Курсовая по ИБС. Ответы на вопросы Анатомофизиологические особенности центральной нервной системы у детей в разные возрастные периоды
 Скачать 59.14 Kb.
|
6. Анатомо-физиологические особенности кожи у ребенка, детей, отекиКожа ребенка, как и взрослого человека, состоит из эпидермы, дермы (собственно кожи) и гиподермы (подкожной клетчатки). Однако по своим морфологическим и функциональным особенностям она отличается значительным своеобразием, особенно у детей раннего возраста. Эпидермис имеет очень тонкий роговой слой, состоящий из 2-3 рядов слабо связанных между собой и слущивающихся клеток, и активно разрастающийся основной слой. Основная перепонка, разделяющая эпидермис и дерму, у детей раннего возраста недоразвита, рыхла, вследствие чего при патологии эпидермис может отделяться от дермы пластами (десквамативная эритродермия). Для детской кожи особенно характерно хорошее кровенаполнение, связанное с густой сетью широких капилляров, что придает кожным покровам вначале ярко-розовый, затем нежно-розовый цвет. Дерма состоит из сосочкового и ретикулярного слоев, в которых слабо развиты эластические, соединительнотканные и мышечные элементы. Сальные, потовые железы у ребенка, волосы на голове новорожденных детей Сальные железы у ребенка хорошо функционируют уже внутриутробно, образуя творожистую смазку, покрывающую его тело при рождении. У новорожденных и детей 1-го года жизни на коже лица заметны желтовато-белые точки — избыточное скопление секрета в кожных сальных железах. У детей, предрасположенных к экссудативному диатезу, на щеках образуется тонкая, так называемая молочная корка, а на волосистой части головы — гнейс (жирная себорея). Потовые железы у новорожденных сформированы, но в течение первых 3-4 мес. жизни обнаруживается их некоторая функциональная недостаточность, что связано с несовершенством центра терморегуляции. Волосы на голове новорожденных детей вполне развиты, но не имеют сердцевины, сменяются несколько раз на 1-м году жизни. Кожа на спине и плечах покрыта пушком, более выраженным у недоношенных. Брови и ресницы выражены слабо, рост их усиливается на 1-м году, а к 3-5 годам жизни они становятся, как у взрослых людей. Ногти обычно хорошо развиты и доходят до кончиков пальцев у доношенных новорожденных. Подкожная жировая клетчатка у ребенка, детей Подкожная жировая клетчатка начинает формироваться на 5-м месяце внутриутробной жизни, но интенсивно откладывается в течение последних 1,5-2 мес. внутриутробной жизни. У доношенного новорожденного подкожная жировая клетчатка хорошо выражена на щеках, бедрах, голенях, предплечьях и слабо — на животе, а в течение первых 6 мес. жизни она интенсивно развивается на лице, конечностях, туловище. Позже, до 8-летнего возраста, происходят колебания в формировании жирового слоя, а затем снова начинается нарастание его, более выраженное у девочек. У детей раннего возраста подкожная жировая клетчатка составляет около 12 % массы тела, у взрослых этот показатель более 8 %. Состав подкожной жировой клетчатки у детей разных возрастов различен: у детей раннего возраста в ней содержится большее количество твердых жирных кислот (пальмитиновой и стеариновой) и меньше — жидкой олеиновой кислоты, что и обусловливает более плотный тургор тканей у детей 1 -го года жизни, более высокую точку плавления жира и наклонность к образованию локальных уплотнений и отека кожи и подкожной клетчатки с образованием склеремы и склередемы. Важно отметить, что состав подкожного жирового слоя у грудных детей близок по составу к жирам женского молока, поэтому они всасываются, минуя переваривание, в желудочно-кишечном тракте ребенка. Подкожный жир в различных частях тела ребенка имеет разный состав, чем и обусловлены своеобразие распределения и порядок накопления или исчезновения жирового слоя при похудении. Так, при накоплении жира отложение его происходит прежде всего на лице, потом на конечностях, туловище и затем на животе (здесь преобладают жидкие жирные кислоты). Исчезает подкожная клетчатка в обратном порядке. Особенностью детей раннего возраста является наличие у них скоплений бурой жировой ткани в задней шейной области, супраилеоцекальной зоне, вокруг почек, в межлопаточном пространстве, вокруг магистральных сосудов. У доношенного новорожденного ее количество составляет около 1—3 % всей массы тела. Она обеспечивает более высокий уровень теплопродукции за счет так называемого несократительного термогенеза (не связанного с мышечным сокращением). Малым количеством жировой клетчатки объясняется большая смещаемость внутренних органов у детей до 5-летнего возраста, так как только к этому возрасту увеличивается количество жира в грудной, брюшной полостях, в забрюшинном пространстве. Жировые клетки у детей раннего возраста мельче и содержат ядра, с возрастом они увеличиваются в размере, а ядра, наоборот, уменьшаются. Округлость форм тела у девочек обусловлена тем, что более 70 % жировой ткани приходится на подкожный жир, в то время как у мальчиков — лишь около 50 %. Функции кожи у ребенка, детей: защитная, дыхательная, резорбционная Функции кожи многообразны, но главная из них — защитная. У детей эта функция выражена слабо, о чем свидетельствуют легкая ранимость кожи, частая инфицируемость из-за недостаточной кератинизации рогового слоя и его тонкости, незрелости местного иммунитета (детский иммунолог — поликлиника «Маркушка») и обильного кровоснабжения. Эти особенности делают детскую кожу легкоранимой и склонной к воспалениям, в частности при плохом уходе (мокрые, грязные пеленки). Дыхательная функция кожи у детей раннего возраста имеет большее значение, чем у взрослых. Кожа активно участвует в образовании ферментов, витаминов, биологически активных веществ. Тесно связаны между собой выделительная и терморегулирующая функции, которые становятся возможными лишь к 3—4 мес. при созревании нервных центров. До этого возраста плохая регуляция температуры тела связана с большой относительной поверхностью тела, хорошо развитой сетью сосудов, из-за чего новорожденный ребенок, особенно недоношенный, может легко перегреваться или переохлаждаться при недостаточном уходе. Резорбционная функция кожи у детей раннего возраста повышена (тонкость рогового слоя, богатое кровоснабжение), в связи с чем следует осторожно применять лекарственные средства в мазях, кремах, пастах, так как накопление их может вызвать неблагоприятный эффект. Кожа является органом с многочисленными и разнообразными рецепторами, обеспечивающими осязательную, температурную, поверхностную болевую чувствительность. Отеки кожи ребенка, детей При осмотре кожи ребенка, детей обращается внимание на наличие отеков и их распространенность (на лице, веках, конечностях, общий отек или местный, истинный или слизистый). Причины генерализованных отеков многообразны. К факторам, влияющим на развитие отеков, относятся: повышение гидростатического давления в сосудистом русле, что способствует усиленному пропотеванию жидкости через сосудистую стенку в межклеточное пространство (сердечная недостаточность — консультации детского кардиолога, портальная гипертензия, слипчивый перикардит, тромбофлебит и др.); снижение онкотического давления, обусловленное уменьшением содержания белка в сыворотке крови (нефротический синдром; общие отеки часто возникают при острых и хронических почечных заболеваниях, при сердечной недостаточности). Развитию общего отека в случае сердечной недостаточности у детей предшествуют отечность нижних конечностей и увеличение печени. По мере развития декомпенсации отеки становятся более распространенными, сочетаются с накоплением жидкости в серозных полостях (плевральной, перикардиальной, брюшной). В отличие от отеков сердечного происхождения отеки при заболеваниях почек сначала возникают на лице, а затем захватывают все новые и новые участки кожи. Особенно массивные отеки наблюдаются при нефротической форме гломерулонефрита. Общие отеки алиментарного происхождения появляются при недостаточности в рационе белковой пищи (преимущественное питание мучной, углеводистой пищей), при общей дистрофии. Алиментарные отеки могут появляться при тяжелых хронических заболеваниях (циррозе печени), при расстройствах процессов расщепления и всасывания в кишечнике (целиакии, дисахаридазной недостаточности и др.). Безбелковые отеки зависят от гидростатического давления, то есть более выражены в соответствующих частях тела, например, односторонний легочный отек у лежачих больных при вынужденном или предпочтительном положении. Своеобразный отек кожи и подкожной жировой клетчатки наблюдается при гипотиреозе. Кожа при этом становится сухой и утолщенной, в надключичных ямках в виде «подушечек» располагаются муцинозные (слизистые) отеки. Стероидные отеки возникают при лечении кортикостероидами и АКТГ в высоких дозах, при синдроме Кушинга. Распространенные отеки наблюдаются при отечной форме гемолитической болезни новорожденных. Местные отеки, иногда массивные, наблюдаются после укусов насекомых, змей, особенно в тех случаях, когда ребенок имеет аллергическую настроенность (консультация детский аллерголог поликлиника «Маркушка»). Они возникают также вследствие ангионевротических расстройств, типичным проявлением которых является отек Квинке, локализующийся в любом месте: на губах, веках, ушных раковинах, языке, наружных половых органах и т.д. Реже отек Квинке локализуется в области голосовых связок, что приводит к синдрому острого стеноза гортани. Изолированные отеки в области лица у детей бывают после приступов кашля при коклюше, после интенсивного растирания глаз. Известно, что локальная инфекция в области придаточных пазух носа, зубов, миндалин может вызвать затруднение оттока и застой лимфы в лимфатических узлах угла нижней челюсти и симулировать односторонний или двусторонний отек лица, который исчезает по мере стихания воспалительного процесса. К редким причинам отека лица относятся начинающийся дерматомиозит, склеродермия и тромбоз кавернозного синуса. Наиболее часто в детской практике встречаются сердечные и почечные отеки МЕТОДИКА ОБЩЕГО ОСМОТРА РЕБЁНКА Общий осмотр ребёнка имеет большое диагностическое значение. С помощью осмотра и наблюдения за поведением ребёнка врач получает ценные сведения для диагноза и оценки тяжести его состояния. Объективный осмотр начинают во время расспроса матери или родственников, наблюдая за поведением ребёнка, активностью, настроением, реакцией на окружающее, речью. Если ребёнок спит, следует первый осмотр произвести, не нарушая сна. Если бодрствует, то врач должен постараться не испугать ребёнка. Осмотр маленького ребёнка нельзя начинать сразу, нужно дать ему привыкнуть к врачу. Нужно стараться лаской, беседой завоевать расположение ребёнка. Врач любой специальности должен обладать такими качествами, как терпение и выдержка, но для врача-педиатра это особенно важно. Осмотр следует проводить неторопливо, используя элементы игры. При негативном отношении ребёнка к осмотру надо отвлечь его внимание игрушками, разговором. Нередко дети, особенно старшего возраста, понимают из разговора взрослых гораздо больше, чем мы думаем. Надо приучить себя к умению контролировать свои слова и эмоции, чтобы не навредить ребёнку. Ребёнок должен обязательно почувствовать доброжелательное отношение врача или студента. Лучше, если осмотр проходит при дневном освещении в комнате с температурой воздуха 20-22 0 С. У детей старшего возраста сначала проводят общий осмотр, а затем осмотр и исследование отдельных органов и систем по схеме. При обследовании детей младшего возраста нередко стандартную схему приходится нарушать в зависимости от настроения и поведения ребёнка. Наиболее сложно осматривать ребёнка 2-го полугодия жизни и от 1 года до 3-х лет. Это лучше делать в присутствии матери. Каждый ребёнок требует индивидуального подхода и успех исследования полностью зависит от опыта и умения врача. Осмотр полости рта и зева, а также исследование болезненных участков следует проводить в последнюю очередь, так как негативная реакция ребёнка усложнит дальнейшее обследование. При волнении, крике у ребёнка возникают изменения, которые могут затруднить диагностику (покраснение и цианоз кожи, учащение дыхания и пульса, нарушение их ритма и др.). Если ребёнок спит, то надо начать обследование с подсчёта частоты пульса и дыханий – эти данные будут наиболее точными. Руки врача, студента должны быть чистыми, тёплыми, с короткими ногтями. Если руки холодные, ребёнок начинает кричать, сопротивляться осмотру, длинные ногти могут повредить нежную кожу, затруднить пальпацию и перкуссию. При общем осмотре прежде всего оценивают тяжесть состояния, сознание, положение, поведение, настроение, двигательную активность ребёнка. Представление о тяжести состояния больного у врача складывается не только при общем осмотре, но и на протяжении всего исследования органов и систем. Но в случае выраженной тяжести состояния оценка может быть дана при первом же взгляде на пациента. В такой ситуации общий осмотр начинают с оценки сознания. В большинстве же случаев общий осмотр начинают с наблюдения за поведением ребёнка во время расспроса матери или самого ребёнка. Характеристика поведенияочень важна как для оценки тяжести состояния ребёнка, так и для интерпретации результатов клинического обследования, так как важнейшие признаки (число дыханий, частота пульса, мышечный тонус, рефлексы и др.), возможность их определения и их оценка тесно связаны с характером поведения ребёнка в момент обследования. При оценке поведения отмечаются фазы жизнедеятельности (сон, бодрствование). Если ребёнок бодрствует, определяют его активность по наличию и количеству движений. Выделяют спокойное бодрствование и активное бодрствование. Кроме того, отмечаются: настроение ребёнка; эмоциональное состояние; выражение лица (весёлое, грустное, печальное, спокойное и др.); интерес к окружающему, игрушкам, играм, занятиям; контакт с близкими, с врачом; изменение аппетита; характер сна. Показатели поведения 1. Эмоциональное состояние (преобладают положительные, отрицательные эмоции, ребёнок малоэмоционален, эмоции неустойчивы). 2. Настроение (хорошее, плохое, бодрое, подавленное, неустойчивое и др.). 3. Сон: - засыпание (быстрое, медленное, спокойное, неспокойное); - характер сна (глубокий, поверхностный, спокойный, беспокойный, прерывистый и др.); - длительность (соответствует возрасту, спит мало, спит много). 4. Характер бодрствования и двигательной активности (ребёнок активный, пассивный, малоактивный, гиподинамичен, адинамичен). 5. Аппетит (хороший, плохой, неустойчивый, избыточный, избирательное отношение к пище). 6. Индивидуальные особенности (ребёнок контактен, застенчив, обидчив, ласков, агрессивен, навязчив, расторможен, избыточно подвижен, легко возбудим, вялый, уравновешен, внимателен, любознателен, легко утомляется и т.д.). Показатели настроения 1. Настроение бодрое, жизнерадостное – контактен, активно с интересом играет, дружелюбен, преобладают положительные эмоции. 2. Настроение хорошее, спокойное – спокоен, активен, но менее эмоционален, чем при бодром настроении, меньше вступает в контакт по своей инициативе. 3. Настроение подавленное – вял, пассивен, грустен, замкнут, малообщителен, может долго, тихо плакать. 4. Настроение агрессивное – раздражителен, озлоблен, может вступать в конфликты, наблюдаются вспышки возбуждения, крика, плача, двигательно расторможен и бездеятелен. 5. Настроение неустойчивое – быстро переходит от одного настроения к другому, может быть весёлым, смеяться и быстро заплакать, может вступать в конфликты, давать вспышки возбуждения, крика, а затем переходить к спокойному настроению и т.д. В выбранных показателях поведения проявляется уровень функционального состояния организма в целом и, в первую очередь, нервной системы, определяющей регуляцию роста и развития ребёнка. Именно в этих показателях отражается влияние как биологических, так и социальных факторов и, прежде всего, условий жизни и воспитания, именно эти параметры первыми изменяются при заболевании ребёнка. Здоровый ребёнок обычно хорошо и спокойно спит, быстро засыпает, а в часы бодрствования активный, весёлый, живо интересуется окружающим, игрушками, играми, легко вступает в контакт, у него преобладают положительные эмоции, сохранён аппетит, отсутствуют жалобы, необъяснимый крик и плач. Поведение больного ребёнка меняется. Он становится возбуждённым или вялым, или периоды возбуждения чередуются с периодами вялости, сонливости, гиподинамии. Исчезают положительные эмоции, ребёнок капризничает, плачет, много кричит, отбрасывает игрушки, отказывается от еды. Плохо засыпает и спит, неохотно вступает в контакт, безучастен к окружающему, выражение лица грустное, тоскливое. Однако, следует помнить, что у некоторых детей отклонения в поведении типа «возбуждение с негативизмом» могут быть и при относительном здоровье в связи с особенностями их нервной системы (невротические реакции). Оценка состояния сознанияпроводится по результатам словесного контакта с больным, наличию движений и выраженности рефлексов. Полноценный словесный контакт возможен только у детей 3-5 лет. В раннем возрасте его оценка затруднена, так как ребёнок ещё не говорит, либо не хочет контактировать с медицинским персоналом. В таких случаях информацию получают при обследовании пациента, а также наблюдая за его поведением. Сознание определяют как ясное или нарушенное. Признаки нарушения сознания проходят определённую последовательность от возбуждения или вялости до затемнения сознания или его потери. Степени затемнения сознания: · Сомнолентность –постоянная вялость, сонливость; слабая реакция на осмотр, уход; вместо крика и плача – тихое постанывание; кожная чувствительность и сухожильные рефлексы сохранены, но снижены. · Ступор –состояние оглушенности, оцепенения, из которого больной выходит с трудом, безразличие к окружающему. Больной преимущественно спит. Речь смазанная, на вопросы отвечает медленно, с запозданием, возможна дезориентированность в месте и времени. Рефлексы снижены, реакция на болевое раздражение отчётливая, но кратковременная. · Сопор –глубокий «сон», состояние оглушенности, когда защитных реакций (открывания глаз, движений в конечностях) можно добиться только сильными внешними стимулами. Речь смазанная, невнятные звуки. Адинамия. Рефлексы вызываются с трудом, реакция на боль неотчётливая. · Кома –сознание отсутствует, утрата восприятия окружающего и самого себя, адинамия, арефлексия. Выделяют степени комы: - I ст. -глаза не открываются, но роговичный, корнеальный и зрачковый рефлексы сохранены, некоординированные защитные движения на сильные внешние стимулы; - II ст.– отсутствие (или вялая реакция) зрачкового рефлекса, отсутствие движений, сохранность спонтанного дыхания и сердцебиений; - III ст. – глубокие расстройства дыхания и кровообращения, цианоз, гипотермия, полная арефлексия. Для оказания экстренной медицинской помощи важна оценка нарушений сознания и комы. Лучше всего для этих целей подходит шкала Глазго. Таблица 1 Шкала Глазго
Оценивают каждый из 3-х перечисленных признаков по шкале в баллах. Максимальное количество баллов 15 – оно соответствует ясному сознанию; 13-14 баллов – сомнолентность; 10-12 баллов – ступор; 7-9 баллов – сопор; 3-6 баллов – кома. При общем осмотре важно обратить внимание наположение ребёнкав постели: активное, пассивное, свободное, вынужденное. Активное положение – ребёнок может принять любую позу в постели, совершает активные движения. Пассивноеположение ребёнок не может изменить свою позу без посторонней помощи, активных движений нет. Ограничение двигательного режима по терапевтическим показаниям не является свидетельством пассивного положения больного. Вынужденное положение – ребёнок принимает особую позу для облегчения своего состояния, (положение ортопноэ при сердечной недостаточности, положение сидя с упором на руки при приступе бронхиальной астмы и др.). Даже при общем осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов, характер дыхания, наличие отёков, физическое развитие, состояние питания, пропорции телосложения, осанку, походку, температуру тела и другие признаки. То есть, при общем осмотре можно выявить симптомы, указывающие на патологию отдельных органов и систем. Для удобства они изложены в «Схеме истории болезни» в начале описания каждой отдельной системы органов. Нередко один симптом может быть характерным для поражения разных систем (например, желтуха, отёки и др.). Тогда этот симптом кладётся в основу алгоритма диагностического поиска. Кроме перечисленных признаков при общем осмотре следует обратить внимание на наличие мелких аномалий развития – стигм дисморфогенеза.Определяют суммарное количество стигм. Порогом стигматизации считается наличие у одного ребёнка 5-6 стигм. Такое количество может присутствовать у практически здоровых людей и отражает генетические особенности данной семьи (такие же стигмы находят у родителей ребёнка или родственников). Превышение порога стигматизации можно расценивать как имеющуюся вероятность пороков развития различных органов и систем или возможность наличия наследственной синдромальной патологии. Задача врача состоит в том, чтобы увидеть эти аномалии и правильно их интерпретировать. Перечень наиболее часто встречающихся стигм приводится в приложении 1. |