризация отсутствует или слабо выражена. Наибольшая интенсивность помутнений наблюдается у лимба. Инфильтрированная ткань роговицы замещается рубцом, который приобретает фарфорово-белый цвет (создается впечатление, что склера надвигается на роговицу). Часто в процесс вовлекается радужка и ресничное тело. Экссудация по зрачковому краю и в бухте угла передней камеры приводит к формированию задних синехий и гониосинехий, которые могут привести к глаукоме. При подкожном введении туберкулина появляется очаговая реакция в пораженном глазу (появление фликтен, усиление перикорнеальной инъекции и васкуляризации, нарастание экссудации). Исход: помутнение белого цвета, похожее на склеру (рубцовое замещение роговицы). Лечение: см. вопрос 74. 77. Сифилитический глубокий кератит, клиника, исход. Сифилитический глубокий кератит (паренхиматозный, интерстициальный) – позднее проявление врожденного сифилиса. Возникает обычно в 6-20 лет. Существует несколько теорий патогенеза: а) Кроля (спирохеты в роговице находятся в латентном состоянии, а при неблагоприятных условиях они переходят в активную фильтрующую форму) б) Игерсгеймера (спирохеты в роговице присутствуют лишь во внутриутробной жизни, а затем погибают; продукты их распада сенсибилизируют роговицу) Клиника: для заболевания характерна цикличность, двусторонность поражения, частое вовлечение сосудистого тракта, отсутствие рецидивов, относительно благоприятный исход, разнообразие клинической картины. Выделяют три периода в течении паренхиматозного кератита: 1) инфильтрации (3-4 недели) – возникает слабовыраженная светобоязнь с умеренным слезотечением; на глазном яблоке – незначительная перикорнеальная инъекция; в строме роговицы у лимба, на любом из его участков появляется диффузная инфильтрация серовато-белого цвета, инфильтраты состоят из отдельных точек, черточек, штрихов. Поверхность над инфильтратом шероховата вследствии отека эпителия. Инфильтрация становится более насыщенной, распространяется по всей роговице. Нарастают субъективные симптомы и перикорнеальная инъекция. При биомикроскопии отмечается утолщение оптического среза соответственно инфильтрированному участку 2) васкуляризации (6-8 недель) – начинают врастать сосуды, васкуляризация глубокая, лимб становится отечным, как бы надвигается на роговицу. При биомикроскопии наблюдается отчается утолщении роговицы в 1,5 раза. Вся роговица напоминает матовое стекло с шероватой поверхностью, острота зрения резко падает, боль в глазу нарастает. Инъекция становится смешанной. Эти признаки свидетельствуют о вовличении в процесс сосудистого тракта. Сосуды пронизывают все роговицу, придавая ей цвет несвежего мяса. При биомикроскопии удается увидеть резкое набухание внутренней пограничной мембраны, появление в ней складок, идущих от периферии к центру, и сальные преципитаты (отложения на задней поверхности роговицы). Преципитаты обладают литическими свойствами, разрушают эндотелий, что способствует проникновению влаги в строму роговицы. 3) рассасывания (регрессивный, 1-2 года) – раздражение глаз уменьшается, рассасывание инфильтрации начинается от лимба и постепенно продвигается к центру в той последовательности, в какой шло распространение – сначало очищается перилимбальная часть роговицы, позднее ее центр. Регрессия происходит медленно. По мере рассасывания инфильтрации роговица истончается, складки внутренней мембраны расправляются, исчезают преципитаты. Роговица приобретает прозрачность. В тяжелых случаях полного просветления роговицы не наступает. Сосуды постепенно запустевают. После исчезновения помутнения роговицы и ее просветления при биомикроскопии можно видеть атрофические участки, дисперсию пигмента, на глазном дне единичные и множественные хориоидальные очаги. Сифилитическому кератиту не характерно разрушение эпителия и изъязвление. Лечение: общее – препараты иода, соли пенициллина; местное – мидриатики, растворы дионина, кортикостероиды, парафиновые аппликации, УВЧ терапия, электрофорез 1% р-ра дионина, 3% р-ра иодида калия. При стойком помутнении – сквозная кератопластика. |