БИЛЕТЫ ПО АКУШЕРСТВУ. Ответы на экзаминационные вопросы по акушерстве и гинекологии
 Скачать 284.07 Kb.
|
ГОРМОНЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:-Т3 (трийодтиронин) свободный – стимулирует кислородный обмен в тканях. Нормальные значения: 2,6 - 5,7 пмоль/л. -Т4 (тироксин) свободный – стимулирует синтез белков. Нормальные значения: 0,7-1,48 нг/дл. -Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) – важный параметр для выявления ряда аутоиммунных заболеваний. Нормальные значения: 0-4,11 Ед/мл. ГОРМОНЫ ГИПОФИЗА:-ТТГ (тиреотропный гормон) – стимулирует выработку гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4). Нормальные значения: 0,4-4,0 мЕд/л. Повышенное значение ТТГ, как правило, свидетельствует о пониженной функции щитовидной железы. -ФСГ (фолликулостимулирующий гормон). Нормальные значения: у женщин – зависит от фазы менструального цикла. I фаза – 3,35-21,63 мЕд/мл; II фаза – 1,11-13,99 мЕд/мл; постменопауза – 2,58-150,53 мЕд/мл; девочки до 9 лет 0,2-4,2 мЕд/мл. У мужчин – 1,37-13,58 мЕд/мл. -ЛГ (лютеинизирующий гормон). Нормальные значения: у женщин – зависит от фазы менструального цикла. I фаза – 2,57-26,53 мЕд/мл; II фаза – 0,67-23,57 мЕд/мл; постменопауза – 11,3-40 мЕд/мл; девочки до 9 лет - 0,03-3,9 мЕд/мл. У мужчин – 1,26-10,05 мЕд/мл. -Пролактин. Основная функция – стимулирование развитие молочных желез и лактации. Нормальные значения: у женщин (от первой менструации до менопаузы) – 1,2-29,93 нг/мл; у мужчин – 2,58-18,12 нг/мл. Повышенная концентрация пролактина называется гиперпролактинемией. Различают физиологическую и патологическую гиперпролактинемию. Физиологическая гиепрпролактинемия может быть вызвана кормлением грудью, беременностью, сильными физическими нагрузками, стрессом. Повышенная концентрация пролактина у женщин приводит к нарушению менструального цикла, может быть причиной бесплодия. У мужчин гиперпролактинемия ведет к снижению полового влечения и импотенции. -АКТГ (адренокортикотропный гормон) – стимулирует синтез и секрецию гормонов коры надпочечников. Нормальные значения: 9-52 пг/мл. ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ:-Тестостерон (мужской половой гормон) – вырабатывается надпочечниками и в половых железах (у мужчин – в яичках, у женщин – в яичниках). Воздействует на развитие половых органов, формирование вторичных половых признаков, рост костей и мышц. Нормальные значения: у мужчин - 4,94-32,01 нмоль/л, у женщин – 0,38-1,97 нмоль/л. -Эстрогены (женские половые гормоны). Основные эстрогены – прогестерон и эстрадиол – вырабатываются надпочечниками и яичниками. Нормальные значения прогестерона у женщин зависят от фазы менструального цикла: I фаза – 1,0-2,2 нМ/л; II фаза - 23,0-30,0 нМ/л; для постменопаузы – 1,0-1,8 нМ/л. Аналогично для эстрадиола: I фаза - 198-284 пМ/л: II фаза - 439-570 пМ/л; для постменопаузы – 51-133 пМ/л. Повышенные значения эстрогенов могут указывать на опухоли яичников и коры надпочечников, а также цирроз печени. Пониженные – на недостаточное развитие и склероз яичников. ГОРМОНЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ:-ДЭА-с (дегидроэпиандростерона сульфат) – необходим для синтеза тестостерона и эстрогенов. Диапазон нормальных значений для концентрации данного гормона: 3591-11907 нмоль/л; у женщин – 810-8991 нмоль/л. Однако это общая картина, при обработке данных анализа надо также учитывать возраст пациента. -Кортизол – участвует во многих обменных процессах, активно вырабатывается в результате реакции организма на голод или стресс. Нормальные значения: для детей до 16 лет – 3-21 мкг/дл, у взрослого человека - 3,7-19,4 мкг/дл. -Альдостерон – отвечает за регулирование водно-солевого баланса в организме. Нормальные значения: 35 - 350 пг/мл. Семиотика гинекологических заболеваний представляет собой учение о признаках различной гинекологической патологии. Такие признаки выявляются при тщательном сборе анамнеза и детальном обследовании больных. Обследование гинекологических больных Возраст (различные гинекологические заболевания в разном возрасте); Профессия (профессиональные вредности); Жалобы больных: боли, бели, нарушения менструальной функции, бесплодие, нарушение функции соседних органов. Боли у гинекологических больных часто имеют характерную локализацию и иррадиацию, но отличаются большим разнообразием по своему характеру: тянущие, ноющие, приступообразные, схваткообразные, давящие, грызущие. Тянущие, ноющие боли различной интенсивности в нижних отделах живота с иррадиацией в поясницу наблюдаются у женщин с воспалительными процессами матки и придатков. Другими причинами возникновения таких болей являются: миома матки, генитальный эндометриоз. Циклический характер болей четко прослеживается у больных с внутренним эндометриозом тела матки, эндометриоидными кистами яичников. При этом болевой синдром возникает накануне менструации, усиливается и значительно ослабевает с ее окончанием. Боли, возникающие в середине менструального цикла, наиболее часто обусловлены овуляцией (при этом происходит излитие 10-15 мл крови в брюшную полость, в дальнейшем эта кровь полностью рассасывается). Приступообразные боли с иррадиацией в область прямой кишки характерны для прерывания эктопической беременности по типу трубного аборта, а при разрыве трубы интенсивность болевого синдрома значительно возрастает. Нередко у них отмечается френикус-симптом. Последний симптом возникает из-за раздражения диафрагмального нерва, когда при большой кровопотере кровь доходит до диафрагмы. Схваткообразные боли отмечаются у женщин с нарушенной маточной беременностью (аборт в ходу, неполный самопроизвольный аборт) и рождающимся подслизистым миоматозным узлом. Рождение миоматозного узла часто сопровождается ациклическим кровотечением. Грызущий характер болей, которые усиливаются в ночное время, отмечается у женщин с онкологическими заболеваниями, эти боли возникают за счет поражения крупных нервных стволов, иннервирующих матку и соседние органы. Внезапно возникшие резкие боли характерны для ургентной гинекологии и могут наблюдаться у женщин с разрывом гнойника в области придатков матки – пиовара, пиосальпинкса или тубоовариального абсцесса. Резко возникающие (среди полного здоровья), нарастающие боли, нередко сопровождающиеся тошнотой и рвотой, отмечаются у больных с перекрутом «ножки» кистомы яичника. Иррадиация болей при заболеваниях матки чаще всего происходит в поясницу. При патологии яичников и маточных труб боль иррадиирует в нижнюю часть спины, поясницу, нижние отделы живота. Весьма часто гинекологические больные предъявляют жалобы на различные нарушения менструального цикла, как ритма, так и характера. Необходимо уточнить, являются ли эти нарушения циклическими, либо ациклическими. Так, при нарушениях ГГЯ системы характерны ациклические маточные кровотечения. После задержки менструации возникают длительные маточные кровотечения, или же – короткие редкие скудные менструации. Аменорея (отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более) свидетельствует о выраженном нарушении ГГЯ системы. Все вышеперечисленные нарушения менструального цикла не сопровождаются болями. Наличие болевого синдрома и циклических маточных кровотечений, как правило, указывает на возникновение органического поражения матки: подслизистой миомы или внутреннего эндометриоза тела матки. Бели – это патологические выделения из половых органов. Бели – проявления заболеваний разных отделов полового аппарата. Могут быть трубные бели – в результате опорожнения гидросальпинкса или же гнойного сальпингита. Маточные (корпоральные) бели возникают при эндометрите (гнойные) и начальных проявления рака тела матки (сукровичные, с примесью гноя, водянистые бели). Шеечные бели обусловлены различными заболеваниями шейки матки: при эндоцервиците и эрозированном эктропионе характерны гнойные бели, при раке шейки - обильные водянистые бели, а при распадающейся опухоли – ихорозные ( в результате присоединения вторичной инфекции). Наиболее часто бывают вагинальные бели (кольпит неспецифический, трихомонадный, дисбиоз влагалища). Весьма важным симптомом гинекологических заболеваний является бесплодие. Оно может указывать на выраженные эндокринные нарушения, хронические воспалительные заболевания придатков матки (в результате которых формируется непроходимость маточных труб). При ряде гинекологический заболеваний отмечается нарушение функции соседних органов, в первую очередь – мочевого пузыря, уретры или прямой кишки. Учащенное и болезненное мочеиспускание свидетельствует об уретрите, возникающем у женщин с воспалительными процессами специфической этиологии (гонорея, трихомониаз, хламидиоз). Дизурические явления в виде неудержания мочи характерны для женщин с опущением или выпадением половых органов или тяжело протекающим климактерическим синдромом (цисталгия). Нарушения мочеиспускания наблюдается также у больных с миомой матки (подбрюшинный узел оттесняет мочевой пузырь, уменьшая его емкость), при поздних стадиях онкологических заболеваний половых органов, при эндометриозе. Нарушения функции прямой кишки (неудержание стула, газов) возможны у женщин с полным выпадением матки, при раковых поражениях половых органов, при наружном эндометриозе (мелена). После выяснения жалоб больных необходимо уточнить анамнез жизни. Следует знать особенности развития в детстве и периоде полового созревания. Перенесенные инфекционные заболевания, ЗППП (заболевания, передающиеся половым путем), хронические заболевания, оперативные вмешательства, травмы, сотрясения мозга, наблюдения у профильных специалистов. В плане наследственности необходимо выяснить наличие у родственников сердечно-сосудистой, эндокринной, психической, онкологической и гинекологической патологии, а также бесплодие или многоплодие в семье. Следует уделять достаточно внимания условиям труда, быта, профессиональным вредностям, вредным привычкам. Немаловажное значение (особенно при наличии бесплодия в семье) имеет возраст мужа, наличие у него хронических заболеваний и наследственной патологии. Важнейшим элементом правильного диагноза является тщательный сбор акушерско-гинекологического анамнеза. Данный раздел начинается с ознакомления с менструальной функцией: возраст первой менструации (менархе), в норме наступающей в 12-13±1,5-2 года , время установления регулярного менструального цикла (в норме 6-12 месяцев), продолжительность менструального цикла (количество дней с первого дня одной менструации до первого дня следующей (минимальная и максимальная при нерегулярном цикле), в норме 21-35 дней), продолжительность менструации (в норме 3-7 дней), болезненность, количество теряемой крови (скудные, умеренные, обильные); изменился ли характер менструального цикла после начала половой жизни, родов, абортов, выкидышей, перенесенных гинекологических заболеваний (характер нарушения менструальной функции). Обязательно уточнить дату последней нормальной менструации. При выяснении половой функции необходимо знать следующее: возраст начала половой жизни, меры предохранения от беременности (барьерные, биологические, гормональные, химические, прерванный половой акт и др.), дискомфорт или болезненность при половых контактах (диспареуния), временной промежуток между прекращением использования мер контрацепции и наступлением беременности. Детородная функция: время наступления, течение и исход каждой беременности (искусственный аборт, самопроизвольный выкидыш, роды), осложнения. Для самопроизвольных выкидышей указать срок прерывания беременности, возможную причину, осложнения после выкидыша. Секреторная функция: наличие выделений из половых путей, их характер (количество, цвет, запах), причина (если известна), проводимое лечение. Гинекологические заболевания: время возникновения, проводимое лечение и его эффективность, течение и исход заболевания. Общение с больными – неотъемлемая часть работы врача. Умение вести диалог, внимательно слушать и правдиво отвечать на вопросы помогают врачу понять пациентку, разобраться в причинах ее болезни и выбрать оптимальный метод лечения. Независимо от стиля общения больная должна чувствовать , что врач готов ее выслушать и сохранить все сказанное ею в тайне. Раньше врач всегда выступал в роли наставника, дающего больной руководство к действию. Сейчас больные предпочитают более равноправные отношения, они ожидают не команд, а советов, требуют уважения к своему, пусть непрофессиональному, мнению. Пациентка должна принимать активное участие в выборе метода лечения, должна знать о его возможных последствиях и осложнениях. Пациентка должна дать письменное согласие на проведение различных манипуляций и операций. При объективном обследовании определяют тип конституции женщины (нормо- и гиперстеники, астеники, инфантильный тип) и его взаимосвязь со специфическими функциями женского организма (эндокринной, генеративной). Наличие нормостенического или гиперстенического типа конституции не связано с изменениями специфических функций женского организма. Астенический тип конституции характеризуется анатомической и функциональной слабостью соединительной и мышечной ткани. Женщины этого типа склонны к различным аномалиям положения половых органов (пролапс гениталий) из-за расслабления фиксирующего, подвешивающего и поддерживающего аппарата (мышцы тазового дна). При инфантильном типе конституции характерны общий и половой инфантилизм. Женщины небольшого роста, но пропорционально сложены, имеют малоразвитые молочные железы, общеравномерносуженый таз, нередко у них – гипоменструальный синдром (короткие, редкие, скудные менструации). Генеративная функция у них имеет тенденцию к снижению фертильности. При объективном обследовании также определяют тип телосложения: женский; мужской (высокий рост, широкие плечи, длинное туловище, узкий таз); евнухоидный (высокий рост, узкие плечи, узкий таз, длинные ноги, короткое туловище) Значительные отклонения типа телосложения дают представление об особенностях периода полового созревания. Так, при гиперандрогении в пубертатном периоде формируется мужской или вирильный тип телосложения, а при недостаточности гормональной функции яичников телосложение приобретает евнухоидные черты. Фенотипические особенности: дисплазии и дисморфии (микро и ретрогнатия, арковидное небо, широкое плоское переносье, низко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея, бочковидная грудная клетка и т.д.) характерны для различных клинических форм нарушения развития половых желез. Особое внимание обращают на характер ожирения. При синдроме Кушинга жировая ткань избыточна в области лица, верхних отделов туловища; при гипоталамическом синдроме – в нижних отделах живота, на бедрах (фартучное ожирение). Оволосение и состояние кожных покровов. Гипертрихоз – избыточный рост волос на типичных местах, не является гормонально обусловленным. Гирсутизм – оволосение по мужскому типу (лицо, белая линия живота, околососковые кружки, внутренняя поверхность бедер), является следствием гиперандрогении. Немаловажным является оценка состояния молочных желез. При этом обращают внимание на их размеры (гипоплазия или гипертрофия), симметричность молочных желез, изменения на коже. Пальпацию наружных и внутренних квадрантов молочных желез проводят у пациентки последовательно в положении стоя и лежа. Необходимо отмечать наличие или отсутствие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер. Коричневые выделения из сосков или примесь крови указываю на наличие опухоли (или папиллярные разрастания) в протоках молочной железы. Жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое свойственно кистозным изменениям железы. Появление молозива в сочетании с аменореей указывает на синдром Киари-Фроммеля. При этом необходимо исключить пролактинсекретирующую опухоль гипофиза. Выявленные при пальпации узловые образования в молочных железах служат показанием для дальнейшего углубленного обследования молочных желез (УЗИ, маммографии, пункционной биопсии). После определения длины и массы тела вычисляют индекс массы тела (ИМТ): соотношение массы тела к квадрату длины тела: ИМТ =Масса тела (кг)/ длина тела (м2). В норме ИМТ пациентки репродуктивного возраста равен 20-26. Увеличение ИМТ более 40 (соответствует ожирению IV степени) указывает на метаболический синдром, при этом необходимо углубленное обследование (развернутый биохимический анализ крови с определением фракции липопротеидов высокой и низкой плотности, коагулограмма, ЭКГ, функциональные пробы, консультация терапевта и т.д.). При избыточной массе тела необходимо выяснить время возникновения ожирения: в детстве, пубертатном периоде, после начала половой жизни, после родов или абортов. Возникновение ожирения после осложненной беременности (преэклампсия, кровотечения), указывающее на метаболический генез заболевания, свидетельствует о выраженных гипоталамических нарушениях. При этом, как правило, отмечаются нарушения менструальной функции, нередко сопровождающиеся гиперпластическими процессами в репродуктивной системе (гиперплазия эндометрия, миома и внутренний эндометриоз тела матки). После получения представления об общем состоянии пациентки, необходимо провести обследование по органам и системам (сердечно-сосудистой, легочной, эндокринной и т.д.). Исследование живота проводят в положении больной лежа на спине. При этом определяют размеры отдельных органов, исключают асцит, метеоризм, объемные образования. Начинают с определения положения, консистенции и формы края печени; перкуторно определяют ее размеры. Затем по ходу часовой стрелки пальпируют остальные органы брюшной полости. После этого проводят аускультацию живота и выслушивают перистальтику кишечника. Исследование живота может дать очень ценную информацию. При пальпации определяют состояние брюшной стенки: тонус, мышечную защиту, наличие симптомов раздражения брюшины, наличие в брюшной полости опухолей, инфильтратов. Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота характерно для свободной жидкости в брюшной полости. Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле, в положении лежа. Исследование начинают с осмотра наружных половых органов. При этом обращают внимание на состояние и величину малых и больших половых губ, величину клитора, состояние слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки, развитие волосяного покрова, состояние промежности, наличие патологических процессов (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы). Гипоплазия малых и больших половых губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища указывают на гипоэстрогению. Сочность слизистой оболочки вульвы, обильная прозрачная секреция являются признаками гиперэстрогении. Гипоплазия малых половых губ, увеличение головки клитора, увеличение расстояния между основанием клитора и наружным отверстием мочеиспускательного канала (более 2 см) в сочетании с гирсутизмом указывают на врожденный адреногенитальный синдром. Также обращают внимание на состояние половой щели предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки. Если за пределы вульварного кольца выходит только шейка матки, а тело остается в полости влагалища, это указывает на неполное выпадение матки. Если за пределы вульварного кольца выходит и шейка, и тело матки - означает полное выпадение матки. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах проводится женщинам, живущим половой жизнью. При исследовании на влагалищной части шейки матки можно обнаружить полипы, эрозии, эктропион, разрывы, разрастания по типу цветной капусты (указывающие на злокачественную опухоль). Визуальный осмотр слизистой влагалища позволяет обнаружить гиперемию, воспалительные изменения, разрывы стенок влагалища, кровоточащие участки, инфильтраты. 16. Кольпоскопия  Кольпоскопия – метод осмотра с помощью оптического прибора кольпоскопа влагалищной части шейки матки, влагалища и наружных половых органов при увеличении в 10-40 раз. Кольпоскоп – это закрепленная на штативе оптическая система (бинокулярная лупа) с источником света и возможностью оптического увеличения изображения ПРОЦЕДУРУ ВЫПОЛНЯЮТ в лежачем положении. Пациентка лежит на гинекологическом кресле. Доктор помещает во влагалище специальное зеркало для последующего осмотра слизистой при помощи кольпоскопа. Во время процедуры есть возможность приближать или отдалять сам аппарат, покачивать зеркалом, очищать канал от выделений. Важно отметить, что сам прибор остается снаружи. Его располагают на расстоянии, так что никаких дискомфортных, тем более болезненных ощущений точно не будет. ПОКАЗАНИЯ К ПРОЦЕДУРЕ Врачи зачастую назначают кольпоскопию для уточнения генеза того либо иного процесса. Это может быть непонятное красноватое пятнышко, странное новообразование. Методика назначается, если по данным цитологического исследования получены довольно ненормальные, даже аномальные данные. Всегда кольпоскопия применима при подтвержденном папилломатозе, перед выполнением биопсии. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К МАНИПУЛЯЦИИ Подобного рода процедура является целиком безопасной, ведь никак не вредит организму. Ее нередко назначаю даже в период вынашивния малыша. Особых противопоказаний к выполнению техники исследования нет. Единственное ограничение – процедуру никогда не проводят в ранний послеродовой период (обычно первые месяцы после родов). Не рекомендуется процедура сразу после деструктивной либо оперативной терапии матки. Но данные противопоказания носят всего лишь временный характер. При кольпоскопии необходимо оценить: цвет эпителия; состояние сосудистого рисунка; структуру эпителия; локализацию и характер стыка эпителиев (цилиндрического и многослойного плоского неороговевающего) –так называемая зона трансформации; наличие и размер желез; реакцию на обработку растворами уксусной кислоты и Люголя 17. Гистероскопия.  Гистероскопия – метод эндоскопии в гинекологии, позволяющий осмотреть полость матки. Выделяют диагностическую и операционную гистероскопию.Данная манипуляция бывает нескольких видов: -Диагностическая (для обнаружения патологии) -Лечебная (для устранения нарушения) -Контрольная (для проверки результата) Показания к выполнению диагностической гистероскопии: нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный); кровянистые выделения в постменопаузе; подозрение на подслизистую миому матки, аденомиоз, рак эндометрия, аномалии развития матки, внутриматочные синехии, наличие в полости матки остатков плодного яйца, наличие инородного тела в полости матки, перфорацию стенки матки; уточнение места расположения ВМК или его фрагментов; бесплодие; невынашивание беременности; контрольное исследование полости матки после ранее перенесенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы; оценка эффективности и контроль при проведении гормонотерапии; осложненное течение послеродового периода. Противопоказания к диагностической гистероскопии те же, что и для любого внутриматочного вмешательства: -общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, острый тромбофлебит, пиелонефрит и т.д.); -острыевоспалительные заболевания половых органов; -III–IV степень чистоты влагалищных мазков; -тяжелое состояние больной при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); -беременность (желанная); -распространенный рак шейки матки; -профузное маточное кровотечение. Процедура позволяет малотравматично устранить такие новообразования матки, как -Полипы -Перегородки -Остатки плода или его оболочек -Сращение -Миома -Чрезмерное разрастание эндометрия |