Офтальмология. Ответы к экзамену. Ответы на экзамен по офтальмологии. Строение, иннервация и функции век
 Скачать 0.79 Mb.
|
|
46. Аллергические заболевания конъюнктивы. Их лечение и профилактика. Наблюдаются у лиц с гиперергией к некоторым веществам химической или белковой природы. 1. Медикаментозный конъюнктивит: встречается при длительном местном применении АБ, сульфаниламидов, анестетиков и др. Возникает картина острого конъюнктивита с гиперемией, отеком, сосочковой гипертрофией конъюнктивы и образованием фолликулов. На коже появляется папулезно-везикулярное высыпание, участки экзематизации. Реакция распространяется на веки, которые сильно припухают. Лечение: немедленное прекращение употребления ЛС, вызвавших аллергию; ГКС в виде капель и мазей (0,3% р-р преднизолона, 0,1% р-р дексаметазона, софрадекс, 0,5% мазь гидрокортизона и преднизолона), внутрь – противогистаминные ЛС (кларитин, дипразин, фенкарол, тавегил, супрастил), 10% р-р кальция хлорида. 2. Полипозный (сенный) конъюнктивит: вызывается пыльцой растений, развивается летом во время цветения некоторых растений (злаков и т.д.). Клиника: жалобы на жжение и зуд в глазах, светобоязнь, обильное слезотечение; одновременно появляется насморк и катар верхний дыхательных путей. Болезнь повторяется ежегодно, постепенно ослабевая с возрастом. Лечение: то же + гипоаллергические препараты (4% р-р кузикрома, 0,1% р-р алломида, 2% р-р кромогликата натрия). 3. Туберкулезно-аллергический скрофулезный (фликтенулезный) конъюнктивит: развивается вследствии сенсибилизации тканей глаза к продуктам казеозного распада специфических очагов в других органах при их туберкулезном поражении. Клиника: заболевание начинается остро в виде резкого раздражения глаза; появляется светобоязнь, слезотечение, боль, блефароспазм, смешанная инъекция глазного яблока. На конъюнктиве склеры и на лимбе появляются один или несколько воспалительных узелков – пролиферативные, состоят из лимфоцитов, эпителиальных и гигантских клеток, отличаются от туберкулезного бугорка отсутствием микобактерий, казеозного распада. Узелки на конъюнктиве обычно бесследно рассасываются, но иногда могут распадаться, образуя изъязвление с последующим рубцеванием. Лечение: общая специфическая терапия (противотуберкулезные ЛС) в сочетании с гипосенсибилизирущей (местно назначают ГКС в виде капель и мазей). Рекомендована гипохлоридная и гипоуглеводная диета. 4. Весенний конъюнктивит (весенний катар): имеет сезонность, начинается ранней весной, достигает наибольшей выраженности летом и регрессирует осенью; этиология остается неясной, предполагают, что в основе болезни лежит повышенная чувствительность к УФ лучам. Клиника. Заболевание сопровождается светобоязнью, зудом, ощущением инородного тела за веком. Конъюнктива хряща верхнего века бледная, с молочным оттенком, покрыта крупными, утолщенными, плотными сосочковыми разрастаниями, напоминающими булыжную мостовую. Серовато-бледные возвышающиеся уплотнения могут развиться и в области лимба. Лечение: назначение гипосенсибилизирующих противогистаминных препаратов местно и внутрь; инъекции гистоглобина (гистамин+гамма-глобулин в сочетании с ГКС); криотерапия разрастаний; ношение солнцезащитных очков. 47. Бленнорейные конъюнктивиты, профилактика и лечение. Вызывается гонококком Нейсера. Заражение новорожденного может произойти внутриутробно, во время прохождения плода через родовые пути матери или через предметы ухода за ребенком в более позднем возрасте. У взрослых заражение происходит при заносе в глаз руками отделяемого из половых органов. Клиника: а) гонобленнорея новорожденных. Развивается на 2-3 день после рождения. Появляется выраженный синюшно-багровый отек век, припухшие веки становятся плотными, их невозможно открыть для осмотра, из глазной щели при этом под давлением изливается кровянистое отделяемое цвета мясных помоев. Конъюнктива резко гиперемирована, инфильтрована, разрыхлена и легко кровоточит. Через 3-4 дня отек век уменьшается, веки становятся мягкими, тестоватыми. Выделения из глаз обильные, гнойные, сливкообразной консистенции, желтого цвета. Через 4-5 недель отделяемое становится жидким, отек и гиперемия конъюнктивы уменьшаются, в нижней переходной складке становятся хорошо видны сосочки и фолликулы. К концу 2 месяца явления воспаления исчезают. Отечные веки и ущемление конъюнктивы, придавливая сосуды глазного яблока, нарушают питание роговицы, ее эпителий мацерируется и возникают гнойные язвы, роговая оболочка становится матовой. Исходом этого может быть: бельмо, перфорация роговицы, быстрое расплавление всей роговицы. б) гонобленнорея взрослых. Общие симптомы: лихорадочное состояние, поражение суставов, мышц, нарушение сердечной деятельности и местные симптомы: такие же как у детей. Исходы поражения роговицы: грубые бельма, атрофия глазного яблока с неизбежной слепотой вследствие эндофтальмита или панофтальмита. Лечение: общее (сульфаниламидные препараты и антибиотики), местное (промывание раствором перманганата калия, 30% р-р сульфацила натрия, мази из антибиотиков на ночь, закапывание анестетиков). Профилактика: новорожденным протирают веки ватным тампоном, смоченным 2% р-ром борной кислоты, в каждый глаз закапывают 2% р-р нитрата серебра или 30% р-р сульфацила натрия; у взрослых – соблюдение правил личной гигиены. 48. Весенний конъюнктивит. Дифференциальная диагностика с аденовирусными конъюнктивитами и трахомой. Весенний конъюнктивит - см. вопрос 46.
49. Крыловидная плева. Этиология, лечение. Крыловидная плева – треугольная васкуляризованная складка конъюнктивы склеры в области внутреннего угла глазной щели. Широкое основание обращено к полулунной складке конъюнктивы и соединено с ней. Вершина постепенно прогрессирует и надвигается на роговицу, достигает ее центральной части, вызывая снижение зрения. Этиология: развивается обычно у людей зрелого возраста, длительно находящихся на ветру, а также в атмосфере, содержащей вредные химические раздражители и частицы пыли. Лечение: при прогрессирующем врастании в роговицу показано оперативное удаление. 50. Трахома, четыре стадии, осложнения и их лечение. Трахома – инфекционное заболевание, вызываемое хламидиями серотипов А-С. Одна из главных причин слепоты. Трахома представляет собой хронический инфекционный кератоконъюнктивит, характеризующийся диффузной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки и аденоидного слоя с образованием фолликулов и гиперплазией сосочков, которые в процессе распада и перерождения всегда замещаются рубцовой тканью. Клиника: 1. Активный период трахомы: процесс обычно начинается в переходных складках век, чаще в верхней. Конъюнктива утолщается, гиперемируется, приобретает характерный вишнево-багровый оттенок, затем в толще инфильтрированной конъюнктивы переходной складки появляется фолликул в виде глубоко сидящих студенисто-мутных, сероватых, крупных зерен. Поверхность слизистой становится неровной, бугристой. С переходных складок процесс распространяется на конъюнктиву хряща, но в связи с более плотным строением тканей фолликулы здесь мелкие, меньше выступают над поверхностью. Чаще появляются множественные мелкие, красноватые сосочки, придающие конъюнктиве бархатистый вид, вследствие чего оно напоминает слизистую оболочку языка. При дальнейшем развитии болезни инфильтрация увеличивается, конъюнктива переходных складок выступает в виде валиков, напоминая петушиные гребешки. Фолликулы увеличиваются в размерах и количестве, тесно прилегают друг к другу и даже сливаются. Особенно обильны фолликулы в верхней переходной складке. Утяжеленные слегка приспущенные веки придают больным характерный сонный вид. Конъюнктива глазного яблока, особенно у сводов, утолщается, в ней появляются крупные полупрозрачные фолликулы, похожие на лягушачью икру. Однако в слизистой глазного яблока из-за бедности аденоидной ткани не наблюдается большого числа фолликулов и выраженной инфильтрации. Становится утолщенным слезное мясцо и полулунная складка, в которой также могут быть фолликулы. 2. Регрессивный период – период распада фолликулов и замещения их соединительной тканью. Стадии трахомы: 1) подозрение на трахому – нет клинических признаков заболевания 2) претрахома (перифолликулярная) – имеются начальные признаки воспаления, легкая гиперемия конъюнктивы, нерезко выраженная инфильтрация, фолликулы не образовались 3) трахома 1-ой стадии – прогрессирующий период болезни; воспаление резко выражено, конъюнктива гиперемирована и инфильтрирована, появляются типичные крупные фолликулы и сосочки 4) трахома 2-ой стадии – стадия начинающегося регресса; развитие части фолликулов завершено, начинается их распад и дегенерация, на месте поражения появляются рубцы; инфильтрация резко выражена, имеется обилие фолликулов различной величины и степени зрелости; на месте слияния фолликулов конъюнктива выглядит студенистой («студенистая трахома»), при этом фолликулы легко прорываются, их содержимое опорожняется в конъюнктивальную полость. 5) трахома 3-ей стадии – выраженный регресс процесса; объективно распространенное рубцевание конъюнктивы, остаточные явления воспаления, фолликулов может не быть или сохраняются, подвергаются перерождению 6) трахома 4-ой стадии – законченный процесс рубцевания без воспалительных явлений; рубцово измененная конъюнктива имеет белесоватый вид. Для трахомы характерно вовлечение в процесс роговицы. В поверхностных слоях лимба появляются мелкие и крупные округлые сероватые инфильтраты, окруженные тонкими петлями сосудов. Одни из них слегка выступают над поверхностью, напоминая фолликулы, другие вдавленные, имеют вид ямок (глазки Бонне). Воспалительная инфильтрация с поверхностных слоев роговицы от лимба спускается ниже и весь верхний сегмент роговицы становится мутным, утолщенным и неровным, как бы прикрытым нависающей пленкой, которая пронизана сосудами, продолжающимися на роговицу с конъюнктивы склеры. Такое поражение роговицы называется паннус. Паннус чаще занимает верхнюю половину роговицы, обрывается довольно резкой, имеющей узоры, линией. В зависимости от выраженности инфильтрации и количества сосудов, различают тонкий (нежное, едва васкуляризированное помутнение), сосудистый (помутнение богатое сосудами) и мясистый (выраженная утолщенность и обилие сосудов, верхний сегмент роговицы кажется прикрыт кусочком мяса) паннусы. В зависимости от динамики процесса выделяют прогрессирующий паннус (инфильтрация роговицы опережает врастание сосудов, которые не доходят до нижней границы помутнения), регрессивный паннус (воспаление убывает, инфильтрация рассасывается, сосуды остаются ниже уровня помутнения). Осложнения и последствия трахомы: 1) острый конъюнктивит 2) каналикулит и дакриоцистит с упорным слезотечением 3) гнойная язва роговицы с последующей перфорацией, воспалением в полости глаза и его гибелью 4) трихиаз – неправильный рост ресниц вследствие изменений со стороны тканей век и глазного яблока 5) мадароз – облысение края век из-за выпадения ресниц 6) изменение формы хряща век 7) симблефарон – укорочение конъюнктивальных сводов, образование сращений между конъюнктивой век и глазным яблоком 8) глубокий паренхиматозный ксероз – высыхание роговицы из-за перерождения слезных и мейбомиевых желез Диагностика: цитологическое исследование соскобов с конъюнктивы с целью обнаружения внутриклеточных включений, выделения возбудителей, определение АТ в сыворотке крови. Лечение: местное применение 1% мази тетрациклина, эритромицина от нескольких недель до нескольких месяцев (выдавливание фолликулов в настоящее время практически не проводят). В связи с возможностью рецидива переболевшие должны наблюдаться. 51. Методы проверки проходимости слезных путей. 1. Наружный осмотр: обращают внимание на положение век, величину и правильность расположения слезных точек, особенно нижних, т.к. в акте слезоотведения главная роль принадлежит слезному канальцу. Избыточное скопление слезы вдоль заднего края века (расширение слезного ручья) – верный признак нарушения слезоотведения. 2. Канальцевая проба - проверка функциональной проходимости слезы путем ее окрашивания, для чего в конъюнктивальный мешок закапывают 3% р-р колларгола или 1% р-р флюоресцеина, через 1-2 мин глазное яблоко начинает обесцвечиваться – положительная канальцевая проба. 3. Носовая проба – после введения в конъюнктивальный мешок красящего вещества одновременно вводят в нос под нижнюю носовую раковину зонд с ватным тампоном на конце. Появление красящего вещества на тампоне через 3-5 мин свидетельствует о положительной носовой пробе при нормальной проходимости всего слезоотводящего пути. 4. Промывание – позволяет установить пассивную анатомическую проходимость слезоотводящих путей. Производят шприцем с притупленной не очень тонкой иглой, изогнутой соответственно ходу слезного канала, или специальной канюлей. Слезную точку расширяют коническим зондом, в слезный каналец на 5-6 мм вводят иглу шприца. Медленно надавливанием на поршень жидкость вводят в слезные пути. Если проходимость слезоотводящих путей нормальная, жидкость вытекает из носа струйкой. Для того, чтобы жидкость не попала в носоглотку, больного необходимо наклонить вперед. 5. Рентгенография – слезоотводящие пути заполняют контрастным веществом 30% р-ром иодлипола, который вводят шприцем как при промывании в количестве 0,5 мл. Снимки делают в двух проекциях – окципито-фронтальной (подбородочно-носовое положение) и битемпоральной. 6. Диагностическое зондирование – применять не следует из-за возможности повреждения слизистой с последующим образованием стриктуры. 52. Дакриоциститы новорожденных и взрослых, причины и симптомы, лечение. Возможные осложнения. Дакриоцистит – воспаление слезного мешка. Протекает в острой (флегмона слезного мешка, см. вопрос 53) и хронической форме. Этиопатогенез хронического дакриоцистита: стеноз носослезного канала, приводящий к застою слезы и отделяемого слизистой оболочки мешка. Стенки мешка при этом постепенно растягиваются, скапливающееся в нем содержимое является благоприятной средой для развития патогенной флоры. Клиника: упорное слезотечение, гнойное отделяемое из глаза; избыток слезы по краю нижнего века, фасолевидное мягкое выпячивание кожи под внутренней связкой век. При надавливании на область слезного мешка и слезных точек обильно вытекает слизистое или слизисто-гнойное содержимое. Слезный мешок сильно растянут и выпячен, что просвечивает через истонченную кожу, имея серовато-синеватый оттенок – водянка слезного мешка. Канальцевая проба чаще всего положительная, а слезно-носовая – отрицательная. Лечение: хирургическое (дакриоцисториностомия – создание прямого соустья между слезным мешком и полостью носа). Дакриоцистит новорожденных – самостоятельная форма хронического дакриоцистита, развивающегося вследствие врожденной атрезии нижнего конца носослезного канала. Этиопатогенез: во внутриутробном периоде в области нижнего конца носослезного канала имеется нежная мембрана, которая открывается к моменту рождения ребенка. Если мембрана не редуцируется, то содержимое слезного мешка, не имея выхода в нос, застаивается, инфицируется. Клиника: в первые дни жизни ребенка отмечаются обильные слизистые или слизисто-гнойные отделяемые из одного или обоих глаз, выделение слезы и гноя из слезных точек при пальпаторном давлении на область слезного мешка. Иногда дакриоцистит может протекать по типу флегмонозного воспаления: у внутреннего угла глазной щели появляется краснота, резко болезненная припухлость, веки оттекают, ребенок беспокоен, повышена температура, затем происходит прорыв гноя через кожу. Лечение: необходимо начинать с массажа слезного мешка, осуществляемого осторожным надавливанием пальца у внутреннего угла глазной щели по направлению сверху вниз, при этом перепонка под насильственным давлением может прорваться (одновременно рекомендуется закапывание антисептических капель). Если в течение 1-2 недель выздоровления не наступает, необходимо попытаться прорвать перепонку промыванием слезных путей растворами под давлением. При безуспешности и этой процедуры – показано зондирование. Возможные осложнения дакриоциститов: абсцесс, флегмона слезного мешка, образование свища слезного мешка, сепсис (у детей). |