ТЭЛА_на приеме етрапевта. Пациент с тромбоэмболией лёгочной артерии на приеме у терапевта
 Скачать 75.22 Kb.
|
|
5.2 Стартовая (начальная) антикоагуляция У пациентов с высокой и средней вероятностью ТЭЛА лечение антикоагулянтами (при отсутствии противопоказаний) следует начать незамедлительно, не дожидаясь результатов подтверждения диагноза с помощью диагностических тестов, и продолжить диагностический поиск. Даже если диагноз ТЭЛА не подтвердится, то большой беды от однократной инъекции НМГ/НФГ или приёма одной дозы ПОАК не будет, а в случае подтверждения диагноза ТЭЛА быстрое начало терапии антикоагулянтами чрезвычайно важно. Низкомолекулярный гепарин/фондапаринукс имеют преимущества перед НФГ в качестве стартовой антикоагуляции у больных с подозрением на ТЭЛА без гипотонии и шока, прежде всего, как препараты, вызывающие меньше кровотечений, не требующие лабораторного контроля в рутинной практике, а также как препараты, введение которых обладает меньшим риском развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Режимы терапии НМГ и фондапаринуксом представлены в таблице:
Применение НФГ в качестве стартового антикоагулянта целесообразно у больных с нестабильной гемодинамикой или высоким риском её развития, прежде всего из-за возможного возникновения потребности в реперфузионном лечении, в частности введения тромболитика. Нефракционированный гепарин входит в стандарную схему введения тканевого активатора плазминогена у больных ТЭЛА. Также использование НФГ рекомендуется у больных с ХБП при КлКр≤30 мл/мин, а также при тяжёлом ожирении. Контроль за дозой НФГ следует осуществлять по величине АЧТВ:
Прямые оральные антикоагулянты. Доказательства сравнимой с варфарином эффективности и большей безопасности ПОАК расширило перечень антикоагулянтов для длительного лечения больных, переживших ТЭЛА. Все ПОАК были сравнены с золотым стандартом для длительного лечения ТЭЛА – варфарином. Во всех исследованиях в группе варфарина лечение начиналось с терапевтической дозы эноксапарина, лечение которым продолжалось как минимум в течение 5 дней. В мета-анализе, объединившем все исследования, в которых сравнивались ПОАК и варфарин, частота рецидивов ВТЭО составила соответственно 2,0 и 2,2% крупных кровотечений соответственно:1,1 и 1,7%. Оказалось, что ПОАК имеют достоверное преимущество по сравнению с АВК в отношении снижения частоты смерти и рецидивов ВТЭО.
Антагонисты витамина К (АВК) на протяжении многих лет были золотым стандартом и единственным классом пероральных антикоагулянтов, применявшихся при длительном лечении ВТЭО. Особенностью действия АВК является медленное начало антикоагулянтного эффекта и снижение уровня протеина С (компонента противосвёртывающей системы), опережающее снижение факторов свёртывания крови. Поэтому у больных ТЭЛА лечение АВК нужно начинать на фоне быстродействующих антикоагулянтов (НФГ/НМГ/фондапаринукс). Сочетанное применение парентеральных антикоагулянтов и АВК должно быть в течение ≥ 5 дней до достижения стабильного терапевтического диапазона МНО (2,0-3,0). Фармакогенетическое тестирование на чувствительность к варфарину у гиперчувствительных пациентов (исследование полиморфизмов генов VKORC1 и CYP2C19) может помочь в подборе насыщающей и лечебной дозы препарата и, в совокупности с учётом клинических факторов, способствовать снижению риска кровотечений. В настоящее время существуют приборы, т.н. коагучеки, для индивидуального контроля МНО из капиллярной крови. В специально организованных исследованиях было показано, что самоконтроль МНО имеет преимущества перед рутинным контролем МНО в виде увеличения значений показателя TTR (Time in Therapeutic Range), отражающего качество создаваемой антикоагуляции, и уменьшения тромбоэмболических событий. 5.3 Системный тромболизис Тромболитическая терапия в сравнении с лечением гепарином способствует улучшению проходимости лёгочных артерий, более быстрому снижению давления в лёгочной артерии и правом желудочке и уменьшению размеров правого желудочка. Однако влияние тромболитической терапии на прогноз-определяющие события (суммарная частота смерти и рецидивов ТЭЛА) было обнаружено только для больных высокого риска ранней смерти с признаками кардиогенного шока. Наибольшая польза от тромболизиса отмечается в первые 48 часов от появления клинических симптомов ТЭЛА. Тем не менее, имеются сообщения о пользе тромболизиса, проводимого вплоть до 6-14 дня от появления клинической картины ТЭЛА. Следует отметить, что оптимальным считается проведение быстрого (за 2 часа) тромболизиса с помощью тканевого активатора плазминогена. В схему введения тканевого активатора плазминогена входит НФГ, тогда как длительный тромболизис с помощью стрептокиназы и урокиназы проводится без НФГ. Рекомендуемые режимы тромболитической терапии:
5.4 Продлённая терапия антикоагулянтами у больных, переживших ТЭЛА Одной из ключевых проблем ВТЭО является достаточно высокий риск рецидивов болезни. Наиболее опасными в этом отношении считаются ближайшие несколько месяцев от момента индексного события. В последующем вероятность повторных эпизодов ВТЭО снижается. Тем не менее, во многих случаях частота рецидивов остается неприемлемо высокой на протяжении неопределенно долгого времени. Так, по данным крупных клинических регистров, включавших больных с ТЭЛА и проксимальным ТГВ, суммарная частота повторных венозных тромбозов и эмболий достигает 30% за 10 лет наблюдения. Вероятность повторных эпизодов одинакова после перенесенного проксимального ТГВ и после ТЭЛА. Известно, однако, что у больных, перенесших ТЭЛА, чаще возникают повторные тромбоэмболии, а у больных, перенесших ТГВ – повторные венозные тромбозы. Этим фактом объясняется большая летальность, ассоциированная с рецидивами после ТЭЛА, нежели, чем после тромбоза глубоких вен. Увеличение риска рецидивов ВТЭО закономерно связано с прекращением антикоагулянтного лечения. Минимальный период приема антикоагулянтов после первого эпизода ВТЭО должен составлять 3 месяца. Представляется разумным увеличение этого срока до 6 месяцев в случае распространенного поражения легочного русла или проксимальной локализации ТГВ, достигающего уровня подвздошных вен. Дальнейшее увеличение продолжительности начального курса антикоагуляции (до 12-24 против «стандартных» 3-6 месяцев) мало эффективно в отношении предупреждения рецидивов, возникающих при отмене терапии. Продленное назначение антикоагулянтов снижает риск рецидивов почти на 90%, однако преимущества такого подхода нивелируются увеличением числа крупных кровотечений, оказывающих негативное влияние на прогноз. Таким образом, по окончании обязательного курса лечения следует оценить соотношение пользы и риска от продолжения использования антикоагулянтов. Оценка риска рецидива ВТЭО. Риск рецидива после прекращения терапии зависит от особенностей, связанных с возникновением индексного события – ТГВ или ТЭЛА. Так, наименьшая вероятность повторных эпизодов (до 2,5% в год) характерна для ситуаций, обусловленных исходным воздействием тех или иных преходящих факторов риска. Для сравнения, частота рецидивов после неспровоцированного ВТЭО (при отсутствии какого-либо известного преходящего или персистирующего фактора риска) почти в два раза выше – 4,5% в год. Основываясь на опыте исследований продленной антикоагулянтной терапии, выполненных в течение последних 15 лет, предлагается использовать следующий подход к стратификации риска развития повторных эпизодов ВТЭ:
Наиболее благоприятной представляется ситуация при наличии сильного преходящего или обратимого фактора риска (например, травмы или крупной операции), однозначно связанного с развитием индексного эпизода ВТЭО. У таких больных терапия может быть относительно безопасно прекращена через 3-6 месяцев, а ожидаемый риск последующих рецидивов не превышает 3% в год. Значительно хуже отдаленный прогноз (риск рецидивов >8 в год) в случае повторных эпизодов ВТЭО, а также при сохраняющихся сильных факторах, приводящих к активации внутрисосудистого свертывания крови, таких, как антифосфолипидный синдром и активный рак. Оптимальной тактикой в этих случаях является продление антикоагуляции, возможно, на неопределенно долгий срок при отсутствии противопоказаний, связанных, прежде всего с неприемлемо высоким риском кровотечений. Более подробно подходы к лечению «особых» категорий больных – с антифосфолипидным синдромом и онкологической патологией обсуждаются в соответствующих разделах настоящих рекомендаций. В отношении остальных групп больных – с наличием разнообразных преходящих или персистирующих факторов риска невысоких градаций, а также при неустановленных предрасполагающих факторах на момент индексного эпизода (т.н., неспровоцированный ВТЭО), предпочтение, при отсутствии противопоказаний, может также быть отдано продленному лечению. |