ТЭЛА_на приеме етрапевта. Пациент с тромбоэмболией лёгочной артерии на приеме у терапевта
 Скачать 75.22 Kb.
|
|
Оценка риска кровотечений при продленной терапии после эпизода ВТЭО. Наблюдательные исследования, выполненные свыше 15 лет назад, продемонстрировали, что частота крупных кровотечений на фоне длительной терапии антагонистами витамина К составляет около 3% в год. Использование прямых пероральных антикоагулянтов в сравнении с АВК ассоциируется примерно с 40% уменьшением риска их развития. Известно также, что начальный период лечения (особенно первый месяц) ассоциируется с большим риском кровотечений в сравнении последующей антикоагуляцией. Это объясняется использованием более высоких доз, сменой антикоагулянтных препаратов, а также проявлением большинства скрытых источников кровопотери на старте терапии. Факторы риска крупных кровотечений включают пожилой возраст (особенно > 75 лет), предшествующий эпизод кровотечения (в случае неустраненной причины), анемию, активный рак, перенесенный инсульт (как геморрагический, так и ишемический), нарушение функции печени и почек, любое значимое острое или хроническое заболевание, сопутствующее назначение антиагрегантов и нестероидных противовоспалительных средств, а также плохой контроль уровня антикоагуляции (данный фактор относится в первую очередь к АВК). Безопасность терапии должна периодически пересматриваться (не реже одного раза в год у пациентов низкого риска и каждые 3 - 6 месяцев у пациентов высокого риска). Такая оценка необходима для выявления и коррекции модифицируемых факторов риска кровотечений. Кроме того, риск кровотечений должен приниматься во внимание при выборе доз препаратов и определения оптимальной продолжительности антикоагулянтного лечения. Для продленного лечения рекомендуется использовать тот же антикоагулянт, что и в остром периоде ВТЭО, отдавая предпочтение, при отсутствии противопоказаний, прямым пероральным антикоагулянтам. Через 6 месяцев терапевтической антикоагуляции после эпизода ВТЭО, при отсутствии сохраняющегося крупного провоцирующего фактора (например, рака), могут быть использованы сниженные дозы: апиксабана 2,5 мг 2 раза в день; ривароксабана 10 мг 1 раз в день. У больных, отказывающихся принимать или не переносящих любой пероральный антикоагулянт, можно рассмотреть альтернативные режимы антитромботической терапии с использованием аспирина или сулодексида. Оценить вероятность рецидива ВТЭО у таких больных бывает достаточно сложно. Наличие дополнительных факторов риска (например, пожилого возраста, недостаточной реканализации глубоких вен, высокого уровня Д-димера через месяц после отмены антикоагулянтов) ассоциируется с увеличением частоты повторных эпизодов ВТЭО и может являться аргументом в пользу продления терапии. 6. Ведение пациентов после перенесенной острой ТЭЛА Оценка состояния пациентов, выписанных из больницы после ТЭЛА, должна проводиться через 3-6 месяцев после эпизода острой ТЭЛА. Рекомендуется оценить наличие и тяжесть одышки, показатели функционального статуса пациента, выявить признаки возможного повторного тромбоза вен нижних конечностей и ТЭЛА, оценить наличие или отсутствие признаков кровотечения на фоне терапии антикоагулянтами. Тяжесть одышки можно оценить по специальной шкале, а в качестве альтернативы возможно использование функционального класса ЛГ по классификации ВОЗ. У пациентов с жалобами на одышку при физической нагрузке и снижение толерантности к физическим нагрузкам следует провести Эхо-КГ иссле- дование, как первый этап оценки вероятности формирования ЛГ и, следовательно, возможной ХТЭЛГ. Критерии и уровни вероятности ЛГ определены действующими рекомендациями. Пациенты с высокой эхокардиографической вероятностью ЛГ или пациенты с промежуточной вероятностью в сочетании с повышенными уровнями NTproBNP или факторами риска, либо предрасполагающими клиническими состояниями должны быть направлена на вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких. Если при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких обнаруживаются дефекты перфузии, далее пациент должен быть направлен в экспертный центр по ЛГ. Если же при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких дефектов перфузии не выявлено, но клиническое состояние пациента остается прежним, возможно проведение МСКТ- ангиопульмонографии. Результаты МСКТ-ангиопульмонографии помогут определить сроки дальнейших контрольных посещений и определить кандидатов на реабилитацию. МСКТ-ангиопульмонография, также может быть полезна для пациентов с подозрением на ХТЭЛГ с сопутствующей патологией левых камер сердца и/или респираторными заболеваниями. В таких случаях МСКТ-ангиопульмонография может помочь выявить основную проблему и позволит расставить приоритеты в тактике лечения коморбидных пациентов. Внедрение и объемы скрининговых программ для пациентов, перенесших острую ТЭЛА, должны быть проведены с учетом инфраструктуры и возможностей системы здравоохранения каждой страны и региона, в частности. Наблюдение за пациентами, пережившими эпизод острой ТЭЛА, включает индивидуально подобранную программу реабилитации, лечение сопутствующей патологии, обучение модификации образа жизни, факторов риска, а для пациентов с сохраняющимися симптомами – проведение скринингового обследования для выявления ХТЭЛГ с последующим своевременным лечением. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В заключение следует подчеркнуть, что ТЭЛА относится к категории жизнеугрожающих состояний, поэтому прогноз пациента с ТЭЛА сильно зависит от того, насколько быстро после установки диагноза будут начаты полноценные лечебные мероприятия. ТЭЛА является одним из наиболее частых острых состояний, угрожающих жизни. Привлечение внимания врачебной общественности к проблеме тромбоза глубоких вен и ТЭЛА как наиболее частого и тяжелого осложнения очень актуально. Большой резерв по уменьшению смертности заложен в идее стратификации риска ТЭЛА у каждого пациента с тем, чтобы выделяя пациентов с промежуточным и высоким риском назначать им эффективную антикоагулянтную терапию. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Панченко Е.П. и соавт: Диагностика и лечение тромбоэмболии лёгочной артерии: клинические рекомендации евразийской ассоциации кардиологов для практических врачей (2021)// Евразийский кардиологический журнал. – 2021. – Т. 1, – С. 44–77. Stavros V. Konstantinides. и соавт: Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой легочной эмболии, разработанные в сотрудничестве с Европейским респираторным обществом (ERS), 2019// Российский кардиологический журнал. – 2020. – Т. 28 №5 , – С. 180–239. Лебедев И. С. и соавт: Всегда ли использование прогностических шкал и клинических рекомендаций гарантирует выживание больных с массивной тромбоэмболией легочных артерий// Флебология. – 2022, т. 16, № 1, – С. 23-28 |