БИЛЕТЫ ПО АКУШЕРСТВУ. Ответы на экзаминационные вопросы по акушерстве и гинекологии

• Название: Ответы на экзаминационные вопросы по акушерстве и гинекологии
• Анкор: БИЛЕТЫ ПО АКУШЕРСТВУ
• Дата: 23.02.2022
• Размер: 284.07 Kb.
• Имя файла: БИЛЕТЫ ПО АКУШЕРСТВУ.docx
• Тип: Документы; #371194
• страница: 1 из 3

ОТВЕТЫ НА ЭКЗАМИНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ПО АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ:

1. 
   Нарушение менструальной функции при гинекологических заболеваниях
   

Нарушения менструального цикла (НМЦ) – это не патология, а лишь симптом неполадок в женском организме.

Разновидности нарушения менструального цикла
Менструальный цикл зависит от слаженной работы эндокринной системы, поэтому наиболее частой причиной его нарушений является гормональный дисбаланс

1. 
   Нарушения, связанные с патологией головного мозга (гипоталамо-гипофизарных структур), которые влекут за собой сбой нейроэндокринной регуляции половой функции.
   
2. 
   Патология матки и/или яичников.
   
3. 
   Врожденные патологии, в том числе хромосомные.
   
4. 
   Заболевания других эндокринных органов, например, гипо- и гипертиреоз.
   

Симптомы нарушения менструального цикла:

1. 
   Изменение длительности цикла в сторону уменьшения (менее 21 дня) или увеличения (более 35 дней).
   
2. 
   Задержка менструации при нормальной периодичности предыдущих.
   
3. 
   Аменорея – отсутствие менструаций у женщины репродуктивного возраста более 6 месяцев (может быть первичной и вторичной; вторичная характерна для девочек пубертатного периода).
   
4. 
   Изменение объема менструальной кровопотери в сторону увеличения или уменьшения.
   
5. 
   Изменение продолжительности менструации в сторону уменьшения или увеличения.
   
6. 
   Появление межменструальных выделений различной степени выраженности.
   
7. 
   Клинически выраженный болевой синдром (альгоменорея, альгодисменорея).
   

При увеличении объема и длительности менструального кровотечения, появлении ацикличных кровотечений существует риск развития железодефицитной анемии.
Фазы менструального цикла
Фолликулярная фаза
Менструальная фаза включает в себя непосредственно период менструации, который в общей сложности может составлять от двух до шести дней. 1-й день менструации считается началом цикла. При наступлении фолликулярной фазы менструальные выделения прекращаются и начинают активно синтезироваться гормоны системы "гипоталамус-гипофиз". Происходит рост и развитие фолликул, яичники производят эстрогены, стимулирующие обновление эндометрия и подготавливающие матку к принятию яйцеклетки. Этот период длится около четырнадцати дней и прекращается при выбросе в кровь гормонов, которые угнетают деятельность фоллитропинов.
Овуляторная фаза

В этот период созревшая яйцеклетка покидает фолликул. Это связано со стремительным возрастанием уровня лютеотропинов. Затем она проникает в фаллопиевы трубы, где и происходит непосредственно оплодотворение. Если оплодотворения не наступило, яйцеклетка гибнет в течение двадцати четырёх часов. В среднем, овуляторный период наступает на 14-ый день МЦ (если цикл длится двадцать восемь дней). Небольшие отклонения считаются нормой.

Лютеинизирующая фаза

Лютеинизирующая фаза является последней фазой МЦ и обычно продолжается около шестнадцати дней. В этот период в фолликуле появляется жёлтое тело, продуцирующее прогестерон, который способствует прикреплению оплодотворённой яйцеклетки к стенке матки. Если беременности не произошло, жёлтое тело перестаёт функционировать, количество эстрогена и прогестерона уменьшается, что приводит к отторжению эпителиального слоя, в результате усиления синтеза простагландинов. На этом менструальный цикл замыкается.Процессы в яичнике, которые происходят в продолжение МЦ, могут быть представлены следующим образом: менструация / созревание фолликула / овуляция / выработка жёлтого тела / завершение функционирования жёлтого тела.

2. 
   Методы диагностики родовой деятельности. Влагалищное исследование в родах .
   

Влагалищное исследование проводится на гинекологическом кресле в смотровом кабинете или на кровати в предродовой.
Показания к выполнению влагалищного исследования в родах:
-Поступление роженицы.
-Излитие околоплодных вод.
-Появление кровянистых выделений из половых путей.
-Появление потуг.
-Диагностика гипоксии плода.
-Для выполнения амниотомии.
-С целью выяснения акушерской ситуации каждые 4 часа в родах.

-Предварительно проводится обработка наружных половых органов. Влагалищное исследование проводится в стерильных перчатках после соответствующей обработки рук.
-Осматривают наружные половые органы, определяют высоту промежности, наличие на ней рубцов, гнойников, кондилом.
-Затем 2 пальца акушера вводятся во влагалище. Определяют состояние влагалища (широкое, узкое, наличие перегородок в нем), шейки матки (сохранена, укорочена или сглажена). При сглаженной шейке определяют степень раскрытия маточного зева, состояние его краев (толстые, средней толщины, тонкие, растяжимые или ригидные).
-Оценивают состояние плодного пузыря (цел или отсутствует). При целом плодном пузыре обращают внимание на его форму (куполообразный, плоский), определяют, как он наливается во время схваток, каково его напряжение.
-Далее диагностируют предлежащую часть (головка или тазовый конец) и в какой плоскости малого таза она находится. Для того, чтобы установить характер вставления головки, на ней пальпируют швы и роднички и их отношение к костным ориентирам таза, определяют ведущую точку.
-Затем оценивается состояние костного таза (наличие деформаций, экзостозов, состояние крестцовой впадины). Уточняют, достижим или не достижим мыс. В последнем случае делают вывод о достаточной емкости малого таза. Если мыс достижим, измеряют величину диагональной и истинной конъюгаты.

3. 
   Характер белей при гинекологических заболевания
   

Бе́ли (лейкорре́я) — чрезмерные и необычные по характеру выделения из половых органов женщины (водянистые, молочно-белые, желто-зеленые, сукровичные, имеющие неприятный запах и т. д.), вызывают зуд, жжение и постоянное ощущение влажности в области промежности.

Половые пути женщины выстланы многослойным плоским эпителием и одной из функций этого эпителия, является выработка слизи. 
Нормальные выделения выполняют множество функций:

— Очищают влагалище от патогенных микроорганизмов;
— Являются физиологической смазкой;
— Препятствуют проникновению инфекции в матку, создавая слизистую пробку в шейке матки.
— Способствуют продвижению сперматозоидов

Нормальные (физиологические)  влагалищные выделения состоят из проникших через стенку влагалища из кровеносных и лимфатических сосудов клеток крови и жидкости, шеечной слизи, продукта работы желёз преддверия влагалища, отмирающих клеток эпителия, бактериальной микрофлоры (преимущественно лактобактерий). В норме характер и количество выделений обусловлено фазой менструального цикла:

— сразу после окончания месячных выделения светлые, слизистые и скудные;
— в середине цикла (в период овуляции) на несколько дней они становятся стекловидными и тягучими;
— а во второй фазе цикла (особенно за несколько дней до менструации) – более жидкими, светлыми, умеренными.

Физиологические выделения всегда слизистые, прозрачные, светло-молочного цвета; объём – в среднем до двух миллилитров в день; запах и дискомфортные ощущения во влагалище и в области наружных половых органов отсутствуют. В норме физиологические выделения  усиливаются перед месячными, во время возбуждения при половом акте, а также при беременности.

Любые изменения выделений могут  свидетельствовать о наличии заболевания, поэтому следует сразу сообщить об этом врачу.

Патологические выделения (бели) могут быть связаны с инфекциями передаваемыми половым путем (сокращенно ИППП), а могут быть и нет.

1. Патологические выделения, не связанные с ИППП.

Первое место делят между собой вульвовагинальный кандидоз (а попросту молочница) и бактериальный вагиноз (он же дисбактериоз влагалища).


Молочница — поражение дрожжеподобными грибами рода Candida. При этом появляются:
— обильные густые выделения творожистой консистенции (хлопья), цвет их бело-жёлтый;
— отмечается неприятный, усиливающийся после полового сношения, запах;
— жжение и зуд в области гениталий
— болезненность при половом контакте


Бактериальный вагиноз (гарднереллёз) – дисбиоз влагалищного содержимого, который обусловлен резким снижением концентрации лактобактерий и ростом количества анаэробных микроорганизмов (преимущественно гарднерелл). Выделения:
— обильные однородные, серовато-белые
— прилипают к влагалищным стенкам
— обладают неприятным (рыбным) запахом, активизирующимся после полового акта.
— вызывают зуд, жжение, болезненность при половом контакте


неспецифический вульвовагинит и кольпит – это инфекционное заболевание влагалища и шейки матки, вызванное условно-патогенными микроорганизмами (стрептококками, стафилококками, кишечной палочкой и др.). Основной причиной такого состояния  является снижение иммунитета. 
Основные симптомы:
— обильные жидкие гнойные выделения из половых путей;
— неприятный запах;
— жжение, зуд;
— боль при мочеиспускании и половом контакте.




Микоплазмоз, уреаплазмоз – это количественное увеличение в составе влагалищного содержимого условно-патогенных микроорганизмов (таких как микоплазмы и уреаплазмы).  Часто заболевание клинически не проявляется, но могут появиться
— более выраженные слизистые,
— беловато-серые, мутные выделения, приносящие  дискомфорт, редко – боли внизу живота.

2. Патологические выделения, связанные с ИППП:

Хламидиоз – самая распространенная инфекция, передающаяся половым путем. Основные симптомы хламидиоза:
— слизисто-гнойные жидкие выделения из влагалища;
— жжение наружных половых органов;
— зуд в мочеиспускательном канале;
— учащенное и слегка болезненное мочеиспускание;
— периодические ноющие боли внизу живота.


Трихомониаз – заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Клинически выделения проявляются:
— обильными жидкими выделениями жёлтовато-зелёного цвета,
— пенятся,
— имеют неприятный запах
— беспокоит зуд в области гениталий
— болезненное мочеиспускание


Гонорея – относится к ИППП, вызывается гонококком. Часто протекает без выраженных симптомов.
— Выделения гнойного характера необильные;
— сильно раздражают наружные половые органы;
— могут сопровождаться болью при мочеиспускании и внизу живота
— более серьезными последствиями для здоровья.


4. Экспресс диагностика беременности
Экспресс-диагностика беременности основана на обнаружении в крови или в моче женщины хорионического гонадотропина.
Классифицируют такие признаки беременности:
-предположительные признаки беременности — изменения со стороны нервной системы (раздражительность, сонливость, скачкообразность настроения и так далее), изменение вкусовых и обонятельных ощущений, тошнота, рвота, возникновение пигментации;

-вероятные признаки беременности выражаются как задержка очередной менструации у здоровой женщины детородного возраста, наличие светлых выделений из молочных желез, незначительное повышение температуры тела, увеличение матки в объеме;

-достоверные признаки беременности — это обнаружение ультразвуковым способом плодного яйца в полости матки диаметром 5-6 мм. В дополнение к этому беременность характеризуется повышенным уровнем хорионического гонадотропина (ХГ) — гормона беременности. Когда совершается зачатие ребенка, яйцеклетка делится, и одновременно развиваются зародыш и плодные оболочки, одна из которых носит название хорион, который и вырабатывает данный гормон. Уровень ХГ повышается с 8-го дня после оплодотворения яйцеклетки и является первым критерием, по которому определяется наличие беременности.


5. Акушерско–гинекологический анамнез и его значение.
Акушерско-гинекологический анамнез должен включать сведения об особенностях менструальной и генеративной функций, в том числе о количестве беременностей, интервалах между ними, продолжительности, течении и их исходе, осложнениях в родах, после родов и абортов, массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей, использовании контрацептивных средств.
1. Менструальная функция: в каком возрасте начались менструации, когда установились по скольку дней продолжаются, через какое время, количество теряемой крови (обильные, умеренные, скудные), болезненность.
2. Половая жизнь: с каких лет началась, какой брак по счету, регистрирован ли брак, возраст мужа и сведения о его здоровье, предохранение от беременности.
3. Перенесенные гинекологические заболевания (в том числе и их последствия).
4. Детородная функция. Перечислить все беременности в хронологическом порядке с указанием исходов. В отношении родов указать: нормальные или патологические, наступили в срок, преждевременно, запоздалые, были ли акушерские операции, масса новорожденного, лечение послеродового периода, жив ли ребенок, В отношение абортов указать: самопроизвольный и искусственный, при каком сроке произошел или произведён. При самопроизвольном или внебольничном аборте указать было ли последующее выскабливание полости матки. Течение после абортного периода. Сколько детей живых, мертворожденных, умерло (причина смерти).
5. Течение настоящей беременности:
6. Дата последней менструации
7. Течение первой половины беременности
8. Дата первого движения плода
9. Течение второй половины беременности, учитывая сведения из женской консультации (когда и при каком сроке впервые обратились в консультацию, сколько раз посетила, данные анализов крови и мочи в динамике, динамика АД, группа крови, резус - принадлежность и наличие антирезус - антител, реакция Вассермана, ВИЧ, консультация специалистов, амбулаторное лечение, физиопсихопрофилактическая подготовка к родам, дата предоставления дородового отпуска).

6. Методы диагностики беременности

Сомнительные признаки беременности:
• перемены в аппетите (отвращение к мясу, рыбе и др.), прихоти (тяготение к острым блюдам, к необычным веществам – мелу, глине и др.), тошнота, рвота по утрам;
• изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.);
•изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.;
• пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков;
• ощущение нагрубания молочных желёз;
• учащение мочеиспускания;
• увеличение объёма живота.

Вероятные признаки беременности:
• прекращение менструации;
• появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;
• синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;
• изменение величины, формы и консистенции матки;
• лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови).
Задержка менструации является важным признаком, особенно у женщин с регулярным циклом.

1. Аптечные тесты. При задержке менструации на 1-2 дня и более можно воспользоваться тестом для ранней диагностики беременности (большинство тестов, имеющихся сегодня в продаже, определяют наличие беременности в первый день задержки). Несмотря на внешние различия тестов, в основе их действия лежит реакция на специфический гормон (хорионический гонадотропин - ХГ), который начинает вырабатываться в организме женщины во время беременности, и продукты его распада. Гормон и продукты его распада выделяются с мочой. С ними и вступает во взаимодействие химический реактив, которым пропитана или пластинка теста. Для исследования лучше взять утреннюю порцию мочи.

2. Измерение базальной температуры. Если менструация не наступила в ожидаемый день, то Вы можете измерять базальную температуру, начиная со следующего утра. Обычный медицинский термометр вводится в прямую кишку на глубину 2 см на 5-7 минут сразу после пробуждения, при этом нельзя вставать с кровати. Если температура стабильно превышает 37*С, то это свидетельствует в пользу возможной беременности. Однако, более низкие показатели так же встречаются, особенно при угрозе самопроизвольного прерывания беременности.

3. Лабораторный метод.  Более сложные и в тоже время более достоверные методы определения беременности основаны на измерении уровня гормонов в организме женщины лабораторным способом! ХГЧ — гликопротеин, состоящий из двух субъединиц (a и b).  β-Субъединица специфична только для ХГЧ, определение которой и проводят с целью диагностики беременности, её осложнений и др. По содержанию β-ХГЧ в крови можно судить о течении беременности, её осложнениях или других патологических состояниях организма. При нормально протекающей беременности содержание ХГЧ удваивается каждые 2–3 суток и на день первой пропущенной менструации составляет 50–100 МЕ/л. Максимальный уровень ХГЧ (30 000–100 000 МЕ/л) отмечают на 60–80 сутки после последней менструации, после чего происходит снижение его концентрации до 5000–10 000 МЕ/л на 120 сутки. Эта концентрация ХГЧ в крови беременной сохраняется вплоть до родоразрешения.

4.Ультразвуковое исследование. Диагностика раннего срока беременности с помощью УЗИ возможна уже с 4-5 недели (с первого дня последней менструации!). При этом в толще эндометрия определяют плодное яйцо в виде округлого образования  с внутренним диаметром 0,3-0,5 см. Ультразвуковое обследование (УЗИ) может установить не только беременность на раннем сроке, но определить развитие внематочной беременности.

5. Осмотр гинеколога – это один из точных методов определения срока беременности. В норме матка имеет размеры 3х4х5 см. При беременности матка увеличивается в размерах, становится округлой, мягкой, у нее увеличивается передне-задний размер. Устанавливая срок беременности, гинеколог ориентируется на размеры матки. Они измеряются в неделях беременности.

7. Основные жалобы при осложнениях беременности

Токсикозывозникают в первой половине срока и проявляются диспепсическими расстройствами и нарушениями всех видов обмена. Почти в 90% случаев ранние токсикозы первой половины беременности проявляются тошнотой и рвотой. Если беременность протекает нормально, то тошнота или рвота могут возникнуть не более 2-3 раз в течение утра, чаще на голодный желудок. Эти расстройства не требуют лечения и после 12-13 недель должны пройти сами по себе. Токсикозом считается состояние, при котором тошнота и рвота возникают в любое время суток, независимо от приемов пищи, сопровождаются снижением аппетита, истощением, слабостью и потерей веса.

Гестозразвивается во вторую половину беременности (после 20 недель) и представляет большую опасность не только для самой беременности, но и для здоровья женщины и ее ребенка. Обычно гестоз проявляется возникновением отеков (водянка беременной).

Следующая стадия гестоза -преэклампсия- сопровождается повышением артериального давления и появлением белка в моче. Это говорит об изменениях в биохимическом составе крови, ухудшении кровообращения в капиллярах и мелких сосудах (и в плаценте тоже). При прогрессировании гестоза может возникнуть эклампсия с критическим снижением мозгового кровообращения, ишемией мозга и цитотоксическим отеком мозга. Появляются судороги, возможна кома.

При внематочной беременности плод развивается не в матке, а в канале шейки матки, в маточной трубе, брюшной и тазовой полостях. В нормальном состоянии яйцеклетка при выходе из яичника попадает в отверстие маточной трубы. Передвигаясь с помощью особых ресничек, которыми покрыта маточная труба, через несколько дней яйцеклетка достигает матки. В обычных случаях процесс оплодотворения яйцеклетки возникает в трубе, затем клетка появляется в матке. В случае инфекционной непроходимости трубы или другой патологии яйцеклетка застывает на месте или двигается очень медленно, так и не успевая добраться до матки. Так возникает внематочная беременность.

ХГЧ - это хорионический гонадотропин человека. В составе ХГЧ находятся альфа и бета-единицы. При помощи анализов крови по увеличению уровня ХГЧ достаточно точно определяется наличие беременности. Так, при нормальной беременности каждые два дня происходит возрастание уровня ХГЧ на 65%. А при внематочной беременности эта динамика неочевидна.При обычной беременности ХГЧ растет до 10 недели, затем начинает снижаться. Прекращение увеличения уровня ХГЧ может быть следствием замершей или неразвивающейся беременности.

Выкидыш - самопроизвольное, не зависящее от воли женщины, прерывание беременности на сроке до 22 недель. Явление достаточно частое. Каждая пятая беременность у женщин может заканчиваться самопроизвольным выкидышем. Симптоматика выкидыша на ранних сроках (6-8 недель) может быть не очень заметной. Возможна задержка месячных, изменение характера кровяных выделений при менструации, умеренные боли в пояснице. По статистике, около 80% всех выкидышей происходит на сроке до 12 недель. Выкидыш на поздних сроках беременности сопровождается такими симптомами, как тянущие боли в пояснице, животе и области крестца, коричневые или алые мажущие выделения из влагалища. Если лечение не проводится, то начинается отсоединение плодового тела от стенки матки и его изгнание. В этом случае может усиливаться кровотечение, возникают интенсивные схваткообразные боли. Выкидыш может закончиться выходом всего плодового тела или застреванием его частей в матке (в подобном случае понадобится медицинское вмешательство).

Привычный выкидыш - это самопроизвольное прерывание беременности (на сроке до 22 недель), которое повторяется при каждой беременности. Если у женщины произошло 2 и более самопроизвольных выкидыша, то врачи могут поставить диагноз «привычное невынашивание беременности».

Преждевременные роды - это начало родовой деятельности на сроке до 37 недель. Преждевременные роды могут возникнуть внезапно или последовать за существующей угрозой прерывания беременности.

Процесс может начаться с гипертонуса матки, единичных схваток и умеренных болей в животе. Другой вариант развития событий - разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод. Иногда преждевременные роды могут начаться с кровотечения. Это случается при предлежании плаценты или ее отслойке. В любом случае необходима срочная госпитализация беременной женщины, в условиях которой будут приняты все необходимые меры по сохранению беременности. При критической отслойке плаценты и разрыве околоплодного пузыря могут проводиться экстренные роды.

Замершая беременность (или неразвивающаяся беременность) - 1 из видов невынашивания плода. О невынашивании беременности можно говорить в ситуациях, когда начало беременности соответствовало всем медицинским нормам, а затем произошла полная остановка в развитии плода и его гибель.

Кроме того замирание беременности может произойти в случае удачного зачатия, когда яйцеклетка оплодотворена и успела прикрепиться к матке, при полном отсутствии развитии эмбриона. Это называется «пустое плодное яйцо» - все внезародышевые органы сформированы, а эмбрион отсутствует в яйце. Достаточно часто неразвивающаяся беременность диагностируется на ранних сроках беременности.

Признаки неразвивающейся беременности могут быть стертыми. Чаще возникают скудные кровяные выделения из половых путей с тянущими болями в нижних отделах живота или без них. В этом случае необходимо проведение УЗИ. При размерах плодного яйца 20 мм точно должен визуализироваться эмбрион с сердцебиением. Если срок меньше и средний внутренний диаметр плодного яйца менее 20 мм, а также отсутствуют боли, то доктор назначает контрольное УЗИ через 7-10 дней (по результатам исследования окончательно устанавливается или опровергается диагноз неразвивающейся или замершей беременности).

8. 
   Проведение теста на шевеление плода
   

Первые шевеления плода, как правило, появляются на 20 неделе беременности, но могут появиться чуть раньше или чуть позже.  Явные регулярные движения начинаются с 24-ой недели. С этого времени ребенок должен напоминать о себе примерно 10-15 раз в час. Конечно, если вы 2-3 часа ничего не чувствуете, не значит, что что-то случилось. Возможно, малыш просто спит. Но в целом шевеления в течение суток должны быть регулярными.

Его активность в большей степени определяется следующими факторами:
-Объем физической нагрузки беременной. Если во время беременности вести достаточно активный образ жизни, движения плода могут ощущаться реже.
-Время суток. Хотя малышам внутри животика нет большой разницы, день или ночь – они ведут активную жизнь, когда им хочется, - практика доказывает: более активными они становятся в ночное время.
-Психологическое и эмоциональное состояние беременной.
-Питание женщины
-Наличие или отсутствие сопутствующей акушерской или соматической патологии

Наиболее распространённым является метод Пирсона или «Считай до 10». Брать в расчет нужно любое шевеление малыша, исключая икоту, - толчки, пинки, перевороты и т.п. Но считайте не количество движений, идущих друг за другом, а чередование покоя и активности (как группы движений, так и одиночных). То есть, если ребеночек сначала перевернулся, затем сразу же толкнул, это только одно движение.

Согласно методу Пирсона, женщина с 28 недели беременности ведёт дневник, в котором с 9:00 до 21:00 отмечает шевеления малыша. Если за 12 часов насчитывается 10 и более шевелений, можно не волноваться — с ребенком все в порядке. Современные технологии позволяют отказаться от дневника. Можно установить на смартфон специальное приложение, основанное на этой методике.

Существует и менее длительный, но более строгий метод, рекомендованный Американским обществом акушеров и гинекологов—«Считай до 10 за 2 часа». Вы сами выбираете, в какое время суток малыш более активен, и проводите тест в этот период. Признаком хорошего самочувствия плода считается 10 и более шевелений, зафиксированных за 2 часа.

9. 
   Обязательные методы гинекологического обследования
   

Исследование гинекологической больной начинается санамнеза. Цель его - выявление основных жалоб, получение сведений о предшествовавшей жизни и перенесенных забо­леваниях, развитии данного заболевания.
Опрос проводится в определенной последовательности. Сначала выясняют общие сведения: фамилию, имя, отчество, семейное положение, профессию, возраст, условия быта и питания, вредные привычки больной. Важное значение имеет возраст, так как один и тот же симптом в разные периоды жизни женщины может быть проявлением различных заболеваний. Выяснение профессии, условий труда больной способствует уточнению причин многих патологических процессов. Напри­мер, работа, связанная с длительным охлаждением или пере­греванием, может привести к обострению воспалительного процесса.
Жа­лобы при поступлении выясняются без излишней детализа­ции, так как в дальнейшем они уточняются при выявлении особенностей специфических функций женского организма (менструальной, половой, детородной и секреторной) и ис­тории настоящего заболевания.Обычно гинекологические больные жалуются на боли, бели, расстройства менструаль­ного цикла (чаще маточные кровотечения), бесплодие. Боли являются симптомом, сопутствующим многим гинекологи­ческим заболеваниям. Они бывают различными по интен­сивности, локализации, характеру (постоянные, ноющие, схваткообразные, грызущие), иррадиации.
При сборе анамнеза следует уделить внимание наследст­венности. Наличие у родителей или близких родственников хронических инфекций (туберкулез и т. д.), психических, венерических, опухолевых заболеваний, болезней крови по­могает выяснить предрасположенность больной к этим забо­леваниям.

Опрос больной включает выяснение анамнеза жизни на­чиная с раннего возраста. Особое значение при выявлении причин гинекологических заболеваний имеют общие перене­сенные заболевания в прошлом. Частые ангины, ревматизм, заболевания печени, нейроинфекция и другие заболевания нередко приводят к нарушениям менструальной функции, отставанию в физическом и половом развитии.
Акушерско-гинекологический анамнез включает в себя сведения об особенностях специфических функций женского организма: менструальной, половой, детородной и секре­торной. Опрос следует начинать с выяснения времени появления первой менструации (менархе), типа менструальной функ­ции (продолжительность менструального цикла и менструа­ции, количество теряемой крови, болезненность), даты по­следней менструации.
С гинекологическими заболеваниями тесно связаны осо­бенности половой функции: начало половой жизни, половое чувство, нарушения полового акта (болезненность, появле­ние кровянистых выделений после полового сношения), ме­тоды предохранения от беременности (контрацепция). В ус­тановлении диагноза могут иметь значение возраст и со­стояние здоровья мужа. При уточнении характера детород­ной функции тщательно собирают сведения о количестве беременностей, их течении и исходе. При жалобах больной на бесплодие следует выяснить, какие ранее проводились исследования и лечение.
Характер секреторной функции определяется путем полу­чения данных о наличии патологических выделений (белей) из половых путей и их количестве. Причинами появления белей чаще всего бывают воспалительные заболевания вульвы, влага­лища, шейки матки и вышележащих органов половой системы различной этиологии. Помимо воспалительных заболеваний бели могут быть признаком полипа и рака матки. Они бывают густыми, жидкими, водянистыми, гноевидными, сукровичны­ми, иногда вызывают зуд в области наружных половых органов и влагалищаНередко симптомом гинекологического заболевания слу­жит нарушение функции мочевыводящих путей и кишечни­ка. Поэтому при опросе больной необходимо осведомиться о состоянии этих смежных органов. Детально должны быть выяснены сведения о перенесенных ранее гинекологических заболеваниях, их течении, исходе, лечении, включая опера­тивные вмешательства.
После установления особенностей акушерско-гинекологического анамнеза переходят к анамнезу настоящего заболе­вания. Особого внимания заслуживают сведения о развитии настоящего заболевания: времени возникновения, связи с абортом, родами, менструацией и другими факторами, ха­рактере проводившегося лечения и его результатах. После опроса, врач располагает достаточными сведениями для предварительного заключения о характере заболевания. Для дальнейшего уточнения диагноза необходимо объективное исследование больной.

Методы объективного исследования в гинекологии
Общее исследование позволяет составить представление о состоянии организма в целом. Оно включает в себя общий осмотр (тип телосложения, состояние кожных покровов и слизистых оболочек, характер оволосения, состояние и сте­пень развития молочных желез), исследование органов и систем общепринятыми в медицине методами. Особое внимание уделяется исследованию живота боль­ной. Помимо осмотра используются методы пальпации, пер­куссии и аскультации живота, которые нередко дают осно­вание для предположения о гинекологическом заболевании. Дальнейшее общее исследование больной состоит в измере­нии температуры тела, артериального давления, а также ла­бораторном исследовании крови, мочи, кала и т. д.

Специальные методы исследования гинекологических больных многочисленны и различны по назначению и степе­ни сложности.Гинекологическое исследование больной проводится в горизонтальном положении на гинекологическом кресле или жесткой кушетке. Головной конец кресла необходимо при­поднять, согнутые в коленях и широко разведенные в сторо­ны ноги удерживаются ногодержателями. Женщина должна быть предварительно подготовлена к гинекологическому ис­следованию. При отсутствии у нее стула заранее ставят очи­стительную клизму.

Непосредственно перед исследованием ей следует опорожнить мочевой пузырь, а при задержке са­мостоятельного мочеиспускания медицинская сестра по на­значению врача выводит мочу с помощью катетера. Для осмотра медицинская сестра должна приготовить стериль­ные инструменты: влагалищные зеркала, пинцеты, корнцан­ги, зонды, а также предметные стекла для взятия мазков, стерильные ватные шарики и марлевые салфетки. Исследо­вание гинекологических больных проводится в стерильных резиновых перчатках.
Гинекологическое исследование начи­нается с осмотра наружных половых органов, при котором обращают внимание на тип оволосения, строение больших и малых половых губ, состояние наружного отверстия мочеис­пускательного канала, выводных протоков парауретральных и больших желез преддверия, промежности и области задне­го прохода. Для осмотра преддверия влагалища большим и указательными пальцами левой руки разводят половые губы. Обращают внимание на зияние половой щели. Наличие опущения или выпадения стенок влагалища и матки опреде­ляют при натуживании больной.

Исследование при помощи зеркал производится после осмотра наружных половых органов. Существуют раз­личные модели влагалищ­ных зеркал, среди которых наиболее часто используют­ся двустворчатые самодер­жащиеся и ложкообразные зеркала. Применение дву­створчатого зеркала не тре­бует помощника, поэтому в амбулаторной практике оно используется чаще.Медицинской сестре следует знать правила введения зеркала. Перед введением зеркал половые губы разводят указательным и большим пальцами левой руки. Двустворчатое зеркало вводят сомкнутым в прямом размере до середины влагалища. Далее зеркало поворачивают в по­перечный размер и продвигают до сводов, раскрывая створ­ки, в результате чего шейка матки становится доступной для осмотра. Ложкообразное зеркало сначала вводят ребром по задней стенке влагалища, а затем, введя в глубину, поворачи­вают поперек, оттесняя кзади промежность.
Параллельно ему вводят переднее зеркало-подъемник, которым приподнимают переднюю стенку влагалища. При исследовании зеркалами оп­ределяют форму шейки матки (коническая у нерожавшей женщины, цилиндрическая у рожавшей, деформированная), ее положение, величину, окраску слизистой оболочки, наличие патологических процессов. Стенки влагалища осматривают при постепенном извлечении зеркала.

Влагалищное (внутреннее исследование) производится после исследования при помощи зеркал указательным и средними пальцами или только указательным пальцем одной руки (обычно правой). Влагалищное исследование позволяет опре­делить состояние промежности, мышц тазового дна, уретры, больших желез преддверия, стенок влагалища и влагалищной части шейки матки.
Двуручное влагалищное (бимануальное, вагинально-абдо­минальное) исследование является основным методом диаг­ностики заболевания матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки (рис. 69). Оно проводится в определенной после­довательности. Прежде всего исследуют матку, определяя ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность.При двуручном обследовании матка смещается в известных пределах вверх, вниз, кпереди и в стороны, но за­тем вновь принимает исходное положение, что определяет фи­зиологический характер этой подвижности. Затем приступают к исследованию придатков матки. Для этого пальцы обеих рук (снаружи и внутри) постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. Неизмененные маточные трубы обычно не пальпируются, а яичники могут прощупываться в виде не­больших овоидных образований. Двуручное исследование по­зволяет также выявить патологические процессы в области та­зовой брюшины, клетчатки связок малого таза.

Ректальное и ректально-абдоминальное исследование приме­няется у девственниц, при атрезии или стенозе влагалища, а также при воспалительных или опухолевых процессах в поло­вой системе. Исследование производят в резиновой перчатке с напальчником, который смазывают вазелином.

Ректально-вагинальное исследование используется при заболеваниях задней стенки влагалища или передней стенки прямой кишки. При этом во влагалище вводят указательный палец, а в прямую кишку - средний палец правой руки.

10. 
    Болевой синдром при гинекологических заболеваниях
    

Боль внизу живота – самая распространенная жалоба в гинекологической практике. Этот симптом очень неспецифичен, так как возникает при многих заболеваниях. Поскольку в области таза концентрация чувствительных нервных ганглиев невелика, болевые импульсы, идущие от органов малого таза, плохо дифференцируются в ЦНС и часто боль кажется иррадиирующей, иногда женщина чувствует боль после устранения ее причины (фантомная боль). Обследуя пациентку с жалобами на боль внизу живота, необходимо учитывать и индивидуальное восприятие боли, и разный порог болевой чувствительности.

Органы таза иннервирует вегетативная нервная система. Висцеральная боль в брюшной полости локализована нечетко, так как сенсорные импульсы сразу от нескольких органов поступают в один и тот же сегмент спинного мозга.
 Существуют три проводящих пути, передающих сенсорную информацию от органов таза:

-Парасимпатические нервы (S₂, S₃, S₄) передают сенсорную информацию в спинной мозг через подчревное сплетение от многих органов, а именно: верхняя треть влагалища, шейка матки, нижний сегмент матки, задняя часть уретры, треугольник мочевого пузыря, нижние отделы мочеточника, кардинальные связки, ректосигмоидальный отдел, дорсальная поверхность наружных половых органов.

-Симпатические нервы (Th₁₁, Th₁₂, L₁)передают импульсы в спинной мозг через подчревное и нижнее брыжеечное сплетения от следующих образований: дно матки, проксимальная часть фаллопиевой трубы, широкие маточные связки, верхняя часть мочевого пузыря, червеобразный отросток, слепая кишка, терминальная часть толстой кишки.

-Верхнее брыжеечное сплетение (Th₅ - Th₁₁)передает импульсы в спинной мозг от яичников, латеральной части маточных труб, верхней части мочеточников.

Поскольку боль внизу живота часто трудно описать, необходим тщательный сбор анамнеза. Важные характеристики: возникновение (острое или постепенное), локализация, сопутствующие симптомы (например, жар, озноб, анорексия, тошнота, рвота или кровотечение). Врач также должен определить, связана ли боль с менструальным циклом, представляет ли опасность для жизни, требуются ли реанимационные мероприятия, имеется ли связь с беременностью.

Кровотечения из половых путей в сочетании с болью внизу живота, как правило, возникают при заболеваниях половой системы. Повышение температуры тела и озноб часто сопровождают инфекции малого таза. Анорексия, тошнота и рвота – неспецифические симптомы, которые часто сопутствуют заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Обморок, сосудистый коллапс и шок, возникающие в результате гиповолемии, обычно указывают на внутрибрюшное кровотечение. Частое болезненное мочеиспускание, боль в пояснице или гематурия – признаки патологии мочевыводящих путей.

Внезапное начало боли свидетельствует об острой патологии: прободение, кровотечение, разрыв или перекрут органа, такие же симптомы могут развиться при коликах мочевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта. Постепенное начало боли предполагает воспаление, непроходимость или медленно развивающийся процесс.

Пульсирующая, ритмичная боль характерна для повышенного внутриполостного давления в полых органах.

Постоянная боль обычно бывает при воспалительном процессе, перерастяжении капсулы паренхиматозного органа, нарушении кровоснабжения органа.

Острая боль характерна для непроходимости мочевыводящих путей, непроходимости кишечника, острой патологии брюшины.

11. 
    Диагностическое выскабливание полости матки
    

Эндометрий — это внутренняя слизистая оболочка полости матки. Циклические изменения ее структуры происходят на протяжении всего женского цикла. Ее основная роль — подготовка к приему оплодотворенной яйцеклетки. Если оплодотворение не состоялось, эндометрий отторгается от внутренних стенок матки и выводится вместе с кровью во время менструаций.

В ходе процедуры выскабливания снимают верхний функциональный слой слизистой оболочки маточной полости, не затрагивая базального росткового слоя. Таким образом, после удаления поврежденных участков эндометрия, функциональная ткань быстро восстанавливается.

Цели проведения операции гинекологической чистки:
-лечебно-терапевтические
-лечебно-диагностические
-диагностические.

ВИДЫ
-чистка вслепую (может привести к появлению осложнений неполное удаление поврежденной слизистой, нарушение структуры росткового и мышечного слоев, обильные кровотечения);
-чистка под контролем гистероскопа (прибора, позволяющего визуализировать полость матки).

Современная гинекология пользуется преимущественно раздельным выскабливанием (кроме эндометрия также выскабливается цервикальный канал), соединяя его с гистероскопией. Это исключает риски характерные для слепого вмешательства и повышает эффективность проводимой процедуры.

ПОКАЗАНИЯ
-необходимость определения типа структурных нарушений функционального слоя эндометрия (гиперплазия, миома и пр.);
-полипы полости матки ;
-самопроизвольное прерывание беременности (выскабливание удаляет оставшиеся в полости матки участки плацентарных тканей во избежание их разложения или перерождения);
-диагностирование замершей беременности (если подтверждается остановка развития и гибель плода, выскабливание становится обязательной мерой удаления плода и плацентарных тканей для предотвращения воспалительных процессов);
-лечение послеабортных осложнений (наличие остатков плодных оболочек и эмбриональных тканей в полости матки).
-нарушения отхождения плаценты после естественных родов;
-срастание внутриматочных стенок (образование спаек — синехий);
-эндометриоз;
-заболевания шейки матки (особенно с онкопатологией);
-нарушения менструального цикла без видимых причин;
-появление кровотечений после наступления климакса;
-появление кровотечений в середине менструального цикла;
-бесплодие неизвестной этиологии.
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ
При плановом проведении, чистку матки назначают за 1-2 дня до наступления менструаций. Это позволяет снизить негативные симптомы послеоперационного периода и ускорить процессы регенерации слизистой оболочки матки. В таком случае, следующие месячные наступают точно в срок или с незначительной задержкой
При внеплановом (срочном) проведении чистки операция может проводиться вне зависимости от дня менструального цикла. При этом возможно активное проявление побочных эффектов (кровотечение, болезненность), а также более длительный период восстановления функционального слоя эндометрия.

Ход процедуры выскабливания
Операция выполняется в условиях операционного зала на гинекологическом кресле. Процесс болезненный, поэтому проводится под обязательной анестезией (общей или местной — по показаниям или желанию пациентки).